Referat Limfoma

 Referat 

 Referat 

LIMFOMA

LIMFOMA

Oleh :

Oleh :

Cici Damayanti

Cici Damayanti

208 121 0039

208 121 0039

Pembimbing

Pembimbing

dr !"ndan# M$e%# &'PD

dr !"ndan# M$e%# &'PD

LA!O(A)O(I*M $LI+I$ ILM* P,+-A$I) DALAM

LA!O(A)O(I*M $LI+I$ ILM* P,+-A$I) DALAM

(&*D $A+.*(*/A+ $,PA+.,+  PPD *+I&MA

(&*D $A+.*(*/A+ $,PA+.,+  PPD *+I&MA

MALA+

MALA+

2013

2013

1 1

!A! I !A! I

P,+DA/*L*A+ P,+DA/*L*A+

Lim

Limfoma foma adaladalah ah kankkanker er yanyang g beraberasal sal dari dari jarijaringan ngan limlimfoifoid d menmencakucakupp system limfatik dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan system limfatik dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan ke

kelalaininan an umumum um yayaititu u pepembmbesesararan an kekelelenjnjar ar lilimfmfe e didiikikututi i spsplelenonomemegagalili,, hepatomegali dan kelainan sumsum tulang. Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra hepatomegali dan kelainan sumsum tulang. Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodul yaitu diluar system limfatik dan imunitas antara lain pada traktus digestivus, nodul yaitu diluar system limfatik dan imunitas antara lain pada traktus digestivus,  paru,

 paru, kulit kulit dan dan organ organ lain. lain. Dalam Dalam garis garis besar, besar, limfoma limfoma dibagi dibagi dalam dalam 4 4 bagianbagian yaitu:

yaitu:

Table

Table 1. 1. klasifikasi limklasifikasi limfomafoma

•

• Limfoma odgkin !L"Limfoma odgkin !L" •

• Limfoma non odgkin !L#"Limfoma non odgkin !L#" •

• istiositosis $istiositosis $ •

• %ycosis fungoides%ycosis fungoides

Dalam

Dalam praktek, praktek, yang yang dimaksud dimaksud dengan dengan limfomlimfoma a adalah adalah L L dan dan L#,L#, sedang istiositosis $ dan mycosis fungoides sangat jarang ditemukan.

sedang istiositosis $ dan mycosis fungoides sangat jarang ditemukan.

Di negara maju limfoma maligna relatif jarang yaitu kira&kira ' ( dari Di negara maju limfoma maligna relatif jarang yaitu kira&kira ' ( dari ka

kankenker r yayang ng adada. a. )k)kan an tetetatapi, pi, memenurnurut ut lalaporporan an beberbarbagai gai sesentrntra a patpatolologi ogi didi *ndonesia, tumor ini merupakan terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara *ndonesia, tumor ini merupakan terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara dan kulit.

dan kulit. +a

+ada da sebsebagagian ian besbesar ar lilimfmfomoma a ditditememukaukan n padpada a ststadiadium um lalanjunjut t yayangng merupakan penyulit dalam terapi kuratif. +enemuan penyakit pada stadium aal merupakan penyulit dalam terapi kuratif. +enemuan penyakit pada stadium aal masih merupakan faktor penting dalam terapi kuratif alaupun tersedia berbagai masih merupakan faktor penting dalam terapi kuratif alaupun tersedia berbagai  jenis

 jenis kemoterapi kemoterapi dan dan radioterapi. radioterapi. )khir&akhir )khir&akhir ini ini angka angka harapan harapan kehidupan kehidupan - -tahu

tahun n menmeningkingkat at dan dan bahkbahkan an semsembuh buh !kur!kuratiatif" f" berkberkat at manmanajemajemen en tumtumor or yanyangg tepat dan tersedianya kemoterapi dan radioterapi. Dalam makalah ini akan dibahas tepat dan tersedianya kemoterapi dan radioterapi. Dalam makalah ini akan dibahas lebih lanjut dan jelas tentang limfoma odgkin !L".

lebih lanjut dan jelas tentang limfoma odgkin !L".



 _{Tambunan / 0 Dr, andojo  Tambunan / 0 Dr, andojo %, et al. Diagnosis dan Tatalaksana epuluh 2enis 3anker%, et al. Diagnosis dan Tatalaksana epuluh 2enis 3anker}

Terbanyak di *ndonesia. etakan ***. +enerbit 5uku 3edokteran 60. 2akarta, p 77&78. 188-. Terbanyak di *ndonesia. etakan ***. +enerbit 5uku 3edokteran 60. 2akarta, p 77&78. 188-.

!A! II P,M!A/A&A+

21 D,FI+I&I

+enyakit odgkin adalah keganasan system limforetikuler dan jaringan  pendukungnya yang sering menyerang kelenjar getah bening dan disertai gambaran histopatologi yang khas. iri histopatologis yang dianggap khas adalah adanya sel 9eed teinberg atau variannya yang disebut sel odgkin dan gambaran pleimorfik kelenjar getah bening1

22 $LA&IFI$A&I LIMFOMA /OD$I+

Tabel '. klasifikasi limfoma odgkin.

• Limphocyte&predominan !L+" • %i$ed cellularity !%"

• Lymphocyte&depletion !LD" •  #oduler&sclerosis !#"

Dalam manajemen penyakit ini identifikasi subtype histopatologi merupakan prosedur penting. ebab ada kaitannya dengan terapi dan prognosis. +arameter identitas subtype lebih banyak pada kuantitas sel datia 9eed&teinberg, limfosit dan reaksi jaringan ikat.

1

 #oer %, /aspadji , 9achman ) %, dkk. 5uku )jar *lmu +enyakit Dalam. 2ilid **. 6disi . 5agian *lmu +enyakit Dalam ;3<*. 2akarta : 5alai +enerbit ;3<*, p =''. 188=.

 _{Tambunan / 0 Dr, andojo %, et al. Diagnosis dan Tatalaksana epuluh 2enis 3anker}

Terbanyak di *ndonesia. etakan ***. +enerbit 5uku 3edokteran 60. 2akarta, p 8>. 188-.

23 ,PID,MIOLOI

)ngka kejadian +enyakit odgkin yang berdasarkan populasi di *ndonesia  belum ada. +ada 3?+)+D* ** di urabaya tahun 18@ dilaporkan baha di  bagian penyakit dalam 9. Dr.utomo urabaya antara tahun 18=&18@' !8 tahun" telah diraat '=.71- pasien, dimana 71 diantaranya adalah limfoma malignum dan 1' orang adalah penyakit odgkin. +ada 3?+)+D* A*** tahun 188> di Bogya dilaporkan baha selama 1 tahun di bagian penyakit dalam 9<+ Dr. ardjito diraat ''4= pasien, ' di antaranya adalah limfoma malignum dan semuanya adalah limfoma odgkin. Dari laporan&laporan tersebut di atas terlihat  baha di *ndonesia limfoma non&odgkin lebih banyak dari penyakit odgkin,

dan pria selalu lebih banyak daripada anita.1

+ada limfoma non odgkin terdapat peningkatan insidensi yang linear seiring dengan usia. ebaliknya, pada penyakit odgkin di )merika erikat dan di negara&negara barat yang telah berkembang, kurva insidensi spesifik umur  berbentuk bimodal dengan puncak aal pada orang deasa muda !1-&- tahun". Dan puncak kedua setelah -> tahun. +enyakit odgkin lebih prevalen pada laki& laki dan bila kurva insidensi spesifik umur dibandingkan dengan distribusi jenis kelamin pasien, maka peningkatan prevalensi laki&laki lebih nyata pada deasa muda. +ada penyakit odgkin anak, predominasi laki&laki ini lebih mencolok dengan lebih dari 7>( pasien adalah laki&laki. al ini menyebabkan beberapa  peneliti beranggapan baha terdapat peningkatan kerentan yang berhubungan

dengan faktor genetik terkait seks dan hormonal.'

2 PA)OLOI

+enyakit odgkin merupakan suatu tumor ganas yang berhubungan erat dengan limfoma malignum. ?leh karena itu untuk membahas mengenai patologi

1

 #oer %, /aspadji , 9achman ) %, dkk. 5uku )jar *lmu +enyakit Dalam. 2ilid **. 6disi . 5agian *lmu +enyakit Dalam ;3<*. 2akarta : 5alai +enerbit ;3<*, p ='&='4. 188=.

' _{*sselbacher 3 2, 5raunald 6, )sdie  Dr +rof, et al. )99*?# +rinsip&prinsip *lmu +enyakit}

dari penyakit odgkin ada baiknya kita mengetahui tentang klasifikasi dari  penyakit&penyakit tersebut4

3lasifikasi patologis yang sering dipakai sekarang ini adalah menurut Lukas dan 5utler sesuai keputusan symposium penyakit odgkin dan )nn )rbor. %enurut klasifikasi ini penyakit odgkin dibagi menjadi 4 tipe, yaitu :

1. Tipe Lymphocyte +redominant

+ada tipe ini gambaran patologis kelenjar getah bening terutama terdiri dari sel&sel limfosit yang deasa, beberapa sel 9eed&ternberg. 5iasanya didapatkan pada anak muda. +rognosisnya baik.

'. Tipe %i$ed ellularity

%empunyai gambaran patologis yang pleimorfik dengan sel plasma, eosinofil, neutrofil, limfosit dan banyak didapatkan sel 9eed&ternberg. Dan merupakan  penyakit yang luas dan mengenai organ ekstranodul. ering pula disertai gejala sistemik seperti demam, berat badan menurun dan berkeringat. +rognosisnya lebih buruk.

. Tipe Lymphocyte Depleted

0ambaran patologis mirip diffuse histiocytic lymphoma, sel 9eed&ternberg  banyak sekali dan hanya ada sedikit sel jenis lain. 5iasanya pada orang tua

dan cenderung merupakan proses yang luas !agresif" dengan gejala sistemik. +rognosis buruk.

4. Tipe #odular clerosis

3elenjar mengandung nodul&nodul yang dipisahkan oleh serat kolagen. ering dilaporkan sel 9eed&ternberg yang atifik yang disebut sel odgkin. ering didapatkan pada anita muda C remaja. ering menyerang kelenjar mediastinum.

 #amun ada bentuk&bentuk yang tumpang tindih !campuran", misalnya golongan #odular clerosis !#" ada yang limfositnya banyak !Lymphocyte +redominant #L+&#", ada yang limfositnya sedikit !Lymphocyte&Depleted

4 _{offbrand ) A, +ettit 2 6, Darmaan *, editor. 3apita elekta aematologi !6ssential}

aematology". 6disi '. etakan *A. +enerbit 5uku 3edokteran 60. 2akarta, p 1=>. 188=.

- #LD&#" dan sebagainya. Demikian pula golongan %i$ed ellularity !%", ada yang limfositnya banyak !L+&%", ada yang sedikit !LD&%".1

+enyakit ini mula&mula terlokalisasi pada daerah limfonodus perifer tunggal dan perkembangan selanjutnya dengan penjalaran di dalam system limfatik. %ungkin baha sel 9eed&ternberg yang khas dan sel lebih kecil, abnormal, bersifat neoplastik dan mungkin baha sel radang yang terdapat  bersamaan menunjukkan respon.hipersensitivitas untuk hospes. etelah tersimpan dalam limfonodus untuk jangka aktu yang bervariasi, perkembangan alamiah  penyakit ini adalah menyebar ke jaringan non limfatik4

2 PA)O,+,&I&

)sal&usul penyakit odgkin tidak diketahui. +ada masa lalu, diyakini  baha penyakit odgkin merupakan reaksi radang luar biasa !mungkin terhadap agen infeksi" yang berperilaku seperti neoplasma. Tetapi, kini secara luas diterima  baha penyakit odgkin merupakan kelainan neoplasi dan baha sel 9eed& ternberg merupakan sel transformasi. Tetapi asal&usul sel 9eed&ternberg tetap menjadi teka&teki. el 9eed&ternberg tidak membaa penanda permukaan sel 5 atau T. Tidak seperti monosit, tidak memiliki komplemen dan reseptor ;c. 5eberapa pengkaji telah menentukan berdasarkan dari penderita dengan jalur sel  penyakit odgkin, yang agaknya berasal dari sel 9eed&ternberg.

-el&sel yang mirip 9eed&ternberg dari perbenihan ini tampak menimbulkan antigen permukaan dengan sejumlah kecil sel EdendritF pada daerah parafolikel nodus limfatik. %ungkin termasuk kelas antigen L) ** sel dendrit positif, yang aktif dalam pengenalan antigen oleh sel T G. 5erkurangnya kapasitas EmemberitahukanF antigen berkaitan dengan transformasi neoplasi sel EdendritikF, mungkin menjelaskan adanya gangguan imunitas sel&T, yang begitu umum terjadi pada penyakit odgkin.

1 _{#oer %, /aspadji , 9achman ) %, dkk. 5uku )jar *lmu +enyakit Dalam. 2*lid **. 6disi .}

5agian *lmu+enyakit Dalam ;3<*. 2akarta : 5alai +enerbit ;3<*,

4

 offbrand ) A, +ettit 2 6, Darmaan *, editor. 3apita elekta aematologi !6ssential aematology". 6disi '. etakan *A. +enerbit 5uku 3edokteran 60. 2akarta,

188

- Diehl, A., et al. : haracteristic of odgkinHs disease derived cell lines. ancer Treat. 9ep. ==:=1-, 187'

 %eskipun demikian, saran&saran tentang asal&usul sel 9eed&ternberg ini kini harus dianggap belum memadai, sampai ada bukti yang lebih meyakinkan.

Diketahui baha sel 9eed&ternberg meakili komponen maligna  penyakit odgkin. )pakah yang menyebabkan transformasi ini G. elama  bertahun&tahun etiologi infeksi penyakit odgkin telah diduga. 5eberapa laporan telah menghubungkan infeksi virus 6pstein&5arr !65A" dengan penyakit odgkin. Tetapi tidak ada rangkaian asam nukleat 65A pada sel 9 yang dibiakkan, tidak mendukung peran 65A sebagai penyebab penyakit odgkin. +erhatian terhadap etiologi infeksi penyakit odgkin telah diperhatikan akibat laporan yang menunujukkan kemungkinan adanya suatu EpengelompokanF  penyakit odgkin diantara pelajar sekolah menengah tertentu.=

Tetapi penelitian lain telah gagal memastikan dugaan penyebaran horiIontal penyakit odgkin.

+ada banyak pasien, penyakit terlokalisasi pada mulanya pada daerah limfonodus perifer tunggal dan perkembangan selanjutnya dengan penjalaran didalam system lmfatik. %ungkin baha sel 9eed&ternberg yang khas dan sel lebuh kecil, abnormal yang menyertai !sekarang diduga berasal dari histiosit"  bersifat neoplastik dan mungkin baha sel radang yang terdapat bersamaan menunjukkan respon hipersensitivitas oleh hospes, manfaat yang menentukan  pola evolusi. +okok ini dibicarakan lebih lanjut pada klasifikasi histologis. etelah tersimpan dalam limfonodus untuk jangka aktu yang bervariasi, perkembangan alamiah penyakit ini adalah menyebar untuk mengikutsertakan jaringan non& limfatik.4

24 ,)IOLOI =

 Aianna, #. 2, and +olan, ).3 : 6pidemiologic evidence for transmission of odgkinHs disease #. 6ngl. 2. %ed. '78:488, 18@



 0utensohn #, and ore, +. 6pidemiologic of odgkinJs disease, eamaoned @ : 8', 187>.

4 _{offbrand ) A, +ettit 2 6, Darmaan *, editor. 3apita elekta aematologi !6ssential}

aematology". 6disi '. etakan *A. +enerbit 5uku 3edokteran 60. 2akarta, 188=.

  5anyak  kemajuan telah dicapai dalam bidang biologi penyakit ini. %eskipun masih banyak yang belum mapan. eperti pada keganasan yang lain  penyebab penyakit odgkin ini multifaktorial dan belum jelas benar.

+erubahan genetic, disregulasi gen&gen factor pertumbuhan, virus dan efek imunologis, semuanya dapat merupakan factor tumorigenik penyakit ini.

Tentang asal usul sel datia 9eed&ternberg masih ada silang pendapat sampai sekarang. 3ejangkitan limfoma odgkin ataupun limfoma non odgkin kemungkinan ada kaitannya dengan keluarga. )pabila salah satu anggota keluarga menderita limfoma odgkin, maka resiko anggota lain terjangkit tumor ini lebih  besar dibanding dengan orang lain yang tidak termasuk keluarga itu. +ada orang

hidup berkelompok insiden limfoma odgkin cenderung lebih banyak.1

25 AM!A(A+ $LI+I& 6&IM)OMA)OLOI7

+enyakit odgkin biasanya timbul sebagai penyakit local dan kemudian menyebar ke struktur limfoid didekatnya dan akhirnya meluas ke jaringan non limfoid dengan kemungkinan kematian pasien. +asien penyakit odgkin umumnya datang dengan adanya massa atau kelompok kelenjar limfe yang padat, mudah digerakkan dan biasanya tidak nyeri tekan. ekitar separuh pasien datang dengan adenopati di leher atau daerah supraklavikula dan lebih dari @> persen  pasien datang dengan pembesaran kelenjar getah bening superfisial. 3arena kelenjar tersebut umumnya tidak nyeri, maka deteksi oleh pasien mungkin terlambat sampai kelenjar limfe cukup besar. ekitar => persen pasien datang dengan adenopati mediastinum. al ini kadang&kadang pertama kali dideteksi  pada pemeriksaan sinar&$ toraks rutin. 3elenjar limfe yang terkena pada penyakit odgkin cenderung sentripetal atau aksial dan berlainan dengan yang terkena  pada limfoma non odgkin yang memperlihatkan kecenderungan sentrifugal

mengenai kelenjar limfe epitroklear, cincin aldeyer dan abdomen.

1 _{#oer %, /aspadji , 9achman ) %, dkk. 5uku )jar *lmu +enyakit Dalam. 2ilid **. 6disi .}

+ada '&- persen pasien, kelenjar limfe atau jaringan lain yang terkena  penyakit odgkin dapat tersa nyeri setelah minum minuman beralkohol. +ertumbuhan kelenjar limfe cukup bervariasi, beberapa lesi dapat menetap dalam  jangka lama, sedangkan pada kelenjar yang lain terjadi regresi spontan dan

temporer.

ebagian besar pasien penyakit odgkin tidak atau sedikit mengalami gejla yang berkaitan dengan penyakitnya. 0ejala terssering adalah demam ringan yang mungkin disertai keringat malam. <ntuk sebagian pasien, keringat malam mungkin merupakan satu&satunya keluhan. 5eberapa pasien mungkin mengalami demam naik turun disertai banyak keringat malam !demam +el&6pstein". Demam ini dapat menetap selama beberapa minggu, diikuti oleh interval afebris. Demam dan keringat malam lebih sering ditemukan pada pasien tua dan pada pasien dengan penyakit stadium lanjut.

0ejala aal penting lainnya adalah penurunan berat badan lebih dari 1>  persen dalam = bulan atau kurang tanpa sebab yang jelas. 0ejala lain yang sering ditemukan adalah rasa lemah, malaise dan cepat lelah. +ruritus terdapat pada sekitar 1>n persen pasien pada saat diagnosis, gejala ini biasanya generalisata dan mungkin berkaitan dengan ruam kulit atau alaupun jarang merupakan satu& satunya gejala penyakit.

3elainan mediastinum, paru, pleura atau pericardium mungkin disertai  batuk, nyeri dada, sesak napas atau osteoartropi hipertrofik, keterlibatan tulang mungkin disertai nyeri tulang. 3adang&kadng pasien datang dengan gejala sumbatan vena kava superior sebagai gejala aal. 3ompresi mendadak korda spinalis dapat merupakan gejala aal tetapi biasanya merupakan penyulit penyakit  progresif stadium lanjut. #yeri kepala atau gangguan penglihatan dapat ditemukan  pada pasien dengan penyakit odgkin intrakranium dan ketrlibatan abdomen

menimbulkan nyeri abdomen, gangguan usus dan bahkan asites.'

' _{*sselbacher 3 2, 5raunald 6, )sdie  Dr +rof, et al. )99*?# +rinsip&prinsip *lmu +enyakit}

Dalam. Aolume 4. 6disi 1. +enerbit 5uku 3edokteran 60. 2akarta, '>>>.

28 &)ADI*M P,+-A$I)

+ada penyakit ini dibedakan ' macam staging :

• linical staging

taging dilakukan secara klinis saja tentang ada tidaknya kelainan organ tubuh.

• +athological staging.

+enentuan stadium juga didukung dengan adanya kelainan histopatologis  pada jaringan yang abnormal. +athological staging ini dinyatakan pula  pada hasil biopsi organ, yaitu : hepar, paru, sumsum tulang, kelenjar,

limpa, pleura, tulang, kulit.

taging yang dianut saat ini adalah staging menurut )nn )rbor yang di modifikasi sesuai konferensi otsald.1

Table . Staging menurut system Ann Arbor modifikasi Costwald.

tage * : +enyakit menyerang satu regio kelenjar getah bening atau satu struktur limfoid !missal : limpa, timus, cincin /aldeyer".

tage ** : +enyakit menyerang dua atau lebih regio kelenjar pada satu sisi diafragma, jumlah regio yang diserang dinyatakan dengan subskrip angka, misal : **', **, dsb.

1 _{#oer %, /aspadji , 9achman ) %, dkk. 5uku )jar *lmu +enyakit Dalam. 2ilid **. 6disi .}

tage *** : +enyakit menyerang regio atau struktur limfoid di atas dan di  baah diafragma.

***1: menyerang kelenjar splenikus hiler, seliakal, dan portal

***' : menyerang kelenjar para&aortal, mesenterial dan iliakal.

tage *A : +enyakit menyerang organ&organ ekstra nodul, kecuali yang tergolong 6 !6: bila primer menyerang satu organ ekstra nodal".

) : bila tanpa gejala sistemik

5 : bila disertai gejala sistemik yaitu: panas badan K 7 yang tak jelas sebabnyaM penurunan berat badan 1> ( atau berkeringat malam atau setiap kombinasi dari  gejala itu selama = bulan terakhir penyakit ini.

N : bila ada bulky mass !K 1C lebar thora$ dan K 1> cm untuk ukuran kelenjar".

 : bila limpa !spleen" terkena.

<ntuk menentukan luasnya penyakit diperlukan prosedur staging tertentu.

Table '. +rosedur yang diperlukan untuk menentukan tingkat !stadium"  penyakit odgkin.1

*. 9iayat dan pemeriksaan :

*dentifikasi gejala&gejala sistemik **. +rosedur&prosedur radiologis :

• ;oto dada biasa

• T&can dada !bila foto dada abnormal" • T&can abdomen dan pelvis

• Limfografi bipedal

***. +rosedur&prosedur hematologis :

• Darah lengkap dan hitung jenis • L6D

• )spirasi dan biopsy sumsum tulang

*A. +rosedur biokimiai

• Tes faal hati

• erum albumin, LD, a

A. +rosedur untuk hal&hal khusus :

• Laparatomi !diagnostic dan staging" • <0 abdomen

• %9*

• 0allium scanning • Technetium bone scan • can hati dan limpa

1 _{#oer %, /aspadji , 9achman ) %, dkk. 5uku )jar *lmu +enyakit Dalam. 2ilid **. 6disi .}

29 DIA+O&I& $LI+I&

1. 3L*#* !)#)%#6*"

3eluhan penderita terbanyak adalah pembesaran kelenjar getah bening di leher, aksila ataupun lipatan paha, berat badan semakin menurun dan kadang& kadang disertai demam, keringat dan gatal

'. +6%69*3))# ;**3 

+alpasi pembesaran kelenjar getah bening di leher terutama supraklavikular, aksiler dan inguinal. %ungkin lien dan hati teraba membesar. +emeriksaan TT perlu dilakukan untuk menentukan kemungkinan cincin aldeyer ikut terlibat. )pabila area ini terlihat perlu diperiksa gastrointestinal sebab sering terlihat bersama&sama.

. +6%69*3))# L)5?9)T?9*<%

+emeriksaan darah rutin, uji fungsi hati dan uji fungsi ginjal merupakan  bagian penting dalam pemeriksaan medis, tetapi tidak memberi keterangan tentang luas penyakit. atau keterlibatan organ spesifik. +ada pasien penyakit odgkin serta pada penyakit neoplastik atau kronik lainnya mungkin ditemukan anemia normokromik normositik derajat sedang yang berkaitan dengan penurunan kadar besi dan kapasitas ikat besi, tetapi dengan simpanan besi yang normal atau meningkat di sumsum tulang sering terjadi reaksi leukomoid sedang sampai berat, terutama pada pasien dengan gejala dan biasanya menghilang dengan pengobatan.

6osinofilia absolute perifer ringan tidak jarang ditemukan, terutama pada  pasien yang menderita pruritus. 2uga dijumpai monositosis absolute limfositopenia absoluit !O1>>> sel per millimeter kubik" biasanya terjadi pada  pasien dengan penyakit stadium lanjut. Telah dilakukan evaluasi terhadap banyak  pemeriksaan sebagai indicator keparahan penyakit.

ampai saat ini, laju endap darah masih merupakan pemantau terbaik, tetapi pemeriksaan ini tidak spesifik dan dapat kembali ke normal alaupun masih terdapat penyakit residual. <ji lain yang abnormal adalah peningkatan

kadar tembaga, kalsium, asam laktat, fosfatase alkali, lisoIim, globulin, protein & reaktif dan reaktan fase akut lain dalam serum.4

4. *T?L?0* 5*?+* )+*9)*

5iopsi )spirasi 2arum alus !5)2)" sering digunakan pada diagnosis  pendahuluan limfadenopati untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti reaksi hiperplastik kelenjar getah bening, metastasis karsinoma dan limfoma malignum.

+enyulit lain dalam diagnosis sitologi biopsy aspirasi L ataupun L# adalah adanya negatif palsu dianjurkan melakukan biopsy aspirasi multiple hole di  beberapa tempat permukaan tumor. )pabila ditemukan juga sitologi negatif dan tidak sesuai dengan gambaran klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi.

-. *T?+)T?L?0*

5iopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi subtype histopatologi alaupun sitologi biopsy aspirasi jelas L ataupun L#. 5iopsi dilakukan bukan sekedar mengambil jaringan, namun harus diperhatikan apakah jaringan biopsy tersebut dapat memberi informasi yang adekuat. 5iopsi  biasanya dipilih pada rantai 305 di leher. 3elenjar getah bening di inguinal, leher  bagian belakang dan submandibular tidak dipilih disebabkan proses radang, dianjurkan agar biopsy dilakukan dibaah anestesi umum untuk mencegah  pengaruh cairan obat suntik local terhadap arsitektur jaringan yang dapat

mengacaukan pemeriksaan jaringan

=. 9)D*?L?0*

Termasuk didalamnya :

1. foto toraks untuk menentukan keterlibatan 305 mediastinal

'. Limfangiografi untuk menentukan keterlibatan 305 didaerah iliaka dan pasca aortal

4 _{offbrand ) A, +ettit 2 6, Darmaan *, 6ditor. 3apita elekta aematologi !6ssential}

. <0 banyak digunakan melihat pembesaran 305 di paraaortal dan sekaligus menuntun biopsi aspirasi jarum halus untuk konfirmasi sitologi.

4. T&can sering dipergunakan untuk diagnosa dan evaluasi  pertumbuhan L

@. L)+)9?T?%*

Laparotomi abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi 305 pada iliaka para aotal dan mesenterium dengan tujuan menentukan stadium. 5erkat kemajuan teknologi radiology misalnya <0 dan T can ditambah sitologi  biopsy aspirasi jarum halus, tindakan laparotomi dapat dihindari atau sekurang&

kurangnya diminimalisasi.

210 DIA+O&I& !A+DI+

Diagnosis banding serupa dengan yang dijelaskan untuk limfoma non odgkin pada pasien dengan limfadenopati di leher, infeksi misalnya faringitis  bakteri atau virus, mononucleosis infeksiosa dan toksoplasmosis harus disingkirkan. 3eganasan lain, misalnya limfoma non odgkin, kanker nasofaring dan kanker tiroid dapat menimbulkan adenopati leher local. )denopati ketiak harus dibedakan dengan limfoma non odgkin dan kanker payudara.

)denopati mediastinum harus dibedakan dengan infeksi, sarkoid dan tumor lain. +ada pasien tua, diagnosis banding mencakup tumor paru dan mediastinum, terutama karsinoma sel kecil dan non sel kecil. %edistinitis reaktif dan adenopati hilus akibat histoplasmosis dapat mirip dengan limfoma, karena  penyakit tersebut timbul pada pasien asimtomatik. +enyakit abdomen primer dengan hepatomegali, splenomegali dan adenopati massif jarang ditemukan, dan  penyakit neoplastik lain, terutama limfoma non odgkin harus disingkirkan dalam

keadaan ini.

1-2 11 P,+A)ALA$&A+AA+

Terapi dapat dilihat dari beberapa aspek:

a. +enyakit yang sudah atau belum pernah diobati.

 b. +enyakit yang dini !st *P**" atau yang sudah lanjut !st ***P*A" c. )kan memakai sarana&terapi&tunggal !radioterapi atau kemoterapi

saja" atau sarana terapi kombinasi !sarana terapi kombinasi bukan kemoterapi&kombinasi".

3emoterapi penyakit ini dapat kemoterapi tunggal !memakai satu obat", kemoterapi kombinasi !memakai banyak obat" dan akhir&akhir ini dikembangkan kemoterapi dosis tinggi plus pencangkokan tem ell )utologus untuk rescue !penyelamatan" aplasi system darah yang diakibatkan oleh kemoterapi dosis tinggi tadi. !3DT P r+ autologus".

 I. Kasus-kasus yang sebelumnya belum pernah diobati (terapi awal)

*.1. 9adioterapi saja.

ecara histories radioterapi saja dapat kuratif untuk penyakit odgkin dini !st *P**" ). kurabilitasnya menurun bila ada penyakit dibaah diafragma, karena itu untuk stadium *) dan **) yang direncanakan akan diberi terapi radiasi kuratif saja perlu dilakukan staging laparotomy untuk memastikan ada tidaknya lesi dibaah diafragma. 5ila ada lesi di baah diafragma maka radioterapi saja tidak cukupperlu ditambah dengan kemoterapi. )pabila bila ada tanda&tanda prognosis yang  buruk seperti : B symptoms dan bulky tumor , perlu kombinasi radioterapi P

kemoterapi !kombinasi sarana pengobatan  combined modality therapy" karena radioterapi saja tidak lagi kuratif. <ntuk kemoterapinya biasanya %?++ =$ dianggap cukup sebagai adjuvan !tambahan" pada radioterapi. 5ila tidak ada lesi dibaah diafragma !dibuktikan dengan  staging-laparotomy" untuk stadium *) diberikan radioterapi extended field , untuk

stadium **) diberikan total nodal irradiation !T#*",dianggap cukup kuratif.

*.'. 3ombinasi radioterapi P kemoterapi.

<ntuk semua keadaan dimana ada penyakit dibaah diafragma radioterapi harus ditambah dengan kemoterapi adjuvant, baru dianggap kuratif. Terapi dengan kombinasi modalitas ini juga diindikasikan bila  penyakitnya stadium **) tetapi pasien menolak laparotomi atau memang

tidak akan dilakukan laparotomi karena ada kontraindikasi.

<ntuk stadium yang lanjut !st *** dan *A" terapi kuratif utama adalah kemoterapi. 3alau ada lesi yang besar !bulky mass" dengan tambahan huruf N pada stadiumnya, maka pada tempat ini ditambahkan radioterapi adjuvant dosis kuratif, sesudah kemoterapi.

3ombinasi radio P kemoterapi ini juga dianjurkan pada mereka yang menunjukkan tanda&tanda prognosis yang buruk, yaitu : 1. %assa mediastinum yang besar. '.  B-symtoms. . kelainan dihilus paru. 4. histologinya bukan Lymphocytic predominant  dan -. tadium K ***.

*.. 3emoterapi

emula kemoterapi sebagai terapi utama diberikan untuk stadium *** dan *A saja, namun sering terjadi relaps, terutama bila ada bulky mass karena itu untuk tempat&tempat yang lesinya bulky sesudah kemoterapi  perlu radioterapi adjuvant pada tempat yang semula ada bulky mass tadi. Dengan cara ini angka kesembuhan nya cukup tinggi. 5anyak ahli ?nkologi %edis memberi kemoterapi sebagai terapi utama sejak stadium ** ditambah dengan radioterapi adjuvant pada bulky mass, dengan demikian keperluan staging laparotomy makin sedikit, bahkan tidak diperlukan lagi karena tindakan ini terlalu invasif, sedangkan hasilnya

sama saja, namun masih ada silang pendapat terutama antara ahli radioterapi dengan ahli onkologi medis.

5anyak regimen kemoterapi yang dibuat untuk penyakit odgkin. )da yang mengunakan alkylating agent, ada yang tidak. )lkylating agent dicurigai sebagai penyebab timbulnya kanker sekunder dan sterilitas. )drianisin menyebabkan kelainan jantungM 5leomisin kelainan paruM terutama bila dikombinasikan dengan radioterapi mediastinum.

9egimen&regimen yang kuratif selalu menggunakan kombinasi obat. 9egimen yang menggunakan alkylating agent, misalnya :

%?++ : &%  %ustard nitrogen =mgCsQm i.v. hari ke 1,7 & ?  ?nkovin  Ainkristin 1,' mgCsQm i.v. hari ke 1,7 & +  +rokarbaIin 1>> mgCsQm p.o hari ke 1&14

& +  +rednison 4> mgCsQm p.o. hari ke 1&14 diulang selang '7 hari bila memenuhi syarat.

%odifikasi regimen %?++ ini juga ada yaitu ?++ dan L?++.

+ada ?++ % diganti dengan  P yclophosphamide 7>> mgCsQm i.v. hari ke 1,7 atau $-> mgCsQm p.o. dd hari ke 1&14. sedangkan  pada L?++ % diganti dengan L P Leukeren  hlorambucil 7 mgCsm dd  p.o. hari ke1&14.

9egimen yang tanpa alkylating agent misalnya )5AD atau )5A saja. )  )driamisin '- mgCsQm i.v. hari ke 1 dan 14

5  5leomisin 1> mgCsQm i.v. hari ke 1 dan 14 A  Ainblastin = mgCsQm i.v. hari ke 1 dan 14

!D" DT* 1-> mgCsQm i.v. hari ke 1&- diulang selang 4 minggu

2adi kedua regimen itu dipakai sebagai terapi aal. 3edua regimen itu tidak cross resistant. esuai dengan hipotesis dari 0oldie dan oldman dapat dipakai %?++ dulu, atau )5A!D" dulu atau begantian %?++& )5AD&%?++&)5AD dst atau regimen hibrida %?++&)5A!D", hasilnya sama baik, namun masih ada silang pendapat.

 II. Terapi kasus yang telah diobati sebelumnya

Disini dimaksudkan terapi untuk kasus yang relaps, refrakter sejak terapi aal, atau setelah diobati beberapa kali. 3adang&kadang %?++ atau )5AD masih dapat dipakai untuk mendapatkan remisi karena dua regimen ini non&cross&resistant, namun angka remisinya kecil dan cepat kambuh lagi. 3alau kedua regimen baku itu tidak dapat menolong lagi dipakai regimen&regimen lain yang digolongkan dalam salvage&therapy ! terapi penyelamatan". 2adi salvage kemoterapi diberikan untuk mereka yang :

1. mengalami relaps sesudah remisi lengkap '. resistant terhadap terapi

Tabel beberapa regimen untuk salvage therapy !second line therapy pada Limfoma odgkin yang 9elaps atau 9esistant"

A  Ainblastin = mgCsQm i.v. tiap  minggu )  )drianmisin 4> mgCsQm i.v. tiap  minggu 5  5leomisin 1- < 1&v& tiap minggu sekali

  Lomustin !#<" 7> mgCsQm p.o. tiap = minggu D  Dakarbasin 7>> mgCsQm i&v& tiap  minggu

  Lomustin !#<" 7> mgCsQm p.o. hari ke 1 6  6toposid 1>> mgCsQm p.o. hari ke 1

+  +rednimustin => mgCsQm i.v.hari ke 1, !diberi selang &=minggu"

6  6toposid '>> mgCsQm p.o. hari ke 1&-A  1&-Ainkristin ' mgCsQm i.v. hari ke 1

)  )driamisin '> mgCsQm i.v. hari ke 1, !diberi selang  minggu"

%  %etil&0)0 ->> mgCsQm i.v. hari ke 1&14 *  *fosfamid 1 gramCsQm i.v. hari ke 1&-%  1&-%etotreksat > mgCsQm i.v. hari ke 

6  6toposid 1>> mgCsQm i.v. hari ke 1&4, !diberi selang  minggu"

  Lomustin 1>> mgCsQm p.o. hari ke 1

6  6toposid 1>> mgCsQm h. ke 1& dan '1&'

%  %etotreksat > mgCsQm p.o. hari ke 1,7,'1,'7!diberi selang = minggu"

%  %etotreksat > mgCsQm i.v. tiap = jam selama 4 hari mulai hari ke1 dan 7 dengan rescue

  iklofosfamid @-> mgCsQm i.v.h. ke   Doksorubisin -> mgCsQm i.v.h ke

1-?  Ainkristin 1 mgCsQm i.v. hari ke 1- dan ''

+  +rednison 1>> mgCsQm p.o. hari ke ''&'= !diberi selang 4 minggu"

6  6toposid 1'> mgCsQm i.v. hari ke A  Ainblastin 4 mgCsQm i.v. hari ke )  )ra& > mgCsQm i.v. hari ke

1,7,1-+  1,7,1-+latinum 4> mgCsQm i.v. hari ke 1,7,1- !diulang selang 4 minggu"

%  %etotreksat 1'> mgCsQm i.v. hari ke 1- dan '' plus rescue ?  Ainkristin ' mg i.v.h. 1- dan ''

+  +rednison => mgCsQm p.o. hari ke 1&14 L  Leukovorin rescue

)  )ra& >> mgCsQm i.v. hari ke 1- dan ''   iklofosfamid @-> mgCsQm i.v. hari ke 1

6  6toposid 7> mgCsQm i.v. hari ke 1& !diberi selang 4 minggu"

9egimen&regimen salvage therapy antara lain adalah : A)5D, )5D*, 5AD, 6+, 6A), LA5, %*%6, %&?+, 6%, 6A)+, %?+L)6 dll. !lihat table *A". 3emajuan dibidang pencangkokan

sumsum tulang atau selbakal !stem&cell"&autologous memberikan dampak  pula pada terapi limfoma yang resisten.

+ada kondisi ini diberikan kemoterapi yang dosisnya sangat tinggi hingga timbul aplasi sumsum tulang !myeloablative chemotherapy", kemudian dilakukan penyelamatan dengan pencangkokan sel bakal autologus yang diambil dari darah tepi setelah sebelumnya diberi emopoetic 0roth ;actors.

+opulasi yang memerlukan kemoterapi dosis sangat tinggi plus stem&cell rescue !3DTr+" adalah penyakit odgkin yang sudah lanjut dengan disertai factor&faktor prognosis buruk yaitu antara lain :

1. %ereka yang gagal mendapatkan complete remission !9" atau  partial !+9" yang baik !stabil" !yang didefinisikan sebagai hal yang sangat mungkin karena adanya fibrosis residu dengan terapi aal". '. %ereka yang mengalami +rogresive Disease !+D" saat terapi aal. . 9 yang lamanya kurang dari 1 tahun

4. 9elaps berulang !K '$" tanpa melihat lamanya remisi -. )danya gejala&gejala 5 pada relaps yang pertama =. 9elaps sesudah sebelumnya mengalami stadium *A

;aktor&faktor tersebut diatas juga merupakan peramal hasil buruk dengan  pengobatan garis ke ' !salvage therapy"M mereka ini calon&calon yang baik untuk 3DTr+ tersebut diatas. %ereka yang tanpa fakto&faktor buruk tersebut bila relaps masih dapat dicoba dengan kemoterapi garis kedua untuk mendapatkan 9 kedua, namun kemungkinannya hanya -( saja, sisanya akhirnya juga memerlukan 3DTr+M bahkan telah mulai diteliti  penggunaan 3DTr+ sebagai terapi aal, namun kesimpulannya masih  belum ada.

212 P(O+O&I&

+rognosis penyakit odgkin ini relatif baik. +enyakit ini dapat sembuh atau hidup lama dengan pengobatan meskipun tidak 1>>(. Tetapi oleh karena dapat hidup lama, kemungkinan mendapatkan late complication makin besar. Late complication itu antara lain :

1. timbulnya keganasan kedua atau sekunder 

'. disfungsi endokrin yang kebanyakan adalah tiroid dan gonadal

. penyakit A terutama mereka yang mendapat kombinasi radiasi dan  pemberian antrasiklin terutama yang dosisnya banyak !dose related"

4. penyakit pada paru pada mereka yang mendapat radiasi dan bleomisin yang juga dose related

DAF)A( P*&)A$A

1. #oer %, /aspadji , 9achman )%, dkk. 5uku ajar ilmu penyakit dalam. 2ilid **. 6disi . 5agian *lmu +enyakit Dalam ;3<*. 2akarta : 5alai penerbit ;3<*, 188=.

'. *sselbacher 3.2, 5raunald 6, )sdie  Dr +rof, et al. )99*?# +rinsip&prinsip *lmu +enyakit Dalam. Aolume 4. 6disi 1. +enerbit 5uku 3edokteran 60. 2akarta, '>>>.

. Tambunan / 0 Dr, andojo %, et al. Diagnosis dan Tatalaksana epuluh 2enis 3anker Terbanyak di *ndonesia. etakan ***. +enerbit 5uku 3edokteran 60. 2akarta, 188-.

4. offbrand ) A, +ettit 2 6, Darmaan *, editor. 3apita elekta aematologi !6ssential aematology". 6disi '. etakan *A. +enerbit 5uku 3edokteran 60. 2akarta, 188=.

-. Diehl A, et al : haracteristic of odgkinJs disease derived cell lines cancer treat. 9ep. ==: =1-, 187'.

=. Aianna # 2, and +olan, ) 3 : 6pidemiologic evidence for transmission of odgkinJs disease #. 6ngl 2. %ed. '78&488, 18@.

@. 0utensohn #, and ore, +. 6pidemiologic of odgkinJs disease, eamaoned @ : 8', 187>.