PEDOMAN PENGELOLAAN
R.EKAS{ MEDIS RUMAH SAKIT
DI INDGNESIA
REVISI I
DEPARTBPIEN
KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
Jakarta,T9W
KATA PENGAhITAR
Rekam Medis diartikan sebagai " Keterangan tertulis dan terekam tenrang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa dan pengobatalr "
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi cialam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rurnah sakit.
Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencaiat seluruh proses pelayanan medis di rumah sakit, dan sangat bcrrrranfaat antara lain bagi rspek administrasi. medis, hukum, keuangan. penclitian, pe ndidikan. dokumcntasi. perencancan ssrr:r pcman faatan sumber daya.
. R e k e m N { e d i s w a j i b d i i . - . i b u k a n h a n ' a o l c h t c n a s a n r t d i s . p a r a m c r J i s . l . - r a p : ju_ea oleh residen serla mairiisisu,a drba,*'ah pcnsn\r'asin doktcr. Agar dapat tcrriprJ
keseragaman dan persamaan i.cnqertian rekam medis, di rumah saklt van-:: sc:uar d e n g a n P e r m e n k e s 7 . 4 9 a l M e n . K e s / P E R i X I I / l 9 t l 9 , t e n t a n g R c k : i m l v t e , j i : i M e d i c a l R c c o r d . m a k a p e rl u a d a n y a s u a t u P e d o m a n P e n - g e l o l a a n R e k a m M e d i s d i R u m a h S a k i t .
Rekarn Medis harus berisi informasi len-ekap perihal proses pelayanan medis Ci rurnah sakit yang terjarji dirnasa lalu. masa kini dan pcrkirakan dinrasa vang akan datan-e. Permenkes terscbut mewajibkan semua peiusas di rumah sakit yan-e tcrlibat dalam pengrsian lekam medis untuk melaksanakfnr.ya sesuai den-e:,n Undang-Undang Kesehatan. Jika tcrjadi kecerobohan, kelalaian serta kekhilafan dalam pengisian lembar-lembar rekam medis dapat dituntut dan mengakibatkan sanksi hukum pada runrah sakii atau petugas yan.e
bersangkutan-Olch karena itu didelam kc-senlpatan yang baik ini kami rnengajak semua pihak ya-ng bekerja di rumah sakit unruk sama-sama membina dan mengembangkan rekanr n r e r l i s - S e m u a p e t u g a s d i r u m a h s a k i t . b a i k t e n a g a m e d i s . p a r a m e d i s . maupun non rnedis yan-e berkaiian dcngan pcnyelen-egaraan rekarl nredis lrendaknya sclalu r n e n ( a a l i k e t e n t u a n y a n g t e ia h d i g a r i s k a n d i d a l a r n b u k u p e d o m a n ini.
K o r n i t e / P a n i t i a R e k a m M e d i k d i r u n r a h s a k i t d i h a r a p k a n dapat berperan lebih a k t i ! - u n t u k l e r u s m c n e r u s m e l a k u k i r n p e n l a n t a u a n s c c a r a cernlat teriradap pclaksanaan penyelcns-earaan rekam lnedis di runrah sakit nrasing-rn:.rsin-e.
J i t k a r t a : J a n u a r i 1 9 9 7
PELAYANAN MEDIK
KEPALA
LMUM DAN PENDIDIKAN
4-6d
SAMBUTAN
Puji syukur ie hadirat Tuhan yang Maha Esa, bahw.a Buku pedornan Pengclolaan Rckam Medis Rumah Sakir dilndonesia terah dapat rcriusun. Buku ini menrpakan lrCcman bogi pimpinan Rurnlh Sakir. Kermirl / pan,tia Rekam h'ledik' serta s€mtrlr F-tuges yang a<ta kaitannya dengan rek-;ni :n;dis daram tara cara oelalsanran p,e nrelenggaraan rekan. medir di r -rnrah
sakil-Buku F<.-'dornan rnt ncrLrp3lln rcvi.i pcrJi,in:in pcrr!r.lirtliin Rckant )!l..rlis R u m a h Sakit.scsuar dengan Surar Kcputusrn karnr nrrmor YM (X).(rr I 2 1 9 9 6 laneqal 27 N<'rpembcr 1996.
D c n - e a n s u d a h diterimanya huku ini. maka sctrap rumah sakrr harus r n e l a k s e n a k a n pcnyelenggaraan rskam nr,:dis :;csuai dcn_san pedoman d a * ketcn t uan -ketcntuan yan-g tercan tu n r pa<Ja p* t u n3 u k proserl ur f,. n.'e"l,rtaan," korn l n e d i s ( c r s e b u t .
Penyelenggaraan rekam mecli:; rumah sakit akan lerraksana <lengan baik, bilamana Pimpinan dan para peiugas runrah sakit yarr-c rerkait mempurrlai kcsa<Jaran. motivasi dan tang,sungiawab unruk mciak-sanakenn, a
Jakarla J a r r u c r i 1 9 9 7
DEPARTEIIEN K,E,SEHATAN
Ri
DIREKILTR JINI)IIRAL PELAYANAN MEDIK
F
D A F T A R I S I
KATA PENGANTAR KEPALA DIREKTORAT RUMAH SAICT
UMUM DAN PENDIDIKAN
- SAMBU-I'AN DIR.EKTUR ]ENDERAL PELAYANAN MEDIK
_ DAFTAR ISI
B A B I
PE\DAHULUAN SE.'ARAH DAN PERKL\IBANGAN , IA. Pendahuluan I
B. Scjaiah t
C. Perkembangan .--,.--.-....-- 5
FALSAFAH, PENGERTIAN DAN TUJUAN SERTA
K E G U N A . A N -,... 6
A- Falsafah 6
B. Pengertian 6
C. Tujuarr & Ke-uun;urn 7
ORGANISASI DAN PANITIA R.EKAJVT IUEDIS 9 A - O r g a n i s a s i R e k a r n M e d i s _ - - . - - - . - . - - . - - , - . . . - . . . . - . . - _ - 9
B- Panitia Rekam Medis ..--.-.., g
PROSFS PET{-YELENGCARAAN REKAM MEDTS I2 A . S i t e m Rckam Medis ...-.-. l z
l - S i s t c m Penamaan 1 2
?. Sistem Pcnomoran 16
3. Sistern Kai-ru Indcks Urama Pasien/KlUp .-....-....--... . 20 B . P r o s c d u r R e k a m M e d i s -...- 2 2
I Pcn<ialiaran Fasicn 22
l . a R a u , a r J a l a n . - . . . - . . 2 l l . h R a w a r Inap ...-.... 2 l l . c R u a n - u R a w a l D a i - u r i l t . . . . - . . , . . . - . . . . _ ) - l 1 Pt rck:'r'rran Kcgi.:tan Pclayanan
Mcclis ...-... -l-q' 1.1r. pc.niln-uuung Jawah Pr".ngisian Rckarn Mcdis ... .1-5 1 . h . Kctcrrtui.rn P c n g i s i a n R c k a n r M c d i s . . . f - i l . c . F o r r n u l i r - d l r r C a r . u l ) c r r g i s i a r r R . c k a r n f u l c d i s ., . . . .l_;
BAB II
BAB III BAB IV l l lPrmcs Pengolirhan Rckam Mcdis ...,. . |. Perakitan/Assembling Rekanr Medis ... .. 2. Koding I Coding
3 . I n d e k s i n g / I n d e x i n g
4. Pelap<-ran Rumah Sakit ...-.. 5. Korcspodcnsr R.ckam MeCis ....-..,.
_s8 5 8 60 6 l ix5 69
B A B V
:
B A B V I
:
BAB VII : D Analisa l . A n a l r s a M u r u d a . r R e k a m M e d i s . . , . . . , . . 7 7 l . r A n a l i s r s l r ' l o r t a l r . r s d i n O p r c r a s i . . . 7 l b , A n a l i s a iv { o r b i l i t a s K u a l i t a t i f d a n K u a n t r t a t r f . - , . . , . . - , - , 7 1 E S i s t e m K e a r s i p a n R e k a m M c d i s . . . , . , . . . . . - : . . 7 6 ! . P e n y i m p a n a n R e k a m M c d i s . - - . . . - 7 6 2 . P e n g e n d a l i a n R e k a m M e d i s . . . , . t i 4 3 . f ' e n y u s u t a n d a n P e n - s h a p u s a n R e k a m N ' l e d i s . . . - . . 8 9PROTAP/ SOP REKAM MEDIS 9.1
A S P E K H U K U M R E K A I U M E D I S . . . I I 2 A - P e r t a n g , e u n g J a w a b a n r e r h a < J a p R c k a m M e d i s . . , . . . . . . . i l 2 B. Pemilikan Rekam Medis dan Kerahasia:rn Rekam Medis .... ll6 C . I n f o r m e d C o n s e n t . . . . . - . . . I 1 9 D- Pemberian Informasi Rekam Medis -... . . . l2l E - R e k a m M e d i s D i P e n g a d i l a r t . . . . - . . . - . . . . - . . - . . . - . . . l 2 - 5 F - A d o p s i . . . . - . . . .. . - - . - . 1 2 6 PENGEMBANGAN REK.{M MEDIS ..., 121 A . P e n d i d i k a n d a n P e l a t i h a n - - . . . . , - . . - - . . . . . . . . l 2 l B - T e k n o f o g i R M . . . - - - . . . - : . . . - . . . . . - . . . . . . . . . . 1 2 7 L A M P I R A N - L A M P I R A N . . . . . . t 2 r . i A . P c r m e n k e s T 4 9 a T a h u n l9 t i 9 . . . l 2 t { B - P c r m c n k e s - 5 7 5 T a h u n l9 t t 9 . . . - . . . . . . - - . . . l - l - 1 C - B a g a n O r - c a n i o s a s i . . . . . . . .. l - 1 9 D - P P . | J o . 3 2 T c n t a n g T u - g a s K c s c h a t a n . . . . . . 1 4 7 E . P P . N o . l 0 T a l r u n 1 9 9 6 . . . - . . . . . 1 6 6 E- SK Diricn Yrn Medik tcntan-s rcvisi Pcdrrrnarr Pcngolahln
R c k a r n M c c l i s R u n r a h s i i k i t . . . l 7 { } F - S t a r r d : r r P c l a - v a n a n R c k a r t t M c t i i s . . . . . . . . . . . l l i ]
SAB I PENDA.HLTT-IJI..I{
SEJARA H R.EK,{ }, ]\I EDIS l. Lahirnya Rekam ]!{edis.=
Lahirn
oi* u tui a'n no;; ;::"-^ : ::"1 -J i ri m u K ec o k t e ra n
pal'aran
#T'ffil:ltu
( Put""l;'t'ic
) lcbih
i,.""glmo Slr di spany,.{
L Taman aty
Tr.., lEp,ptian penJj : I Dtu.s 1y7,|1tr
-{hlr pe
o. *
" r'r "f ; l;;;"i: Jil: fff 1? 3^:. y,/,
r .:r
naan
D
i \ en
ar
sche
:i=
m e n g c n a i nras-rl-h Kednl.r--^_;;-;'.. " v - " u J r r - t : h u ( u f ) i l .o
b
a,
Io
ba,,
" ;.;;1['j
:: ** k, :""1^I
;:11.
J; lt L i] I f ;,:'i
il ; il";l
2.2 Inthotep
ACalah Doktcryang
pcrtarna men
Pirar,ricj 30oi 2500 sM : Ia aclalah o"-or.'j.-t'tTuonRckam lvfedis. Hidupdi Zann=r, scr;a Penasehat Mcdis pi'"'rn.-L-"}"fi;:""'rl:*eri tinggi' Kepata Arsitek ,l'.'"3:-; sepeni,4escrr lapiut : Io n-,",nb;",;;"rr", i"^l|.,:'ati se bagai ntet!ical arl",,er;J berisi 43 kasus pernbcdahan). ' vt"" t'J tDukurnenr llmu kedoktcran Ki_rno ya::s
Papynus ini -sefama bcrabad_abacl r
abad
kc XIX oteh B
ljlii'$g
clan
baru
dikere
mubn p:.:e
kan : Mn itr.rr,irl fon-"t' Inggris bcrnama l
M
e
d
i c
i n
e.
u s
;
.,
a
p t r u
s.;; ;, ;,;; :;:;'r*?j,ltJl, l; ";: ; ?T rt;: J:
ff
2.3 pcprrus Ebers D i k e t e n r u k
| ,o72 papvru;;;;;": dikaki Munrrnv di Necropotis
dckar llcbcs pada iahr-Jerman;;;;;";;';:,:r:"''k 1550 SM- KcmucJion .ri
1u.i p"",ra Arcrrc.ro= 5cbcium pcrar
( p.;
r a
n
d i a
) ;' ;;;;'
;;:J *i.fff,l
lJ",u
i j :: :*' o o r e i p z i n g o r e h L : j : z i n :
pcng.brtan
vang
di kerja
Lon
*..oru ;;il;
Jffi:;i]t'
t"
"*"
n.i p" n-"0
r.
u Jr.
3- .Zaman I'unani I
- 1 . I Aesculapius
, .Dian-e-rap .schagai cJcu,a kecloktcran rJ
;.-.i:?:p
ilIl:',i
i il;' ::'r
" rr
"'"
n'-
il ; ;; ; ii l
"T:
ll?;;:
ff :-1:
:i I' : ;; ;
Ilmu kedokteran di Yuneni di sebarkar: oteh sepuluh doktcr yang disetaa AesclcpaCae se&ng kuil tempat pe n&riIa di scb+ri Aesculapia (l 134 SMI Schin kuii tersebut pengobatan lainrrya oi lakukan di ko,.a Epi&unrs (Sccrq! Grqve) aurr riiscirela,h Barat Althena.
-3.2 Hippocrates
D i k e n a l 4 6 0 S M _sebagai Bapak !lmu Kedokteran. Ia yang mulai m€ngenyampingkan ramalan'dan pengobaten scc{ril mistik dcngan praktek kcdok t eran secara il n:u Pe n getzh'-ian
rndcren-Hippocrate s,"-ang memb*rat sunrpeh tli;r,.ccrere: dan barryat mcnulis tenLan" pcngobatan penyakit, obscrvasi penclitian )ang ccffnal dan sampai kini dianggap benar- Hasil pcmeriksaan pasiennya (Rekarn Mcdis) hrrgga kini masih dapat di baca oleh para dokter. Putra HropocratcsThesalius. Dracon dan Dexx!ppus tliajarkan cara rnencatat hasil pcmeriksaan pa-tlcnnva(Rekam Meiis) hingga kini masih dapar di baca oieh para dokter-Putra Hippocrates Thcsalius. Drrcon dan Dexippus diajarkan cara mencatat hasil penemuan medis. Kecernratan cara kerja Hippocratcs dalam pcnge lclaan rekam medisnya.sangat menguntungkan para dokter
sekarang-1- Zzrnan Yunani Romawi 4. I Galen
Galen pada 50O tahun sesudah i:Iippocrates (l lO - | 2l SM) di kota Ronra-Orang pertama yang rnernp€rkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (Pernbuluh Darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan seransan l--etu ginjal- Dizaman ini telah mempunyai rnajaiah kedoLtcran bernama Rcrnana -Acta
diuma-4.2 Santo Jaroite
Orarrg pertarrra yan-s roenyebr,tkan perkataan Rumah Sakit (Hospitai) atau Ilopi,.alia (bahasa latin)- Flosper = Host = Tamu
Santo Jcrorne menggunakan istilah tesebut s;waktu menuiis rnen-9enai rumah sakii
-vang clirjirikarr oie?r pabioia cii Fl.on,a tait,'rr 390:
5- Zanran Iiyzaniirrm
Perkembangan ilmu ke,jokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun Zam:rn ini lebih l0(X) tahun. Pengamn-r buku ilmu kedoktcran adalah: Act;us, Alcxander Oribasius clanPaul satrr-satunya pekerjaan rekanr medis yan-e diiaku!:an yaitrr L:atatan para rairit' (Dokter kuno).
6. Zaman Jahudi 6-l Iniil & Tiilnrud
Talmud hanyak memuat masalah kepenyakitan dibanding Injil. Ban-esa
Hibrani tcrntaslk p.ciFa dat dari Proptrylaxis- Bu\u l-cviticus berisr s+niesi dan higene sdpeni - cfck menycr*uh begdr 16rr- jcais rnahnan ya4 hens dirnakan dan mengandung grzi ttnggt cantnya membersihkan ibu yang bant nrclahirkan.
7. ZemanMuhammad 7.1 Rhazes (865-925)
D o k t c r lang bcraglma Islam Can praktek di rumah sakit Persia(lran)-Ktrnu,Jirn mcndirikan runrah sakit d: Baghdad pada abad kc E- Buku-buku yang rlrt::lisnyra antara larn b,:ku kedokteraa '"Treatirc ou Snallpx anl Mraslts-. mei-:rlahrn huku 1+-:tame yang rncmbah:s prnl'alit nrcnulrr- Doktcr l;ertam3 ) 3ns mcngunakan ulkohol dun ,, 'us k'rvbing un;uk ntenjah-rt lulrt
7 . ) ..\1 i a lr t r t t , 9 . \ { l . l{) 17.t
B c k c r j a b c r u a s a r l a n t u l t s a n H i p p o c r a t e s d a n m e n g e a b u n - u i . a n d c n g a n s u r n b e r - s u m b e r k e d o k t e r a n l a i n n y a y a n g d i d a p a t . I a t e l a h m € n g g u n a k a n s r s t e m F d i n c a t a t s n k l i n i s Yang bark.
3. Zarnan Abed Pertentahan
Pada zaman ini di ke nal adanya rumah sakit St. Bar"thelcnrc*'di bndrxr ( ltr.gSri.t) runlah s.rkit ini ma:ih berdiri dan beirerapa rekam medis pa;ienya yang pernah di ra\r,at dari tahun I li7 masil: ada. Pcndiri rumah sakit ini bernama Rahera. R.umah sakit ini mengcluarkan buku beinama Eook of f't>ttrrdutiott tung bcrisi ritsttt'ut dari 2E kasus pentukit
9. Zar an Renalssance (l5OO) 9.1 Runnh Saiil St. Bartheler:rc*'
Rumah sakit St- Barhelew meriniis iia!-hal yanE hai-.rs di kerjakan L)leh suatu m e d i c a l R e c o r d M a n a g e m e n t - 1 6 6 7 R u m a h S a k i r i n i m e m p e l o p o r i p e n d i r i a n perpustakan kecjokteran.
9 . 2 A n r j r e a s V a s a l i u s ( l5l4- 15641
B a n - s s a B e l g i a d a n d t l k t e r y a h E m e m p c l a j a r i i l m u . ' \ n a ( o m i m e l a l t r i pembedxhan mayat orang kriminildengan cara mencuri mayat (dilaran*s kcras olch -ucreja Kathoiik). Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomt Yang sangat hennanfaat dan Vesalius. Juga selalu membuat rekari meclis atas segala hal yang ciijurrrpainya hasil rekarn mcdis tcrsebul di bukukan dengan nana Fabt'it'tt ( ! 54-11- Kemudian ia menjadi prol'esor pada Utriversitt' oJ' Ptuluu (
ltuliu)-1 0 . A b a d K e X V I I ;
10. I Dokter lWllium Horber
dimana &hcr ba{s bcrtanggrntFvab {x' Ecgzlr er*,*.q rc&* dkaya Sctiry doktcr ttan6 EpFEr lap<llran ffi E & drri
ec*:G-I0-2 Kryea tha Grsat
orang pcrr,ama kari mcmperajari vitat staristik llhun t66t Ia mchkukan penelitian .l?s Bilis of Mortaliry (Angka kernarian).
Ada 2 pendapar pcnring dalarn pcrrclitiannya :
l ' IGrnetiaa yang lcrFdi di kora b.'ar rcbih ringgi da.i di
pcrtcsaair-L Jumlalr kernarian p.ia > wani'a tctapi tcrdryt j'mtah yang scimbans karrm p<ia dan *-aoita di rnsya-eiar <;reh karcna angr-a kcmarnn prrr reblh trnt!:r d.ari ,*.anlia
r l - A b a d Ke XYIII
Ll.! Benyamin FrankJin deri USA
Pelopor berdiri,:ya rumah sakir prcnansyravania di phiraderphia (i7-52). Rekam medis sudah ada pada tahun l g?i dan indeks pa-sien baru disrmpan.
I l-2 kmoh Saki, llew. york
Dibuka I 77 | register pasien baru dikerjakan pada tahun r 79r. Tahun r g62 indeks penyakit dan kondisinya mulai di coba. Pada rahun l9!4 isrilah-isrilrh kepenyakitan baru dapat di teran,skan.
12. Abad Ke XVJX
Tahun 180 I runrah sak-it umum Massacusscct di Bosron cii buka rncnriliki rekam medis dan katalog len-ekap. Tahun 187 | rnulai di instruksikan bahwa pasrerr dirawat harus dibuat KIUp (Kartu Indeks [_lta-,na pasien).
Tahun l87o - 1893 Library Bureu murai mengerjakan peneiirian katarog pasien . Tahun 1895 - t 867 Ny- Grece Whiting Myerors rlrpilih sebagai presidenr pertama dari Associatlon of RecorC Librarian of North America- Ia adalali ahli medical record pertama di rumah sarit.
13. Abad ke XX
Rekam rnedis baru menjadi pusat secara khusus pacia beberapa rumah sakit. perkumpulan ikatan dokterlRurnah Sakit di ne-eara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk petatna kalinya melakukan diskrrsi rekam medis. Tahun r905 betrerapa buah pikiran dokrer di bcrikan untuk Perbaikan rekatlt llredis. Tahun 1905 trokter Geor-uc Wilson Scrirang ri,ktcr kctran-esaan Amcrica dal:rnr rapat tahunannya Arnericarr
Medicat A-ssociarion kc -56 mernbacakan naskahnya : "Aclinical charr for the record of pdtiet in :;mall ho:;pi_ tal" yang kenrudian diterbitkan datarn Jciumal of Anrerican Asstrciation terbir 2l - 9
1905- Isi naskah iru adalah lcnrang pcnrin-enya nirai nrccricar rcco'd.yang rcr,gkap isinya demi kepenringan pasicn maupun bagi pihak ruhruh sakit.
Bcril.ut adalah perkembangannya :
a Tahun 1935 di USA muncut 4 buah sekotah Rekam Medis
b- Tahun t 955 sekotah berkembang menjadi 26 ,"-;;;;uou, , * rulusan ' c' Tahun l94g Inggris membuar + Ltotarr rekam rnedis
d rahun rg44 Ausrralia membuat sekorah n*t"- v"ais oreh seorang ahri RM America yang bernerma Ny. Hultnan.
e. Di Ausrralia ada Z sekotah, yakni di Sydney dan Melbourne. PERKE]VIBANGAN REK,{M MEDIS DI INDONESIA
scmenlak masa pra kemerdekaan ruma' sakit, RS di Indonsia sudah melakulan kcgiaran pencahan, hanya saja masih belum dra-krsanakan dengan baik, pcnlr'.3n atau mengikuti sistim informasi yang benar. penahan masih lergantung p.r.la sclera prcmimpin nrasing_masin,e rum-ah
sakit-Dcngan di keruarkannya peraturan pemerintah
No- t0 tahun 196c, keparia scmua perugas keseharan diwajibkan unruk menyirnpan .;;;;" kedokteran, te irnasuk be rkas rekam medis. Kemudian pada tahun i 9zi o""g*l"rat Kepurusan Menreri Keseharan RI. No. 034/8irhupT D72, aoa k"j"tur;;;;;i rumah .sakil menyangkur kewajiban unruk menyellnggarakan me<iicar .".i.t.
Bab I ps3 rnenyaiakan bahwa guna menunJ4ng terserenggaranya
rencana induk (master pran) yang baik_ Maka setiap rumah sakit :
a- Mempunyai dan mcrawat sratistik yan; up to date.
b- Membuat medicai record yang berdasJrkan ketentuan-ketentuan yang teiah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebur-
adarah aga di institusi pcrayanan kesehatan termasuk rumah sakit. pelryercnggaraan..tui
..,:ir.ioput berjalarr dengan baik. Gejala kurun waktu ;
med
is d i ru
mah
sak
i t. b.e
r ;T berj
a|an
.;;:li.; j:?r::i::ffilT:."",Til
Permcnkes No' 74ga t:t
ry:tu- dipertegas tagr pengeroraan tentang rekam medis. Di harapk a n ce n gan d i berraku
kan nvn F".,n Jn k;, No. 749u ;";k';:;erlXV/tahun 1989 t:ntang rekam medis/tr4edical Record yang merupakan
randasan hukurr,, semua reriaea medis dan pararnedis
di Rurnah Sakii yang terribar ai our"- [nyerenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya. Daiam
.pasar 22 sebi..rai saiah satu pasar pcrmenkes no- 749a rahun rggg rersebur disebutkan bahw.a'n"u,"r tehnis yan-e be lum diatur dan petunjuk peraksanaan peraturan
ini akan oi,.,"or.*"
",eh Direktur Jendraf sesuai den-san b'fang tugas rnasin-e-masin-{.
sejaran den-san pasar 22 tersehut maka Direkr'rar Jenderar petayanln. yedik ,"lulr
-"nyurun
petunjuk Pelaksanaan penvercnggaraan
Rckam Medis/Medicar Record di Rumah sakir dengan Surat Keputusan DirekturJenderai pelayanan Medik N,r, zt rahun r99r Petunjuk -reknis Penyerenggaraan
Rekam Medis di Runrah sakit. Dengan a,Janya perkemban-van akan *:I,:lll
ctcngan men-eanrisipasi perkembangan petayanan nraupun IP"|EK dilakul
meilis rumah sakir-
Nan penycmpurnaan pctuniuk tcntang pengelolaan rekarn
BAB II
FAI*qAFAIT. FENCERTIAN & TUJUAN DAN KEGUNAAN
A. FAI.SAFAH REKAII{ IVIEDIS
Rckam Medis merupakan bukti tertulis teniang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari salu orang tenaga kesehatan untuk meyembuhkan pasien. Buiri tcrtulis pelayanan dil*ukan serclah pemeriksaan tindakan, pcngobatan schingga dapat dipcrtanggung ja'r.abkan
-Proscs Pelayanan yang diawali dengan Indetifikasi pasien bark jati diri, rir3upun peqalanen pcnyabr. perneriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainya. Rrkrrn lt{cdrs rrrcruplkan cstaran (Rekaman) yang harus dijaga kebersihannya dan terbatas renasa kesehatan dan pasien-pasien serta memberikan kepastian biaya yang hanrs dikeluarkan. Jadi falsafah Rekanr Medis mencantumkan nilai Adrninistrasi, L e g a l , F i n a n s i a l . R i s e t , Edukasi, Dokumen. Akurat, Informatif dan dapat dipertan ggu n g jawabkan (ALFRED AIR)
B. PENGERTIAN RE.KAM MEDIS
Di dalam ntembaha-r pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukan arti dar: rekam medis itu sendiri- Rekam medis disini diarrika:r sebagai " keterangan baik yang terrulis maup'rn yang terekam tentang ictentitas, anarnnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala peiayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien. dan pengobatan baik yang dirawat nginap , rarvat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat da:urat ". kalau diartikan secaradangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan cacatan dan dokumen tentarrg kea<laan pasien, narrrun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lcbih luas dari pada hanya cacatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin se gala infonnasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasa.- didalam menen(ukan tindakan lebih ianjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lalnnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sa!:it.
Rekarn medis mempuyai pengertian , yang sangat ruas tidak hanya sckedar kegiaian p€ncaratan. akan tetapi mempunyai pcngertian sebagai satu sistem penyelenggara.an rekanr medis. Sedangkan kegiatan pencataiannya sendiri hanya m e r u p a k a n s a l a h satu kegiatan dari pada penyetenggaraan r e k a m m e d i s -oegyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien dirurnah sakit, diteruskan kegiaian pencatatan data rnedik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, d a n d i l a n j u t k a n dengan penanganan berkas rekam medis yan*e :neliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari temr,.at Jren;,irr.pen:.n untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan l a i n n y a .
C. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS
Di dalam uraian tujuan dan kegunaan rekam medis ini terdapat ciua pengertian yang sangat erat kaitannya yaittr tujuan dan kegunaan.
l. Tirjuan trlekam rnedis
Tujuan dari rekam lnedis itu sendiri, sedangkan kegunaan disini dimaksu<Jkan kegunaan dari rekanr medis.
Tuju,n rekam medis aaarah menunjang tercapainya tertib administr-asr darem rangka upaya peningkata:-, peraya"un k.rJrtun.di.lurnah sakir- Tanpa diduktrng s u a t u sisrem pen-eeroraan
r e k a m medis yang baik dan bcnar, mustahir tertib adminisrasi rumah sakit akan berhasir ,.bog"i*onu yang diharapkan- Sedanskan tertib adminisrrasi merupakan sarah satu fak"tor
yang menenrukan di daram upaya pelayanan kcsehatan
di rumah sakit. Tujuan Rekam medis seca;a rinci akan terlihar dan analog densan ke-gunaan rekam medis itu sendiri.
2. Kegunaan Rekam llledis
Kegunaan rekam medis ciapat dilihat d;ri beberapa aspek- antara lain : - A s p e k Adminisrresi
Suatu berkas rekarr medis mernpunyai nirai adminidtrasi, karena isinya men,vangkut tindakan berde-sarkan
wewenarrg dan anggung' ;u*"0 sebasai tenaga medis dan paramedis daram mencapai tujuan Er"r"r"" t"."n"r,-"r_ Aspek Medis
Suatu berkiu; rekarn. medir; mempunyai nilai medik, karenacatatan tersebut d iper-eu nakan sebagai dasar un tu k m"i"n.anakan p"n gouuun-lp.l*.=n
run* harus diberikan kepada seoi-ang pasien.
Aspek Hukum
suatu berkas rekam medis rnemptlnyai nirai hukurn, karena
isinya nrenyangkut masalah adanya jaminan kepastiarr
hukum atas dasar kea<Jilan, daram
ran_ska-ffiT"ffffjrkkan
hukum
serta
penyediaan
tahan
tanda
bukti
un,trt
*"n"-*ut-A s p e k Keuan.an
suatu berkas rekam r,edis me;npunyai nirai uang, karena isinya nrenganirun-: data,/iniornrasi yan_e dapat dipereunakan
seba-eai aspek keuangan. A s p e k Penclirian
Suatu bcrkas rekam nreais nrempunyai niiai peneritian.
karena isinya menyang-kut data./inf<rrmasi yan,e dapar dipergrnukln sehagai aspek pcnelirian
dan pen genr ban gan i lm u pe n-eetah
- Aspek Pendidikan
$rau bcr*as re-kry medip mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut datMnformasi tentang perkembangan t onorogi"dan kegiatan pelayanan rncdik yang diberikan kepada pasien. informasi tersebut dapat dipergunaican sebagai bahan /referensi pengajaran dibidang pror"rr ,i pemakai. - Aspek Dokumentasi
suatu bcrkas rekarn medis mempunyai nirai dokumentasi, karena isinya rneoyangkut sumber ingaran yang ha^rs didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pefla-.rggung jawaban dan laprran rurnah
sakit-trengan melihat dari beberapa asoek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaen yang sangar ruas,
karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam merlis secara umum adalah
a- Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahri rainnya yang ikut ambil bagian didaram memberikan rrelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien-b. Sebagai dasar untuk merencanakan pen_eobatan/perawatan yan-e harus diberikarr kepada seo!-ang pasien
c- Sebagai bukti te;turis atas segala tir.Jalian petayanan, perkernbangan penyakit dan pen-eobatan selanla p?sien berkunjun;/dirawat ii runrah su'kit-d- Sebagai bahan yang beqg:una untuk ahalisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang dibenkan kepada pasien
e' Melindungi kepenringan hukum bagi pasien, rumah sakit maLpun dokter dan tena-ea kesehaLr,l
lainnya-f ' M e n y e d i a k a n data-data khusus yang sangat ber-9una u n t u k keperiuan penelirian dan pendidikan.
g' Sebagai dasar didaram perhitun-ean biaya pernbayaran perayanan medik
pasien-h- lvlerrjadi su:nber ingatan yan-e harus dicokumentasikan. serra sebagai bahan pertang-sung jawaban dan
taporan-BAB III
PENGOR.GANISASIAN REKAIVI IVIEDIS
A- ORGANISASI
REKAIV!
MEDIS
organisasi RSU_diarur dararn Keputusan Menreri Kesehatan Repubrik In-donesia No- gg3lrvlENKEs/sK/xv lgg2 ie nrang pedoman oiganisasi RSU_ Khususnya rekam medis di daram organisasi rumah sakit sesuai krasifika:i kcras A'B'c dan D terdapat kegiata;r rekanr medis masing-masing p"ou p*ut r 6 (3), 25 t l ) d a n 4 0 ( 3 2 ) .
unir Rekam Medis keberaclannya tergantung dari k,:las RS (iihat rampiran)-tlntuk RS khusus dan RSU rainnya dapat mengacu pada permenkes 9g3 tersebut-B. PANI'TIA REKAM MEDIS
bertanggung ja.*'ab kepada komite Medik. Meru..;uk No. 983/5K/Me-,,i,estXl/92 pasal 42 renrang Kornire : Pengertian Komite Medis acialah kelpmpok tenaga medis yang
ang_sotanya dipilih Cari anggota sraf medis Fungsional.
: Komite Medis berada dibawah dan bertanggung jawab kepadg D i r e k r u r
: Komite Medis mempunyai Tugas :
- Membantu Direktur menyusun standar, pelayanan dan memantau pelaksanaannya.
- Melaksanakan pembinaan etika profesi - Profesi anggota staf medis funesionai
- Serra mengembangkan progtam-p"rayanan, pendidikan dalr peratihan _ serla penelitian & pengembangan.
: Dalam Melaksanakan tugas, komite meiris,Japat dibantu oreh panitia yang anggotanya terdiri_dari staf medis fun-esional dan tcna-ea
profesi : Panitia adalah kelompok kerja khusus didalam komite med"is
yang dibutuhkan untuk mengatasi masalah llhusus.
: Pembentukan panitia ditetapkan oleh
direktur-Adalah kelompol kerja rekam medis yang rerdiri dari_ rena-sa keseharan yang tcrlibat di dalanr pelayanan kesehatan. cralanr ran_eka ,'.n-,buntu-komite me,.ris a-ear penyelen-v-earaan rckarrr medis bcn'utu. tan_q-sung
Jawab panitia Rekarn Medis. L Tanggung Jarvab
Tena-ea Medis' paramediS dan teiraga kesehatarr rainriya yan-u mt:rni;ei-ikan p e l a y a n a n baik lan-usung m a i l p u r , tidak langsrrng t . p u i u ,;,r.".;-;;;;;; herlan-egun-u jawab teihadap mutu yan-q
-.."kn f,".llLu1 Un,rrt _!,n"ni,ii
Panitia Rekam Medik Surat Keputusan Menkes RI
Medis A y a t ( I ) Ayat (2) Ayat (3) Ayat (4)
1r''
tt'
A-yat (6)t:ng$r*t jawab Ersebut tenag4 lnedi;.' te:aga pTar.n"|1t dq..1.l"nuga kesehatan friJyr-tans'mbil bagian dalam'badan yang beisangkut paut dengan pelayanan pasien . t"tereta melaksanak-an tanggung jawabnya melalui badan i""! atr.Uut -panitia Rekam Medis" Rekam medis y:iri! baik akan . rnerEcrminkan mutu pclayanan medik yang diberikan kepada seorang pasien-Panitia RekrDeC akan mernbantu terseleilggaranya Oengelolaan rekarn medis yang.r*rrrnuhi standar-standar yang tclah di teiapkar''
t f t t.-U.rrf-tt safim -saran dar pertimbartgan - Pertimbangan dalarn hal pen.vinrpanan rckam medis dan menjamin bahwa semua informasi di ca"at rcberl.-baik;rya dal mcn3arnin tersedianya data yang diperlukan untuk mcnilar pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien'
1) Men;,amrn Alah dijalankannya &ngan baik hlling records, pembuatan indeks, E r,;:,rr.,p*r* Rekam lv{edis dan tersedianya rekam medis dari semua pasien. 31 lvlenga;ukan usul-usul kepada Direktur Rumah Sakit tentang perubahan
dda-r isi trkuran rekam
medis-4; lv{cmbina kerja sama dengan penasehat Hukum daiam hal Hubungan-hurtunlgan keluar dan pengeluaran data./kbterangan untuk badan-badan di lua,- rumah
sakit-2. Keanggotaan
K.onijor"urr panitia Rekam lr{edi; terdiri dari ka Unit Rekarn Medis, tenaga medrs, renaga paramedis dan tenaga kesehatan lain yang terliba" daiarn pcngisihan lembaran-lembaran rek:rm medis. Sebaiknya yang ciitunjuk sebagai Kctua iranitia adalah seorang dokr:. senior, sedang sebagai sekretaris ditunjuk ka Unit Rekam Medis. Keangg'rtaan Panitia tersebut ditetapkan dergan Surat' kepurusan direktur Rumah Sakit. untuk jangka waktu 3 tahun. Tahun II dan III baru dapar rnelaksa;ra,kan tugasnya dengan baik. Padasaat penggantian keanggc-taan konrire. ketua komite harus irenar-benar tahu lebih dahulu semua prosedur yan*e br:rlaku
3. Tata Kerja
Komite harus men-tadakan pcrtemuan saiu kali sebulan- Mereka harus menitik bcrarkan i;rharian kepada perbaikan mutu. Pelayanan ideainya komite rekam medis harus mcmpelajari rekam medis. Semua pasien yang telah keluar dari rumah sakit dalam sebulan yeng latu terutama menilai kasus-kasus tanpa diagnosa- perbedaan pendapat tcntans diagnose dan setratrsebab kematian- Biasanya menilai rekam medis llasien puleng se.--ara random saja'
Untuk i.i herus iibuat jadwat penilaien rutin y.'ng harus benar-benar diruruti untuk menjantin bahwa scmua macam ka-sus l ang mungkin dirawat dirumah sakit tersehut daput te.ra*uk dillam penilaian. Pettrgas rekmeti menyerahkan rekmed yang tidak men,enuhi stanclar kepada komite tersebut. Rekrncd tadi dapat diambil sccara khusus dari salah satu g()l()n-san pasien- misal rekme<l dari pir-sien ginekologi. Komitc juga
harus meneliti rekmed pasien yang masih dirawat di unit rawat nginap. peniraian khusus secara teratur harus dilakukan oreh komite rekmcd terhada;rerxn€d di IGD menilai mutu perayanan medis yang diberikan- Rekmed dari pa-iien-pasren
yang meninggal dalam jangka waktu 24 jam sererah ma-suk rumah sar it di ICD hanrs mendapat perhaiian khusus. Tanggung jawab Komite untuk menih rekmed dan mutu pelayanan medis tidak hanya untuk pasien rawat nginap, tetapi juga untuk pasien rawatjalan.
Semua iembaran lembara-'t rekmed harus diperiksa oleh kornite rekmcd hal ini untuk mencegah duplikasi, penyeragaman
isi rekmed men)/eragam*"" J*"* o* ukuran dan menguran-ei jumtah rekrned (seminim mungkinj. ,+iar ruga. da*n funqsi komite rekmed dapat berdaya guna dan berhasir guna maka komire rehme,J drben wgwenang:
- Mernbenkan penilaian akhir rerhadap k*aritas pengisiar data klinis. - Menclak rekmed tidak memenuhi sr-andar.
- Menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan rekmer; yang tidak memuaskan setiap tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan tainnya lang berkewa.liban melengkapi pengisian rekmed harus menyetului kerentuan-t"t"ntu* yang ada dan jika menolak akan dikenakan sangsi ( Mis. penurunan Dp3 unruk RS p:merintah). 4. Hubungan kerja:
l- Unit Rekam Medis unitRawar Jaran, unit RawatNginap, Unit cawar Darurar dan unit lain yang terkait, bertanggung jawab a;as t rraksananya kegietan rekam medis, sesuai dengan batas *"*.r,"r,g aan hnggung jawabnya.
2- Dalarn melaksanakan ttlgasnya, kepaia unit ,.tu* i,edis wajib menerapkan Koordina-qi, Integrasi dan Sinkronisasi baik daram ringkunjan Intern Unit dengan Unirunit yang rain yang terkait, sesuai dengan *girnyi*^ing-masing-3' Kepala unit R'ekarn Medisdan unit yang terkait, a.ngui per"ak""r,uun
k-egiatan rekam medis' bertang-gung jawab dan mengkoordinarik"n L"wuhannya rnasin g-masing serta mernberikan petunjuk bagi peraksanaan bagi petugas bawahannya. 4. Kepala unit Rekam Medis dan unir-unit rain yang rc*Iiia"n!^n pcraksanaan kegiatan rekam medis, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan ranggung jawab kepada atasan masing-masing dan menyampaikan iaporan berkara tepat pada waktunya.
5. Dalam melaksanakan rugasnya kepala Unit Rekam Medis dan unit - unit rain yang terkait dengan greraksanaan ke-eiatan rekam medis, daram rangka pembinaan dan pemberian bimbingan wajib nrengadakan rapat berriara
trairiantar petu,sas rekan medis, maupun antara pimpinan unit Rekarn Medis dengan unit-unit lain yan-s terkait dengan pelaksarraan kegiatan rekai-rr medis di Ruinah sakit. 6' unit Rekam Medis mempunyai hubungan KoorrJinatip dengan unit - unir rain
pada bagian sekretariat, Unit Rawat Jaran-Unir Rawat'Ng-inap. unir -eawar darurar unit-unit
Tluliong,an Instarasi . yang berkairan .ringan peraksanaan kegiatan rekam medis di Rumah Sakir.
BAB IV
PROSES PEI{YELENGGARAAN REKAM MEDLS
A. SISTEM REKAM MEDIS
1" Sistim Penamaan
Sebelum penetapan sislem penarnaan yang dipakai, tedebih dahulrr kita hrus memahami keperluan yang me;rdasar dari pada sistem pcnamaan tersebut, sehinggga diengggap perlu ditetapkan dengan sistem ter.endiri- Sistem penamaan pada c i a s a r n y a u n t u k m e m b e r i k a n i d e n t i t a s k e p a d a s e o r a n g p a s i e n s e r t r a u n t u k r n e m b e d a k a n a n t a r a p a s i e n s a t u d e : r g a n p a s i c n y a n - e la i n n y a ' : e h i n g g a mempermudah / memperlancar di dalarr rrremberikan pclayanan rekam rnedls kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di Negara Barat, penr'lis nama pasien sangat mudalr dilakukan, karena mereka sudah memiliki patokan-patokan yarrg baku, misalnya mencatat nama untuk keperluan resmi patokannya ddalah nama keiuarga (Surname) selalu dicantumkan terlebih dahulu, lalu diikuti Nama Diri (First Name). Di Indonesia, kurang dikenal rlenggunaan/ pencatatan nama krdasaf nama ke!uarga, sebagaimana yang berlakr-r di Negara Barat. Persoalannya sekarang, apakah bijaksanaan kita menerapkan sistem yang berlaku di Negara Barat secara bu!at-bulat tanpa nr€rnllerhatikan situasi dan kondisi yang berlaku di Indonesia, yang memilkiki penduduk serta kultur sangat heterogen. C)leh karena it'.r sistem pendnaan harus Cilakukan secara luwes, karena sebetulnya nama hanyalah saiah satu identitas yang menbedakan pasien yang satu dengan yang lainnya disamping umur, 3lamat dan nomor rekam medis Pasien.
Prinsip utama yang hams ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus iengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian, nama Pasicn yartg akan iercantum dalarn rekam rnedis akan menjadi satu diantara kernungkinan ini : - Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih; - Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien secran-g
pasien bersuami;
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah); - Bagi pasien yan-e mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/
rnar-sa atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri;
Dalam sistim penariraan rekam medis. diharapkan :
- Nama ditulis den-van huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disemi,urnakan; - Scbagai petengkap, tragi pasien perempuan diakhir nama lenckap ditambah
Ny. atau Nn sesuai dengan statusnya;
- Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien;
- Perkataan Tuan. Saudara, Bapak. tidak dicantumkan dalam penuiisan nama p a s i e n : :
CAR{ PENULISAN NAMA pdg!f,f\:. ,,:,: :
' cara'penuiisan nama pa-sien menjadi sangat pcnting artinya karena sering dyumpai pasien de ngan nama ya ng sama aan seilngnya,se-orung iurien uerouat di rrimah sakit. Dengarl menggunakan cara penulisan utun
-"riuaahkan
seoran-e pcnulis untuk mengambil berkas rekmed ditempat p.Cnyimpairan
"f"Uii" sewaktu_ r'aktu berkas rekrned criperrukan. untuk keseragaman penurisan narna seoran-q pa-rien mcmakai e;aen baru yang disempurnakan.
. .,\r.bpun cara plenulisan adalah sebagai berikut : .-'r- Nama
l- Nama Orang Indonesia
a' N:rrna oran-* Indonesia yang mempunyai nama keruar_ta. diindeks menurur kata akhir (nama keruar-ea) sebagai kata.p"n-i"nul diikuti tanda koma. baru kemudian rrarnanya sendiri.
Contoh : Suwito lvlangunkusastro S u w i t o D i p o k u s u m c Diindeks : Mangunkusastro, Suwito
Dipokusurno, .Sumitro b. Nama orang Indonesia yang majemuk. , ,
Contoh : Sotopo yu*ono liuwono bukan.nama keluarga.t D i i n d e k s : Sutcpoyuwono. . , : . . . : i_. :
c- Nama crang Indonesia yang mempunyai suku, marga, diindeks mcnurut nama suku dan rnar-*a tersebut- r ..
Contoh : Handam Harahap r. i . ,: Arnold Mononutu , ,.
D i r k P a i e k a h e l u Diindeks : Harap, Handain
lvlononrrtu- Arnold Palekahetu, Dirk d. Nama-rrarna wanita-i ' 'Narna w a n i t a y a n u nrcncgunakan n : r m a a y a h n y a < i i i n d e k s d c n , , a n nama ayahnya.
Contoh : Anna Matcvani Heny Pusponegoro D i i n d e k s : Matovani.Anna
Puspone_eoro. Heny
2 . W a n i t a yang sudah bersuami diincleks,dengan n a n i a s u a m r n y a . C o n t o h : A r n i n a h S u t r i s n o
D i i n d e k s : Sutrisno,Anrinah i : ^ : .:i':i "' : '.j r
A r ' u r a n in i be'laku pura bagi janda yan-u'masih m e n - g g u n a k a n n a r ' a r l 3
n
f.
almartnlrr saninya- Bile ymg berscrgh*an b<rssed fui, nama srrai yag bau sc@ai tne pca'gtnl Ftma- iJm*. runbc&ten antara wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah bqsu&li. dibelakzng n'm ditrdi31|ra Nir- Ny dalro bttd. kur'rrg.
Conroh : Ny. Kartini Sukanro Nn- Suiah binti t'{uhaji DiiftJcb : Sukaruo, Kertini {Itiy)
Muhaji. 3utiah binti (Nn) Narna ba.vr
Bila tcqdi irnl-anq hayi yirng baru iahir hingga ::.,at pllang beiurn mclrtpJn.rir ntm+* nrxla pnulisannya adalah K.rfqro. Beyi hrnir (Nn), bila ba-vi lahir *anita dan orang t ua trragama
rslam-Ritonga ba;,i, bila bayi lahir laki-laki dan orang tuanya beragamr kristen.
Petunjuk silang
P e n u n j u k s i ! a n g ialah alat pinunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan l<epada indeks yang dipakai atau petunjuk hubung ln an tara indeks y ang dipakai dengan i ndeks lain nya yan g juga d i pakai. Penunjukan silang ada 2 macarn yaitu penurjukan langsung dan ridak langsun.g (pcnunlukan tidak la-'rgsung tidak kita bic.rakan).
Penunjuka,n silang iangsung adalah penunjukan tentang seorang yang mcmilik! lebih dari satu narna atau dokumen yang nrengandung lebih dari satu masallh (tenrang dokumen tidak kita bicarakan).
untuk pe nunjul langsung digunakan kan "lihai" atau tanda "X" aliaV samaran dituju.<an kepada nama yan€! seJ€narnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati
X U n y i l
r\arna orang eropil
Nama keluarga orang eropa terletak diba-sian akhir dari nama tersebut-C<lntoh : Robcrt Kennedy
Albe;1 van der Molen H- J. Van Mook D i i n d e k s
Diindeks : Kcnnedy. Rotrert N'lole'r. Albcrty van der Van !vl<xrk- H. J
, Itiama orani; arab
Contoh : Akirma<J Albar
Mc,hanttnad bin Cozirli
1
4- Nama India, Jepang dan T',railand Albar, Akhm ld
Gozali, Mohr.rnrnacl bin : Mahatma Gandhi
saburo Kabayashi Charoom Raiaranatsin : Gandhi, Mahatma
ts'abayashi, S;rburo Rataranats in, Charcorn Dii ndcks
C o n t o h
Diindeks
5. Nama orang Cina, Korea, Vietnam
Narna k:!uarga terretak dibagi:rn pari*g depan, sehingga cara penurisannya (keturunan, she) tidak rnengaianri
p"*Uui"n-Conroh : Thn po Gua;r
Kim III Sung Tranh Van Dr.ng Diindck-s : Tan po Guan
Kim III Sung Tranh Van D:,ns
Kad rng- kadang kita jumpai nrrrn-u .inayang digabungkan dcngan nama Errpa-Contoh DiindcLs : Rotcrt Licm Sylvia Thn : Liern, Robcrt T a n . Silvia
Narna-nama orang suci dan H:ji menjadi bagian dari nama
Conroh : Santa Claus
Diinrick-s
Santo Joscp FX. Sut-arjo
tlaji amir Ma!:hnruJ C l a u s . S e n t a I.serl. Sanro Suharjo. P!
Mekhmud. Haji .\mir A
Gc{ar1,<ter-:r' Gc!r' hangsar'an a,arah r-ler'ut-ri(an hagian da-.i ir*rcks *rx-nr narru suci. hrrrs arau
haji-Ccmr<fi : RA Kartin, Tcuku Umar Alirli t-ala
Sir SunftnJ Rafks
Diindeks : Kartini. RA Um.rr, fcuku l--ala Andi
Reflrs, sir Srmford
C.lar-gclar yang dipakai di Sumatera Bararbukan gelar
Contoh :
D i i n d c k s
C o n l o h
D i i n d c k - s .
svamsudin sutar Bendaharo R u.rl i Datuli Turncnggung SvamsuJin Sutan Bcndaharo R u'1 r [):tul, -fr.trncnt.tunt
z
F
F
(J.:l:u kcs:rrlr.rn ,<irrrr I)IL Dr. SH dsb- bukan merupaLan hacian t l e l e r r r r r r a n ' i n d . L g c i e r . ::ul-rr Lr,\Jr.la:lan ter::ebut ditcmpatkan tj i hc I :rl, :rn.: n.rrri-.i i:r l.trr.r tuniie L unrn
g-S u r l t ; t r n , t N o t g n e g o r 1 ; . S 1 1 . KR'l-, Surnantri Partokusunro. NlSc N ( ) l ( ) n L ' u ( ) r ( ) . Suntarng(MSc) p a n o k u s u r F o . KRT. ,$mantrr (MSc)
- Pangkar dan jabaran ridak rcrmasuk gerar, .iika hal tersebut benarb e n a r d i p c r l u k a n dapar diindeks sebenarbagai benarberikut,
-C o n t o h :
Mayor Sulopxr Lusunro C u b c r n u r A l i Sa.Jikin D i i n d e k s :
', Kusumo, Sutopo (Mayor) A l i S a d i k i n ( G u b e r n u r )
!- Sistem Cara Pemberian Nomor (n*rrmeriag Systim)
R e k a m M e d i s pa<!a hampir semua pasien perayanan kesehatan drsimpan m c n u r u t nomor. vaitu nomor pasien masuk (admission number)_ Dahulu berbagai ru*rah sakit menyimpan rekam inedis bcrdasarkan , naina pasien, nomor keluar atau kocle dia-gnosa- Penyimpanan secara arpabcts menurur nama-nama paslen a.eak lebih suJit dan rnemungkinkan terjaciinya kesalahan-kesalahan di'randingkarr denr:an penvirniranan berdasar nornor. pcn_ueunaan norr.ror keluar (dishar_se num_ bcr) dan ttomor kode diagnosa (dia_snirie kode nurnber). umumnya ternyara tidak me'nuaskan karena rekam medis lain-lain/register siin,sar menrerlukan nomor paslcn nrasirk (acimissiorr number).
Jika kartu pasien indeks hilang, nomor masuknya dapar cliperoleh dari sarah s a t u c a t a t a n , dengan men-eetahui nama'dan tanggal masuknyii- Tetapi jika r r r e n g - u u n a k a n n o r n o r k e l u a r kartu indeks tidak dapat menolong ,,niuk mencrnukan
normor keluar, schingge lokasi rckam medisnya sukar diketahui.
"
i!ili:;iH1ffin[nruomorpasien
masuk
(arimission
numbring
-
Pernberian
Nomor Cara Seri tSl.iJ N"_uring Systim)
-
pemberian
Nom.r Cara Unir iri"iilirrno.ing Systim)
,
pemberian
Nornor Cara Seri U",, i i".ri Seri Unir Numbring
Systim).
Sr'rim n.r'r" r.nn"F:
.-trl.g
,Jjtr"f
"i.
sctiap
rekarn
mcdis baru hanrs
mendapar
n1!nli)r'r':rnr
tJrurut sccLrr kron.rrgi--. ,ran ni*,r, tersehut digunakan oreh.seruruh unic,tragian dr rumah sakir
-vang d;r";;;;;;. J. Pcmhrrian Nornor (.ara Seri
lsrrlah yan,e bia_sa digunakan adalah
sisriinrni*-i;,,op-no.-iranrcndapar""*t;*x;il'ri;J"'--::-:r""r,i:;
sakrr,
Jika
ia !rcrkun.luns
ti,,,r'fui;.';orn
iu uto" I;;;:;;i;,""
nomor
yang berbeda.
lemua
nomor
yung r.r"nl;;;;;;;#lll
p.no".i,u
r e r s e b u ( harus dicatat pada i,xi.,u
I n d e k s U,;;?;"n,, y a n - q bersangkutan- Sedan-e otu- ,n",ri.nyo'airi-pun
ciberbagai tempat sesuai dengan nomor yeng telah aip..olehnya.
L Pemtierian Nomor Cara Unit
Istilah yang bia-sa disunakan aejalah ,. Unir f{umbring
Sysrim,. berbeda d c n g a n sisfirn se:-i- Sistim ini m"mb"rika-n
s a r u ,nir ."t"* n.'edis baik kcpade pasien bcrobat lotun ,"roun-,
;::iliruff *'*";; ## i'i'1:
LilT
:"
ff ;:"",1il:l
.'Xtt
[i [#j;id{U
i' ffii
"t
"#*f
,,j
#jil ::;;
data:ir
bcrka.
,, ;:ilr;f,T
T:*:f
"u..ira rersebur
hanya
rersimpan
di
3) Pemberian Nomor Cara Unit
i::j* i:H,:li"
di,sunakan
adatah
,.Seriat
unir Numbrin-e
Systim,,,
Scriap pasici, b"rk.T:ft'o*an sisrcsis antara si'stim seri dan ,irtir unit.
haru.:tetupi."o;;,",LT;,1;".,rTlIlj:ff
i jl#;,1,-H,jh,iffij;
dibawah nomor yan*e parin-e t'*". o"ngo" cara ini te*ptarah
satu unit rekam medis' Apabira,utu"r"ko,n;;:;
rama diambir <!an dipindahkan rcmparnya ke nomor yan-u
baru, ditcrnpatnya yang rarna tersebut harus di beri randa pen u nj u k ?r' i-*, ;0" i r""-r'"i*",
tersebut telah dipindahkan. Tanda pcnunjuk tcrscbut di!etakkan menggantikan tempat rekam medis yang lama- HaJ int sangar membantu ketertiban sistem penyimpanan rekam rnedis.
b- , Perbandingka-n antara sistim-sistim oembcrian nomtr Dianjurkan untuk menggunakan sistim unit, karena dengan sistim ini scnrua rekam medis pcn<Je-rita memiliki saru nomor dan terkumpul dalam satu map (fotder)- Sistim inr secara cepat memberikan kepada rurnah sakit/staf mcdic Saru samheran lcnekap rnengenai riwavatpenvakit dan pengobatan seor:rng grenderita Sistrnr unir :r.ens-hil-rn gkan kerepotan mencari/meneumpulkan rekam mcdie seorxns 5tridcrita yang terpisah-pisah dalam sistim seri Sistirn ini .;uga mcnghrlansk:n ierc[xrran m e n g a m b i l r e k a m mcdis lama, untuk disimpan kedalam norn.r h:.u drlam s i s t i m s e r i u n i r .
Dalam hal penggunaan sistim seri 'rnit, kepada pcrugas vang nrci'beirkan nomor masuk (admission number), diperintahkan agar selalu mcngecc!. apakah seorang pengunjung sudah pernah berk,unjung ke rumah sakit itu sr:belumnya. Tidak akan diberikar nomor baru, karciia iekam medis nya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang terah dimiliki pada kunjungan )-axg lalu. Kadang-kadang terjadi kekelin:an dimana seorlng pendcrita diberikan lagi nonlor yang baru, padahat ia t;lah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapar diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap rnenyirr,pan rekam .lcdisnya pada nomor yang telah
ada-Apapun sistim yang dipakai, data-data tertenru harus dituris pada saat pen-rlerita masuk, untuk diiulis pada kariu indeks Utama pasien, termasuk nomor yairg di berikan. Hanya satu Karlu Indeks utama pasien untuk seorang penderita.
Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkemban-r.en ruang tempat penyimpanan- Perlu sekali ruan_e lowong pada rak penyimpan:rn 25vc apabila menggunakan sistim nomor unit, karena tempat tersebui Lergura untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal. Apabila sistim Seri unir yang dipakai, dimana rekanr medis selaru disimpan di tempat nomor yang terbaru, cehin-sga terjadi iowong pada ba_eian-ba-eian tertentu dari rak penyimpanan.
Lowo:rg ini akan terjadi apabila prosentase masuk ulan-e tin-egi (high readmissi()rr ratej)-Dengan sistirn seri rak-rak penyimpanan akan terisi secara konstan. satu problem yan-v biasa timbul dalam sistim unit adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi bcrjilid-jilid kaiena serinenya penderire tersetrut mendapar pelayan (clirau,at) di rttrnair rakit. Kadang-k;rdan-u betitu seringnya seorans penderira dirawat. sehin-s.qa rekarn rnediSnya hatus dibuat jiliC yan-u baru- karena lerlalu teoal .iika hzrnya szrtu jiiid saja. Untuk rneng;n-sarkan p€(u?as penyimpanan tcrrtan-s hal ini. make pada
s a a t . y i l i d h a r u s dibuar cararan n o m o r j i l i d dan jumlah jiliclnya. m i s a l n y a : J r l i c r d a r i 2 : J i l i d 2 dari 2.
Pengambilan rekern nrcdis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimssna&ken aar rm*ut rricrofilra sangat gampang dalam sistim seri atau sistem seri unit. Dalam sistem seri, makin kecil nomor rekam medis, menuftiukkan makin ' tuanya rckam mcdrs tcrscbur Oalam sistem seri unit, rekam medis yang tua dimana pcmiliknya darang lagi kc runrah sakit untuk berobat, tentu rekam medisnya akan gisirnpan dengan nomor yang lebitr besar. Rekarn medis yang tetap tinggal di tempatnya dalam satu jangka'*'akru tenentu dapat digolongkan sebagai rekam medis yang ddaF 'rtrrif Pada sistcnr *eri rekam medis tua (yang nomor-nomomya rendah) sngat mudah dipilih dari ral penyimpanannya untuk disimpan ke tempar pe ny i:rpanan rckzun nrcdis r eng rrdak aktif. Dalarn hal sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak nrenun.iukan tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk mcmrlrh rekam medrs yang tirtek ul6tharus dilihar satu p€rsatu. Tahun hcrepr rctrf:fr! ;rundcrrte tcr.rlhrr dirawat atau trerkunjun-e ke poliklinik. Sehingga satu pasien halya mempunyar saru unit nomorseurnur hidup kemanapun iaberobat di rurnah sa.kir- Untuk iru seriap pasien dapat dimasukkan kartu indeks pasien.
c- Sumber i.Iomor
satu rumah sakit biasanya membuat satu "bank nomor" dengan merrentukan sanrpai nornor tcrtinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor satu. Sangat sukar untuk mengerjak-an atau rnengingat nomor-nornor yang lebih rjari enam ar:gka, meskipun sistim angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk harr,pir semua rumah sakit, nomor yang dimulai dari OooOot sampai dengan g9gg99 akan merupakan sumber (patokan; pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahurr- Satu cara nomor dengan memberikan seri nomor tiap tahun, misalnya dengan menuliskan angka rahun pada awal nomor seperti g545623 I ridak dianjurkan. karcna kesalahan menulis angka trhun m:ngakibatkan sangat sukar-nya mengetahui lokasi atau rekiur medis.
Nomor-nomordisusun dalam saru "Buku Induk" atau register. Tempat dimana buku rekam induk disimpan aiiu pengontrolan dilakulian ditentukan oleh keglnaan nomor den prosedrrr ncmc'r. 'fanggung jawab pe:nberian nomor, sebatiknya rliberikan kepada satu orans yang khusus menangani disrribusi nomcr.
Perubahan Sistem Penomoran.
Merubah sistem nonror seri atau seri unii menjacli sisterrr scri unir. dapat dilaksanakan mengikuti lan_akah-langkah sebagai berikur :
I ) Ten(ukan satu tan-egal untuk memulai satu peruFahan. sebaiknya padu tanggal permulaan tahun.
2, Mulailair dengan nrernakai nomor unit pada tan.:gal tersebut. l,ronror terakhir dari mngkaian seri yan-e belum tercapai dapat dip;:kai sebagai nornor rrr:itnuLrnn unit. a(au sarna sekali lnulai dcngan nomor banr.
3 ) Berika-n
nomor
unit baru pada
penderita
masuk
urang
(readmit
patients),
ambil
rekam medis merekayang
l"_ja""ii_
penunjukkeruar(outluicre)e";";;;;'l##,ff"*illTJn?il*H
dengan mencan^r:mkun norno, y";;;
(cross reference).
q )
il:?*Al*:
:ffi"#*.n;;;;"1;
medis
dari
p.na".i
o_p"
n
ded
ta
yan
g
e. Sistirn Femberian Nomor
#:J ::11,ffii ';H# ;:Hff l
v a
n
-q
u
m
u
m,i
i pa
ki v a i r u s i s r e n, pe
n
o-3. Cara pembuatan Kartu Indeks Utarna pasien (KIUpt Kanu lndeks Uiama pasien adalah salah
pc
I ay
a
n
a
n r erhadap
p*i"n.
k-""" ;;^;i; ;T"'ffi::::: il#l:tr;llTlll
br'robar mi ka KIUp akan membantu un,ui. ."., KIUP rnerupakan kul
baik
iru pasi.:n
u".oui.i::1n'u
bagi
setiap
r"::fi:t::ri::;T:HiT,,tJ.":'",,::l
l1T
" o
: l,-
" " 1 i ;;
;; if i:i,tillT"
iT
;
:'H:fl
",*i*;
:,*i'
i illt ;il:
bersan g k u ran - KI U p d i buat uerdasark-an
il,l';*k*"n,i *uyui *rffi
an g a i perore h dari tenrpar, pencrirnaan pasien. rur"nu xttrp
,".";;i;;-;;".
data yang selamanya harus disirr'pan, maka har,rs dibuat.set"ngSap a",'r";JI",
mungkin.
,T,trr::ffi#:t
aata
iaentitas;;;;;;g harus
dibuat
,".*ui",p".inci dan
Nama lengkap pasien Nomor Rekam Medis Aiarnat Nama Ibtr Nama Ayah Aganra J e n i s Kelamin U m u r Status Perkawinan lbmpat/tanggal lalrir Peke{aan
Oran-e yang dihubungi bila terjadi sesualu
I an-e-eal kunjungan poi i kiir i k yan_s pertama
flnil,Tlll,;il**
pasie.n
pindah
atamar.
maka
atamar
perraina
<trcorer
dan
ka.
u re
rsebu,
;;; ;H;j;ffH:ffi
l?li 1:: ll:l;,;;;;;"ba, d
i bar
i k
selaf
u berada pada remparnya dan harus ,""jl^T:t terakhir' Karena KIUP harus
f.nruk
s.criap
pen-s-sunaan-
maka
ukon
,"ri'lgt'ilft"fr1'li"ti:"rr,;J;rT::J:
<rrusahakan mcmakai kertas tcbar. cunakan_kenas
berwarna putih seria harus dipcrhatikan puta .srandard
ukuranlra;;;l;:
X 7.5 cm. 20
Prosedur penerinraan d"pat discsuaikan dcngan sistcm yang dianur oreh maiing-masing rumah sat.:t_
1. Penerimaan pa.ien Rawat .ialan : Pasien baru
setiap pasicn ba;u diterima di Tempal pencrimaan pasien (Tpp) dan akan diwawancarai oreh p:ruga guna merdapatkan daa idcntisras yaqg akan di:sikan pada formulir fungka;an fuwayar Ktinik.
Setiap pasien bar-u atan mcmp,ci_olch
n.rncr pasien yang al*a ciigunairan scbagai kanrr pcngenar, yang h;'us dihawa pa<Ja
setiap kunjungan benr-urnya ke rumah sakit yang sam-a bark sehagar pasre^. berobar jatan
-"uirn;;;;"o._.,en rawaf
nginap-Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi : - Dokter penanggung Jawab poliklinik
- Nomor pasien - Alarnar Iengkap - Tempat ftang.ea! Iahir - Urnur
- Jenis Kelarn,n - Status Keluarga - Agama
- Pekerjaan
Ringkasan riw-ayat krinik ini juga dipakai sebagai dasar oembuatan Karru lndeks utama Pasien (Krup)- pasien b"* d"ng",, [-,erk," reka:n rne,cisnya akan dikirirrr ke poliklinik sesuai den
y a n
g c u k u p d",i e"r i k r i f ii
t"::rJ*:[:
*Xffi L
":T.* I"',
o u
eo
r a"r
or
o
n
" "
- Pasien boleh langsung puf ang
- Pasien diberi siip perjanjian oieh petugas
poliklinik unruk darang kembali pada hari dan rang*ear yan-e tcrah tetap:diretapk^". K";;;";ien yang diminra datang kembali. hai-us lapor lembati ke Tpp.
- Pasien dirujuVdikirim ke rumah sakir lain. - Pasien harus keruang pcrawatan.
Se;nua berkas medis pasien potiklinik akan ke::i,ali pasien yang harus dirawat, rekam Pelawahn
F'asien larna
dikirim ke Bagian Rekam Mcdis. m e d i s n y r z.kar., d i k i r i m ke ruans
P.a-sien lama datang kc (crlrpat pcnerinraan
pasien yang rerah ditentukan. pasicn ini dapat dibedakan :
fasien
yan-s
darang
dengan
perjanjian.
Pasien
yang darang
tidai de;g;; fi4un;iun (aras
kemauan
scndiri)
**?ilffiiTff'rflian
maupun
pasicn
yang
drtang
aras
kemauan
se
r:cli.,
akan
I a
n
gsu
n
* ;.; ;;' ttffi I H:T,i tr,ll1T"i:
llij*: *rym;
il,'::: if ;! "H*;T1l:.*i*::i*l'
"' d
n
r a
n
g a,
as
k
e
rJa
u
a
n se
n
d
i n
;::ilt:1.il.J;i;gl.::di::l,;;;'Jriliffi
?i,tj:ir^:il:_llj:H:1
2- Prosedur pasien Gawal Darurat
*,*14f.?i$"j:"i0",
pcnerimaaan
pa.sien
€awat
darurar.
Tpp ini dibuka
y
a
n
g
b
i a.;
a .i
i, i " ; p.*
li fi:iil -Jlililil
tr i :flTif n,n:;.lH*;:# i;
j:;j:n,t""tJapal pclayanan vang cukup, oao b.b"."po k"mungkrnan
crari seriao - pasien boleh I
-
faslen
o,;j;o,Ji;:,H[J,.X1;"
sakit
rain
- pasien lrar.rs cli:-awar. a. pasienyan_e sudatr
di.seleksi dan rnemb
:.T::,Hl*i,f
':T:-*"J;;;;;";lff
|T'"'#;:::?JI*1,#
b
), i,
a
o
^'
* * o
rn'Tj:
J"-;ff
I :r'J
:'-T
r:::ri:
ili :"
i:'"*iffi:T.
c
) T::
11',"ffi
:il:ffi*.:"f ;*:*:I.'pu r r'-on
.;;;;:;i: n
g
r.p
ny
u
mengetahui apakah pasien pernah di."u^ ke bagian rekam medis unruk d) B.agipasi.n yl,rg pcrnah berobat t airuJufr"'obat ke rumah
sakit-i::I;,f
m;i*,$'*;J'''il?;l;^Tii;ffi';'ff
""'i:x
e ) B-a-ei pasien yan_e
beilrn pernah Ci r.awat r diberikan
";; rekam medis
u berobar ke rumah sakir maka f) Petu_qas scntr.al opnarne fr"ru*r r"lrl, rn"rn
sem
e n rara
rn
c n
ge
n
a
i, i t u u,i r" n' poi ;; T T:.1#:;T:;
f ' " "'n
p u n-s
a
; i
AIUR REKAllt ]l{EDfS ( Lihat le,r.pirar 2 lembar I & 2 ) A. REKAM }MDIS RAWA}J,11411', i - pasien rner 2 pasien O"rrr,,, karcrr diloter fienulr-san kar.cr.s
R.*ar lat,,riSun memhawa karcis. mendaflar kc ten;.rpat penerimaan p:rsr-en _i - g,rrugas.Tqrnp:rt
}r.._.n.,,rrrn:ien pa
;.:tci_ - i
,r',..*-arY: f'l'::icn' *""t**'*'lti"
Raw:" .illa:' mencala(
pada huiir rct'
, ,)rrrr{r\ lt.:t'un:n l"tJ" ;; rli'l,,i"i"ta'
Jrn Datr s'''sr;l
n.;;; ;'";
1.,;- ;::f: i;::';ffj;ll
I
*.,,,
r',,.,,arru
!.,c
r,rh
_ ba:r pas
-"nuruiil^ul.:-Ti'
;';;;'';:"
apatrrir
pasicn
'''-''**'"t
t'niuk dibenk'rn
"*un -.lio
n
.k1n
u herobai
k.;,:, l-t T*'i'
lt t' ttn'tlrtu(
ir:rr
rir'rt
u lentr
4. Kanu porikiirga'rbrr
tt'rk;;;'.11:,*f:t^
"";:;;;^"''s
Pr'srctr
hrrus
pas
en,
**,-,*:',\
;:* ;.;:
ffi#lm*: : "- ;":
5. Petug:rs
poiikliniL mencarar pada bu
Nomor llNl, jcnrs kunjungan, ,in,lot"lljtfisrer pasien rawar jalan : Na.-na. 6 Doktcr pe meriksa rncncatai
riwayar
rv pclayanan
-vang dir^urikarr. dsh. rerapi yang ad
mcdis pasien u t"l"u"n'] il;#;fnlakjt'
yakirnya.
hrsil pcnrcrik:n"u.,
k,"_"lii"jlillJ;
7. pcrugasdipofiktinik
lperawat/Bidan)
pasien raws1j3lzn. -'es") membuat raporan/rckaprtuiasi harian 3 . Serelah p c l a y a n a n
d i poliklinik s e l e m e n g r r i m k a n s
,.,.upi,,r"lii";.j;,1"i:d;,:::,:T:11,:Tl:":"fi
:,,,-"";l.J:liTli
.yam sebelum ber g . p e r u g a s d
u n , , *.oun't
j a m kerja. ' - ' - ' r ' ; i € Untt t'ekat't m c d i s p'ting ,".t" ,
0," * * 1
";il:lTT:'_il:U:IT,:11".:j
l "o:
" * n
g
is
i a
n rek
am
m
ed
is,
10. petugas unit Rekam *-",_ :"""''l utupayakan kelen-ekapannya.
dimasukkan
o" o,,l1l ,Y:ot:
menggolah
d
e
n
g
a
n
o";,
; ;; j,X'
* "',,'
i"
l. i ;;i",1
i:
-::lil,
ffi : 1,
fi "Xll, i: i: l;:;
I l . Petugas Unit Rekam merti- _^
membuar
raporan
;i i:9.tt.3emhuat
rekapirurais
.seriap
akhir h
t2. Berkas
Rekam
""r:::""]i:tir<
rur;rah
sakit.
-uia';r,
u*uk
menganur
sisrem
o:t^liit":
di:impan
menu
rempar
p"n.r;.nuon
tij-l::':t"t) t;''<af;.:Tt
nomer
rsknrn
rnedisnva
(ap rbila
pasien
Rawat
,Jon.,,,o,,
pasie,r
rawat
jalan disin,parr
di
ALUR PASIEN RAWATJALAN
leriDa TAMPIFAN 2, karg s€.r*l- \
---/
Oolderyr&€i Bq'- Pw&esrnes Rq. R S. Lah 26AL.UB DOKUMEN MEDIK PASTEN RAWAT JALAN I-AMPIMN2 lembar 2 Nomor Begister (No. R.M.)
\
Unit Rawat NgncbKan lo;/ Ru&)gan peng0tahan nek:m medVMed;cal Reclrd
L Pen<ri:naan Pasien Raw:rt ftgfuiap
Penc-rrrnarn pasrcn ra\rdr nginap dinanrakan .ulirlrr.trng oliice atau scring din:rmai:^n Scntrrl opname l;un-lsi ut.f,mrn!a errar.rh rr;rne ri:,".: p3ircn untuk d r r a r * a t r i i r u m a h s : r k t t . ' f a t a cara g.:ncrirnaan pasten vane direbur adrnitting proscdi.rrc harus r-.rjar sesuar dcng;rn kcpcrluannvJ. f)cngan filakin mcnlngkatn-va jumlah p:$r'-:n - pilnpin;rn rurrrah s:rkrr hlrus rnemixrikan perhaii:,n r.ang konstan il:rl:rnr nt'nrhrna srrtim d:rn prp.r.dr.ir pcrr..rirn:r-rn l).1-ii(.n j.rJlt <.h.rii..h.i:\nr.t pa_icn .lrrl:a II)cnltrluLan p,ura.,^,'a:;.n. iiapat ciibati mcn.ia.li-'l \cl.,rrrp.,i,
-r;riu
- P a s r e n v : t n g r:Cek rlrlcn F i - n u n ( l a , r n F r r J u - t r . ! n i r : . t c r r i r r : r , i . u i l : . J l l . . r l : r n rncn.;rrn hah ptcn v : : i. r I nv a
- [ t : l t t C l t \:]ng urC(:n. ig(.1;'i 1i1.i3i. dJn.rr.rt !a*;l ,J.rf.,t iillr.,,ri,irn ii., tlfl:nr t l a f l : r t u n g e u
- P a s i c n g a \ e . a l d d u r a l i ctnlrlan(\ i. iiinqsung iriru* irt.
Pemhina-rn dan pela-k-sana:rrr pckcrjaln 1o-ncrinra.'rn pasrcn ticngen h.rrL rlcncrptakan tan-p-eap:rn yang bark dari pasicn-pasicn yan€ haru masuk. rncn.;ar.in kclancaran d a n k e l e n g k a p a n catatan-ca(atan serta mcnghcmtt r\,aktu dan tcnaga. Untuk l:rncarnya proscs pcncrimaanpasien.r har t^(rikut inr Dcrlu drprrhatilan yairu : - Perugas yang kompctctcn.
- Cara Jrenerirnaan pasien yang regas dan jelas (clear cut). - Ruang kerja yang menyenangkan.
- Lokasi yang tepat dari basian prcneriamaan pasicn.
untuk mempcrlancar tugas-tugas bagian lain yane erai hubunsannva crcnsan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan,
Aturan ya,;g baik harus mcmcnuhi hai-hal berikut :
- B a g i a n p e n e r i m a a n pasien bertang-eung jawab sepenuhnya rnengenal pcncalatan seruruh inr'rma-si yang hcrkenaan dcngan diterinra'va seorang pasicn di rumah sakir.
- Bagian penerimaan pasien harus seqcra memberirahrkan bagian-bagian rain lerutama bagian yang berkepcntingan r.angsun-e. setcrah ditcrimanva scorang pasien untuk
dirawar-- S e m u a bagian haru-s mcmbcrirahukan bagian penerimaan pasien. apabira seorang pasien diijinkan nrcrringgalkan rumah sakit.
- M e n r b u a t catatan yang lengkap tenlang jumlah tempatti<lur-y:rn,v
t e r p a k a r dan yang tcrsedia di selur,.lh rurnah sakir.
- Rekam medis yang rengkap, terbaca dan sera-9am
harus disimpa.n oleh semua bagian selarira pasien
dirawar-- intrrrksi yan.e jeins harus diketahui oleh seriap perugas yang bekerja <laram proses pencrimaan dan pemulangan pasien.
LAMPIMN 2 lembar 3
