FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

1

FORMULIR

PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

INSTITUT KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

(IKIP) MATARAM

PROGRAM PASCASARJANA

PROGRAM STUDI MAGISTER (S2)

PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

TAHUN AKADEMIK 2016/2017

P RO GR AMPASCASAR_J A N A

Nama Calon Mahasiswa

:

...

Perguruan Tinggi Asal/

Lembaga Pengirim

:

...

Alamat Calon Mahasiswa :

...

...

...

2

1. Nama lengkap : ...

2. Program Studi yang Dituju : ...

3. Jenjang Program : S2

4. Perguruan Tinggi/Lembaga Asal : ...

5. Alamat Perguruan Tinggi/ : ...

Lembaga Asal ...

... 6. Alamat Asal Calon yang Dapat : ...

Dihubungi ...

... No. Telp. ...

7. Alamat di Mataram (Jika ada) : ...

... No. Telp. ...

No. Kelengkapan Asli dan Copy Jml Sudah Belum Catatan :

1 Formulir Pendaftaran Tahun 2016/2017 1 1. Persyaratan (asli+fotocopy) 2 Surat Keterangan berkemampuan berbahasa Inggris 1 Harap disusun sesuai dengan 3 Kuitansi biaya pendaftaran calon Mahasiswa Program

Pascasarjana IKIP Mataram Tahun 2016/2017

1 daftar kelengkapan di samping.

4 Fotocopy Ijazah S1 yang dilegalisir 2 2. Persyaratan dapat kami terima 5 Fotocopy Transkrip S1 yang dilegalisir 2 di PPs IKIP Mataram paling 6 Bukti Karya Ilmiah yang dianggap terbaik (jika ada) 1 lambat tgl. 11 September 2016

3. Formulir Pendaftaran dapat

7 Usulan penelitian (jika ada) 1 dikirim melalui Pos.

8 Fotocopy SK Pengangkatan sebagai dosen yang dilegalisir/Surat Keterangan CTAB (jika ada)

1 4. Semua persyaratan dimasukkan _{ke dalam stopmap plastik.}

9 Bukti Karya Ilmiah yang dianggap terbaik (jika ada) 1

10 Surat Keterangan Sehat 1

11 Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm 2

Diperiksa petugas Penerima Tanggal :

Nama : ...

KELENGKAPAN BIODATA CALON MAHASISWA

PROGRAM PASCASARJANA

INSTITUT KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN MATARAM

TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Foto 3 x 4

3

1. Nama lengkap : ___________________________________________

2. Tempat dan tanggal lahir : __________________________________________

3. Jenis kelamin : ___________________________________________

4. Jabatan sekarang (jika ada) : ___________________________________________

Pangkat/Golongan (jika ada) : ___________________________________________

Nomor Induk Pegawai (NIP) ___________________________________________

(jika ada) : ___________________________________________ 5. Institut/Perguruan Tinggi/ : ___________________________________________ Lembaga/Dinas ___________________________________________ 6. Alamat Kantor : ___________________________________________ No. Telp./HP : ___________________________________________ 7. Alamat Rumah : ___________________________________________ ___________________________________________ No. Telp./HP : ___________________________________________ 8. Pendidikan Tinggi

No. Universitas/Institut/Sekolah Tinggi Tanggal masuk Tanggal lulus Gelar

1. 2. 3.

9. Pengalaman kerja

No. Jabatan Lembaga/Instansi Dari tahun s/d tahun

1. 2. 3.

10. Banyaknya karya ilmiah selama 3 (tiga) tahun terakhir (kalau ada): ... buah sertakan daftarnya dengan mengikuti pokok-pokok berikut:

Judul, sifat karya ilmiah (laporan penelitian, buku karangan sendiri, buku saduran/terjemahan, makalah, artikel dan sebagainya, selain tesis/disertasi) penerbit, tahun (lampirkan dengan daftar tersendiri).

SURAT LAMARAN UNTUK CALON MAHASISWA

PROGRAM PASCASARJANA

4

11. Nama, Jabatan, dan alamat pemberi REKOMENDASI tentang Kelayakan Akademik:

No. Nama lengkap Jabatan Alamat

12. Sumber biaya yang diharapkan : _______________________________________________ 13. Nama dan alamat yang segera dapat dihubungi dalam keadaan darurat.

Nama : ___________________________________________________________

Alamat : ___________________________________________________________

___________________________________________________________ No. Telp./HP : ___________________________________________________________

Tanda tangan pelamar,

______________________________________ Nama Lengkap

5

1. Nama lengkap pelamar : __________________________________________________ 2. Program studi yang akan diikuti : __________________________________________________ 3. Lamanya mengenal pelamar

a. Sebagai bawahan : selama ... tahun b. Sebagai mahasiswa : selama ... tahun c. Sebagai kolega : selama ... tahun

4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.

A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK

Kriteria Sangat

Kurang

Kurang Cukup Baik Sangat Baik 1. Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan

membuat analisis dan sintesis) x x x x x

2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara

lisan x x x x x

3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara

tertulis x x x x x

4. Minat dan kebiasaan membaca

x x x x x

5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya

ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan) x x x x x

6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi (bagi

yang sudah bekerja) x x x x x

7. Kecermatan dalam bekerja

x x x x x

8. Kesanggupan bekerja secara mandiri

x x x x x

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

Perhatian

Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai

6

B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN

Kriteria Sangat

Kurang

Kurang Cukup Baik Sangat Baik 1. Motivasi kerja

x x x x x

2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan

x x x x x 3. Tanggung jawab x x x x x 4. Otoaktivitas/inisiatif x x x x x 5. Kreativitas x x x x x

6. Kepercayaan pada diri sendiri

x x x x x

7. Penyesuaian diri

x x x x x

C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL

1. Kesediaan bekerjasama x x x x x

2. Kesediaan membantu x x x x x

3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik x x x x x

4. Kejujuran x x x x x

5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian PPs IKIP Mataram seandainya ia bisa diterima sebagai mahasiswa.

a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) ... ... b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) ... ... 6. Pemberi Rekomendasi

a. Nama (dengan gelar) : ... b. Jabatan : ... c. Alamat : ... ...

Keterangan:

Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar

Pemberi rekomendasi,

_________________________________ Nama dan tanda tangan

7

1. Nama lengkap pelamar : __________________________________________________ 2. Program studi yang akan diikuti : __________________________________________________ 3. Lamanya mengenal pelamar

a. Sebagai bawahan : selama ... tahun b. Sebagai mahasiswa : selama ... tahun c. Sebagai kolega : selama ... tahun

4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.

A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK

Kriteria Sangat

Kurang

Kurang Cukup Baik Sangat Baik 1. Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan

membuat analisis dan sintesis) x x x x x

2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara

lisan x x x x x

3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara

tertulis x x x x x

4. Minat dan kebiasaan membaca

x x x x x

5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya

ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan) x x x x x

6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi (bagi

yang sudah bekerja) x x x x x

7. Kecermatan dalam bekerja

x x x x x

8. Kesanggupan bekerja secara mandiri

x x x x x

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

Perhatian

Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai

8

B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN

Kriteria Sangat

Kurang

Kurang Cukup Baik Sangat Baik 1. Motivasi kerja

x x x x x

2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan

x x x x x 3. Tanggung jawab x x x x x 4. Otoaktivitas/inisiatif x x x x x 5. Kreativitas x x x x x

6. Kepercayaan pada diri sendiri

x x x x x

7. Penyesuaian diri

x x x x x

C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL

1. Kesediaan bekerjasama x x x x x

2. Kesediaan membantu x x x x x

3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik x x x x x

4. Kejujuran x x x x x

5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian PPs IKIP Mataram seandainya ia bisa diterima sebagai mahasiswa.

a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) ... ... b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) ... ... 6. Pemberi Rekomendasi

a. Nama (dengan gelar) : ...

b. Jabatan : ...

c. Alamat : ...

...

Keterangan:

Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar

Pemberi rekomendasi,

_________________________________ Nama dan tanda tangan

9

KARYA ILMIAH

No. Judul Karya Ilmiah Bidang Sifat Tahun

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. KEGIATAN ILMIAH

No. Judul Karya Ilmiah Tahun Berperan sebagai

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. NB :

Kalau daftar ini kurang, bisa ditulis di lembaran lain

DAFTAR KARYA ILMIAH DAN KEGIATAN ILMIAH

YANG PERNAH DITULIS DAN DIIKUTI

10

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : _______________________________________________________

Pangkat/Golongan* : _______________________________________________________

Perguruan Tinggi/ : _______________________________________________________

Lembaga tempat bekerja* : ______________________________________________________ Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa PPs IKIP Mataram tahun akademik 2016/2017

1. Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan Mataram.

2. Sponsor saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan Mataram.

Mengetahui/menyetujui, Orang Tua/Sponsor *)

Nama dan tanda tangan

Pelamar,

Nama dan tanda tangan

Keterangan: *) kalau ada

PERNYATAAN

11

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ____________________________________________________

Pangkat/Golongan* : ____________________________________________________

Perguruan Tinggi/ : ____________________________________________________

Lembaga tempat bekerja* : ____________________________________________________

Setelah memperhatikan kemampuan serta latar belakang pendidikan saya, kebutuhan lembaga saya, dan setelah berkonsultasi dengan pimpinan lembaga, maka dengan ini saya menyatakan untuk mengikuti : Program Studi _________________________________________________ Jenjang Program S2 Program Pascasarjana Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan (IKIP) Mataram.

Mengetahui/menyetujui, Pimpinan Lembaga/Ketua Jurusan/

Dekan

Nama dan tanda tangan

Pelamar,

12

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : _______________________________________________________

Jabatan : _______________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________

_______________________________________________________ Menerangkan kemampuan berbahasa Inggris dengan rincian sebagai berikut:

No. Kemampuan Tingkat (lingkari salah satu)

1. Memahami percakapan dalam Bahasa Inggris

KS K C B BS

2. Memahami bacaan yang ditulis dalam Bahasa Inggris

KS K C B BS

3. Berbicara dalam Bahasa Inggris

KS K C B BS

4. Menulis dalam Bahasa Inggris

KS K C B BS

Catatan:

BS : Baik Sekali K : Kurang

B : Baik KS : Kurang Sekali

C : Cukup

Harap yang berkepentingan menjadi maklum.

____________ Tgl ____________________

Nama dan tanda tangan Keterangan:

*) Diisi oleh lembaga/perorangan yang

Kompeten dalam pengajaran/tes Bahasa Inggris

SURAT KETERANGAN