ASUHAN KEPERAWATAN
MATERNITAS
“Bayi Baru Lahir dengan Gawat Napas”
Disusun Oleh:Kelompok 2
1. Viniarni Realita A 22020112120007 2. Fauziyah Latief 22020112120008 3. Luh juita Amare 22020112120009 4. Meiriza Ida 22020112130015 5. Dini Permatasari 22020112130024 6. Riska Yunita 22020112130027 7. Dini Kandarina 22020112130029 8. Diksi Puspita Dewi 22020112130031 9. Fanny Sofiatul Izzah 22020112130034 10. Karlinda Nuriya A 22020112130032
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN GANGGUAN GAGAL NAFAS
A. Definisi dan Insiden Penyakit
Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membrane Disease (HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi yang kurang (Mansjoer, 2002).
Sindrom gawat nafas ( respiratory distress syndroma, RDS ) adalah kumpulan gejala yang terdiri dari dispnea atau hiperpnea dengan frekuensi pernafasan besar 60 x/i, sianosis, merintih waktu ekspirasi dan retraksi didaerah epigastrium, suprosternal, interkostal pada saat inspirasi (Ngatisyah, 2005).
Sindrom distres pernafasan adalah perkembangan yang imatur pada sistem pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS dikatakan sebagai Hyaline Membrane Disesae (Suryadi dan Yuliani, 2001).
Penyebab terbanyak dari angka kesakitan dan kematian pada bayi premature adalah Respiratory Distress Syndrome ( RDS ). Sekitar 5 -10% didapatkan pada bayi kurang bulan, 50% pada bayi dengan berat 501-1500 gram (lemons et al,2001).
Angka kejadian berhubungan dengan umur gestasi dan berat badan dan menurun sejak digunakan surfaktan eksogen ( Malloy & Freeman 2000). Saat ini RDS didapatkan kurang dari 6% dari seluruh neonatus.
B. Manifestasi Klinik
1. Manifestasi klinis respirasi • Takipnea (lebih dari 60 x/menit) • Dispnea
• Krepitasi inspirasi halus • Grunt ekspirasi yang keras • Cuping hidung eksternal • Sianosis dan/atau palor
2. Manifestasi ketika penyakit berkembang • Apnea
• Flaksiditas • Tidak bergerak • Tidak berespons • Suara nafas berkurang • Bercak-bercak
3. Manifestasi berhubungan dengan penyakit berat • Keadaan seperti syok
• Penurunan retum jantung dan bradikardia • Tekanan darah sistemik rendah
C. Klasifikasi
1. Sindrom aspirasi mekonium (Meconium Aspiration Syndrom, MAS) Biasanya muncul sebagai gawat pernapasan dan sianosis segera setelah lahir. Pada radiografi dada menunjukkan infiltrate kasar, konsolidasi yang tersebar luas, dan daerah hiperaerasi. Beratnya kelainan ini dapat tidak berkolerasi dengan beratnya penyakit klinis. Diagnosis prenatal dan pengobatan asfiksia fetal penting dilakukan untuk mencegah sindrom aspirasi mekonium, seperti dengan mengisap mekonium dari faring dan trakea segera setelah lahir.
2. Hipertensi Pulmonar Persisten
Pada bayi baru lahir berkaitan dengan kegagalan penurunan resistensi pembuluh darah pulmonary (yang secara normal terjadi setelah lahir). Hal ini dapat terjadi sebagai respons terhadap hipoksia akut (missal, hipoksia perinatal, sindrom gawat pernapasan), hipoksia kronis (missal, influenza plasenta), atau penurunan daerah persilangan pada bantalan pembuluh
darah pulmonary (missal, herniadiafragmatika dan hipoplasia paru kongenital). Hipertensi pulmonar persisten pada bayi baru lahir muncul sebagai hipoksemia labil yang tidak seimbang sampai penyakit hipertensi parenkim paru yang luas. Sebagian besar neonates ini tidak premature tetapi mengalami asfiksia perinatal. Bayi-bayi ini biasanya mudah diberi ventilasi tetapi sulit dioksigenasi. Secara khas, biasanya nila PO2 tidak meningkat selama tes hiperoksia. Akan tetapi nilai peningkatan PO2 terlihat pada hiperventilasi (frekuensi napas 100-150x/menit), yang menyebabkan turunnya nilai PO2 hingga kira-kira 25mmHg. Selain terapi suportif, dapat digunakan induksi alkalosis respiratorik atau alkalosis metabolic (atau keduanya) dan vasodilator pulmonar (tolazoline hidroklorida). Pada kasus yang paling berat digunakan oksigenasi membrane ekstrakorporeal.
3. Dysplasia Bronkopulmonar (Bronchopulmonary Dysplasia, BPD)
Adalah penyakit paru kronis pada bayi baru lahir yang diobati dengan oksigen dan ventilasi mekanis tekanan positif untuk gangguan paru primer. Dysplasia bronkopulmonar biasanya memiliki perjalanan penyakit berlarut-larut yang diperberat dengan berbagai komplikasi (infeksi paru, gagal jantung kongestif, dan atelektasis) yang menyebabkan ekaserbasi gejala respirasi, termasuk sianosis. Kebanyakan bayi-bayi ini mengalami penyembuhan fungsi paru secara perlahan dalam 2 tahun pertama kehidupan.
Klasifikasi gangguan nafas
Frekuensi nafas Gejala tambahan gangguan nafas Klasifikasi >60 kali/menit Dengan Sianosis sentral dan tarikan dinding
dada atau merintih saat ekspirasi Atau >90
kali/menit
Dengan Sianosis sentral dan tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi
Gangguan nafas berat Atau <30 kali/menit Dengan atau tanpa
Gejala lain dari gangguan napas
terapi tanpa dada atau merintih saat ekspirasi Atau >90
kali/menit
Tanpa Sianosis sentral dan tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi
Gangguan nafas sedang
60-90 kali/menit Tanpa Sianosis sentral dan tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi
Gangguan nafas ringan
60-90 kali/menit Dengan terapi tanpa
Sianosis sentral dan tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi
Kelainan jantung kongenital
D. Etiologi
RDS terjadi pada bayi prematur atau kurang bulan, karena kurangnya produksi surfaktan. Produksi surfaktan ini dimulai sejak kehamilan minggu ke-22, makin muda usia kehamilan, makin besar pula kemungkinan terjadi RDS. Ada 4 faktor penting penyebab defisiensi surfaktan pada RDS yaitu prematur, asfiksia perinatal, maternal diabetes, seksual sesaria.. Surfaktan biasanya didapatkan pada paru yang matur. Fungsi surfaktan untuk menjaga agar kantong alveoli tetap berkembang dan berisi udara, sehingga pada bayi prematur dimana surfaktan masih belum berkembang menyebabkan daya berkembang paru kurang dan bayi akan mengalami sesak nafas. Gejala tersebut biasanya muncul segera setelah bayi lahir dan akan bertambah berat.
RDS merupakan penyebab utama kematian bayi prematur. Sindrom ini dapat terjadi karena ada kelainan di dalam atau diluar paru, sehingga tindakan disesuaikan dengan penyebab sindrom ini. Kelainan dalam paru yang menunjukan sindrom ini adalah pneumothoraks/ pneumomediastinum, penyakit membran hialin (PMH), pneumonia, aspirasi. Faktor-faktornya antara lain :
1. Faktor ibu
Faktor ibu meliputi hipoksia pada ibu, gravida emmpat atau lebih, sosial ekonomi rendah maupun penyakit pembuluh darah ibu yang mengganggu pertukaran gas janin seperti hipertensi, penyakit diabetes mellitus, dan lain-lain.
Faktor plasenta meliputi sulosio plasenta, pendarahan plasenta, plasenta kecil, plasenta tipis, plasenta tidak menempel pada tempatnya. 3. Faktor janin
Faktor janin atau neonatus meliputi tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher, kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir, kelainan kongenital pada neonaatus dan lain-lain.
4. Faktor persalinan
Faktor persalinan meliputi partus lama, partus dengan tindakan dan lain-lain.
E. Komplikasi
Komplikasi jangka pendek 1. Ruptur alveoli
Bila dicurigai terjadi kebocoran udara (pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel) pada bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardia.
2. Infeksi
Infeksi disebabkan perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni yang dapat timbul karena tindakan invasif.
3. Perdarahan intrakranial dan leukomalicia periventrikular
Perdarahan intraventrikuler terjadi oada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.
4. Patent Ductus Arteriosus (PDA)
Disebabkan karena penghentian terapi surfaktan.
Komplikasi Jangka Panjang
1. Bronchuspolmonary Dysplasia (BPD)
Disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan
pada wakyi menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A.
2. Retinopathy premature
Kegagalan fungsi neurologi terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoksiam komplikasi intrakranial, dan infeksi.
F. Patofisiologi
Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya RDS pada bayi prematur disebabkan oleh alveoli masih kecil sehingga kesulitan berkembang, pengembangan kurang sempurna karena dinding thorax masih lemah, produksi surfaktan kurang sempurna. Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal tersebut menyebabkan perubahan fisiologi paru sehingga daya pengembangan paru (compliance) menurun 25% dari normal, pernafasan menjadi berat, shunting intrapulmonal meningkat dan terjadi hipoksemia berat, hipoventilasi yang menyebabkan asidosis respiratorik. Telah diketahui bahwa surfaktan mengandung 90% fosfolipid dan 10% protein, lipoprotein ini berfungsi menurunkan tegangan permukaan dan menjaga agar alveoli tetap mengembang. Secara makroskopik, paru-paru nampak tidak berisi udara dan berwarna kemerahan seperti hati. Oleh sebab itu paru-paru memerlukan tekanan pembukaan yang tinggi untuk mengembang.
Secara histologi, adanya atelektasis yang luas dari rongga udara bagian distal menyebabkan edema interstisial dan kongesti dinding alveoli sehingga menyebabkan desquamasi dari epithel sel alveoli type II. Dilatasi duktus alveoli, tetapi alveoli menjadi tertarik karena adanya defisiensi surfaktan ini. Dengan adanya atelektasis yang progresif dengan barotrauma atau volutrauma dan keracunan oksigen, menyebabkan kerusakan pada endothelial dan epithelial sel jalan pernafasan bagian distal sehingga menyebabkan eksudasi matriks fibrin yang berasal dari darah. Membran hyaline yang meliputialveoli dibentuk dalam satu setengah jam setelah lahir. Epithelium mulai membaik dan surfaktanmulai dibentuk pada 36- 72 jam setelah lahir. Proses penyembuhan ini adalah komplek;
pada bayi yang immatur dan mengalami sakit yang berat dan bayi yang dilahirkan dari ibu denganchorioamnionitis sering berlanjut menjadi Bronchopulmonal Displasia (BPD).
G. Pemeriksaan Penunjang 1. Tes hiperoksia
Tes hiperoksia dapat membantu membedakan sianosis akibat kelainan jantung atau paru. Pulse Oxymeter (oksimeter nadi) dapat membantu apakah tes hiperoksia ini berguna. Bayi yang mengalami sianosis tanpa distress respirasi yang jelas dan memiliki SaO2 <85% pada udara kamar dan oksigen 100% mempunyai pirau intrakardial. Bila SaO2 >85% oksigen 100% maka harus dilakukan tes hiperoksia. Tes hiperoksia terdiri pengambilan data dasar tentang analisis gas darah dari arteri radialis dekstra (preduktal) pada bayi yang bernapas dengan udara kamar yang diulang dengan bernapas pada oksigen 100%. Tes hiperoksia berlangsung selama 10 menit. Bila PaO2 mmHg pada oksigen 100% berarti normal. Bila PaO2 >150 mmHg curiga penyakit paru. Bila PaO2 50-150 mmHg curiga penyakit jantung atau hipertensi pulmonal berat. Untuk memastikan hal-hal tersebut dapat dilakukan ekokardiografi.
H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan secara umum (Sudarti dan Endang Khoirunnisa, 2010)
a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5%
b. Pantau selalu tanda vital c. Jaga kepatenan jalan nafas
d. Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal) e. Jika bayi mengalami apneu
f. Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan g. Lakukan penilaian lanjut
i. Pemberian nutrisi edekuat
j. Setelah manajemen umum segera lakukan manajemen lanjut sesuai dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas. Manajemen spesifik dan manajemen lanjut antara lain 1) Pentalaksanaan pada gangguan nafas ringan (Sudarti dan
Endang Khoirunnisa, 2010)
Gangguan nafas ringan pada bayi yang mengalami gangguan nafas ringan disebut Transient Tacypnea of the Newborn (TTN) yang biasanya terjadi karena bedah sesar. Kondisi ini dapat normal kembali tanpa adanya pengobatan. Gangguan nafas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik. a. Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam
berikutnya.
b. Bila pernafasan memburuk atau timbul gejala sepsis, terapi untuk mengurangi sepsis.
c. Berikan ASI bila bayi mampu menyusui, jika tidak mampu peras ASI.
d. Kurangi pemberian 02 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan nafas, hentikan pemberian 02 jika frekuensi nafas antara 30-6- kali/menit.
e. Amati bayi selama 24 jam selanjutnya, jika frekuensi nafas menetap antaran 30-60 kali/menit, tidak ada sepsis, dan tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan bayi dapat dipulangkan.
2) Gangguan nafas sedang (Sudarti dan Endang Khoirunnisa, 2010)
a. Lanjutkan pemberian 02 dengan kecepatan aliran sedang b. Bayi tidak diberikan minum
c. Ambil sampel darah untuk kultur dan berikan antibiotic (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungknan besar sepsis jika tidak ada tanda-tanda sebagai berikut :
- Air ketuban bercampur mekonium
- Riwayat infeksi intrauterine, demam curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini (>18 jam)
d. Bila suhu aksiler 34-36,5oC atau 37,5-39oC tangani untuk masalah suhu abnormal dan ulang setelah 2 jam.
- Bila suhu masih belum stabil atau gangguan pernafasan masih belum ada perbaikan, ambil sampel darah dan berikan antibiotik untuk terapi kemungkinan sepsis. - Jika suhu abnormal, teruskan amati bayi. Jika suhu
kembali abnormal ulangi tahapan diatas.
e. Bila tidak ada tanda-tanda ke arah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam. Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis.
f. Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan (frekuensi nafas menurun, tarikan dinding dada berkurang atau suara merintih berkurang)
- Kurangi terapi 02 secara bertahap
- Pasang pipa lambung dan berikan ASI peras setiap 2 jam
- Bila pemberian 02 tidak diperlukan lagi, bayi mulai dilatih menyusui
g. Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Jika bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian 02 selama 3 hari, bayi dapat dipulangkan dan bayi sudah bisa diberikan ASIc
3) Gangguan Napas Berat
Semakin kecil bayi kemungkinan terjadi gangguan nafas semakin sering dan semakin berat. Pada bayi kecil ( berat lahir <2500 gram atau umur kehamilan <37 minggu) gangguan nafas kering memburuk dala waktu 36-48 jam pertama dan tidak
banyak terjadi perubahan dalam satu dua hari berikutnya dan kemudian akan membaik pada hari ke 4-7.
a) Tentukan pemberian O2 dengan kecepatan aliran sedang (antara rendah dan tinggi)
b) Tangani sebagai kemungkinan besar sepsis.
c) Bila bayi menunjukkan tanda pemburukan atau terhadap terhadap sianosis sentral,naikan pemberian O2 pada kecepatan aliran tinggi. Jika gangguan nafas bayi semakin berat dan sianosis sentral menetap walaupun diberikan O2 100% bila kemungkinan segera rujuk bayi kerumah sakit rujukan atau ada fasilitas dan mampu memakai ventilator mekanik.
d) Jika gangguan nafas masih menetap selama 2 jam, pasanng pipa lambung untuk mengosongkan cairan lambung dan udara.
e) Nilai kondisi bayi 4 kali sehari apa bila ada tanda perbaikan.
f) Jika bayi mulai menunjukkan tanda perbaikan (frekkuensi nafas menurun,tarikan dinding dada berkurang, warna kulit membaik), maka :
(1) Kurangi pemberian O2
Jangan meneruskan pemberian O2 bila tidak perlu hentikan pemberian O2 bila bayi diletakkan pada udara ruangan tanpa pemberian O2 tidak mengalami
gangguan nafas dan tampak kemerahan.
(2) Mulailah pemberian ASI peras melalui pipa lambunng.
(3) Bila pemberian O2 tak diperlukan lagi,bayi mulai dilatih dengn menggunakan salah satu alternafif cara pemberian minum.
Pantau dan catat setiap 3 jam mengenai: 1. Frekuensi nafas
2. Adanya terikan dinding dada atau suara merintih saat ekspirasi. 3. Episode apnea.
a. Periksa kadar glukosa darah sekali sehari setengah kebutuhan minum dapat dipenuhi secara oral.
b. Awasi bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotic dihentikan. Jika bayi tampak kemerahan tanpa terapi O2 sselama 3 hari, minum baik dan tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan dirumah sakit, bayi dapat dipulangkan.
I. BAGAN PENANGANAN GANGGUAN PERNAFASAN BAYI BARU LAHIR (Abdul Barisaifudin dkk, 2009)
TANDA-TANDA Pernafasan cuping hidung, sianosis atau pucat, tarikan kedalam dinding iga bagian bawah, merintih, pernafasan cepat > 60/menit, aktivitas menuru disertai atoni atau hipotoni
KATEGORI Gangguan pernafasan sedang
Gangguan pernafasan berat
>60 /menit dan biru disekitar mulut
0 (apnea) - <40/menit dan biru sentral lidah biru
PUSKESMAS 1. Bersihkan jalan nafas 2. Pertahankan tetap hangat 3. Beri O2 kalau perlu dengan masker 4. Lanjutkan pemberian ASI dengan cara diteteskan atau dengan sonde 1. Bersihkan jalan nafas 2. Pertahankan tetap hangat 3. Ventilasi tekanan positif dengan pernafasan dari mult ke mulut atau menggunakan balon dan sungkup dengan
bila tidak mau menelan 5. Beri antibiotik ampilisin dan gentamisin 6. Oerawatan tali pusat bersih 7. Amati terhadap tanda-tanda kegawatan/ sakit berat (rujuk ke rumah sakit) oksigen
4. Bila perlu pijat jantung luar 5. Beri antibiotik ampilisin dan gentamisin 6. Perawatan tali pusat bersih 7. Amati terhadap tanda-tanda gawatan/ sakit berat (rujuk ke rumah sakit) PUSKESMAS Bila terpaksa tidak dirujuk
1. Beri antibiotik
2. Bila perlu beri oksigen 3. ASI diteruskan
4. Infus bila ada masalah minum RUMAH SAKIT 1. X-ray toraks
2. Infuse 3. Cegah hipotermi 4. Oksigen 5. Antibiotik 1. X-ray toraks 2. VTP 3. Infuse 4. Cegah hipotermi 5. Antibiotik
J. ASUHAN KEPERAWATAN A. Identitas Klien
Nama : By. I
Tanggal lahir : 25 Oktober 2014 Jenis Kelamin : Laki laki
Berat Badan : 2400 gram APGAR : 4-6
B. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas disertai dengan sianosis pada ekstremitas pada saat lahir
C. Riwayat penyakit sekarang
Bayi lahir pada tanggal 25 oktober 2014 pukul 14.00 WIB, bayi mengalami sianosis, retraksi dinding berlebihan, nafas 78 x/menit, disertai panas tubuh 37,7 derajat celcius
D. Riwayat Persalinan
Ibu klien melahirkan dengan partus normal, usia kehamilan biasanya prematur.
E. Pemeriksaan fisik 1. Refleks a. Refleks moro
Refleks moro adalah reflek memeluk pada saat bayi dikejutkan dengan tangan. Reflek moro (+) ditandai dengan ketika dikejutkan oleh bunyi yang keras dan tiba-tiba bayi beraksi dengan mengulurkan tangan dan tungkainya serta memanjangkan lehernya.
b. Refleks menggenggam
Reflek menggenggam (+) ditandai dengan membelai telapak tangan.
c. Refleks menghisap
Reflek menghisap (+) ditandai dengan meletakkan tangan pada mulut bayi, bayi menghisap jari.
d. Refleks rooting
Reflek rooting (+) ditandai dengan bayi menoleh saat tangan ditempelkan di pipi bayi.
e. Refleks babynsky
Reflek babynsky (+) ditandai dengan menggerakkan ujung hammer pada bilateral telapak kaki.
2. Tonus otot
Pergerakan bayi aktif ditandai dengan bayi sering menggerakkan tangan dan kakinya.
3. Keadaan umum dan TTV
Keadaan umum, kesadaran, lingkar kepala, lingkar dada, panjang badan, berat badan
4. Kepala
Bentuk kepala normochepal, tidak ada lesi, pertumbuhan rambut merata, tidak ada benjolan, fontanel anterior masih lunak, sutura sagital datar dan teraba, gambaran wajah simetris.
5. Mata
Mata simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata, mata bersih tidak terdapat sekret, mata bisa mengedip, bulu mata tumbuh, reflek kornea (+) reflek terhadap sentuhan, reflek pupil (+) respon terhadap cahaya, reflek kedip (+). 6. Telinga
Letak telinga kanan dan kiri simetris, lubang telinga bersih, tidakk terdapat serumen, tidak ada lesi, bentuk telinga baik, lunak dan mudah membalik (cartilago car) baik.
7. Hidung
Hidung bentuk simetris, keadaan hidung bersih tidak terdapat peradangan atau pembengkakan hidung, pernapasan cuping hidung (PCH) (+).
Bentuk bibir simetris, bibir terdapat bercak putih membran mukosa, stomatitis (-), refleks hisap (+), reflek rooting (-) 9. Dada dan paru-paru
Dada simetris (sama antara kanan), bentuk dada menonjol, PX terlihat jelas. Bentuk dada burung (pektus karinatum) pergerakan dada sama antara dada kiri dan kanan, retraksi dinding epigastrum (+), frekuensi nafas 78 x per menit, mamae bentuk datar , suara nafas rales (+)
10. Jantung
Nadi apikal 154 x / menit, bunyi jantung regueler, palpasi nadi brakialis (+) lemah , radialis (+) lemah , femoralis lemah dan nadi karotis (+).
11. Abdomen
Bentuk abdomen dan cekung pada bagian px , bising usus dapat terdengat 4 x/ menit, tali pusar belum putus, keadaan kering, tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat haluaran nanah, perut diraba lunak, lingkar perut 38 cm tidak ada pembengkakan hepar.
12. Genitalia
Lubang penis terdapat di gland penis, kedua testis dapat teraba pada scrotum.
13. Anus
Anus paten, dintandai dengan bayi sudah BAB, mekonium sudah keluar berwarna hitam dan lembek
Punggung terdapat banyak rambut larugo, bentuk simetris, tidak terdapat ruam kemerahan atau rush.
15. Ekstremitas
Ekstremitas dapat bergerak bebas, ujung jari merah muda atau tidak sianosis, CRT dalam waktu 2 detik, jumlah jari komplit, kaki sama panjang, lipatan paha kanan dan kiri simetris, pergerakan aktif
16. Kulit
Warna kulit merah seluruh tubuh, sianosis (-), tidak terdapat tanda lahir, skin rush (-), ikterik (-), turgor kulit jelek, kulit longgar, disebabkan karena lemah subkutan berkurang terdapat larugo
17. Suhu
Suhu tubuh 37,1 derajat celcius, setting inkubator 32 o F. Pemeriksaan lanjutan
Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takipneu (> 60 kali/menit), pernafasan mendengkur, retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu. Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernapasan dalam.
Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan pernafasan dapat dilihat dari penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi kardiovaskuler. Penilaian fungsi respirasi meliputi:
1. Frekuensi nafas
Takipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi. Takipneu tanpa tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha kompensasi terhadap terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok, diare, dehidrasi, ketoasidosis,
diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik. Frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP yang merupakan tanda memburuknya keadaan klinik.
2. Mekanika usaha pernafasan
Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung, retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada obtruksi jalan nafas dan penyakit alveolar. Anggukan kepala ke atas, merintih, stridor dan ekspansi memanjang menandakan terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.
3. Warna kulit/membran mukosa
Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat berbercak (mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba dingin.
Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi: 1. Frekuensi jantung dan tekanan darah
Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya stress, ansietas, nyeri, demam, hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung.
2. Kualitas nadi
Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui volume dan aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak adekwat dan tidak teraba pada satu sisi menandakan berkurangnya aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah tersebut. Perfusi kulit kulit yang memburuk dapat dilihat dengan adanya bercak, pucat dan sianosis.
Pemeriksaan pada pengisian kapiler dapat dilakukan dengan cara: 1. Nail Bed Pressure ( tekan pada kuku)
2. Blancing Skin Test, caranya yaitu dengan meninggikan sedikit ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak tangan atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya tampak
kepucatan. Selanjutnya tekanan dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik.
3. Perfusi pada otak dan respirasi
Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh gelisah diselingi agitasi dan letargi. Pada iskemia otak mendadak selain terjadi penurunan kesadaran juga terjadi kelemahan otot, kejang dan dilatasi pupil.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis (defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar)
2. Hipotermia berhubungan dengan lingkungan yang dingin
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi 1 Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar Batasan karakterisktik : - Takikardia - Hiperkapnea - Iritabilitas - Dispnea - Sianosis - Hipoksemia - Hiperkarbia - Abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas - Nafas cuping hidung Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x 24 jam, pertukaran gas pasien menjadi efektif, dengan kriteria : Status Respirasi : Ventilasi (0403) : Pasien menunjukkan peningkatan ventilasai dan oksigenasi adequat berdasarkan nilai AGD sesuai parameter normel Monitor Respirasi (3350) : 1. Monitor rata-rata irama, kedalaman dan usaha untuk bernafas.
2. Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu dan retraksi dinding dada.
3. Monitor suara nafas, saturasi oksigen, sianosis
4. Monitor kelemahan otot diafragma
pasien.
Menunjukkan fungsi paru yang normal dan bebas dari tanda-tanda distres pernafasan
5. Catat onset, karakteristik dan durasi batuk
6. Catat hasil foto rontgen Terapi Oksigen (3320) : Kelola humidifikasi oksigen sesuai peralatan Siapkan peralatan oksigenasi Kelola O2 sesuai indikasi Monitor terapi O2 dan observasi tanda keracunan O2
Manajemen Jalan Nafas (3140) :
Bersihkan saluran nafas dan pastikan airway paten
Monitor perilaku dan status mental pasien, kelemahan , agitasi dan konfusi
Posisikan klien dgn elevasi tempat tidur Bila klien mengalami unilateral penyakit paru, berikan posisi
semi fowlers dengan posisi lateral 10-15 derajat / sesuai tole-ransi
Monitor efek sedasi dan analgetik pada pola nafas klien
Manajemen Asam Basa (1910) :
Kelola pemeriksaan laboratorium
Monitor nilai AGD dan saturasi oksigen dalam batas normal
2 Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas (defisiensi surfaktan dan ketidak-stabilan alveolar). Batasan karakteristik : Bernafas mengguna-kan otot pernafasan tambahan Dispnea Nafas pendek Pernafasan rata-rata < 25 atau > 60 kali permenit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pola nafas efektif denga kriteria hasil :
Status Respirasi : Ventilasi (0403) : Pernapasan pasien 30-60X/menit. Pengembangan dada simetris. Irama pernapasan teratur Manajemen Jalan Nafas (3140) :
Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ektensi jika memungkinkan. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dispnea Auskultasi suara nafas
Monitor respirasi dan status oksigen
Monitor Respirasi (3350) :
Monitoring
kecepatan, irama, kedalaman dan upaya nafas.
Monitor pergerakan, kesimetrisan dada,
Tidak ada retraksi dada saat bernapas Inspirasi dalam tidak ditemukan
Saat bernapas tidak memakai otot napas tambahan
Bernapas mudah Tidak ada suara napas tambahan
retraksi dada dan alat bantu pernafasan Monitor adanya cuping hidung
Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, respirasi kusmaul, apnea Monitor adanya lelemahan otot diafragma Auskultasi suara nafas, catat area penurunan dan ketidak adanya ventilasi dan bunyi nafas 3 Hipotermia b.d berada di lingkungan yang dingin Batasan karakteristik :
Penurunan suhu tu-buh di bawah ren-tang normal
Pucat Menggigil Kulit dingin
Dasar kuku sianosis
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x 24 jam hipotermia tidak terjadi dengan kriteria :
Termoregulasi Neonatus (0801) : Suhu axila 36-37˚C RR : 30-60 X/menit Warna kulit merah muda
Tidak ada distress respirasi
Tidak menggigil Bayi tidak gelisah Bayi tidak letargi
Pengobatan
Hipotermi (3800) : Pindahkan bayi dari lingkungan yang dingin ke dalam lingkungan / tempat yang hangat (didalam inkubator atau lampu soro)
Segera ganti pakaian bayi yang dingin dan basah dengan pakaian yang hangat dan kering, berikan selimut.
Monitor gejala dari hopotermia : fatigue, lemah, apatis, perubahan warna
kulit
Monitor status pernafasan
Monitor intake dan output
DAFTAR PUSTAKA
Ed. Egi Komara Yudha. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong/
Donna L. Wong. Ed. 6. Jakarta: EGC.
Hidayat, A Aziz Alimul. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak Untuk
Pendidikan Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.
Ladewig,patricia,dkk.2006. Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru
Lahir Edisi 5. Jakarta: EGC
Corwin, J.2007. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta : EGC
Arief Mansjoer( 2000 ). Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3, Jakarta : Media Aesculapius FKUI
Ngastiyah, (2005). Perawatan Anak Sakit. Jakarta ; EGC.
Suryadi dan Yuliani, R (2001). Asuhan Keperwatan Pada Anak. Jakarta : CV. Sagung Seto
Sudarti dan Endang Khoirunnisa. 2010. Asuhan Kebidanan Neonatus Bayi dan
Anak Balita. Nuha Medika: Yogyakarta.
Saifuddin, Abdul Bari. Dkk. 2009. Buku Buku Acuhan Nasional Pelayanan
Kesehatan Internal dan Neonatal. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo:
