1. Overview ANLS dan Assessmen Neurologi.pdf

Advanced Neurology Life

Support Course

(ANLS)

Overview

Motto :

Save our brain and

nerve !!

Time is brain !!

Latar belakang

• Sebagian besar kasus neurologi merupakan kasus emergensi.

• Morbiditas dan mortalitas yang masih tinggi. • Stroke  penyebab kematian ke tiga di negara

berkembang (di Indonesia nomer 1, Riskesdas) • Penyebab kecacatan tertinggi (stroke penyebab

kecacatan utama di USA) • Prevalensi meningkat:

– Trauma kranioserebral  peningkatan angka kejadian KLL. – Kasus infeksi SSP ≈ HIV/AIDS

Latar Belakang

• Otak merupakan organ tubuh yang

mempunyai tingkat metabolisme yang tinggi.

• Kemampuan regenerasi jaringan saraf

minimal.

• Golden period sangat singkat.

• Perlu penanganan secara cepat dan tepat

untuk menghindari kerusakan yang lebih berat

atau gangguan fungsi permanen.

Hipoperfusi

Oksigenasi

6

Kaskade Injuri Serebral

Hours

7

Days Weeks / Months

Ca, _Na+ Glut, ROS 8 hrs 7 Necrosis Apoptosis Repair Remodeling Plasticity Functional Recovery I N J U R Y 14 2

Inflammation

ANLS AAN

AAN 23-30 Maret 1996

San Francisco, California

Tujuan Umum ANLS

• Dalam rangka meningkatkan kualitas

pelayanan dan penatalaksanaan medis

terhadap pasien dengan kasus

Tujuan khusus ANLS

• Memahami konsep kegawatdaruratan primer dalam tatalaksana pasien neurologi.

• Menguasai tatalaksana yang diprioritaskan pada kondisi emergensi pasien neurologi.

• Mengetahui strategi awal selama jam-jam pertama pelayanan pasien akut neuro-emergensi.

• Mengetahui dan mampu melakukan tindakan terhadap pasien dengan kasus neurologi yang memerlukan tindakan segera.

• Merencanakan, memutuskan dan melakukan rujukan ke fasilitas yang lebih memadai.

Konsep penting ANLS

• Hal yang sangat mengancam nyawa dan fungsi

neurologi merupakan prioritas utama.

• Kegagalan dalam menegakkan diagnosis definitif

jangan sampai menghalangi penanganan awal.

• Perolehan riwayat penyakit yang rinci tidaklah

diperlukan untuk memulai evaluasi dan

tindakan emergensi terhadap pasien dengan

gangguan neurologi akut.

Ruang Lingkup ANLS

• Gangguan kesadaran dan pendekatannya. • Kejang dan status epileptikus

• Peningkatan TIK • Kedaruratan stroke

• Kedaruratan trauma kapitis • Kedaruratan neuro infeksi • Nyeri akut.

• Vertigo dan sakit kepala emergensi. • Kegawatan neuromuskular.

• Neruoimaging pada kedaruratan neurologi.

Asesmen Neurologi

Objektif

• Tinjauan prinsip-prinsip injuri serebral primer

dan sekunder serta memahami mekanisme

terjadinya injuri sel-sel saraf tersebut.

• Penerapan konsep umum dalam manajemen

injuri serebral.

• Massa otak : 2 % Berat Badan.

• Tingkat metabolisme sangat tinggi.

• CBF istirahat : 800 mL/min. ~ 15%

kardiak output.

• Konsumsi oksigen serebral 20% dari O

₂

total (45 mL O

₂

/min).

• Konsumsi glukosa untuk serebral 25%.

Otak

20% 10% 10% 20%



5% Berat Badan =

60% basal energy expenditure!



20%

Konsumsi Energi Jaringan

Metabolisme Serebral

• Jaringan otak merupakan jaringan dengan

tingkat

metabolisme tinggi

, meskipun pada

area dengan densitas kapiler yang rendah.

• Fungsi sel otak sangat tergantung pada

ketersediaan O

₂

& energi (glukosa)

yang

kontinyu.

• Tidak ada cadangan O

₂

dan sumber energi di

otak.

Kasus

18

• Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor saat menyeberang jalan.

• Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah kejadian, kemudian bangun kembali. • Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal. • Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.

• 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.

Mekanisme Injuri Primer Serebral

• Trauma

• Iskemia

• Inflamasi

• Kompressi

• Metabolisme

19

Kasus

20

• Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor saat menyeberang jalan.

• Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah kejadian, kemudian bangun kembali. • Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal.

• 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.

Injuri Otak Sekunder

• Hipoperfusi

– Global

– Regional

• Hipoksia

• Gangguan elektrolit

atau asam basa

• Injuri reperfusi.

Kasus

22

• Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor saat menyeberang jalan.

• Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah kejadian, kemudian bangun kembali. • Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal.

• 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan. • Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.

Waktu (jam)

Gangguan fungsi ireversibel spt. infark.

Penumbra 20

50

Aliran rendah, ekstraksi oksigen meningkat, Fungsi neuron normal

Aliran normal,

Fungsi neuron normal CBF

(ml/100g/menit)

0 _{1 2 3}

Cerebral Blood Flow (CBF)

CBF = CPP/CVR

CPP = MAP - ICP

Cerebral Blood Flow (CBF)

Cerebral Blood Flow (CBF)

25

Apa yang terjadi bila autoregulasi

terganggu?

Gangguan Autoregulasi

• Proses patologis akut serebral  gangguan

autoregulasi.

• CBF bervariasi sesuai dengan CPP.

• Keadaan patologis berupa tekanan perfusi

pasif.

• CPP↓  CBF↓  Iskemik (sinkop).

• CPP ↑  CBF ↑  "luxury perfusion".

(ensefalopati hipertensif).

• CPP < 70 mmHg  trauma sekunder.

26

Apa yang terjadi dengan

CPP bila TIK meningkat?

CBF = CPP/CVR

CPP = MAP - ICP

O₂ Balance

Patofisiologi Injuri Serebral Akut

29

• Pada injuri otak akut akan terjadi

gangguan metabolisme otak berupa

ketidak-seimbangan antara

suplai

&

Goal

• Mempertahankan dan menjaga keseimbangan

antara suplai dan konsumsi oksigen.

30 O₂ Balance O₂ Delivery O₂ Consumption

Prinsip Penatalaksanaan Injuri Serebral

• Cegah pemakaian O

₂

abnormal

– Atasi demam

– Atasi kejang

– Atasi rasa cemas, agitasi dan nyeri

– Atasi menggigil

Prinsip Penatalaksanaan Injuri Serebral

• Optimalkan deliveri O

₂

–Pastikan transportasi O

₂

baik

–Usahakan tekanan darah optimal

–Hindari hiperventilasi rutin

–Usahakan euvolemia

–Intubasi yang cepat dan hati-hati bila

ada tanda-tanda



TIK

Deliveri Oksigen (DO

₂

)

• Formula : DO₂ = CO X CaO₂ X 10, or = CO X Hgb X SaO₂ X 1.36 X 10 • CO : Cardiac output – Status cairan ~ CBF

– Keadaan jantung (penglepasan katekolamin)

• Hgb : Hemoglobin (> 8 kronis; > 10 akut) • SaO₂ : Oxygen Saturation.

Kasus

34

• Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor saat menyeberang jalan.

• Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah kejadian, kemudian bangun kembali. • Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal. • Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.

• 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.

Asesmen

• Goal

– Membedakan tipe injuri

– Mengidentifikasi kondisi emergensi

– Menentukan tindakan yang emergensi yang dibutuhkan.

• Pemeriksaan neurologi emergensi • Pemeriksaan penunjang yang sesuai • Menentukan sikap, kapan konsultasi ke

bedah saraf diperlukan. • Evaluasi serial.

Kasus

36

• Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor saat menyeberang jalan.

• Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah kejadian, kemudian bangun kembali. • Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal. • Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.

• 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.

Konsultasi Bedah Saraf

• Perdarahan epidural atau subdural dengan derajat tertentu

• Fraktur terbuka atau impressi tulang cranium • Hidrosefalus akut

• Perdarahan serebelum

• Adanya kebocoran cairan serebrospinal.

• Stroke perdarahan dengan kondisi tertentu.

Kesimpulan

• Injuri serebral meliputi: injuri primer dan injuri

sekunder.

• Fokus dalam menjaga cerebral blood flow tetap

normal adalah

– menjaga perfusi dan oksigenasi tetap baik – menjaga dan mengatasi peninggian TIK. – mengoptimalkan deliveri oksigen dan – mengontrol konsumsi oksigen serebral.