Diagnosa Keperawatan Nanda, Noc & Nic

DIAGNOSA K

DIAGNOSA KEPERAW

EPERAWA

ATA

TAN

N NANDA, NO

NANDA, NOC &

C & NIC

NIC

1.

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif  2.

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafasResiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas 3.

3. Pola Nafas tidak efektif Pola Nafas tidak efektif  4.

4. angguan Pertukaran gasangguan Pertukaran gas !.

!. "urang Pengetahuan"urang Pengetahuan #.

#. $isfungsi respon pen%apihan &entilator $isfungsi respon pen%apihan &entilator  '.

'. Resiko (spirasiResiko (spirasi ).

). *ipertermia*ipertermia +.

+. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BB,R- usia kehamilan kurang- paparanRisiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BB,R- usia kehamilan kurang- paparan lingkungan dingin/panas.

lingkungan dingin/panas. 1.

1. *ipotermi b/d paparan lingkungan dingin*ipotermi b/d paparan lingkungan dingin 11

11.. "etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh"etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 12.

12. "etidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan"etidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan 13.

13. Resiko defisit &olume airan b/d intake %ang kurang dan diaporesisResiko defisit &olume airan b/d intake %ang kurang dan diaporesis 14.

14. $efisit 0olume airan$efisit 0olume airan 1!.

1!. "elebihan 0olume airan"elebihan 0olume airan 1#.

1#. Resiko pen%ebaran infeksi b/d penurunan s%stem imun- aspek kronis pen%akitResiko pen%ebaran infeksi b/d penurunan s%stem imun- aspek kronis pen%akit 1'.

1'. Resiko nfeksiResiko nfeksi 1).

1). emasemas 1+.

1+. Resiko tinggi terhadap penurunan urah antung b/d peningkatan afterload-Resiko tinggi terhadap penurunan urah antung b/d peningkatan afterload-&asokonstriksi- hipertrofi/rigiditas &entrikuler- iskemia miokard

&asokonstriksi- hipertrofi/rigiditas &entrikuler- iskemia miokard 2.

2. Penurunan urah antung b/d respon fisiologis otot antung- peningkatan frekuensi-Penurunan urah antung b/d respon fisiologis otot antung- peningkatan frekuensi-dilatasi- hipertrofi atau peningkatan isi sekunup.

dilatasi- hipertrofi atau peningkatan isi sekunup. 21.

21. Perfusi aringan tidak efektif b/d menurunn%a urah antung- hipoksemia aringan-Perfusi aringan tidak efektif b/d menurunn%a urah antung- hipoksemia aringan-asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.

asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli. 22.

22. ntoleransi akti&itas b/d urah antung %ang rendah- ketidakmampuan memenuhintoleransi akti&itas b/d urah antung %ang rendah- ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka- kongesti pulmonal %ang menimbulkan hipoksinia- d%spneu metabolisme otot rangka- kongesti pulmonal %ang menimbulkan hipoksinia- d%spneu dan status nutrisi %ang buruk selama sakit kritis.

dan status nutrisi %ang buruk selama sakit kritis. 23.

23. $efisit peraatan diri b/d kelemahan fisik$efisit peraatan diri b/d kelemahan fisik 24.

24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitasResiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas 2!.

2!. "erusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas"erusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas 2#.

2#. N%eri akut 5 sakit kepala b/d peningkatan tekanan &askuler serebralN%eri akut 5 sakit kepala b/d peningkatan tekanan &askuler serebral 2'.

2'. Perfusi aringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/pen%umbatan aliran darahPerfusi aringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/pen%umbatan aliran darah 2).

2). angguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler angguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler  2+.

2+. Resiko trauma b/d keangResiko trauma b/d keang 3.

3. Resiko (spirasi b/d tidak efektifn%a kebersihan alan nafas dan tidak adan%a reflekResiko (spirasi b/d tidak efektifn%a kebersihan alan nafas dan tidak adan%a reflek muntah

muntah 31.

31. Resiko nur% b/d immobilisasi- penekanan sensorik patologi intrakranial danResiko nur% b/d immobilisasi- penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran

32.

32. "etidakefektifan pola minum ba%i b/d prematuritas"etidakefektifan pola minum ba%i b/d prematuritas 33.

33. $iare b/d efek fototerapi$iare b/d efek fototerapi 34.

34. "elelahan b/d status pen%akit- anemia- malnutrisi"elelahan b/d status pen%akit- anemia- malnutrisi 3!.

3!. angguan pola defeksi 5 diare b/d proses peradangan pada dinding usus halusangguan pola defeksi 5 diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus 3#.

3#. Perubahan pola defeksi 5 konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus-Perubahan pola defeksi 5 konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus-3'.

3'. nkontinensia Boel b/d struktur anus %ang tidak komplitnkontinensia Boel b/d struktur anus %ang tidak komplit 3).

3). P" 5 6%ok 6eptikP" 5 6%ok 6eptik 3+. 3+. P" 5 *ipoglikemiaP" 5 *ipoglikemia 4. 4. P" 5 (sidosisP" 5 (sidosis 41. 41. P" 5 (nemiaP" 5 (nemia 42. 42. P" 5 sepsisP" 5 sepsis N N o o Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan CriteriaTujuan Dan Criteria Hasi

Hasi Inter!ensiInter!ensi 1

1 BeBersrsihihan an JaJalalan Nn Nafafas as titidadakk Efektif  Efektif  $efinisi 5 "etidakmampuan $efinisi 5 "etidakmampuan untuk membersihkan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk saluran pernafasan untuk mempertahankan

mempertahankan kebersihan alan nafas. kebersihan alan nafas. Batasan "arakteristik 5 Batasan "arakteristik 5

$ispneu- Penurunan suara $ispneu- Penurunan suara nafas nafas 7rthopneu 7rthopneu %anosis %anosis

"elainan suara nafas "elainan suara nafas 8rales- hee9ing: 8rales- hee9ing:

"esulitan berbiara "esulitan berbiara Batuk- tidak efekotif atau Batuk- tidak efekotif atau tidak ada tidak ada ;ata melebar  ;ata melebar  Produksi sputum Produksi sputum elisah elisah

Perubahan frekuensi dan Perubahan frekuensi dan irama nafas irama nafas <aktor=faktor %ang <aktor=faktor %ang berhubungan5 berhubungan5 ,ingkungan 5 ,ingkungan 5 memenghirup asap menghirup asap rokok-perokok pasif=P7"- infeksi perokok pasif=P7"- infeksi

<isiologis 5

<isiologis 5 disfungsidisfungsi

neuromuskular- hiperplasia neuromuskular- hiperplasia

N7 5 N7 5



Respirator% status 5Respirator% status 5 0entilation

0entilation



Respirator% status 5Respirator% status 5  (ira% pa

 (ira% paten%ten%



 (spiration ontrol (spiration ontrol "riteria *asil 5 "riteria *asil 5



 ;endemonstrasikan;endemonstrasikan b

baattuuk k eefefektktif if ddaann su

suarara a nanafafas s %a%angng b

beersrsihih- - titiddaak k aaddaa s

siiaannoossiis s ddaann d

d%%spspnneeu u 88mamampmpuu mengeluarkan

mengeluarkan s

sppuuttuumm- - mmaammppuu b

beernrnaafafas s ddeennggaann mu

mudadah- h- titidadak k adadaa pursed lips:

pursed lips:



 ;en;enunuunukkan kkan alaalann na

nafafas s %a%ang ng papatetenn 8kl

8klien ien tidtidak ak mermerasaasa tteerreekkiikk- - iirraammaa n

naaffaass- - ffrreekkuueennssii pe

pernrnafafasasan an dadalalamm rreennttaanng g nnoorrmma all--ttiiddaak k aadda a ssuuaarraa nafas abnormal: nafas abnormal:   ;ampu;ampu mengidentifikasikan mengidentifikasikan d daan n mmeenneeggaahh fa

fattor or %%anang g dadapapatt me

mengnghahambambat t alalanan nafas nafas NIC " NIC " Airway suction Airway suction

Pastikan kebutuhan oral / traheal Pastikan kebutuhan oral / traheal

sutioning sutioning  (uskulta

 (uskultasi si suara suara nafas nafas sebelumsebelum dan sesudah sutioning.

dan sesudah sutioning. n

nfoformrmasasikikan an papada da klklieien n dadann keluarga tentang sutioning

keluarga tentang sutioning ;int

;inta a klieklien n nafnafas as daladalam m sebesebelumlum sution dilakukan.

sution dilakukan.

Berikan 72 dengan menggunakan Berikan 72 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

nasotrakeal u

unanakakan n alalat at %a%ang ng ststereril il sisititiapap melakukan tindakan

melakukan tindakan

 (nurkan pasien untuk istirahat dan  (nurkan pasien untuk istirahat dan

na

napapas s dadalalam m sesetetelalah h kakateteteter r  dikeluarkan dari nasotrakeal

dikeluarkan dari nasotrakeal ;onitor status oksigen pasien ;onitor status oksigen pasien  (arkan

 (arkan keluarga keluarga bagaimabagaimana na araara melakukan suksion

melakukan suksion *e

*entntikikan an susuksksioion n dadan n beberirikakann o

okkssiiggeen n aappaabbiilla a ppaassiieenn m

meennuunnuukkkkaan n bbrraaddiikkaarrd dii--peningkatan saturasi 72- dll.

peningkatan saturasi 72- dll.

Airway Management Airway Management

Bu

Buka ka aalalan n nanafafas- s- guguananakakanan teknik hin lift atau a thrust bila teknik hin lift atau a thrust bila perlu

perlu P

Poossiissiikkaan n ppaassiieen n uunnttuukk memaksimalkan &entilasi

memaksimalkan &entilasi de

32.

32. "etidakefektifan pola minum ba%i b/d prematuritas"etidakefektifan pola minum ba%i b/d prematuritas 33.

33. $iare b/d efek fototerapi$iare b/d efek fototerapi 34.

34. "elelahan b/d status pen%akit- anemia- malnutrisi"elelahan b/d status pen%akit- anemia- malnutrisi 3!.

3!. angguan pola defeksi 5 diare b/d proses peradangan pada dinding usus halusangguan pola defeksi 5 diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus 3#.

3#. Perubahan pola defeksi 5 konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus-Perubahan pola defeksi 5 konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus-3'.

3'. nkontinensia Boel b/d struktur anus %ang tidak komplitnkontinensia Boel b/d struktur anus %ang tidak komplit 3).

3). P" 5 6%ok 6eptikP" 5 6%ok 6eptik 3+. 3+. P" 5 *ipoglikemiaP" 5 *ipoglikemia 4. 4. P" 5 (sidosisP" 5 (sidosis 41. 41. P" 5 (nemiaP" 5 (nemia 42. 42. P" 5 sepsisP" 5 sepsis N N o o Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan CriteriaTujuan Dan Criteria Hasi

Hasi Inter!ensiInter!ensi 1

1 BeBersrsihihan an JaJalalan Nn Nafafas as titidadakk Efektif  Efektif  $efinisi 5 "etidakmampuan $efinisi 5 "etidakmampuan untuk membersihkan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk saluran pernafasan untuk mempertahankan

mempertahankan kebersihan alan nafas. kebersihan alan nafas. Batasan "arakteristik 5 Batasan "arakteristik 5

$ispneu- Penurunan suara $ispneu- Penurunan suara nafas nafas 7rthopneu 7rthopneu %anosis %anosis

"elainan suara nafas "elainan suara nafas 8rales- hee9ing: 8rales- hee9ing:

"esulitan berbiara "esulitan berbiara Batuk- tidak efekotif atau Batuk- tidak efekotif atau tidak ada tidak ada ;ata melebar  ;ata melebar  Produksi sputum Produksi sputum elisah elisah

Perubahan frekuensi dan Perubahan frekuensi dan irama nafas irama nafas <aktor=faktor %ang <aktor=faktor %ang berhubungan5 berhubungan5 ,ingkungan 5 ,ingkungan 5 memenghirup asap menghirup asap rokok-perokok pasif=P7"- infeksi perokok pasif=P7"- infeksi

<isiologis 5

<isiologis 5 disfungsidisfungsi

neuromuskular- hiperplasia neuromuskular- hiperplasia

N7 5 N7 5



Respirator% status 5Respirator% status 5 0entilation

0entilation



Respirator% status 5Respirator% status 5  (ira% pa

 (ira% paten%ten%



 (spiration ontrol (spiration ontrol "riteria *asil 5 "riteria *asil 5



 ;endemonstrasikan;endemonstrasikan b

baattuuk k eefefektktif if ddaann su

suarara a nanafafas s %a%angng b

beersrsihih- - titiddaak k aaddaa s

siiaannoossiis s ddaann d

d%%spspnneeu u 88mamampmpuu mengeluarkan

mengeluarkan s

sppuuttuumm- - mmaammppuu b

beernrnaafafas s ddeennggaann mu

mudadah- h- titidadak k adadaa pursed lips:

pursed lips:



 ;en;enunuunukkan kkan alaalann na

nafafas s %a%ang ng papatetenn 8kl

8klien ien tidtidak ak mermerasaasa tteerreekkiikk- - iirraammaa n

naaffaass- - ffrreekkuueennssii pe

pernrnafafasasan an dadalalamm rreennttaanng g nnoorrmma all--ttiiddaak k aadda a ssuuaarraa nafas abnormal: nafas abnormal:   ;ampu;ampu mengidentifikasikan mengidentifikasikan d daan n mmeenneeggaahh fa

fattor or %%anang g dadapapatt me

mengnghahambambat t alalanan nafas nafas NIC " NIC " Airway suction Airway suction

Pastikan kebutuhan oral / traheal Pastikan kebutuhan oral / traheal

sutioning sutioning  (uskulta

 (uskultasi si suara suara nafas nafas sebelumsebelum dan sesudah sutioning.

dan sesudah sutioning. n

nfoformrmasasikikan an papada da klklieien n dadann keluarga tentang sutioning

keluarga tentang sutioning ;int

;inta a klieklien n nafnafas as daladalam m sebesebelumlum sution dilakukan.

sution dilakukan.

Berikan 72 dengan menggunakan Berikan 72 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

nasotrakeal u

unanakakan n alalat at %a%ang ng ststereril il sisititiapap melakukan tindakan

melakukan tindakan

 (nurkan pasien untuk istirahat dan  (nurkan pasien untuk istirahat dan

na

napapas s dadalalam m sesetetelalah h kakateteteter r  dikeluarkan dari nasotrakeal

dikeluarkan dari nasotrakeal ;onitor status oksigen pasien ;onitor status oksigen pasien  (arkan

 (arkan keluarga keluarga bagaimabagaimana na araara melakukan suksion

melakukan suksion *e

*entntikikan an susuksksioion n dadan n beberirikakann o

okkssiiggeen n aappaabbiilla a ppaassiieenn m

meennuunnuukkkkaan n bbrraaddiikkaarrd dii--peningkatan saturasi 72- dll.

peningkatan saturasi 72- dll.

Airway Management Airway Management

Bu

Buka ka aalalan n nanafafas- s- guguananakakanan teknik hin lift atau a thrust bila teknik hin lift atau a thrust bila perlu

perlu P

Poossiissiikkaan n ppaassiieen n uunnttuukk memaksimalkan &entilasi

memaksimalkan &entilasi de

dinding bronkus- alergi dinding bronkus- alergi  alan naf

 alan nafas- asma.as- asma. 7bstruksi alan nafas 5 7bstruksi alan nafas 5 spasme alan spasme alan nafas-sekresi sekresi

tertahan-ban%akn%a mukus- adan%a ban%akn%a mukus- adan%a  alan naf

 alan nafas buataas buatan- sekresin- sekresi bronkus- adan%a eksudat bronkus- adan%a eksudat di al&eolus- adan%a benda di al&eolus- adan%a benda asing di alan nafas.

asing di alan nafas.

pe

pemamasasangngan an alalat at aalalan n nanafafass buatan

buatan

Pasang ma%o bila perlu Pasang ma%o bila perlu

,a

,akukukan kan fisfisioioterterapapi i dadada da ikikaa perlu

perlu "el

"eluarkuarkan an sekresekret t dendengan gan batbatukuk atau sution

atau sution  (uskulta

 (uskultasi si suara suara nafas- nafas- atatatat adan%a suara tambahan

adan%a suara tambahan ,akukan sution pada ma%o ,akukan sution pada ma%o Berikan bronkodilator bila perlu Berikan bronkodilator bila perlu

Beri

Berikan kan pelepelembambab b udaudara ra "as"assasa basah Nal ,embab

basah Nal ,embab  (tur

 (tur intake intake untuk untuk airanairan mengoptimalkan keseimbangan. mengoptimalkan keseimbangan. ;onitor respirasi dan status 72 ;onitor respirasi dan status 72 2

2 ReResisiko ko popola la nanafafas s titidadakk afektif b/d penurunan energi afektif b/d penurunan energi dalam bernafas.

dalam bernafas.

$efinisi 5 Pertukaran udara $efinisi 5 Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

tidak adekuat

Batasan karakteristik 5 Batasan karakteristik 5

-- Penurunan tekananPenurunan tekanan inspirasi/ekspirasi inspirasi/ekspirasi

-- Penurunan pertukaran udaraPenurunan pertukaran udara per menit

per menit

-- ;enggunakan otot;enggunakan otot pernafasan tambahan pernafasan tambahan

-- Nasal flaringNasal flaring

-- $%spnea$%spnea

-- 7rthopnea7rthopnea

-- Perubahan pen%impanganPerubahan pen%impangan dada

dada

-- Nafas pendekNafas pendek

--  (ssumptio (ssumption of 3=pon of 3=pointint position

position

-- Pernafasan pursed=lipPernafasan pursed=lip

-- >ahap ekspirasi berlangsung>ahap ekspirasi berlangsung sangat lama

sangat lama

-- Peningkatan diameterPeningkatan diameter anterior=posterior anterior=posterior

-- Pernafasan rata=rata/minimalPernafasan rata=rata/minimal Ba%i 5 ? 2! atau @ # Ba%i 5 ? 2! atau @ # Asia 1=4 5 ? 2 atau @ 3 Asia 1=4 5 ? 2 atau @ 3 Asia !=14 5 ? 14 atau @ 2! Asia !=14 5 ? 14 atau @ 2! NOC " NOC " 

Respirator% status 5Respirator% status 5 0entilation

0entilation



 Respirator% status 5Respirator% status 5  (ira% pat

 (ira% paten%en%



0ital sign 6tatus0ital sign 6tatus Kriteria Hasi " Kriteria Hasi "   ;endemonstrasik ;endemonstrasik an

an babatutuk k efefekektitif f  da

dan n susuarara a nanafafass %ang bersih- tidak %ang bersih- tidak ad

ada a siasianonosis sis dadann d%sp

d%spneu neu 8mam8mampupu mengeluarkan mengeluarkan sp

spututumum- - mamampmpuu be

bernarnafafas s dedengnganan muda

mudah- h- tidatidak k adaada pursed lips:

pursed lips:



 ;enunukkan alan;enunukkan alan nafa

nafas s %an%ang g patpatenen 88kklliieen n ttiiddaakk me

merasrasa a terterekekik- ik-iirraamma a nnaaffaas s--frekuensi

frekuensi pernafasa

pernafasan n dalamdalam re

rentntanang g nonormrmal al--ti

tidadak k adada a susuararaa nafas abnormal: nafas abnormal:



 >a>anda nda >a>anda nda &ital&ital d

daallaam m rreennttaanngg no

normrmal al 8t8tekekanananan

NIC " NIC "

Airwa# $anage%ent Airwa# $anage%ent

Bu

Buka ka aalalan n nanafafas- s- guguananakakanan teknik hin lift atau a thrust bila teknik hin lift atau a thrust bila perlu

perlu P

Poossiissiikkaan n ppaassiieen n uunnttuukk memaksimalkan &entilasi

memaksimalkan &entilasi de

dentntifiifikakasi si papasiesien n peperlurlun%n%aa pe

pemamasasangngan an alalat at aalalan n nanafafass buatan

buatan

Pasang ma%o bila perlu Pasang ma%o bila perlu

,a

,akukukan kan fisfisioioterterapapi i dadada da ikikaa perlu

perlu "el

"eluarkuarkan an sekresekret t dendengan gan batbatukuk atau sution

atau sution  (uskulta

 (uskultasi si suara suara nafas- nafas- atatatat adan%a suara tambahan

adan%a suara tambahan ,akukan sution pada ma%o ,akukan sution pada ma%o Berikan bronkodilator bila perlu Berikan bronkodilator bila perlu

Beri

Berikan kan pelepelembambab b udaudara ra "as"assasa basah Nal ,embab

basah Nal ,embab  (tur

 (tur intake intake untuk untuk airanairan mengoptimalkan keseimbangan. mengoptimalkan keseimbangan. ;onitor respirasi dan status 72 ;onitor respirasi dan status 72

O#gen T'erap# O#gen T'erap#



Asia @ 14 5 ? 11 atau @ 24 Asia @ 14 5 ? 11 atau @ 24

-- "edalaman pernafasan"edalaman pernafasan $easa &olume tidaln%a ! $easa &olume tidaln%a !

ml saat istirahat ml saat istirahat

Ba%i &olume tidaln%a #=) ml/"g Ba%i &olume tidaln%a #=) ml/"g

-- >iming rasio>iming rasio

-- Penurunan kapasitas &italPenurunan kapasitas &ital <aktor %ang berhubungan 5 <aktor %ang berhubungan 5

*iper&entilasi *iper&entilasi $eformitas tulang $eformitas tulang

"elainan bentuk dinding "elainan bentuk dinding dada dada Penurunan energi/kelelahan Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan Perusakan/pelemahan muskulo=skeletal muskulo=skeletal 7besitas 7besitas Posisi tubuh Posisi tubuh

"elelahan otot pernafasan "elelahan otot pernafasan *ipo&entilasi sindrom *ipo&entilasi sindrom N%eri N%eri "eemasan "eemasan $isfungsi Neuromuskuler $isfungsi Neuromuskuler "erusakan persepsi/kognitif "erusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada aringan Perlukaan pada aringan s%araf tulang belakang s%araf tulang belakang maturitas Neurologis maturitas Neurologis d daarraahh- - nnaad dii--pernafasan: pernafasan: seret trakea seret trakea 

 PertaPertahahankankan n alalan an nanafas fas %a%angng paten

paten



 (tur pera (tur peralatan okslatan oksigenasiigenasi



 ;onitor aliran oksigen;onitor aliran oksigen



 Pertahankan posisi pasienPertahankan posisi pasien



 7ns7nser&er&asasi i adadanan%a %a tatandnda a tatandndaa hipo&entilasi

hipo&entilasi



 ;onitor adan%a keemasan pasien;onitor adan%a keemasan pasien terhadap oksigenasi

terhadap oksigenasi (ita sign $onitoring (ita sign $onitoring

 ;o;oninitotor r >$>$- - nanadidi- - susuhu hu--dan RR

dan RR

 aatatat t adadanan%%a a flflukuktutuasasii tekanan darah

tekanan darah

 ;o;oninitotor r 06 06 sasaat at papasisienen be

berbrbararining- g- dudududuk- k- atatauau berdiri

berdiri

  (uskulta (uskultasi si >$ pada kedua>$ pada kedua lengan dan bandingkan lengan dan bandingkan

 ;;oonnititoor r >>$$- - nnaaddii- - RRR- R-se

sebebelulum- m- seselalamama- - dadann setelah akti&itas

setelah akti&itas

 ;onitor kualitas dari nadi;onitor kualitas dari nadi

 ;;oonnititoor r ffrerekukueennssi i ddaann irama pernapasan

irama pernapasan

 ;onitor suara paru;onitor suara paru

 ;on;onitor itor pola pola pernpernapaapasansan abnormal

abnormal

 ;onitor suhu- arna- dan;onitor suhu- arna- dan kelembaban kulit

kelembaban kulit

 ;onitor sianosis perifer ;onitor sianosis perifer 

 ;o;onitnitor or adadanan%a %a usushinhingg tri

triad ad 8te8tekankanan an nanadi di %a%angng m

meelleebbaarr- - bbrraaddiikkaarrd dii--peningkatan sistolik:

peningkatan sistolik:

 dentifikadentifikasi si pen%ebpen%ebab ab daridari perubahan &ital sign

3 Pola Nafas tidak efektif  $efinisi 5 Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik 5

- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

- Penurunan pertukaran udara per menit

- ;enggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - $%spnea - 7rthopnea - Perubahan pen%impangan dada - Nafas pendek -  (ssumption of 3=point position - Pernafasan pursed=lip - >ahap ekspirasi

berlangsung sangat lama

- Peningkatan diameter anterior=posterior - Pernafasan rata= rata/minimal Ba%i 5 ? 2! atau @ # Asia 1=4 5 ? 2 atau @ 3 Asia !=14 5 ? 14 atau @ 2! Asia @ 14 5 ? 11 atau @ 24 - "edalaman pernafasan $easa &olume tidaln%a !

ml saat istirahat

Ba%i &olume tidaln%a #=) ml/"g

- >iming rasio

- Penurunan kapasitas &ital <aktor %ang berhubungan 5

*iper&entilasi $eformitas tulang

"elainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo=skeletal 7besitas NOC " Respirator% status 5 0entilation  Respirator% status 5  (ira% paten%

0ital sign 6tatus Kriteria Hasi "

 ;endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas %ang bersih- tidak ada

sianosis dan

d%spneu 8mampu mengeluarkan

sputum- mampu

bernafas dengan mudah- tidak ada pursed lips:

 ;enunukkan alan nafas %ang paten 8klien tidak merasa terekik- irama nafas- frekuensi pernafasan dalam rentang normal-tidak ada suara nafas abnormal:

 >anda >anda &ital dalam rentang normal 8tekanan darah- nadi-pernafasan: NIC " Airwa# $anage%ent

Buka alan nafas- guanakan teknik hin lift atau a thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi

dentifikasi pasien perlun%a pemasangan alat alan nafas buatan

Pasang ma%o bila perlu

,akukan fisioterapi dada ika perlu

"eluarkan sekret dengan batuk atau sution

 (uskultasi suara nafas- atat adan%a suara tambahan

,akukan sution pada ma%o Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara "assa basah Nal ,embab

 (tur intake untuk airan mengoptimalkan keseimbangan.

;onitor respirasi dan status 72 Terapi O)sigen

 Bersihkan mulut- hidung dan seret trakea

 Pertahankan alan nafas %ang paten

 (tur peralatan oksigenasi

 ;onitor aliran oksigen

 Pertahankan posisi pasien

 7nser&asi adan%a tanda tanda hipo&entilasi

 ;onitor adan%a keemasan pasien terhadap oksigenasi

(ita sign $onitoring

 ;onitor >$- nadi- suhu-dan RR

 atat adan%a fluktuasi tekanan darah

Posisi tubuh

"elelahan otot pernafasan *ipo&entilasi sindrom N%eri "eemasan $isfungsi Neuromuskuler "erusakan persepsi/kognitif

Perlukaan pada aringan s%araf tulang belakang

maturitas Neurologis

berbaring- duduk- atau berdiri

  (uskultasi >$ pada kedua lengan dan bandingkan

 ;onitor >$- nadi- RR-sebelum- selama- dan setelah akti&itas

 ;onitor kualitas dari nadi

 ;onitor frekuensi dan irama pernapasan

 ;onitor suara paru

 ;onitor pola pernapasan abnormal

 ;onitor suhu- arna- dan kelembaban kulit

 ;onitor sianosis perifer 

 ;onitor adan%a ushing triad 8tekanan nadi %ang melebar- bradikardi-peningkatan sistolik:

 dentifikasi pen%ebab dari perubahan &ital sign

4 angguan Pertukaran gas $efinisi 5 "elebihan atau kekurangan dalam

oksigenasi dan atau pengeluaran

karbondioksida di dalam membran kapiler al&eoli Batasan karakteristik 5  angguan penglihatan  Penurunan 72  >akikardi  *iperkapnia  "eletihan  somnolen  ritabilitas  *%poia NOC "  Respirator% 6tatus 5 as ehange  Respirator% 6tatus 5 &entilation

0ital 6ign 6tatus Kriteria Hasi "  ;endemonstrasikan peningkatan &entilasi dan oksigenasi %ang adekuat  ;emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

;endemonstrasikan batuk efektif dan

NIC "

Airwa# $anage%ent

Buka alan nafas- guanakan teknik hin lift atau a thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi

dentifikasi pasien perlun%a pemasangan alat alan nafas buatan

Pasang ma%o bila perlu

,akukan fisioterapi dada ika perlu

"eluarkan sekret dengan batuk atau sution

 kebingungan

 $%spnoe

 nasal faring

 ($ Normal

 sianosis

 arna kulit abnormal 8puat- kehitaman:

 *ipoksemia

 hiperkarbia

 sakit kepala ketika bangun

frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

<aktor faktor %ang berhubungan 5

 ketidakseimbangan perfusi &entilasi

 perubahan membran kapiler=al&eolar 

suara nafas %ang bersih- tidak ada

sianosis dan

d%spneu 8mampu mengeluarkan

sputum- mampu

bernafas dengan mudah- tidak ada pursed lips:

>anda tanda &ital dalam rentang normal

adan%a suara tambahan ,akukan sution pada ma%o Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara

 (tur intake untuk airan mengoptimalkan keseimbangan.

;onitor respirasi dan status 72

Respirator# $onitoring

;onitor rata C rata- kedalaman-irama dan usaha respirasi

atat pergerakan dada-amati kesimetrisan- penggunaan otot tambahan- retraksi otot suprala&iular dan interostal

;onitor suara nafas- seperti dengkur 

;onitor pola nafas 5

bradipena-takipenia-

kussmaul-hiper&entilasi- he%ne stokes- biot atat lokasi trakea

;onitor kelelahan otot diagfragma 8gerakan paradoksis:

 (uskultasi suara nafas- atat area penurunan / tidak adan%a &entilasi dan suara tambahan

>entukan kebutuhan sution dengan mengauskultasi rakles dan ronkhi pada alan napas utama

auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasiln%a

! "urang Pengetahuan $efinisi 5

>idak adan%a atau kurangn%a informasi kognitif sehubungan dengan topi spesifik. Batasan karakteristik 5 mem&erbalisasikan adan%a masalah-ketidakakuratan mengikuti NOC "  "oldge 5 disease proess  "oledge 5 health Beha&ior  Kriteria Hasi "

Pasien dan keluarga men%atakan pemahaman tentang pen%akit- kondisi-prognosis dan program pengobatan NIC "

Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen%akit %ang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari

pen%akit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi- dengan ara %ang tepat.

3. ambarkan tanda dan geala %ang biasa munul pada

pen%akit-instruksi- perilaku tidak sesuai.

<aktor %ang berhubungan 5 keterbatasan kognitif-interpretasi terhadap informasi %ang salah-kurangn%a keinginan untuk menari informasi- tidak mengetahui sumber= sumber informasi.

Pasien dan keluarga mampu

melaksanakan prosedur %ang dielaskan seara benar 

Pasien dan keluarga mampu menelaskan kembali apa %ang dielaskan

peraat/tim

kesehatan lainn%a

dengan ara %ang tepat

4. ambarkan proses pen%akit-dengan ara %ang tepat

!. dentifikasi kemungkinan pen%ebab- dengna ara %ang tepat

#. 6ediakan informasi pada pasien tentang kondisi- dengan ara %ang tepat

'. *indari harapan %ang kosong ). 6ediakan bagi keluarga informasi

tentang kemauan pasien dengan ara %ang tepat

+. $iskusikan perubahan ga%a hidup %ang mungkin diperlukan untuk menegah komplikasi di masa %ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen%akit 1. $iskusikan pilihan terapi atau

penanganan

11. $ukung pasien untuk

mengeksplorasi atau

mendapatkan seond opinion dengan ara %ang tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber  atau dukungan- dengan ara %ang tepat

13. Ruuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal- dengan ara %ang tepat

14. nstruksikan pasien mengenai tanda dan geala untuk melaporkan pada pemberi peraatan kesehatan- dengan ara %ang tepat

# $isfungsi respon pen%apihan &entilator  $efinisi 5 ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan &entilasi

mekanik saat menelang dan memperpanang proses pen%apihan. Batasan karakteristik5 1.Berat NOC " Respirator% 6tatus 5 as Ehage Respirator% 6tatus 5 0entilator% 0ital 6ign Kriteria Hasi "  ;endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas %ang bersih- tidak ada

sianosis dan

d%spneu 8mampu

NIC "

$e*'ani*a (entiation

 ;onitor adan%a kelelahan dari otot pernafasan

 ;onitor adan%a kegagalan respirasi

 ,akukanpengaturan monitor &entilasi seara rutin

 ;onitro adan%a penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi

 ;onitor hasil pembaaan &entilator  dan suara nafas

a.penurunan gas darah arteri dari batas normal. b.Peningkatan frekuensi

pernafasan seara signifiant dari batas normal

.Peningkatan tekanan darah dari batas normal 82 mm*g:.

d.Peningkatan den%ut  antung dari batas normal

82/menit:

e.Pernafasan abdomen paradoks

f. (dan%a bun%i nafas-terdengar sekresi alan nafas. g.6ianosis h.Penurunan tingkat kesadaran i. Nafas dangkal. 1.6edang

a.>$ sedikit meningkat ?2mm*g

b.Peningkatan frekuensi pernafasan?! /menit .$en%ut nadi sedikit

meningkat ? 2/menit d.Puat- sianosis e."eemasan- diaporesis-mata melebar  2.Ringan a.hangat b.kegelisahan- kelelahan .tidak n%aman untuk

bernafas

<aktor faktor %ang berhubungan5 Psikologi

a.pasien merasa tidak efektif  untukpen%apihan

b.tidak berda%a

.emas- putus asa- takut d.defisit pengetahuan e.penurunan moti&asi f. penurunan harga diri

6ituasional

a.episode masalah tidak terkontrol

b.ria%at usaha pen%apihan

mengeluarkan

sputum- mampu

bernafas dengan mudah- tidak ada pursed lips:

 >anda tanda &ital dalam rentang normal

 *entikan selang N> sampai sution dan 3=# menit sebelum fisioterapi dada

 >ingkatkan intake dan airan adekuat

$e*'ani*ai !entiation weaning

 ;onitro kapasitas &ital- kekuatan inspirasi

 Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas

 ;onitor status airan dan elektrolit %ang adekuat

 6uktion alan nafas

 "onsulkan ke fisioterapi dada

 unakan tehnik relaksasi Airwa# %anage%ent

Buka alan nafas- guanakan teknik hin lift atau a thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi

dentifikasi pasien perlun%a pemasangan alat alan nafas buatan

Pasang ma%o bila perlu

,akukan fisioterapi dada ika perlu

"eluarkan sekret dengan batuk atau sution

 (uskultasi suara nafas- atat adan%a suara tambahan

,akukan sution pada ma%o Berikan bronkodilator bial perlu

Berikan pelembab udara8kassa Nal lembab:

 (tur intake untuk airan mengoptimalkan keseimbangan.

tidak berhasil

.lingkungan %ang -kurang baikria%at tergantung &entilator @4 hari=1 minggu d.ketidakookan selang

untuk mengurangi bantuan &entilator 

e.ketidakadekuatan dukungan sosial <isiologi

a. nutrisi %ang tidak adekuat b. gangguan pola tidur  . ketidakn%amanan atau

n%eri tidak terkontrol d. bersihan alan nafas tidak

efektif 

' Resiko (spirasi

$efinisi 5 Resiko masukn%a sekret sekret

gastrointestinal -oropharingeal- benda= benda padat- atau airan kedalam traheobronkhial <aktor=faktor Resiko 5

peningkatan tekanan dalam lambung

selang makanan

situasi %ang menghambat ele&asi tubuh bagian atas penurunan tingkat

kesadaran

adan%a traheostom% atau selang endotraheal

keperluan pengobatan adan%a kaat pada rahang peningkatan residu lambung menurunn%a fungsi sfingter esofagus gangguan menelan N> 7perasi/trauma aah-mulut- leher 

Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal NOC " Respirator% 6tatus 5 0entilation  (spiration ontrol 6alloing 6tatus Kriteria Hasi "

"lien dapat bernafas dengan mudah-tidak irama-frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan-mengun%ah tanpa teradi aspirasi- dan mampumelakukan oral h%giene

Jalan nafas paten-mudah bernafas-tidak merasa terekik dan tidak ada suara nafas abnormal

NIC"

Aspiration precaution

 ;onitor tingkat kesadaran- reflek batuk dan kemampuan menelan

 ;onitor status paru

 Pelihara alan nafas

 ,akukan sution ika diperlukan

 ek nasogastrik sebelum makan

 *indari makan kalau residu masih ban%ak

 Potong makanan keil keil

 *aluskan obat sebelumpemberian

 Naikkan kepala 3=4! deraat setelah makan

,ambatn%a pengosongan lambung

) *ipertermia

$efinisi 5 suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan "arakteristik5 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

serangan atau kon&ulsi 8keang:

kulit kemerahan pertambahan RR takikardi

saat disentuh tangan terasa hangat

<aktor faktor %ang berhubungan 5

pen%akit/ trauma

peningkatan metabolisme akti&itas %ang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurun an kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi

pakaian %ang tidak tepat

NOC 5

>hermoregulation Kriteria Hasi "

6uhu tubuh dalam rentang normal

Nadi dan RR dalam rentang normal

>idak ada perubahan arna kulit dan tidak ada pusing- merasa n%aman

NIC "

<e&er treatment

 ;onitor suhu sesering mungkin

 ;onitor D,

 ;onitor arna dan suhu kulit

 ;onitor tekanan darah- nadi dan RR

 ;onitor penurunan tingkat kesadaran

 ;onitor DB- *b- dan *t

 ;onitor intake dan output

 Berikan anti piretik

 Berikan pengobatan untuk mengatasi pen%ebab demam

 6elimuti pasien

 ,akukan tapid sponge

 Berikan airan intra&ena

 "ompres pasien pada lipat paha dan aksila

 >ingkatkan sirkulasi udara

 Berikan pengobatan untuk menegah teradin%a menggigil

Te%perature reguation

 ;onitor suhu minimal tiap 2 am

 Renanakan monitoring suhu seara kontin%u

 ;onitor >$- nadi- dan RR

 ;onitor arna dan suhu kulit

 ;onitor tanda=tanda hipertermi dan hipotermi

 >ingkatkan intake airan dan nutrisi

 6elimuti pasien untuk menegah hilangn%a kehangatan tubuh

  (arkan pada pasien ara menegah keletihan akibat panas

 $iskusikan tentang pentingn%a

pengaturan suhu dan

kemungkinan efek negatif dari kedinginan

 Beritahukan tentang indikasi teradin%a keletihan dan penanganan emergen% %ang

diperlukan

 (arkan indikasi dari hipotermi dan penanganan %ang diperlukan

 Berikan anti piretik ika perlu (ita sign $onitoring

 ;onitor >$- nadi- suhu-dan RR

 atat adan%a fluktuasi tekanan darah

 ;onitor 06 saat pasien berbaring- duduk- atau berdiri

  (uskultasi >$ pada kedua lengan dan bandingkan

 ;onitor >$- nadi- RR-sebelum- selama- dan setelah akti&itas

 ;onitor kualitas dari nadi

 ;onitor frekuensi dan irama pernapasan

 ;onitor suara paru

 ;onitor pola pernapasan abnormal

 ;onitor suhu- arna- dan kelembaban kulit

 ;onitor sianosis perifer 

 ;onitor adan%a ushing triad 8tekanan nadi %ang melebar- bradikardi-peningkatan sistolik:

 dentifikasi pen%ebab dari perubahan &ital sign

+ Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BB,R- usia kehamilan kurang- paparan NOC " *%dration  (dherene Beha&ior  mmune 6tatus NIC " Te%perature Reguation +pengaturan su'u

lingkungan dingin/panas $efinisi 5 Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. <aktor fator resiko5

• Perubahan metabolisme dasar  • Pen%akit atau trauma %ang mempengaruhi pengaturan suhu • Pengobatan pengobatan %ang men%ebabkan &asokonstriksi dan &asodilatasi

• Pakaian %ang tidak

sesuai dengan suhu lingkungan • "etidakaktifan atau akti&itas berat • $ehidrasi • Pemberian obat penenang • Paparan dingin atau hangat/lingkungan %ang panas nfetion status Risk ontrol Risk detetion  am

 Renanakan monitoring suhu seara kontin%u

 ;onitor >$- nadi- dan RR

 ;onitor arna dan suhu kulit

 ;onitor tanda=tanda

hipertermi dan hipotermi

 >ingkatkan intake airan dan nutrisi

 6elimuti pasien untuk

menegah hilangn%a

kehangatan tubuh

  (arkan pada pasien ara menegah keletihan akibat panas

 $iskusikan tentang pentingn%a pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif  dari kedinginan

 Beritahukan tentang indikasi teradin%a keletihan dan penanganan emergen% %ang diperlukan

 (arkan indikasi dari hipotermi dan penanganan %ang diperlukan

 Berikan anti piretik ika perlu

1 *ipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC " >hermoregulation >hermoregulation 5 neonate Kriteria Hasi "

6uhu tubuh dalam rentang normal

Nadi dan RR dalam rentang normal

N 5

Te%perature reguation

 ;onitor suhu minimal tiap 2 am

 Renanakan monitoring suhu seara kontin%u

 ;onitor >$- nadi- dan RR

 ;onitor arna dan suhu kulit

 ;onitor tanda=tanda hipertermi dan hipotermi

 >ingkatkan intake airan dan nutrisi

 6elimuti pasien untuk menegah hilangn%a kehangatan tubuh

menegah keletihan akibat panas

 $iskusikan tentang pentingn%a pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

 Beritahukan tentang indikasi teradin%a keletihan dan penanganan emergen% %ang diperlukan

  (arkan indikasi dari hipotermi dan penanganan %ang diperlukan

 Berikan anti piretik ika perlu (ita sign $onitoring

 ;onitor >$- nadi- suhu-dan RR

 atat adan%a fluktuasi tekanan darah

 ;onitor 06 saat pasien berbaring- duduk- atau berdiri

  (uskultasi >$ pada kedua lengan dan bandingkan

 ;onitor >$- nadi- RR-sebelum- selama- dan setelah akti&itas

 ;onitor kualitas dari nadi

 ;onitor frekuensi dan irama pernapasan

 ;onitor suara paru

 ;onitor pola

pernapasan abnormal

 ;onitor suhu- arna-dan kelembaban kulit

 ;onitor sianosis perifer 

 ;onitor adan%a ushing triad 8tekanan nadi %ang melebar- bradikardi-peningkatan sistolik:

 dentifikasi pen%ebab dari perubahan &ital sign

11 "etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

$efinisi 5 ntake nutrisi tidak ukup untuk

keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik 5

- Berat badan 2  atau lebih di baah ideal

- $ilaporkan adan%a intake makanan %ang kurang dari R$( 8Reomended $ail%  (lloane:

- ;embran mukosa dan konungti&a puat

- "elemahan otot %ang digunakan untuk menelan/mengun%ah

- ,uka- inflamasi pada rongga mulut

- ;udah merasa ken%ang-sesaat setelah mengun%ah makanan

- $ilaporkan atau fakta adan%a kekurangan makanan

- $ilaporkan adan%a perubahan sensasi rasa

- Perasaan ketidakmampuan untuk mengun%ah makanan - ;iskonsepsi - "ehilangan BB dengan makanan ukup

- "eengganan untuk makan

- "ram pada abdomen

- >onus otot elek

- N%eri abdominal dengan atau tanpa patologi

- "urang berminat terhadap makanan

- Pembuluh darah kapiler

NOC "

Nutritional 6tatus 5 food and <luid ntake

Kriteria Hasi "

 (dan%a peningkatan berat badan sesuai dengan tuuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

;ampu

mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

>idak ada tanda tanda malnutrisi

>idak teradi penurunan berat badan %ang berarti

NIC "

Nutrition $anage%ent "ai adan%a alergi makanan

"olaborasi dengan ahli gi9i untuk menentukan umlah kalori dan nutrisi %ang dibutuhkan pasien.

 (nurkan pasien untuk meningkatkan intake <e

 (nurkan pasien untuk meningkatkan protein dan &itamin 

Berikan substansi gula

Fakinkan diet %ang dimakan mengandung tinggi serat untuk menegah konstipasi

Berikan makanan %ang terpilih 8 sudah dikonsultasikan dengan ahli gi9i:

 (arkan pasien bagaimana membuat atatan makanan harian.

;onitor umlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

"ai kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi %ang dibutuhkan

Nutrition $onitoring

BB pasien dalam batas normal ;onitor adan%a penurunan berat

badan

;onitor tipe dan umlah akti&itas %ang biasa dilakukan

;onitor interaksi anak atau orangtua selama makan

;onitor lingkungan selama makan Jadalkan pengobatan dan tindakan tidak selama am makan ;onitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi

mulai rapuh

- $iare dan atau steatorrhea

- "ehilangan rambut %ang ukup ban%ak 8rontok:

- 6uara usus hiperaktif 

- "urangn%a informasi-misinformasi <aktor=faktor %ang berhubungan 5 "etidakmampuan pemasukan atau

menerna makanan atau mengabsorpsi 9at=9at gi9i berhubungan dengan faktor biologis- psikologis atau ekonomi.

;onitor kekeringan- rambut kusam-dan mudah patah

;onitor mual dan muntah

;onitor kadar albumin- total protein-*b- dan kadar *t

;onitor makanan kesukaan

;onitor pertumbuhan dan perkembangan

;onitor puat- kemerahan- dan kekeringan aringan konungti&a ;onitor kalori dan intake nuntrisi

atat adan%a edema- hiperemik-hipertonik papila lidah dan a&itas oral.

atat ika lidah berarna magenta-sarlet

12 "etidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh

Batasan karakteristik 5 ,ipatan kulit triep @ 2! mm untuk anita dan @ 1! mm untuk pria

BB 2  di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal

;akan dengan respon eksternal 8misaln%a 5 situasi sosial- sepanang hari:

$ilaporkan atau diobser&asi adan%a disfungsi pola makan 8misal 5 memasangkan makanan dengan akti&itas %ang lain:

>ingkat akti&itas %ang menetap

"onsentrasi intake

makanan pada menelang malam

<aktor %ang berhubungan 5

NOC "

Nutritional 6tatus 5 food and <luid ntake

Nutritional 6tatus 5 nutrient ntake

Deight ontrol Kriteria Hasi "

;engerti fator %ang meningkatkan berat badan ;engidentfifikasi tingkah laku dibaah kontrol klien ;emodifikasi diet dalam aktu %ang lama untuk mengontrol berat badan Penurunan berat badan 1=2 pounds/mgg ;enggunakan energ% untuk akti&itas sehari hari NIC " Weig't $anage%ent

 $iskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan-

latihan-peningkatan BB dan penurunan BB

 $iskusikan bersama pasien mengani kondisi medis %ang dapat mempengaruhi BB

 $iskusikan bersama pasien

mengenai kebiasaan- ga%a hidup dan fator herediter %ang dapat mempengaruhi BB

 $iskusikan bersama pasien mengenai risiko %ang

berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB

 $orong pasien untuk merubah kebiasaan makan

 Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition $anage%ent

"ai adan%a alergi makanan

"olaborasi dengan ahli gi9i untuk menentukan umlah kalori dan nutrisi %ang dibutuhkan pasien.

 (nurkan pasien untuk meningkatkan intake <e

 (nurkan pasien untuk meningkatkan protein dan &itamin 

ntake %ang berlebihan dalam hubungann%a terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

Berikan substansi gula

Fakinkan diet %ang dimakan mengandung tinggi serat untuk menegah konstipasi

Berikan makanan %ang terpilih 8 sudah dikonsultasikan dengan ahli gi9i:

 (arkan pasien bagaimana membuat atatan makanan harian.

;onitor umlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

"ai kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi %ang dibutuhkan

Weig't re-u*tion Assistan*e

 <asilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB

 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB

 >entukan tuuan penurunan BB

 Beri puian/reard saat pasien berhasil menapai tuuan

 (arkan pemilihan makanan 13 Resiko defisit &olume airan

b/d intake %ang kurang dan diaporesis

$efinisi 5 Penurunan airan intra&askuler- interstisial-dan/atau intrasellular. ni mengarah ke dehidrasi-kehilangan airan dengan pengeluaran sodium Batasan "arakteristik 5

- "elemahan

- *aus

- Penurunan turgor kulit/lidah

- ;embran mukosa/kulit kering

- Peningkatan den%ut nadi-penurunan tekanan

darah-NOC"

 <luid balane

 *%dration

 Nutritional 6tatus 5 <ood and <luid ntake Kriteria Hasi "  ;empertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB- BJ urine normal- *> normal  >ekanan darah-nadi- suhu tubuh dalam batas normal

 >idak ada tanda tanda dehidrasi-Elastisitas turgor  kulit

baik-<luid management

>imbang popok/pembalut ika diperlukan

Pertahankan atatan intake dan output %ang akurat

;onitor status hidrasi 8 kelembaban membran mukosa-nadi adekuat- tekanan darah ortostatik :- ika diperlukan

;onitor &ital sign

;onitor masukan makanan / airan dan hitung intake kalori harian

,akukan terapi 0 ;onitor status nutrisi Berikan airan

Berikan airan 0 pada suhu ruangan

$orong masukan oral

penurunan &olume/tekanan nadi

- Pengisian &ena menurun

- Perubahan status mental

- "onsentrasi urine meningkat

- >emperatur tubuh meningkat

- *ematokrit meninggi

- "ehilangan berat badan seketika 8keuali pada third spaing:

<aktor=faktor %ang berhubungan5

- "ehilangan &olume airan seara aktif

- "egagalan mekanisme pengaturan

membran mukosa lembab- tidak ada rasa haus %ang berlebihan

sesuai output

$orong keluarga untuk membantu pasien makan

>aarkan snak 8 us buah- buah segar :

"olaborasi dokter ika tanda airan berlebih munul meburuk  (tur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

14 $efisit 0olume airan $efinisi 5 Penurunan airan intra&askuler- interstisial-dan/atau intrasellular. ni mengarah ke dehidrasi-kehilangan airan dengan pengeluaran sodium Batasan "arakteristik 5 - "elemahan - *aus - Penurunan turgor kulit/lidah - ;embran mukosa/kulit kering

- Peningkatan den%ut nadi-penurunan tekanan darah-penurunan

&olume/tekanan nadi

- Pengisian &ena menurun

- Perubahan status mental

- "onsentrasi urine meningkat

- >emperatur tubuh meningkat

- *ematokrit meninggi

- "ehilangan berat badan seketika 8keuali pada third spaing: <aktor=faktor %ang berhubungan5 NOC" <luid balane *%dration  Nutritional 6tatus 5 <ood and <luid ntake

Kriteria Hasi "

 ;empertahankan

urine output sesuai dengan usia dan BB-BJ urine normal- *> normal

 >ekanan darah- nadi-suhu tubuh dalam batas normal

 >idak ada tanda tanda dehidrasi-Elastisitas turgor  kulit baik- membran mukosa lembab-tidak ada rasa haus %ang berlebihan

NIC "

<luid management

>imbang popok/pembalut ika diperlukan

Pertahankan atatan intake dan output %ang akurat

;onitor status hidrasi 8 kelembaban membran mukosa-nadi adekuat- tekanan darah ortostatik :- ika diperlukan

;onitor hasil l(b %ang sesuai dengan retensi airan 8BAN - *mt - osmolalitas urin :

;onitor &ital sign

;onitor masukan makanan / airan dan hitung intake kalori harian

"olaborasi pemberian airan 0 ;onitor status nutrisi

Berikan airan

Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan airan 0 pada suhu ruangan

$orong masukan oral

Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

$orong keluarga untuk membantu pasien makan

>aarkan snak 8 us buah- buah segar :

- "ehilangan &olume airan seara aktif

- "egagalan mekanisme pengaturan

"olaborasi dokter ika tanda airan berlebih munul meburuk  (tur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi 1! "elebihan 0olume airan

$efinisi 5 Retensi airan isotomik meningkat Batasan karakteristik 5

Berat badan meningkat pada aktu %ang singkat  (supan berlebihan dibanding output

>ekanan darah berubah-tekanan arteri pulmonalis berubah- peningkatan 0P

$istensi &ena ugularis Perubahan pada pola nafas- d%spnoe/sesak nafas- orthopnoe- suara nafas abnormal 8Rales atau rakles:-kongestikemaetan paru-pleural effusion *b dan hematokrit menurun- perubahan elektrolit- khususn%a perubahan berat enis

6uara antung 6 Reflek hepatougular positif

7liguria- a9otemia

Perubahan status mental-kegelisahan- keemasan <aktor=faktor %ang

berhubungan 5

;ekanisme pengaturan melemah

 (supan airan berlebihan  (supan natrium

berlebihan

NOC "

Eletrolit and aid base balane

<luid balane

*%dration

Kriteria Hasi"

>erbebas dari edema-efusi- anaskara

Bun%i nafas bersih-tidak ada

d%spneu/ortopneu

>erbebas dari distensi &ena ugularis- reflek hepatougular 8G:

 ;emelihara tekanan &ena sentral-tekanan kapiler  paru- output antung dan &ital sign dalam batas normal  >erbebas dari kelelahan-keemasan atau kebingungan  ;enelaskanindikator  kelebihan airan NIC " .ui- %anage%ent

>imbang popok/pembalut ika diperlukan

Pertahankan atatan intake dan output %ang akurat

Pasang urin kateter ika diperlukan

;onitor hasil l(b %ang sesuai dengan retensi airan 8BAN - *mt - osmolalitas urin :

;onitor status hemodinamik termasuk 0P- ;(P- P(P- dan PDP

;onitor &ital sign

;onitor indikasi retensi / kelebihan airan 8rales 0P -edema- distensi &ena leher-asites:

"ai lokasi dan luas edema

;onitor masukan makanan / airan dan hitung intake kalori harian

;onitor status nutrisi

Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan airan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na ? 13 mEH/l

"olaborasi dokter ika tanda airan berlebih munul memburuk .ui- $onitoring

>entukan ria%at umlah dan tipe intake airan dan elimina6i

>entukan kemungkinan faktor  resiko dari ketidak seimbangan airan 8*ipertermia- terapi diuretik- kelainan renal- gagal  antung- diaporesis- disfungsi

hati-dll :

;onitor berat badan

;onitor serum dan elektrolit urine ;onitor serum dan osmilalitas

urine

;onitor BP- *R- dan RR

;onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama antung

;onitor parameter hemodinamik infasif 

atat seara akutar intake dan output

;onitor adan%a distensi leher-rinhi- eodem perifer dan penambahan BB

;onitor tanda dan geala dari odema

Beri obat %ang dapat meningkatkan output urin

1# Resiko pen%ebaran infeksi b/d penurunan s%stem imun-aspek kronis pen%akit.

$efinisi 5 Peningkatan resiko masukn%a organisme patogen <aktor=faktor resiko 5 Prosedur nfasif  "etidakukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen >rauma

"erusakan aringan dan peningkatan paparan lingkungan

Ruptur membran amnion  (gen farmasi 8imunosupresan: ;alnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen monusupresi "etidakadekuatan imum buatan

>idak adekuat pertahanan sekunder 8penurunan *b-,eukopenia- penekanan respon inflamasi:

>idak adekuat pertahanan tubuh primer 8kulit tidak

utuh-NOC "  mmune 6tatus  "noledge 5 nfetion ontrol  Risk ontrol Kriteria Hasi "

 "lien bebas dari tanda dan geala infeksi  ;endeskripsikan proses penularan pen%akit- fator  %ang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaann %a- ;enunukkan kemampuan untuk menegah timbuln%a infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  ;enunukkan perilaku hidup sehat NIC "

In/e*tion Contro +Kontro in/e)si

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunung bila perlu

nstruksikan pada pengunung untuk menui tangan saat berkunung dan setelah berkunung meninggalkan pasien

unakan sabun antimikrobia untuk ui tangan

ui tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperatan

unakan bau- sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

anti letak 0 perifer dan line entral dan dressing sesuai dengan petunuk umum

unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kening

>ingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu In/e*tion Prote*tion +prote)si ter'a-ap in/e)si

;onitor tanda dan geala infeksi sistemik dan lokal

trauma aringan- penurunan kera silia- airan tubuh statis-perubahan sekresi

p*-perubahan peristaltik: Pen%akit kronik

;onitor hitung granulosit- DB ;onitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunung

6aring pengunung terhadap pen%akit menular 

Partahankan teknik aspesis pada pasien %ang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan peraatan kuliat pada area epidema

nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan-panas- drainase

speksi kondisi luka / insisi bedah $orong masukkan nutrisi %ang ukup

$orong masukan airan $orong istirahat

nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

 (arkan pasien dan keluarga tanda dan geala infeksi

 (arkan ara menghindari infeksi ,aporkan keurigaan infeksi ,aporkan kultur positif  1' Resiko infeksi $efinisi 5 Peningkatan resiko masukn%a organisme patogen <aktor=faktor resiko 5 Prosedur nfasif  "etidakukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen >rauma

"erusakan aringan dan peningkatan paparan lingkungan

Ruptur membran amnion  (gen farmasi 8imunosupresan: ;alnutrisi Peningkatan paparan NOC " mmune 6tatus  "noledge 5 nfetion ontrol Risk ontrol Kriteria Hasi "

 "lien bebas dari tanda dan geala infeksi

 ;endeskripsikan

proses penularan pen%akit- fator %ang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaann%a - ;enunukkan kemampuan untuk menegah timbuln%a infeksi  Jumlah leukosit NIC "

In/e*tion Contro +Kontro in/e)si

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunung bila perlu

nstruksikan pada pengunung untuk menui tangan saat berkunung dan setelah berkunung meninggalkan pasien

unakan sabun antimikrobia untuk ui tangan

ui tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperatan

unakan bau- sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

lingkungan patogen monusupresi

"etidakadekuatan imum buatan

>idak adekuat pertahanan sekunder 8penurunan *b-,eukopenia- penekanan respon inflamasi:

>idak adekuat pertahanan tubuh primer 8kulit tidak utuh- trauma aringan-penurunan kera silia-airan tubuh statis-perubahan sekresi p*-perubahan peristaltik:

Pen%akit kronik

dalam batas normal

;enunukkan perilaku hidup sehat

entral dan dressing sesuai dengan petunuk umum

unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kening

>ingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu In/e*tion Prote*tion +prote)si ter'a-ap in/e)si

;onitor tanda dan geala infeksi sistemik dan lokal

;onitor hitung granulosit- DB ;onitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunung

6aring pengunung terhadap pen%akit menular 

Partahankan teknik aspesis pada pasien %ang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan peraatan kuliat pada area epidema

nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan-panas- drainase

speksi kondisi luka / insisi bedah $orong masukkan nutrisi %ang ukup

$orong masukan airan $orong istirahat

nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

 (arkan pasien dan keluarga tanda dan geala infeksi

 (arkan ara menghindari infeksi ,aporkan keurigaan infeksi ,aporkan kultur positif  1) cemas berhubungan

dengan kurang  pengetahuan dan

hospitalisasi

Definisi :

Perasaan gelisah yang tak jelas

NOC "  Anxiety control  Coping Kriteria Hasi "  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas NIC "

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu"# perasaan keprihatinan dise$a$kan dari antisipasi terhadap $ahaya% &inyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan indi!idu untuk mengam$il langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − 'nsomnia − (esah − Ketakutan − &edih

− )okus pada diri − Kekha*atiran − Cemas  +engidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

 -ital sign dalam $atas normal

 Postur tu$uh, ekspresi *ajah, $ahasa tu$uh dan tingkat akti!itas menunjukkan

$erkurangnya kecemasan

.emani pasien untuk mem$erikan keamanan dan mengurangi takut

/erikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Dorong keluarga untuk menemani anak 0akukan $ack 1 neck ru$

Dengarkan dengan penuh perhatian 'dentifikasi tingkat kecemasan

/antu pasien mengenal situasi yang menim$ulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

'nstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

/arikan o$at untuk mengurangi kecemasan

1+ Resiko tinggi terhadap  penurunan curah antung  b!d peningkatan afterload" #asokonstriksi" hipertrofi!rigiditas #entrikuler" iskemia miokard NOC " ardia Pump effeti&eness irulation 6tatus 0ital 6ign 6tatus

NIC "

$ardiac $are

 E&aluasi adan%a n%eri dada 8 intensitas-lokasi- durasi:

 atat adan%a disritmia antung

 atat adan%a tanda dan geala penurunan ardia putput

 ;onitor status kardio&askuler 

 ;onitor status pernafasan %ang menandakan gagal antung

 ;onitor abdomen sebagai indiator penurunan perfusi

 ;onitor balane airan

 ;onitor adan%a perubahan tekanan darah

 ;onitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

 (tur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

 ;onitor toleransi akti&itas pasien

 ;onitor adan%a d%spneu- fatigue-tekipneu dan ortopneu

 (nurkan untuk menurunkan stress .ui- $anage%ent

diperlukan

Pertahankan atatan intake dan output %ang akurat

Pasang urin kateter ika diperlukan

;onitor status hidrasi 8 kelembaban membran mukosa-nadi adekuat- tekanan darah ortostatik :- ika diperlukan

;onitor hasil l(b %ang sesuai dengan retensi airan 8BAN - *mt - osmolalitas urin :

;onitor status hemodinamik termasuk 0P- ;(P- P(P- dan PDP

;onitor &ital sign sesuai indikasi pen%akit

;onitor indikasi retensi / kelebihan airan 8rales 0P -edema- distensi &ena leher-asites:

;onitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis

"ai lokasi dan luas edema

;onitor masukan makanan / airan dan hitung intake kalori harian

"olaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi airan sesuai program

;onitor status nutrisi Berikan airan

"olaborasi pemberian diuretik sesuai program

Berikan airan 0 pada suhu ruangan

$orong masukan oral

Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

$orong keluarga untuk membantu pasien makan

>aarkan snak 8 us buah- buah segar :

Batasi masukan airan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na ? 13 mEH/l

;onitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

"olaborasi dokter ika tanda airan berlebih munul meburuk  (tur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

%luid Monitoring

>entukan ria%at umlah dan tipe intake airan dan elimina6i

>entukan kemungkinan faktor  resiko dari ketidak seimbangan airan 8*ipertermia- terapi diuretik- kelainan renal- gagal  antung- diaporesis- disfungsi

hati-dll :

;onitor berat badan

;onitor serum dan elektrolit urine ;onitor serum dan osmilalitas urine

;onitor BP?*R- dan RR

;onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama antung

;onitor parameter hemodinamik infasif 

atat seara akutar intake dan output

;onitor membran mukosa dan turgor kulit- serta rasa haus

atat monitor arna- umlah dan ;onitor adan%a distensi leher-rinhi- eodem perifer dan penambahan BB

;onitor tanda dan geala dari odema

Beri airan sesuai keperluan "olaborasi pemberian obat %ang dapat meningkatkan output urin

,akukan hemodialisis bila perlu dan atat respons pasien

(ita Sign $onitoring

;onitor >$- nadi- suhu- dan RR atat adan%a fluktuasi tekanan

darah

;onitor 06 saat pasien berbaring-duduk- atau berdiri

 (uskultasi >$ pada kedua lengan dan bandingkan

;onitor >$- nadi- RR- sebelum-selama- dan setelah akti&itas ;onitor kualitas dari nadi

;onitor adan%a pulsus paradoksus ;onitor adan%a pulsus alterans ;onitor umlah dan irama antung ;onitor bun%i antung

;onitor frekuensi dan irama pernapasan

;onitor suara paru

;onitor pola pernapasan abnormal ;onitor suhu- arna- dan kelembaban kulit

;onitor sianosis perifer 

;onitor adan%a ushing triad 8tekanan nadi %ang melebar-bradikardi- peningkatan sistolik:

dentifikasi pen%ebab dari perubahan &ital sign

2 Penurunan urah antung b/d respon fisiologis otot  antung- peningkatan

frekuensi-

dilatasi-hipertrofi atau peningkatan isi sekunup

NOC "

ardia Pump effeti&eness

irulation 6tatus 0ital 6ign 6tatus Kriteria Hasi"

>anda 0ital dalam rentang normal 8>ekanan darah-Nadi- respirasi:

$apat mentoleransi akti&itas- tidak ada kelelahan

>idak ada edema paru- perifer- dan tidak ada asites

>idak ada penurunan kesadaran

NIC "

$ardiac $are

 E&aluasi adan%a n%eri dada 8 intensitas-lokasi- durasi:

 atat adan%a disritmia antung

 atat adan%a tanda dan geala penurunan ardia putput

 ;onitor status kardio&askuler 

 ;onitor status pernafasan %ang menandakan gagal antung

 ;onitor abdomen sebagai indiator penurunan perfusi

 ;onitor balane airan

 ;onitor adan%a perubahan tekanan darah

 ;onitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

 (tur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

 ;onitor toleransi akti&itas pasien

 ;onitor adan%a d%spneu- fatigue-tekipneu dan ortopneu

 (nurkan untuk menurunkan stress (ita Sign $onitoring

;onitor >$- nadi- suhu- dan RR atat adan%a fluktuasi tekanan

;onitor 06 saat pasien berbaring-duduk- atau berdiri

 (uskultasi >$ pada kedua lengan dan bandingkan

;onitor >$- nadi- RR- sebelum-selama- dan setelah akti&itas ;onitor kualitas dari nadi

;onitor adan%a pulsus paradoksus ;onitor adan%a pulsus alterans ;onitor umlah dan irama antung ;onitor bun%i antung

;onitor frekuensi dan irama pernapasan

;onitor suara paru

;onitor pola pernapasan abnormal ;onitor suhu- arna- dan kelembaban kulit

;onitor sianosis perifer 

;onitor adan%a ushing triad 8tekanan nadi %ang melebar-bradikardi- peningkatan sistolik:

dentifikasi pen%ebab dari perubahan &ital sign

21 Perfusi aringan tidak efektif b/d menurunn%a urah antung- hipoksemia  aringan- asidosis dan

kemungkinan thrombus atau emboli

$efinisi 5

Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan aringan pada tingkat kapiler  Batasan karakteristik 5 Renal

Perubahan tekanan darah di luar batas parameter

*ematuria 7liguri/anuria Ele&asi/penurunan BAN/rasio kreatinin astro ntestinal

6eara usus hipoaktif atau tidak ada Nausea $istensi abdomen NOC " irulation status >issue Prefusion 5 erebral Kriteria Hasi " a. mendemonstrasikan

status sirkulasi %ang ditandai dengan 5 >ekanan s%stole dandiastole dalam rentang %ang diharapkan >idak ada ortostatikhipertensi

>idak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial 8tidak lebih dari 1! mm*g: b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif %ang ditandai dengan5 berkomunikasi dengan elas dan

NIC "

Perip'era Sensation $anage%ent +$anaje%en sensasi peri/er

 ;onitor adan%a daerah tertentu %ang han%a peka terhadap panas/dingin/taam/tumpul

 ;onitor adan%a paretese

 nstruksikan keluarga untuk mengobser&asi kulit ika ada lsi atau laserasi

 unakan sarun tangan untuk proteksi

 Batasi gerakan pada kepala- leher dan punggung

 ;onitor kemampuan B(B

 "olaborasi pemberian analgetik

 ;onitor adan%a tromboplebitis

 $iskusikan menganai pen%ebab perubahan sensasi