LPSE Kabupaten Nunukan BA.Has.Klar

(1)

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS KESEHATAN

Jl. R.A Bessing Kompleks Perkantoran Gadis 2 Kel. Selisun Kec. Nunukan Selatan Telp / Fax ( 0556 ) 22412 Nunukan

BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI, KEWAJARAN HARGA, HARGA SATUAN TIMPANG

DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 071/ Panlang/SDK-F/XI/2012

Program : Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan Kegiatan : Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan

Lokasi : Kabupaten Nunukan

Sumber Dana : APBD P Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran : 2012

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Duabelas, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupate Nunukan Tahun 2012 telah melakukan klarifikasi kewajaran harga dan pembuktian kualifikasi perusahaan CV. Graha Medika Raya.

Adapun hasil klarifikasi dinyatakan bahwa :

CV. Graha Medika Raya sanggup dan akan bertanggung jawab melaksanakan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis, RAB dan Jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditentukan tanpa mengurangi nilai kualitas pekerjaan dengan harga penawaran terkoreksi sebesar Rp. 432,470,500.00. (Empat ratus tiga puluh dua juta empat ratus tujuh puluh ribu lima ratus rupiah).

1. Harga satuan timpang pada item pekerjaan sudah diperhitungkan terhadap spesifikasi dan rencana anggaran biaya yang akan dilakukan dan hanya berlaku untuk volume sesuai dengan penawaran saja, apabila dikemudian hari terjadi perubahan volume pada item pekerjaan dengan harga satuan timpang, maka panitia amandemen berhak untuk melakukan negosiasi harga satuan timpang tersebut;

2. Dokumen kualifikasi CV. Graha Medika Raya telah memenuhi keabsahan dan dapat ditetapkan sebagai pemenang lelang.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2012

1.

Koestono, S.Si, Apt ( Ketua )

……….

2.

Muhammad Shaleh, SE (Sekretaris)

………..

3.

Haris, ST (Anggota)

………

4.

Suriani (Anggota)

………..

(2)

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN

KLARIFIKASI KEWAJARAN HARGA,

HARGA SATUAN TIMPANG

DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Pada hari ini

Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Duabelas

telah diadakan

klarifikasi kewajaran harga dan keabsahan kualifikasi untuk penyedia jasa pemborongan pada

Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatana Tahun Anggaran 2012 sebagai berikut :

Pekerjaan

: Pengadaan Alat Kesehatan

Penyedia Jasa : CV. Graha Medika Raya

Pimpinan

: Iwan Kushendarto, SE

Alamat

:

JL Delima Putih No. 56 Patrang-Jember KP. 68118. Jawa Timur

Telp./Fax.

:

(0331) 420229

Kami menyatakan dengan sebenarnya akan mengikuti semua persyaratan atas klarifikasi yang

dilakukan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan sampaikan dengan penuh kesadaran dan rasa tangung

jawab.

Nunukan, 26 Nopember 2012

Penyedia,

materai

(3)

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS KESEHATAN

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Kegiatan : Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan

Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Nunukan Nama Perusahaan : CV. Graha Medika Raya

A. Administrasi

No Uraian Ada Tidak Ada Keterangan

1 SITU/HO/Domisili √

2 SIUP √

3 Akta Pendirian dan atau Perubahan

Perusahaan √

4 Izin PAK/ Sub PAK √

5 NPWP Perusahaan √

6 SPT/PPh 3 bulan terakhir √

7 SPT Tahunan √

9 Surat Dukungan Pabrikan/Supply √

10 Dokumen lainnya yang terkait √

Hasil Lengkap

B. Tenaga Ahli

No Nama Tenaga Ahli Jurusan

Ijazah Keterangan

Ada Tidak Ada

(4)

C. Peralatan

No Peralatan Jumlah Keterangan

1

Tidak dipersyaratkan dlm

LDK

Nunukan, 26 Nopember 2012

Panitia Pengadaan Barang/Jasa

Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan

1. Koestono, S.Si, Apt

Ketua

_{…….……….}

2. Muhammad Shaleh

Sekretaris

_{…….……….}

3. Haris, ST.

Anggota

_{…….……….}

3.

Suriani

Anggota

…….

…………

4.

Samuel Dassang

Anggota

……….

Penyedia;

CV. Graha Medika Raya