PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

(1)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : ... Tanggal dirawat : ...

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : ... (L/P) Umur : ... th No. CM : ...

II. ALASAN MASUK

... ...

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? □ Ya

□ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya ? □ Berhasil

□ Kurang berhasil □ Tidak berhasil

3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi □ Aniaya fisik ... ... ... ... □ Aniaya seksual ... ... ... ... □ Penolakan ... ... ... ... □ Kekerasan dlm keluarga ... ... ... ... □ Tindakan kriminal ... ... ... ...

Jelaskan : ... ... ...

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? □ Ada

□ Tidak ada Kalau ada :

Hubungan keluarga : ... Gejala : ... Riwayat pengobatan : ... 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

... ... ... ... ...

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD ... mmHg N ... x/mnt S ... 0_C _{P... x/m}

2. Ukur : BB ... kg TB ... cm 3. Keluhan fisik :

(2)

V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram :

Jelaskan : ... ... ... ...

2. Konsep Diri □ Citra

tubuh : ... ... ...

□ Identitas : ... ... ...

□ Peran : ... ... ...

□ Ideal

diri : ... ... ...

□ Harga

diri : ... ... ...

3. Hubungan Sosial □ Orang yang

berarti : ... ...

□ Peran serta dalam kegiatan

kelompok/masyarakat : ... ...

□ Hambatan dalam berhubungan dengan orang

lain : ... ...

4. Spiritual □ Nilai dan

keyakinan : ... ...

□ Kegiatan

ibadah : ... ...

(3)

□ Tidak rapi

□ Penggunaan pakaian tidak sesuai □ Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : ... ... ...

2. Pembicaraan □ Cepat □ Keras □ Gagap □ Inkoherensi □ Apatis □ Lambat □ Membisu

□ Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : ... ... 3. Aktifitas motorik

□ Lesu □ Tegang □ Gelisah □ Agitasi □ Tik

□ Grimasem □ Tremor □ Kompulsif

Jelaskan : ... ... 4. Alam perasaan

□ Sedih □ Ketakutan □ Putus asa □ Kuatir

□ Gembira berlebihan

Jelaskan : ... ... ...

5. Afek □ Datar □ Tumpul □ Labil

□ Tidak sesuai

Jelaskan : ... ... ...

6. Interaksi selama wawancara □ Bermusuhan

(4)

□ Mudah tersinggung □ Kontak mata kurang □ Defensif

□ Curiga

Jelaskan : ... ... ...

7. Persepsi Halusinasi : □ Pendengaran □ Penglihatan □ Perabaan □ Pengecapan □ Penghidu

Jelaskan : ... ... ...

8. Isi pikir □ Obsesi □ Phobia □ Hipokondria □ Depersonalisasi □ Ide yang terkait □ Pikiran magis Waham :

□ Agama □ Somatik □ Kebesaran □ Curiga □ Nihilistik □ Sisip pikir □ Siar pikir □ Kontrol pikir

Jelaskan : ... ... ...

9. Arus pikir

□ Sirkumstansial □ Tangensial

□ Kehilangan asosiasi □ Flight of idea □ Blocking

□ Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Jelaskan : ... ... ...

(5)

□ Stupor

□ Disorientasi waktu □ Disorientasi orang □ Disorientasi tempat

Jelaskan : ... ... ...

11. Memori

□ Gangguan daya ingat jangka panjang □ Gangguan daya ingat jangka pendek □ Gangguan daya ingat saat ini

□ Konfabulasi

Jelaskan : ... ... 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

□ Mudah beralih

□ Tidak mampu berkonsentrasi □ Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : ... ... ...

13. Kemampuan penilaian □ Gangguan ringan □ Gangguan bermakna

Jelaskan : ... ... ...

14. Daya Tilik Diri

□ Mengingkari penyakit yang diderita □ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : ... ... ...

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Ya Tidak □ Makanan ... ... □ Keamanan ... ... □ Perawatan kesehatan ... ... □ Pakaian ... ... □ Transportasi ... ... □ Tempat tinggal ... ... □ Uang ... ...

Jelaskan : ... ... ...

2. Kegiatan hidup sehari-hari

□ Perawatan diri BT BM

(6)

 Kebersihan diri ... ...

 Makan ... ...

 BAK/BAB ... ...

 Ganti pakaian ... ...

Jelaskan : ... ... ...

□ Nutrisi

Apakah anda puas dengan pola makan anda ?

 Ya

 Tidak

Apakah anda makan memisahkan diri ?

 Ya, jelaskan : ...

 Tidak

Frekuensi makan sehari : ... x Frekuensi kudapan sehari : ... x Nafsu makan

 Meningkat

 Menurun

 Berlebihan

 Sedikit-sedikit Berat badan :

 Meningkat

 Menurun

BB terendah : ... kg, BB tertinggi : ... kg

Jelaskan : ... ... □ Tidur

Ya Tidak Apakah ada masalah tidur ? ... ... Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? ... ... Apakah ada kebiasaan tidur siang ? ... ... Lama tidur siang : ... jam

Apa yang menolong tidur ? ... Tidur malam jam : ... bangun jam : ...

Apakah ada gangguan tidur ?

 Sulit untuk tidur

 Bangun terlalu pagi

 Somnambulisme

 Terbangun saat tidur

 Gelisah saat tidur

 Berbicara saat tidur

Jelaskan : ... ... 3. Kemampuan klien dalam :

(7)

□ Ya □ Tidak Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

□ Ya □ Tidak

Mengatur pengunaan obat

□ Ya □ Tidak

Melakukan pemeriksaan kesehatan

□ Ya □ Tidak

Jelaskan : ... ...

4. Klien memiliki sistem pendukung Keluarga :

Terapis : Teman sejawat:

Kelompok sosial :

Jelaskan : ... ... ...

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ? □ Ya

□ Tidak

Jelaskan : ... ... ...

VIII. MEKANISME KOPING

... ... ... IX. DATA PENUNJANG

1. 2. 3.

X. PENGOBATAN 1.