Bimbingan UKMPPD (UKDI) - Interna 3 (Hematoonkologi)

(1)

BIMBEL UKDI MANTAP

dr. Anindya K. Zahra

dr. Gandhi Anandika Febryanto dr. Alexey Fernanda N.

(2)

(3)

(4)

Anemia?

• Gejala anemia secara umum

–

lemah, lesu, letih, lelah, penglihatan berkunang-kunang,

pusing, telinga berdenging dan penurunan konsentrasi.

(5)

(6)

Anemia

Mikrositik

Hipokromik Besi Serum

N

Thalassemia Sideroblastik



Defisiensi Besi Penyakit Kronik Normositik normokromik Retikulosit



Anemia hemolitik Perdarahan Akut

N/



Anemia Aplastik Leukemia, etc Makrositik Defisiensi folat Defisiensi B12

MCV



MCV Normal

MCV



Approach to Anemia: MCV!

(7)

(8)

Anisositosis

• Anemia defisiensi besi

• Anemia akibat penyakit

kronik

• Keracunan tembaga

• Anemia sideroblasik

• Anemia megaloblastik

• Anemia pernisiosa

Mikrositik (<7 mikron) MCV rendah Makrositik (>8 mikron) MCV tinggi

(9)

Poikilositosis

Sferosit

•

_Thalassemia

• Anemia defisiensi besi

Elliptosis (Ovalosit) Sel pensil

(10)

Poikilositosis

Sel Target (Mexican Hat cell, bull’s eye cell)

• Thalassemia

• Penyakit hati kronik

Stomatosit

• Stomatosis herediter

• Keracunan timah

(11)

Poikilositosis

Sel Sabit (sickle cell; drepanocyte; cresent cell;

menyscocyte)

• Hemoglobinopati

Schystosit ( fragmented cell; keratocytes)

• Anemia hemolitik

(12)

Poikilositosis

Sel Spikel

Echynocyte (Burr cell, Crenated cell, sea-urchin cell)

Akantosit (Spurr cell)

• Penyakit hati dengan

anemia hemolitik

• Paska splenektomi

• Penyakit ginjal menahun

(uremia)

(13)

(14)

(15)

(16)

Koilonychia

– brittle spoon-shaped nail

Angular cheilitis / stomatitis angularis



peradangan sudut mulut

Papil lidah atrofi



Smooth tongue

(17)

ADB: Mikrositik hipokromik

(central pallor >>), Pencil cell (+)

Normal

(18)

Terapi ADB

Lini Pertama



Terapi Besi Oral

• Ferro sulfat  mengandung 20 % besi elemental • Sediaan 200 mg, 325 mg (65 mg besi elemental) • Ferro fumarat  mengandung 33 % besi elemental

• Sediaan 325 mg (107 mg besi elemental)

• Ferro glukonat  mengandung 12 % besi elemental • Sediaan 325 mg (39 mg besi elemental)

3 – 4x sehari dengan besi elemental 50 – 65 mg (3-6 mg besi

elemental/kg/hari)

• Ferro sulfat 3 x 200 mg, 3 x 325 mg

Target : Hb meningkat 1 g/dL dalam 2-3 minggu

Hb terkoreksi



lanjutkan terapi besi oral hingga 3-4 bulan (untuk

mengembalikan cadangan besi)

(19)

(20)

Oral Iron Therapy

• Efek samping Fe



Gastric upset

(mual, muntah) dan konstipasi

• Intoleransi terutama berkaitan dengan besarnya kadar zat besi

terlarut yang ada dalam lumen usus



dapat

dicegah dengan

memberikan dosis awal yang rendah

(misal : sulfat ferosus 3x100

mg) atau

memberikan preparat besi oral bersama dengan makan



• Antasida

• Fitat (pada sereal)

• Tanin (pada teh)

• Fosfat



• Daging

• Senyawa sitrat

• Fruktosa

• Asam askorbat

(21)

(22)

Thalassemia akan dibahas di

anemia hemolitik

(23)

Anemia Sideroblastik

• Genetic

(X-linked

or AD) or

acquired

(myelodysplasia

syndrome)

• Sideroblast:

nucleated

erythroblast

• “Ring”: iron in

perinuclear

mithocondria

• Iron (+) but

cannot corporate

it to Hb

(24)

Anemia

Mikrositik

N





N/



MCV



MCV Normal

MCV



Approach to Anemia: MCV!

(25)

Anemia Hemolitik

Curiga anemia hemolitik:

• Klinis:

Anemia, Jaundice, Splenomegali

• Lab:

Retikulosit



, Bilirubin indirek



(26)

Hemolisis Letak Extravascular (90%) Reticuloendothelial (RE) system Intravascular (10%) Penyebab Intrinsik Membran Enzim Hemoglobin Extrinsik Autoimun Infeksi Microangiopathy

(27)

Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Intrinsik

Membran Hereditary spherocyte Osmotic fragility test

Enzim G6PD deficiency G6PD assay

Hemoglobin

Thalassemia Hb

elektroforesis

(28)

Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Intrinsik

Hemoglobin

Thalassemia Hb

elektroforesis

(29)

Membranopathy

Hereditary Spherocytosis

• MDT



Spherocytes

• Osmotic fragility test

(30)

Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Intrinsik

Hemoglobin

Thalassemia Hb

elektroforesis

(31)

Enzymopathy

G6PD Deficiency

• G6PD  berfungsi untuk menyediakan jumlah glutathion tereduksi (GSH)

• GSH  berperan sebagai scavenger terhadap metabolit oksidatif di dalam RBC, sebagai sumber NADPH yang melindungi sel dari stress oksidatif

(32)

(33)

(34)

Anemia Defisiensi G6PD

(35)

Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Intrinsik

Hemoglobin

Thalassemia Hb

elektroforesis

(36)

Hemoglobinopathy

Hemoglobin Deffect

Thalassemia

Hb elektroforesis

Sickle cell disease

Thalassemia: microcytic hypochromic anemia, anisositosis, poikilositosis, target cell

(37)

What is Thalassemia?

• Inherited disorders

• Defective hemoglobin chains

• The two main types:

– Alpha

– Beta  more severe

• Hb Elektroforesis



HbA2



& HbF



Suspect thalassemia if:

• Family history (+)

• Microcytic

anemia

• Jaundice

• Bone deformities

• Splenomegaly

(38)

(39)

a Thalassemia minor: often no target cells, but an increase in the number of small erythrocytes (shown here in comparison with a lymphocyte), so that sometimes there is no anemia.

b More advanced thalassemia minor: strong anisocytosis and poikilocytosis (1), basophilic stippling (2), and sporadic target cells (3).

(40)

(41)

Splenomegaly

(42)

(43)

Thalasemia – Transfusi PRC

Indikasi

• Hb < 8 g/dL

• Hb > 8 g/dL, bila keadaan umum kurang baik, anoreksia, gangguan aktivitas, gangguan pertumbuhan, adanya pembesaran limpa yang cepat, dan perubahan pada tulang

Pemberian dan kecepatan pemberian

• Diberikan sampai target Hb 12 g/dL, tidak boleh melebihi 15 g/dL

• Bila Hb > 5 g/dL berikan 10-15 mL/kg/kali dalam 2 jam atau 20 mL/kg/kali dalam 3-4 jam

• Bila Hb < 5 g/dL berikan 5 mL/kg/kali dengan kecepatan 2 mL/kg/jam. Beri oksigen

Pemantauan dan kontrol

• Kontrol 2-4 minggu sekali bagi penderita thalasemia lama • Kadar ferritin dan besi serum diperiksa tiap 6 bulan

• Fungsi organ dipantau tiap 6 bulan • Pemeriksaan marker hepatitis B dan C

(44)

Chronic

hemolysis

Iron overload

Tissue damage

Thalassemia

• Excess iron  free hydroxyl radicals  ROS • Insoluble iron complexes  deposited in

body tissues

Mechanism

• Pituitary → impaired growth

• Heart → cardiomyopathy, heart failure • Liver → hepatic cirrhosis

• Pancreas → diabetes mellitus

• Gonads → hypogonadism, infertility

(45)

Iron Chelating Agent

(Deferoxamine/Deferiprone/Deferiprox/ICL670 )

+

TRANSFUSI PRC BERKALA

IRON CHELATING

Indikasi iron chelating agent

- Ferritin >1000 mg/dL & saturasi transferrin serum >50 % - Transfusi >5 L, transfusi >10 kali, transfusi > 1 tahun

Deferiprox = 75

mg/kg/hari, dibagi 3 dosis, per oral

(46)

Thalassemia – Indikasi Splenektomi

• Limpa terlalu besar (Schuffner IV-VIII atau >6

cm)



risiko ruptur

• Hipersplenisme dini : jika jumlah transfusi

>250 mL/kg dalam 1 tahun terakhir

• Hipersplenisme lanjut : pansitopenia

Splenektomi dilakukan pada usia >5 tahun (<5

tahun, limpa masih membentuk imunitas tubuh)

(47)

Anemia Hemolitik: Defek Ekstrinsik

Extrinsik

Autoimun

Warm

Cold

Microangiopathy

Prosthetic

valves etc

(48)

Autoimmune Hemolytic Anemia

Warm & Cold AIHA

Warm

(70 %)

Cold

(30 %)

Maximally bind RBCs at

37°C 0° to 4°C

Clinical Acute and severe

Collagen disease, idiopathic

Post infectious, idiopathic Younger age group Older age group

Mediated by autoandibodies

IgG _IgM_{(cold agglutinin)} _{which fixes}

complement (C3), antibodi Donath-Landsteiner

Mechanism IgG-coated RBCs  partially ingested by the macrophages of the spleen  microspherocytes

 extravascular hemolysis

IgM + RBC  activate complement

 C3 coated RBC  agglutination

 intravascular hemolysis Treatment Corticosteroid

Splenectomy (if steroid isn’t adequate)

Avoidance of cold

Corticosteroid and splenectomy wasn’t effective

Transfusion therapy in AIHA is challenging, and the most compatible red blood cells should be given

(49)

(50)

(51)

Autoimmune Hemolytic Anemia

Warm AIHA:

(52)

Microangiopathic Anemia

Cause:

• Microvascular disease (DIC, TTP etc)

• Heart valve prostheses

• Trauma / implanted devices

(53)

Anemia Defisiensi EPO

• Anemia pada

chronic kidney

disease

(CKD)

(mulai pada

stage III)

• Anemia

normositik

normokromik

(54)

Anemia Aplastik

• Pansitopenia

yang disertai

hiposelularitas sumsum

tulang

• Etiologi =

–

idiopatik (sebagian besar),

–

Radiasi

–

Obat & bahan kimia



kemoterapi, benzena,

gold,

kloramfenikol,hidantoin,

carbamazepine

–

Infeksi virus



hepatitis,

virus Ebstein-Barr, CMV,

parvovirus, HIV-1

–

Penyakit imun

–

Hemoglobinuria

paroksismal nokturnal

–

Kehamilan

(55)

• 5 L (lemah, letih, lesu, lalai, lupa)

• Pucat, pusing, jantung berdebar,

dispnea, penglihatan kabur, telinga

berdenging

Anemia

• Perdarahan mukosa

• Perdarahan bawah kulit (memar)

Trombositopenia

• Rentan terhadap infeksi

• Demam

Leukopenia

(56)

Anemia Aplastik

Gambaran histologis anemia aplastik pada biopsi sumsum tulang

(57)

Anemia

Mikrositik

N





N/



MCV



MCV Normal

MCV



Approach to Anemia: MCV!

(58)

(59)

(60)

(61)

(62)

(63)

Anemia Megaloblastic – Vitamin B12

Deficiency

Anemia Megaloblastik  ukuran eritrosit membesar dan hampir sama dengan leukosit Tampak neutrofil dengan hipersegmentasi

Perbandingan eritrosit dan leukosit pada keadaan normal

(64)

Tatalaksana Defisiensi Folat & B12

Defisiensi asam folat

• Asam folat 1-5 mg/hari

selama 1-4 bulan

• Dosis 1 mg/hari biasanya

sudah efektif

Defisiensi vitamin B12

• Vitamin B12 parenteral (IM

atau SC) 1 mg/hari selama 1

minggu

• Dilanjutkan dengan 1

mg/minggu selama 4 minggu,

lalu 1 mg/bulan

• Sediaan oral sama efektif,

tetapi membutuhkan

kompliansi pasien (1-2

mg/hari)

• Sediaan oral kurang efektif

apabila terdapat gangguan

absorpsi vitamin B12 di

gastrointestinal

(65)

Komponen Darah

Whole

Blood

Komponen lengkap Perdarahan masif atau hipovolemik

Packed Red

Cell (PRC)

Eritrosit yang dipisahkan dari plasma Anemia tanpa penurunan

komponen darah lain

Washed

Red Cell

PRC dicuci NaCl fisiologis, menghilangkan antibodi yang menempel di plasma Penderita transfusi berulang atau mengalami demam pada transfusi sebelumnya

18

(66)

Komponen Darah

Platelet

Concentrate

Trombosit Trombositopenia, profilaksis (operasi),

Fresh Frozen

Plasma

All coagulation factor Multiple coagulation factor deficiency, DIC

Cryoprecipitate

Fibrinogen, von Willebrand factor, factor VIII, factor XIII

and fibronectin. Haemophilia A, Von Willebrand’s disease, Hipofibrinogenemia

18

(67)

(68)

Hemogram – Differential Leukocytes Count

• Mulai dengan sel basofil / eosinofil / neutrofil

batang / neutrofil segmen / limfosit / monosit

• Nilai normal hitung jenis pada dewasa

-

B

asofil

: 0 - 1 %

-

E

osinofil

: 1 – 3 %

- Neutrofil

B

atang

: 2 – 6 %

- Neutrofil

S

egmen

: 50 – 70 %

-

L

imfosit

: 20 – 40 %

-

M

onosit

: 2 – 8 %

Stab Neutrophil

(69)

(70)

Bleeding time menilai fungsi hemostasis primer (aktivitas platelet)

Clotting time menilai fungsi hemostasis sekunder (aktivitas faktor koagulasi)

(71)

‘coagulation cascade’ ‘waterfall’

PT

APTT

TT

*

(72)

(73)

(74)

ITP

(75)

(76)

(77)

Terapi ITP

ITP: antiplatelet antibody



platelet destruction

• Indikasi : AT < 20.000 atau perdarahan

• Prednisone 1 mg/kg/hari (2 minggu)

Kortikosteroid

• Indikasi : severe, life-threatening bleeding, atau anak dengan AT

<20.000 dengan perdarahan minor

IvIg

• “Not indicated unless there is significant bleeding. In ITP transfusion increments are usually poor and platelet survival is short”

(78)

Pathophysiology of DIC (

Disseminated

(79)

(80)

Lab diagnosis of DIC

DIC

• Screening : bleeding time (>>) , PT (>>), APTT

(>>) , platelet count (<<), fibrinogen (<<)

• Diagnosis: Fibrin degradation product (FDP)

(>>),

D-dimer (>>),

AT III (<<)

(81)

Evan’s Syndrome

Definisi

• AIHA (

direct Coomb’s test

+) dan

immune-mediated

thrombocytopenia

tanpa adanya penyebab yang mendasari

Manifestasi Klinis

• Trombositopenia (76%), anemia (67%), neutropenia (24%),

pansitopenia (14%), hemolitik

Manajemen

• Stabilisasi fungsi kardiovaskular dan respirasi

• Transfusi PRC

(82)

Henoch-Schonlein Purpura

Definisi

• Gangguan imun akut yang diperantarai oleh IgA  vaskulitis general yang melibatkan pembuluh darah kulit, GI tract, ginjal, sendi, dan paru / CNS (jarang)

Manifestasi Klinis

• Gejala prodromal : sakit kepala, anorexia, demam

• Ruam (95-100% kasus), terutama melibatkan tungkai. Lesi urtikaria atau macula eritematosa, berkembang menjadi papul pucat lalu purpura

• Nyeri perut dan muntah

• Nyeri sendi, terutama di tungkai bawah dan ankle • Edema subkutan, edema skrotum

• Feses berdarah

Manajemen

(83)

Henoch-Schonlein Purpura

(84)

(85)

(86)

Polisitemia Vera

Kelainan neoplastik yang ditandai dengan peningkatan eritorosit (disertai

dengan leukositosis dan trombositosis)

Sering tidak bergejala (asimptomatik)

Peningkatan volume dan viskositas eritrosit



sakit kepala, malaise,

dyspnea, fatigue, gangguan penglihatan

Peningkatan

turnover

sel darah



hiperurisemia



risiko gout dan batu

saluran kemih

Hiperviskositas



trombosis



stroke, TIA, DVT, infark miokard, oklusi

arteri vena retina

(87)

(88)

Kriteria PV oleh PVSG

KATEGORI A KATEGORI B

1. Total volume RBC ≥ 36 ml/kg pada pria, ≥ 32 ml/kg pada pria

2. SaO2 > 92% 3. Splenomegali

1. Trombositosis >400.000/mm3

2. Leukositosis >12.000/mm3 (tanpa demam/infeksi)

3. Leukocyte alkaline phosphatase score >100

4. Serum vitamin B12 >900 pg/ml atau serum UB12BC >2.200 pg/ml

KRITERIA DIAGNOSIS PV

(89)

(90)

Leukemia

CBC

Acute

Chronic

Hb



(anemia



(anemia)

AL



(leukositosis)



(leukositosis)

AT



(trombositopenia)

- N/



-



in CML blast crisis

Diff count

blast cells (nucleoli (+))

immature granulocytes

(all stage of maturation)

Myeloid (AML)

Lymphoid (ALL)

Myeloid

(CML)

Lymphoid CLL

80-90% case

Adult & children

Myeloblast >20%

Auer rod (+)

Children>>

Limfoblast >20%

Adults

Philadelphia

chromosom

>55 yo

Limfositosis

>50rb

(91)

(92)

(93)

Auer rod nucleoli

AML M1:

AML without

maturation

Myeloblast > 80-90%

(94)

AML-M3

• Hypergranular: consist of procoagulant

(promote coagulation activity)



induce DIC

Multiple Auer rod

(95)

• ALL-L1: small uniform cells

 ALL-L3: large varied cells with

strongly basophilic cytoplasm & vacuoles (bubble-like features)

 ALL-L2: varied cell, large blast cells

with prominent nucleoli & cytoplasm and with more heterogeneity

 ALL-L1: uniform cell, small blast cell

(96)

Blast transformation Accelerated phase Chronic phase biphasic triphasic several years several years