PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA I.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS

1. Identitas Klien

Inisial : Tn.W

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal pengkajian : 14-02-2008

Umur 31 Tahun

Alamat : Jln. Blok 3 RT 16/03 Karang

Sambung. Kelurahan Arjawinangun - Cirebon

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum menikah

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Menjahit pakaian

RM No. : 008563

Sumber data : Keluarga Klien dan Klien

Nama : Nn. A

Umur : 20

Pendidikan : Perguruan tinggi

Pekerjaan : Mahasiswa

Hubungan : Adik kandung

II. ALASAN MASUK

Klien ngamuk, merusak barang, gelisah, memukul orang, bicara ngaco, ketawa sendiri, bicara sendiri, curiga pada orang lain, susah tidur.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil

Kurang berhasil Tidak berhasil 3.

Perilaku Usia Korban Usia Saksi Usia

Aniaya fisik

Penolakan V

Klien sakit jiwa tahun dari tahun 1998 pernah berobat jalan ke dokter syaraf di Cirebon, Ibu klien mengatakan sudah 10 kali berobat dan sudah 6 kali kumat hingga sekarang di bawa ke RSJ Bandung.

Masalah keperawatan : Regimen terapeutik inefektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya karena alasan ekonomi kemudian ditinggal pergi oleh wanita tersebut kerja di Arab, ayah klien mengatakan hal ini yang menyebabkan klien berdiam diri, malu, merasa diri tidak punya apa-apa, murung, menyendiri di kamar dan tidak mau bergaul dengan yang lain.

Masalah keperawatan : - Koping individu tidak efektif - Harga diri rendah

- Isolasi sosial

1. Tanda Vital : TD = 110/70 mmhg N = 80 x/mnt S = 37,5Co P = 22x/m 2. ukur : TB = 165cm BB = 61 Kg

3. Keluhan fisik : Tidak

Pemeriksaan Fisik Persistem  Sistem Kardiovaskuler :

Tidak terdapat pembesaran KGB, JVP tidak lebih dari 45º, bunyi jantung regular, tidak ada pembesaran jantung, tidak ada clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik.

 Sistem Pernapasan :

Hidung klien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terdapat polip, bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat secret, mukosa hidung lembab, bentuk dada simetris, tidak terdapat

retraksi interkosta, tidak terlihat penggunaan otot bantu pernapasan, nafas regular, RR 22x/menit, pengembangan toraks simetris kanan dan kiri, perkusi resonan diseluruh area paru.

 Sistem Pencernaan :

Bentuk bibir simetris, mukosa mulut merah muda, pergerakan lidah normal, tidak ada kesulitan menelan. Bentuk abdomen datar, lembut, bising usus 10x/menit, perkusi timpani, pembesaran hati dan limpa tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan.

 Sistem Urinaria :

Tidak ada pembesaran ginjal, tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal, kandung kemih tidak distensi, tidak ada nyeri saat berkemih.

 Sistem Persyarafan :

baik, compos mentis, E4, V5, M6 Tes fungsi serebral

Status mental

Orientasi : orientasi terhadap orang, tempat dan waktu baik. Klien dapat menyebutkan kembali nama perawat.

Memori : Klien dapat menyebutkan jam/waktu bangun, menyebutkan jam/waktu makan.

Konsentrasi : klien dapat menyebutkan angka. Nervus cranial

N I (Olfaktorius) :

fungsi penghidu klien baik dapat menyebutkan bau minyak kayu putih. N II (Optikus) :

Klien dapat memilih huruf H dihandphone pada jarak 30 cm N III, IV, VI :

N V (trigeminus) :

klien dapat mengunyah dengan baik (motorik) N VII (Fascialis) :

Wajah simetris kiri dan kanan (motorik) N IX (Glosoferingeus) dan X (vagus):

Uvula terletak ditengah, dan terangkat ketika klien mengatakan “ah”, refleks menelan baik.

N XI (Assesorius) :

Klien dapat mengangkat bahu kiri dan kanan (simetris) NXII (hipoglosus) :

Pergerakan lidah ke arah lateral, depan dan belakang baik.

 Sistem Musculoskeletal :

Tidak ada deformitas, tidak ada lordosis, tidak ada skoliosis, tidak ada kifosis, tidak atrofi otot, rentang gerak normal, kekuatan otot:

5 5

5 5

 Sistem Integumen :

Kulit hangat, bersih, tidak terdapat lesi, gatal, turgor baik.

 Sistem Endokrin :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, paratiroid Jelaskan : Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada

V. PSIKOSOSIAL

Jelaskan : Klien hidup bersama dengan kedua orangtua dan satu orang adik perempuan, ayah klien mengatakan interaksi di dalam rumah baik namun klien memang tipe pendiam sehingga jarang berbicara jika sedang ada masalah, klien baru banyak bicara setelah klien sakit, klien dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan dalam keluarga, tidak ada keluarga yang pernah sakit jiwa.

Masalah keperawatan: Koping individu tidak efektif

2. Konsep diri

a. Gambaran diri : Klien menerima dirinya apa adanya (tidak ada bagian

tubuh yang dibenci klien)

b. Identitas diri: Klien seorang laki-laki berumur 31 tahun dan menyukai jenis kelamin Wanita, posisi dalam keluarga merupakan anak 4 dari 5 bersaudara

c. peran diri : Klien belum menikah, bekerja sebagai tukang jahit d. Ideal diri : Di usianya yang 31 klien merasa cukup umur untuk menikah, klien berharap menjadi memiliki pabrik konveksi dan mobil boxes. e. Harga diri: Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit klien pemalu karena merasa tidak mempunyai apa-apa hal ini meningkat setelah klien ditolak menikah. Klien mengatakan malu belum menikah pada hal usia

sudah 31 tahun.

3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti : Keluarga klien (Ayah, Ibu, Kakak dan Adik) b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Menurut keterangan ibu klien, di lingkungan rumah klien jarang mengikuti kegiatan-kegiatan kemasyarakatan yang ada di lingkungan rumahnya. Di RSJ Bandung klien mengikuti aktivitas kelompok dan kegiatan lainnya, klien banyak bicara tentang berbagai hal, namun sering mengatakan cara meningkatkan pemasaran usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama dengan instansi sekolah dan toko untuk pembuatan seragam secara berulang-ulang. Klien tampak mendominasi kegiatan, klien mau berjoget

dan mengikuti terapi musik.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Ibu klien mengatakan selama di rumah klien merupakan tipe pendiam sehingga jarang bicara jika ada masalah, hingga kadang bicara sendiri dan tertawa sendiri.

Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah Gangguan proses pikir : Waham

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam

b. Kegiatan ibadah : Selama di RSJ klien mengaku shalat kecuali jika berpakaian klien adalah bajunya dikeluarkan. Penampilan rapi dan bersih

dari ujung rambut sampai ujung kaki.

2. Pembicaraan

Cepat

Keras

Gagap

Tidak mampu memulai pembicaraan

Apatis

Lambat

Membisu

Inkoheren

Jelaskan: Klien banyak bicara, nada bicara klien lantang, mendominasi pembicaraan, selalu mengulang pembicaraan yang sama yaitu bahwa klien memiliki pabrik konveksi dan mobil boxes (hal ini tidak sesuai dengan kenyataan yang diceritakan ibu klien bahwa klien hanya membuka usaha menjahit kecil-kecilan) serta berbicara tentang cara meningkatkan pemasaran usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama dengan instansi sekolah dan toko untuk pembuatan seragam. Klien pernah mengajak perawat untuk pergi ke Kyoto Jepang karena klien mengatakan mempunyai realasi disana. Klien hanya memulai pembicaraan dan perkenalan kepada perawat saja, alasannya karena sudah percaya.

Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah Gangguan proses pikir : waham kebesaran

3. Aktifitas motorik

Lesu

Tegang

Agitasi

Tik

Grimase

Tremor

Konvulsif

Jelaskan: Tidak ada kelainan pada aktivitas motorik klien

Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Alam Perasaan

Sedih

Khawatir

Ketakutan

Putus asa

Gembira berlebihan

Jelaskan: Klien mengatakan bahwa perasaannya sangat senang karena ada

perawat yang memperhatikan kesehatannya.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah. 5. Afek

Datar

Tumpul

Labil

Jelaskan : Klien tidak membutuhkan stimulus yang kuat untuk bereaksi

terhadap rangsangan.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata kurang

Defensif

Curiga

Jelaskan : Kontak mata klien baik, klien kooperatif dalam berinteraksi, Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

7. Persepsi

Pendengaran

Pengecapan

Penglihatan

Penghiduan

Perabaan

Jelaskan : Ibu klien mengatakan kadang klien mendengar suara tanpa ada wujud, tertawa sendiri, dan bicara sendiri. Klien mengatakan kadang mendengar suara-suara berisi perintah untuk memukul, frekuensi tidak terlalu sering, hal ini biasanya terjadi di waktu malam terutama di setelah adzan magrib, klien biasanya merasa emosional meningkat, tegang jika

suara itu muncul

8. Proses pikir

Sirkumtasial

Tangensial

Pengulangan pembicaraan

Flight of ideas

Blocking

Kehilangan asosiasi

Jelaskan : Klien selalu mengulang pembicaraan yang sama yaitu bahwa klien memiliki pabrik konveksi dan mobil boxes (hal ini tidak sesuai dengan kenyataan yang diceritakan ibu klien bahwa klien hanya membuka usaha menjahit kecil-kecilan) serta berbicara tentang cara meningkatkan pemasaran usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama dengan instansi sekolah dan toko untuk pembuatan seragam Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir : waham kebesaran 9. Isi pikir

Fobia

Hipokondria

Obsesi

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

Waham

Somatik

Kebesaran

Siar fikir

Curiga

Nihilistik

Sisip fikir

Kontrol fikir

Jelaskan : Klien terus mengatakan dirinya merupakan pemilik pabrik konveksi dan mobil boxs. Ibu klien mengatakan klien suka menghayal ingin membuka usaha tapi langsung menjadi bos. Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir : waham kebesaran.

10. Tingkat kesadaran

Bingung

Sedasi

Stupor

Disorientasi waktu

Disorientasi org

Disorientasi tempat

Jelaskan: Klien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya mengenai jam, klien dapat mengerjakan jadwal kegiatan sesuai waktunya, klien

dapat mengenali perawat.

11. Memori

G3 daya ingat jangka panjang

G3 daya ingat jangka pendek

G3 daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan: Klien dapat mengingat kejadian jangka pendek misal kegiatan waktu pagi dan kontrak yang telah disepakati oleh perawat-klien, klien dapat mengingat kejadian jangka panjang misal kebiasaan di rumah. Masalah keperawatan: tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : klien mampu berhitung dan berkonsentrasi Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna Jelaskan: Klien mampu menilai kemampuan diri sendiri Masalah keperawatan: tidak ada masalah

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB/ BAK

Bantuan minimal

Bantuan total

3. Mandi

Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias

Bantuan minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lamanya: 14.00 s/d 15.00 WIB

Tidur malam lamanya: 20.30 s/d 04.00 WIB

6. Pengunaan obat

Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan

Ya

Tidak

Perawatan pendukung

Ya

Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan

Ya

Tidak

Menjaga kerapihan rumah

Ya

Tidak

Mencuci pakaian

Ya

Tidak

Pengaturan keuangan

Ya

9. Kegiatan di luar rumah Belanja

Ya

Tidak

Tranportasi

Ya

Tidak Dll

Ya

Tidak

Jelaskan: Klien dapat melakukan semua pemenuhan perawatan diri. Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif

Bicara dengan orang lain

Mampu menyelesaikan masalah

Teknik relaksasi

Aktifitas konstruktif

Olah raga

Lainnya

Minum alcohol

Reaksi lambat/berlebih

Bekerja berlebihan

Menghindar

Mencederai diri

Lainnya

Jelaskan: Ibu klien mengatakan klien tipe pendiam jarang membicarakan masalahnya dengan orang lain.

Masalah keperawatan: koping individual tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik keluarga menyadari keadaan klien yang sakit serta patuh minum obat, Ibu klien mengatakan klien pernah melakukan pemukulan terhadap Uwa (kakak Ayah klien).

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: Klien mengatakan jarang berhubungan dengan orang lain dan jarang mengikuti kegiatan di lingkungan rumah.

Masalah dengan pendidikan, klien hanya lulusan SMP namun tidak masalah bagi klien karena klien memiliki keterampilan menjahit.

Masalah dengan pekerjaan, klien mengatakan sudah 5 tahun membuka jahit namun tidak ada pelanggan karena banyak saingan.

Masalah dengan perumahan , spesifik: klien merasa nyaman tinggal bersama keluarganya.

pas-pasan, saat ini yang menghidupi dan menjadi tulang punggung keluarga adalah

ayah kandung klien.

Masalah dengan pelayanan kesehatan , spesifik: keluarga telah berusaha

memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada.

Masalah lainnya, spesifik: klien mengatakan ingin menjadi

Masalah keperawatan: Resiko perilaku kekerasan Isolasi sosial : menarik diri Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa

Faktor predisposisi

Koping

Sistem pendukung

Penyakit fisik

Obat-obatan

Lainnya

Jelaskan : Ibu klien mengatakan tidak tahu bagaimana merawat klien karena sudah 6 kali kambuh setelah 10 tahun berobat, klien mengatakan waktu di rumah tidak

mau minum obat karena tidak tahu manfaatnya.

Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan klien.

ANALISIS DATA

DATA MASALAH

Subjektif :

 Ayahklien mengatakan klien sakit jiwa dari tahun 1998 pernah berobat jalan ke dokter syaraf di Cirebon

 Ibu klien mengatakan sudah 10 kali berobat dan sudah 6 kali kambuh hingga sekarang di bawa ke RSJ Bandung.

Objektif :

 Klien dirawat di RSJ Bandung mulai tanggal 14 Februari 2008

 Klien banyak bicara, namun tidak sesuai dengan kenyataan

Regimen terapeutik inefektif

Subjektif :

 Ibu klien mengatakan klien pernah melakukan pemukulan terhadap Uwa (kakak Ayah klien)

 Klien mengatakan kadang mendengar suara-suara yang yang menyuruhnya untuk memukul

Objektif :

 Ketika mengikuti terapi musik klien tampak pasang kuda-kuda saat ada yang

menyenggol klien

 Klien selalu melotot jika ada yang meminta air minum yang selalu klien bawa dalam botol plastik

Subjektif :

 Klien selalu mengulang pembicaraan yang sama yaitu bahwa klien memiliki pabrik konveksi dan mobil boxes (hal ini tidak sesuai dengan kenyataan yang diceritakan ibu klien bahwa klien hanya membuka usaha menjahit kecil-kecilan) serta berbicara tentang cara

meningkatkan pemasaran usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama dengan instansi sekolah dan toko untuk pembuatan seragam.

 Klien mengatakan mempunyai relasi di Kyoto Jepang

Objektif :

 Klien banyak bicara, mendominasi pembicaraan

 Nada pembicaraan klien lantang

 Klien pernah mengajak perawat untuk pergi ke Kyoto Jepang

 Ketidak mampuan menilai kenyataan

Gangguan proses pikir : waham kebesaran

 Ibu klien mengatakan kadang klien mendengar suara tanpa ada wujud, tertawa sendiri, dan bicara sendiri.

 Klien mengatakan kadang mendengar suara-suara berisi perintah untuk

memukul, frekuensi tidak terlalu sering, hal ini biasanya terjadi di waktu malam terutama di setelah adzan magrib, klien biasanya merasa emosional meningkat, tegang jika suara itu muncul

 Ibu klien mengatakan klien suka menghayal ingin membuka usaha tapi langsung menjadi bos

Objektif :

 Klien terkadang tersenyum sendiri

 Ketidak mampuan menilai kenyataan

kebesaran

Subjektif :

 Ayah klien mengatakan karena ditolak menikah oleh keluarga wanita klien menjadi malu, merasa diri tidak punya apa-apa.

 Klien merasa cukup umur untuk menikah

 Klien mengatakan malu belum menikah pada hal usia sudah 31 tahun.

 Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit klien pemalu karena merasa tidak mempunyai apa-apa

Objektif :

 Kadang klien menunduk dan sedih ketika ditanya mengenai

wanita/pasangan hidup

Subjektif :

 Ayah klien mengatakan karena ditolak menikah oleh keluarga wanita

menyebabkan klien berdiam diri, murung, menyendiri di kamar dan tidak mau bergaul dengan yang lain.

 Menurut keterangan ibu klien, di lingkungan rumah klien jarang mengikuti kegiatan-kegiatan

kemasyarakatan yang ada di lingkungan rumahnya.

Objektif :

 Klien hanya memulai pembicaraan dan perkenalan kepada perawat saja, alasanya karena sudah percaya

Isolasi diri : menarik diri

Subjektif:

ayah klien mengatakan hal ini yang

menyebabkan klien berdiam diri, malu, murung, menyendiri di kamar dan tidak mau bergaul dengan yang lain. Ayah klien mengatakan klien memang tipe pendiam sehingga jarang berbicara jika sedang ada masalah, klien baru banyak bicara setelah klien sakit

Subjektif :

 Ibu klien mengatakan tidak tahu

bagaimana merawat klien karena sudah 6 kali kambuh setelah 10 tahun berobat

 klien mengatakan waktu di rumah tidak mau minum obat karena tidak tahu manfaatnya.

Objektif :

 Ketidaktahuan untuk merawat klien, terbukti dengan memeriksaan klien ke dokter syaraf bukan ke dokter jiwa

Kurang pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: Schizopren Hebrefernik Terapi medik: Haloperidol 5 mg 3x1 THF 2 mg 3x1

CpZ 100

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Regimen terapeutik inefektif

 Risiko perilaku kekerasan

 Gangguan proses pikir: waham kebesaran

 Perubahan persepsi sensori: Halusinasi

 Isolasi sosial: menarik diri

 Koping individu tidak efektif

 Kurang pengetahuan

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 Regimen terapeutik inefektif

 Perubahan persepsi sensori: Halusinasi

 Gangguan proses pikir: waham kebesaran