MODUL KEPANITERAAN KLINIK BEDAH
TOPIK : PERDARAHAN SALURAN CERNAJUDUL : HEMORHOID Tujuan pembelajaran I Kognitif
1. Menjelaskan anatomi dari pleksus hemoridalis
2. Menjelaskan penyebab terjadinya hemoroid interna dan eksterna 3. Menjelaskan patogenesis hemoroid interna dan eksterna
4. Menjelaskan diagnosis hemoroid interna dan eksterna 5. Menjelaskan penatalaksanaan hemoroid
II. Psikomotoik
1. Melakukan pemeriksaan fisik pada hemoroid
2. Dapat melakukan rujukan ke RS yang memiliki dokter bedah III. Attitude
1.Menyediakan waktu untuk melakukan komunikasi dengan keluarga dan pasien 2. Memberikan inform consern pada pasien hemoroid
Hemoroid
Etiologi
Hemoroid adalah pelebaran vena didalam pleksus hemoroidalis yang bukan merupakan keadaan patologis kecuali bila menimbulkan keluhan atau penyulit,
diperlukan tindakan. Hemoroid banyak menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan kausal adalah mengedan pada waktu defekasi , konstipasi menahun , kehamilan dan obesitas..
Anatomi dan patogenesis
Hemoroid dibedakan antara yang eksterna dan yang interna. Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior diatas garis mukokutan dan ditutupi mukosa. Hemoroid ini merupakan bantalan vaskuler didalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus
hemoroid inferior terdapat disebelah distal garis mukokutan didalam jaringan dibawah epitel anus. Kedua pleksus hemoroid , internus dan eksternus saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari alian vena yang bermula dari rektum sebelah bawah dana anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah dari vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta.Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui perineumdan lipat paha ke vena iliaka. Pada hemoroid eksterna terjadi trombosis vena hemoroid eksterna yang terletak subkutan didaerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut seperti saat mengangkat barang, mengejan atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit dan terjadi trombosis. Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan bawah kulit analis yang nyeri sekali , tegang dan berwarna kebiruan berukuran dari beberapa millimeter sampai 2 cm garis tengahnya.benjolan dapat unilobuler atau multilokuler. Awal timbulnya trombosis sangat nyeri dan berkurang jika udem berkurang setelah 2 sampai 3 hari. Pada hemoroid interna terdapat klasifikasinya.bila hanya didapatkan perdahan saja merupakan derajat 1.Feses yang keras dapat membuat hemoroid membesar perlahan dan menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada derajat 2 hemoroid interna tahap awalnya penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan mengalami reduksi spontan sesudah selesai defekasi. Pada derajat 3 hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kedalam anus. Pada derajat 4, hemoroid dapat menjadi berlanjut menjadi prolaps yang menetap dan tidak dapat ditolong kembali.apabila hemoroid mengalami prolaps lapisan epitel penutup bagian yang menonjol keluar ini mengeluarkan mucus yang dapat dilihat bila penderita mengedan. .perdarahan umumnya timbul pada hemoroid interna akibat trauma dari feses yang keras. Darah yang keluar warnanya merah segar dan tidak bercampur dengan feses. Dapat berupa garis pada feses sampai pada perdarahan yang ter lihat menetes .
Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat menyebabkan anemia berat Diagnosis
Perdarahan saluaran cerna
Perdarahan umumnya terjadi pada hemoroid interna. Perdarahan dapat terjadi minimal seperti garis sampai yang tamapak menetes. Warnanya segar atau merah terang dan tidak
bercampur dengan feses .biasanya keluar setelah defekasi. Walaupun perdarahan dari vena tetapi warnanya yang merah segar karena kaya akan zat asam. Pendarahan luas dan intensif di pleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri. Oleh karena terjadi perdarahan ini maka pada pendereita hemoroid tidak jarang ditemukan anemia.
Nyeri
Nyeri yang hebat jarang sekali timbul pada hemoroid interna dan hanya timbulpada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Nyeri timbul bila terdapat trombosis yang luas, udemdan radang. Nyeri dirasakan juga saat buang air besar atau sesudah karena gesekan dari feses dengan hemoroid.
Prolap
Pada hemoroid interna dengan derajat 3 dan derajat 4 , dapat dilihat secara langsung hemoroid yang telah prolaps keluar anus. Biasanya disertai mukus yang berasal dari lapisan epitel luar bagian yang keluar.
Pruritus anus
Hal ini disebabkan oleh iritasi kulit perianalyang menimbulkan rasa gatal. Colok dubur
Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidaknyeri. Colok dubur juga diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.
Pemeriksaaan penunjang Anuskopi
Diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak menonjol keluar. Anuskopi dimasukkan dan diputar untuk melihat empat kuadran . hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskular yang menonjol kedalam lumen. Apabila penderita diminta sedikit mengejan maka ukuran hemoroid menjadi lebih besar dan prolaps akan lebih nyata. Pada
hemoroid tampak sebagai suatu benjolan kebiru-biruan, lokasinya dapat diatas atau dibawah linea dentata.
Proktosigmoidoskopi
Pemeriksaan ini perlu dikerjakan untuk memastikn bahwa keluhan bukan disebabkanoleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi.
Laboratorium
Pemeriksaan CEA untuk suatu keganasan atau inflamasi Pemeriksaan LFT / darah perifer untuk hemoroid
Pencitraan
Pemeriksaan barium enema diperlukan bila dicurigai adanya suatu keganasan. Diagnosis banding
• Karsinoma rektum • Prolaps rektumpolip ani • Fissura ani
• Proktitispenyakit divertikel • Kolitis ulcerosa
• Kondiloma periana • Tumor anorektum lainnya
Penatalaksanaan Hemoroid Konservatif
Tatalaksana pada hemoroid untuk menghilangkan keluhan bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidalispada penderita hemoroid derajat pertama dan kedua dengan pemberian nasihat tentang diet tinggi serat. Hal ini untuk memperlunak feses mempermudah defekasi dan mengerangi mengejan.pada penderita hemoroid interna yang mengalami prolaps biasanya dapat dimasukkan kembali setelah istirahat baring dan
kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk di air hangat juga membantu untuk mengurangi nyeri.
Skleroterapi
Dilakukan pada hemoroid interna derajat 3 dan 4 yaitu dengan menyuntikan larutan kimia yang merangsang seperti 5% fenol dalam minyak nabati yang diberikan ke submukosa didalam jaringan areolar yang longgar dibawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut.
Ligasi dengan gelang karet
Dilakukan pada hemoroid interna derajat3 dan 4 dimana bagian yang prolaps diligasi dengan gelang karet. Menurut barron.gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat pada sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis . nekrosis iskemik akan timbul setelah beberapa hari, mukosa dan karet akan lepas dengan sendirinya.fibrosis dan parut akan tumbuh pada pangkal pleksus tersebut.
Hemoroidektomy
Digunakan pada hemoroid interna derajat 3 dan4 dan pada penderita yang mempunyai keluhan menahun.. juga dilakukan pada penderita yang mengalami perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan terapi lainnya yang lebih sederhana.prinsipnya adalah eksisis hanya dilakukan pada jaringan yang berlebih dan eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Pada hemoroid eksterna dengan trombosis dapat dilakukan terapi konservatif bila trombus belum terorganisasi dan tidak dapat dikeluarkan. Namun jika datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil dengan baik dengan segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan , kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya.
Tugas:
1. Menjelaskan penanganan terbaru hemorhoidektomi. 2. Komplikasi operasi hemorhoidektomi.
3. Penanganan hemorhoidektomi pada wanita hamil
Kepustakaan
1. R. Syamsu hidayat, wim de jong. Buku ajar ilmu bedah, ED,2 . penerbit buku kedokteran EGC, jakarta .2004
2. R. Soelarto dkk, bagian Bedah Staf Pengajar FKUI. Buku kumpulan kuliah Ilmu Bedah, penerbit buku Binarupa Aksara, Jakarta,1994
3. Scwatrz’s principles of surgery, edited by Charles Brunicardi, dana K. Andersen, et all. The Mc Graw –Hill companies. 2005
4. Bailey and loves,s. Short Practice of sugery. Edited by Russel, W. Norman, Bulstrode J.k. Ed. 23,. Northwick park and ST Markl’s Hospital. London
5. Sabiston text book of surgery. Ed 16 . Editor. R. Daniel et all. Saunderr caompany, texas. 2001.
