UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
TUTORIAL KLINIK SESI 1 Tanggal pengkajian : 06 April 2017
Jam : 14.30
I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
A. Nama (inisial) : Tn.B
B. Usia / tanggal lahir : 60th/31/5/1957 C. Jenis kelamin : laki-laki
D. Alamat :Jl.Sultan Adam Komp.Kelap E. Suku / bangsa : Banjar/Indonesia
F. Status pernikahan : Kawin G. Agama / keyakinan : Islam H. Pekerjaan / sumber penghasilan : Wiraswasta I. Diagnosa medik : Dm+Parese J. No. medical record : 23.84.31 K. Tanggal masuk : 1/4/2017
Penanggung jawab
L. Nama : Fuad Ansyari
M. Usia : 32th
N. Jenis kelamin : Laki-Laki O. Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta P. Hubungan dengan klien : Anak
II. KELUHAN UTAMA
Keluarga klien mengatakan pada tanggal 01 April 2017 sekitar jam 12.00 siang setelah baru pulang kerja klien tiba-tiba mengeluh pusing, muntah 3kali dan tiba-tiba lemas, Oleh keluarga klien dibawa ke RSIB untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Saat pengkajian keluarga mengatakan klien susah tidur sejak 3 hari yang setelah keluar ICU, klien sering terbangun malam dan susah tidur, nafsu makan tidak ada, dan klien tidak ada BAB selama 5 hari
NO. LEARNING ISSUE 1 (00095) Insomnia b/d ketidak nyamanan fisik (nyeri)
- Sleep Enhancement
1. Monitor jumlah dan kualitas tidur klien
2. Menginstruksikan pasien untuk tidur pada waktunya 3. Mengidentifikasi penyebab kekurangan tidur pasien.
4. Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien untuk meningkatkan tekhnik tidur. 5. Menentukan pola tidur pasien
6. Bantu untuk membuang faktor stress sebelum tiba waktu tidur. 7. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
8. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
9. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) 10. Ciptakan lingkungan yang nyaman
11. Kolaborasi pemberian obat tidur
- Environment management (Manajemen lingkungan) 1. Ciptakan lingkungan yang aman untuk klien
2. Berikan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman 3. Berikan posisi tidur yang membuat klien nyaman
4. Control kebisingan 5. Atur pencahayaan 6. Batasi pengunjung
7. Berikan satu ruangan jika diindikasikan - Jurnal :
Pengaruh Terapi Murottal AL-QUR’AN Surah AR-RAHMAN Terhadap Kualitas Tidur Pasien Diruang ICCU RSUD PROF. dr. MARGONO SUEKARJO
PURWOKERTO Tahun 2016
2. (00002) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d Anoreksia A. Manajemen Nutrisi :
1. Kaji faktor yang mungkin menjadi penyebab kekurangan nutrisi
2. Tanyakan kebiasaan makan, pantangan makan, alergi dan jenis makanan yang disukai
3. Timbang berat badan pasien
4. Jaga kebersihan badan dan mulut pasien
5. Anjurkan pasien makan dengan porsi yang kecil tetapi sering sesuai dengan diet yang diberikan
B. Jurnal :
Intervensi gizi dan Ramuan jamu untuk diabetes mellitus terhadap gula darah di RRJ HORTUS MEDICUS
3.
4. (00011) Resiko konstipasi b/d penurunan motilitas traktus gastrointestinal Manajemen konstipasi
1. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi 2. Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
4. Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus 5. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap
6. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi
7. Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama 8. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
BAB
5. (00132) Nyeri b/d Iskemia serebral - Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 6. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
6 (00051) Hambatan komunikasi verbal b/d Iskemik jaringan otak Peningkatan Komunikasi: Defisit Pendengaran
1. Memudahkan janji bertemu dengan pasien untuk menguji kemampuan mendengar pasien, jika sesuai
2. Beri tahu pasien bahwa suara yang dialami akan berbeda dengan pada saat menggunakan alat bantu pendengaran
kacau
4. Gunakan kata-kata yang mudah dimengerti dan kalimat-kalimat pendek, jika sesuaiTingkatkan volume suara, jika diperlukan
5. Jangan menutup mulut, merokok, berbicara sesukanya, atau mengunyah permen karet ketika berbicara
6. Gunakan kertas, pensil, atau komunikasi komputer, ketika penting
7 (00201) Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d Iskemia NIC
Peripheral Sensation Management(Manajemen sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/ tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada Isi atau laserasi 4. Gunakan sarun tangan urituk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik 8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi 8. (00146) Ansietas b/d Perubahan besar (status kesehatan)
NIC
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 6. Dorong keluarga untuk menemani anak
7. Lakukan back/neck rub
8. Dengarkan dengan penuh perhatian 9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu, pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
NO .
PROBLEM SOLVING
Diagnosa Nanda NOC NIC
2. (00095) Insomnia b/d ketidak nyamanan fisik (nyeri)
- Anxiety Control - Comfort Level - Pain Level
- Rest : Extent and Pattern - Sleep : Extent and Pattern
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam teratasi dengan kriteria
- Sleep Enhancement
1. Monitor jumlah dan kualitas tidur klien
2. Menginstruksikan pasien untuk tidur pada waktunya 3. Mengidentifikasi
penyebab kekurangan tidur pasien.
hasil:
- Jumlah jam tidur dalam batas normal
- Pola tidur,kualitas dalam batas normal
- Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
- Mampu mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan tidur
4. Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien untuk meningkatkan tekhnik tidur.
5. Menentukan pola tidur pasien
6. Bantu untuk membuang faktor stress sebelum tiba waktu tidur.
7. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
8. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
9. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) 10. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
11. Kolaborasi pemberian obat tidur
Environment management (Manajemen lingkungan) 1. Ciptakan lingkungan yang
aman untuk klien
2. Berikan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
3. Berikan posisi tidur yang membuat klien nyaman 4. Control kebisingan 5. Atur pencahayaan 6. Batasi pengunjung
7. Berikan satu ruangan jika diindikasikan
2. (00002)
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d Anoreksia
Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut: (sebutkan 1-5: tidak adekuat, sedikit adekuat, cukup adekuat, sangat adekuat). - Makanan oral atau
pemberian makanan lewat selang
- Asupan cairan oral atau IV
- Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal
Manajemen Nutrisi :
1. Kaji faktor yang mungkin menjadi penyebab kekurangan nutrisi
2. Tanyakan kebiasaan makan, pantangan makan, alergi dan jenis makanan yang disukai
3. Timbang berat badan pasien
4. Jaga kebersihan badan dan mulut pasien
5. Anjurkan pasien makan dengan porsi yang kecil tetapi sering sesuai
dengan diet yang diberikan
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang sesuai
3. (00085) Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan Neuromuskuler
Joint movement:active Mobility level
Self care :ADLs Kriteria hasil 3x shift
- Klien mampu meningkat dalam aktivitas
- Skala otot 5555 5555 5555 5555
- Skala aktivitas minimal 3
1. Monitoring TTV
sebelum/sesudah latihan dan lihat respon klien saat latihan
2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
3. Damping dan bantu klien saat mobilisasidan bantu penuhi kebutuhan ADLs klien. 4 (00011) Resiko konstipasi b/d penurunan motilitas traktus gastrointestinal NOC: - Bowl Elimination - Hidration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:
- Pola BAB dalam batas normaL
- Feses lunak
- Cairan dan serat adekuat - Aktivitas adekuat - Hidrasi adekuat NIC : Manajemen konstipasi 1. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi 2. Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis 3. Jelaskan penyebab dan
rasionalisasi tindakan pada pasien
4. Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus 5. Kolaburasi jika ada tanda
dan gejala konstipasi yang menetap
6. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi 7. Jelaskan pada klien
konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu yang lama 8. Kolaburasi dengan ahli
gizi diet tinggi serat dan cairan
9. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal 10. Sediakan privacy dan
keamanan selama BAB 5. (00132) Nyeri b/d Iskemia
serebral - Pain Level,
- Pain control, - Comfort level
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 13. Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
11. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
12. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
13. Cek riwayat alergi 14. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 15. Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
16. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
17. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
18. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
19. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
20. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 6. (00051) Hambatan
komunikasi verbal b/d Iskemik jaringan otak
Kemampuan Komunikasi
Menunjukkan hasil
perbaikan:
- Penggunaan bahasa lisan Penggunaan bahasa non-verbal
- Memberikan balasan dari pesan yang diterima - Menyampaikan pesan
langsung secara tepat - Bertukar pesan dengan
yang lainnya Komunikasi: Kemampuan Menerima Menunjukkan hasil perbaikan - Menginterpretasikan bahasa lisan - Menginterpretasikan bahasa non-verbal
- Memberikan balasan dari pesan yang diterima
Peningkatan Komunikasi: Defisit Pendengaran
1.Memudahkan janji bertemu dengan pasien untuk menguji kemampuan mendengar pasien, jika sesuai
2.Memfasilitasi penggunaan alat bantu pendengaran, jika dibutuhkan
3.Beri tahu pasien bahwa suara yang dialami akan berbeda dengan pada saat menggunakan alat bantu pendengaran
4.Jaga kebersihan alat bantu pendengaran
5.Periksa baterai alat bantu pendengaran secara rutin 6.Memberi suatu petunjuk
sederhana setiap waktunya 7.Mendengarkan dengan penuh
perhatian
8.Menahan diri untuk tidak marah kepada pasien dengan kondisi komunikasi yang kacau
9.Gunakan kata-kata yang mudah dimengerti dan kalimat-kalimat pendek, jika sesuaiTingkatkan volume suara, jika diperlukan
10. Jangan menutup mulut, merokok, berbicara sesukanya, atau mengunyah
permen karet ketika berbicara
11. Dapatkan perhatian pasien melalui sentuhan
12. Gunakan kertas, pensil, atau komunikasi komputer, ketika penting
13. Memudahkan penempatan sumber daya untuk alat bantu pedengaran
7. (00201) Resiko
Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d Iskemia
NOC
-Circulation status
-Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil :
-Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
-Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
-Tidak ada ortostatikhipertcnsi -Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
-Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
-Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
-Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi -Memproses informasi
-Membuat keputusan dengan benar
-Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC
Peripheral Sensation Management(Manajemen sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/ tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese 3. Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi kulit jika ada Isi atau laserasi
4. Gunakan sarun tangan urituk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB 7. Kolaborasi pemberian analgetik 8. Monitor adanya tromboplebitis 9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi 8. (00146) Ansietas b/d Perubahan besar (status kesehatan) NOC - Anxiety self-control - Anxiety level - Coping. Kriteria Hasil: - Klien raampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas - Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik NIC Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) 1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
untuk mengontol: cemas - Vital sign dalam batas
normal
- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
terhadap situasi stres 5. Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan mengurangi takut 6. Dorong keluarga untuk
menemani anak
7. Lakukan back/neck rub 8. Dengarkan dengan penuh
perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu, pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
Banjarmasin, April 2017
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
