Panduan Penilaian Evaluasi Kinerja Staf Medis Rev

(1)

BAB I

DEFINISI

PENILAIAN EVALUA SI KINERJA STAF MEDIS

Bahwa dalam mewujudkan visi RSUP Dr.Sardjito menjadi rumah sakit unggulan dalam

bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian, diperlukan upaya peningkatan kualitas sumber

daya manusia di lingkungan RSUP Dr. Sardjito. Bahwa untuk maksud tersebut diperlukan

evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh

setiap kelompok staf medis.

Penilaian evaluasi kinerja profesional staf medis berkelanjutan (Ongoing Professional

Practice Evaluation) secara berkelanjutan adalah:

1. Suatu proses evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang bekesinambungan

yang bersifat obyektif dan berbasis bukti

2. Suatu proses berkelanjutan terstandarisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas

dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis

Proses terstandar yang direview setiap 3 bulan dan dievaluasi setiap tahun, pada penugasan

ulang setiap tiga tahun, terhadap praktek profesional staf medis, rumah sakit menggunakan

informasi tentang area kompetensi umum dari praktisi klinis sesuai standar JCI, meliputi

indikator :

a.

Patient Care

b.

Medical/Clinical Knowledge

c.

Practice – Based Learning and Improvement

d.

Interpersonal dan Comunication Skill

e.

Profesionalism

f.

System-based practice

g.

Research Activity

Dengan menggunakan kriteria yang meliputi hal hal sebagai berikut:

a. Review of Operative and other clinical procedure(s) performed and their outcomes

b. Pattern Of Blood and Pharmaceutical Usage

c. Length-Of Stay

d. Mortality data

e. Practitioners use of consultans

Dan memeperoleh Informasi melalui hal-hal berikut:

a. Grafik review berkala

b. Observasi langsung

c. Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan

d. Monitoring kualitas klinis

e. Diskusi dengan sejawat seprofesi dan staf lainnya

Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan secara obyektif

dan berbasis bukti. Rekomendasi hasil proses evaluasi berupa:

a. Tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab

b. Perluasan tanggung jawab

(2)

BAB II

RUANG LINGKUP

PENILAIAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

1. Kegiatan Utama

a. KSM menyiapkan format penilaian evaluasi kinerja staf medis

b. PIC pengambil data mutu menginventaris data yang diperlukan untuk penilaian kinerja

dengan melihat format indikator kinerja staf medis yang telah ditetapkan rumah sakit

,dan mengumpulkan data harian untuk diinput pada aplikasi SIMETRIS rumah sakit di

satuan kerja staf medis bertugas

c. Staf medis mengisi logbook setiap bulan dan direkap setiap 3 bulan,dan untuk laporan

review kinerja staf medis

d. Ketua KSM melakukan penilaian anggota KSM nya setiap 3 bulan dan melakukan

analisa serta memberikan rekomendasi

e. Direktur Medik dan Keperawatan melakukan penilaian terhadap Ka KSM setiap 3 bulan

dan melakukan analisa serta memberikan rekomendasi

f. Ketua KSM mengumpulkan laporan review setiap 3 bulan

g. Komite Medik melalui Subkomite Kredensial, melakukan analisa hasil penilaian dan

mengevaluasi setiap tahun, serta memberikan rekomendasi

h. Komite Medik menyampaikan rekomendasi kepada Direktur Utama

i. Direktur Utama memberikan keputusan atas dasar rekomendasi Komite Medik dalam

proses penugasan ulang setiap tiga tahun, pada praktek para staf medis

j. Direktur Utama memerintahkan Komite medik untuk melakukan pembinaan konseling

dan pengawasan bagi staf medis dengan rekomendasi kinerja buruk

k. Ketua Komite Medik memerintahkan Ketua Subkomite Mutu Profesi, memberikan

pembinaan konseling dan pengawasan, bagi staf medis dengan rekomendasi kinerja

buruk

2. Peran dan fungsi penilaian evaluasi kinerja staf medis

a. Mengidentifikasi kecenderungan praktek profesional yang memberi dampak pada

kualitas asuhan dan keselamatan pasien

b. Mengembangkan dan meningkatkan profesionalisme staf medis di RSUP Dr. Sardjito

c. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUP Dr. Sardjito

(3)

BAB III

TATA LAKSANA PENILAIAN

I. ALUR PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Draft Format Indikator penilaian kinerja staf

medis

Menyusun draft format indikator penilaian kinerja

profesi staf Medis kepada ketua Kelompok Staf

Medis di RSUP Dr.Sardjito

Direktur SDM dan Pendidikan,

Direktur Medik dan Keperawatan,

Komite Medik

Unit Peningkatan Mutu

Komite medik

Menyusun format indikator penilaian kinerja staf medis

Komite Medik

Sosialisasi format indikator penilaian kinerja

profesi staf Medis kepada ketua Kelompok Staf

Medis di RSUP Dr.Sardjito

FORMAT PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Ketua Kelompok Staf Medik (KSM)

Mulai

Draft Format Indikator penilaian kinerja staf medis

Sosialisasi format penilaian kinerja staf medis

kepada anggota Kelompok Staf Medis (KSM).

(4)

Lanjut ke

Halaman 4

Melakukan penilaian terhadap anggota Kelompok

Staf Medis (KSM), setiap 3 bulan secara obyektif

dan berbasis bukti dan memberikan analisa dan

rekomendasi.

PENILAIAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

Meneruskan penilaian kinerja

profesi staf medis kepada Direktur

Medik dan Keperawatan untuk

diteruskan kepada KetuaKomite

Medik untuk dilakukan analisa.

Rekomendasi penilaian kinerja

profesi staf medis :

- Tidak adanya perubahan dalam

tanggung jawab staf medis

- Perluasan tanggung jawab staf

medis

- Pembatasan tanggung jawab staf

medis

- Masa konseling dan pengawasan

Meneruskan laporan penilaian kinerja staf

medis kepada Direktur SDM dan

Pendidikan untuk diteruskan kepada

Kepala Bagian SDM untuk

didokumentasikan dalam file kredensial

dan file dokumen pegawai hasil Review 3

bulan.

Direktur Utama

Ketua Kelompok Staf Medis (KSM)

Melaporkan tiap 3 bulan hasil penilaian

kinerja profesi staf medis terhadap anggota

Kelompok Staf kepada Direktur Utama

,dengan Tembusan kepada ketua Komite

medik

Lanjutan dari

Halaman 3

Ketua Kelompok Staf Medik (KSM)

PENILAIAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

LAPORAN PENILAIAN EVALUASI KINERJA

STAF MEDIS

LAPORAN PENILAIAN EVALUASI

KINERJA STAF MEDIS

Komite Medik

Menyampaikan Rekomendasi Evaluasi

Penilaian Kinerja Profesi Staf Medis kepada

a.

Direktur Utama

b.

Unit Peningkatan Mutu,sebagai

laporan

(5)

Selesai

Meneruskan Rekomendasi evaluasi penilaian

kinerja profesi staf medis kepada :

Direktur Medik dan Keperawatan untuk

diteruskan kepada Ketua kelompok Staf

Medis ,untuk didokumentasikan di

- File dokumen staf medis KSM

Direktur SDM dan Pendidikan untuk

diteruskan kepada kepala bagian SDM untuk

didokumentasikan kepada :

File Kredensial staf medis

File dokumen pegawai

REKOMENDASI EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

Lanjutan dari

Halaman 5

(6)

KETERANGAN ALUR EVALUASI PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

1. Direktur SDM dan Pendidikan, Direktur Medik dan Keperawatan Komite Medik, Komite

Mutu dan Bagian SDM menyusun format Indikator penilaian kinerja staf medis

2. Bagian SDM mensosialisasikan format penilaian kinerja profesi staf medis kepada ketua

Kelompok Staf Medis di RSUP Dr. Sardjito

3. Ketua Kelompok Staf Medis mensosialisasikan format penilaian kinerja staf medis kepada

anggota Kelompok Staf Medis

4. Ketua Kelompok Staf Medik melakukan penilaian terhadap anggota Kelompok Staf Medis,

setiap 3 bulan secara obyektif dan berbasis bukti, dan memberikan analisa dan

rekomendasi

5. Ketua Kelompok Staf Medis melaporkan tiap 3 bulan hasil penilaian kinerja profesi staf

medis terhadap anggota Kelompok Staf Medis kepada Direktur Utama.

6. Direktur Utama meneruskan laporan penilaian evaluasi kinerja staf medis kepada Direktur

SDM dan Pendidikan meneruskan laporan penilaian kinerja staf medis ke Bagian SDM

untuk didokumentasikan dalam file kredensial staf medis dan file dokumen pegawai

7. Direktur Utama meneruskan laporan penilaian evaluasi kinerja staf medis kepada Direktur

Medik dan Keperawatan untuk meneruskan laporan penilaian kinerja Profesi staf medis

kepada Komite Medik, untuk dianalisa dan dievaluasi setiap tahun

8. Komite Medik menyampaikan Rekomendasi evaluasi Penilaian kinerja profesi Staf medis

setiap tahun kepada : - Direktur Utama

- Komite Mutu sebagai laporan

9. Rekomendasi evaluasi:



adanya perubahan dalam tanggung jawab staf medis



Perluasan tanggung jawab staf medis



Pembatasan tanggung jawab staf medis



Masa konseling dan pengawasan

10. Direktur Utama meneruskan rekomendasi evaluasi penilaian kinerja staf medik kepada

Direktur Medik dan Keperawatan untuk diteruskan kepada Ketua Kelompok Staf Medis

untuk didokumentasikan dalam :



File dokumen staf medis KSM

11. Direktur Utama meneruskan rekomendasi evaluasi penilaian kinerja staf medis kepada

Direktur SDM dan Pendidikan untuk diteruskan kepada Kepala Bagian SDM untuk

didokumentasikan dalam:



File kredensial anggota staf medis

(7)

2. ALUR SISTIM PENGAMBILAN DATA DAN SISTIM PELAPORAN

Inventarisasi data yang diperlukan untuk penilaian

kinerja staf medis

Sesuai format indikator kinerja staf medis yang telah

ditetapkan rumah sakit

DATA FORMAT INDIKATOR EVALUASI KINERJA STAF

MEDIS

MULAI

PIC pengambil data mutu di poli, bangsal,

instalasi, dan kamar operasi

PIC pengambil data Mutu

Ketua KSM

Mengisi buku log book kegiatan pelayanan

pasien setiap bulan di satuan kerja tempat

bertugas, sesuai data yang diperlukan untuk

penilaian kinerja staf medis.

LOG BOOK STAF MEDIS

Staf Medis

Mengumpulkan data harian untuk diinput

pada aplikasi SIMETRIS

DATA INDIKATOR EVALUASI KINERJA STAF

MEDIS

Lanjut ke

Melakukan penilaian kinerja staf medis

anggota KSM nya

sesuai dengan format indikator setiap 3 bulan

LAPORAN PENILAIAN EVALUASI KINERJA

STAF

MEDIS

(8)

Melakukan analisa hasil penilaian kinerja staf

medis anggota KSM nya

LAPORAN PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Memberikan rekomendasi atas hasil penilaian kinerja

staf medis anggota KSM nya

REKOMNDASI PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Lanjutan dari

Halaman 7

Selesai

Melaporkan hasil penilaian kinerja staf medis

setiap 3 bulan kepada Direktur Utama untuk

diteruskan kepada :

1. Direktur Medik dan Keperawatan untuk

ditruskan ke Komite medik untuk

dilakukan analisa

2. Direktur SDM dan pendidikan untuk

diteruskan ke Bagian SDM untuk

didokumentasikan dalam file kredensial

staf medis dan file dokumen pegawai

PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Ketua KSM

(9)

KETERANGAN ALUR SISTIM PENGAMBILAN DATA DAN SISTIM PELAPORAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

1. PIC pengaumpul data mutu menginventaris data yang diperlukan untuk penilaian kinerja

staf medis dengan melihat format indikator kinerja staf medis yang telah ditetapkan rumah

sakit

2. PIC pengumpul data mutu di poli, bangsal, instalasi, kamar operasi mengumpulkan data

harian untuk diinput pada aplikasi SIMETRIS rumah sakit

3. Staf Medis mengisi buku log book kegiatan pelayanan pasien setiap bulan di satuan

kerja tempat bertugas, sesuai data yang diperlukan untuk penilaian kinerja staf medis

4. Ketua KSM melakukan penilaian kinerja staf medis anggota KSM nya setiap 3 bulan

sesuai format indikator yang telah ditetapkan rumah sakit

5. Ketua KSM melakukan analisa hasil penilaian kinerja staf medis anggota KSM nya

6. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas hasil penilaian kinerja staf medis anggota

KSM nya

7. Ketua KSM melaporkan hasil penilaian kinerja staf medis kepada Direktur Medik dan

Keperawatan dan Direktur SDM dan Pendidikan

(10)

3. ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINDAK LANJUT

EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

Komite Medik

Mulai

Menyampaikan kepada Direktur Utama,

tembusan kepada :

1. Direktur Medik dan Keperawatan

2. Direktur SDM dan Pendidikan

REKOMENDASI EVALUASI KINERJA STAF

MEDIS

Lanjut ke

Halaman 11

REKOMENDASI



Tidak adanya perubahan dalam tanggung

jawab Staf medis



Perluasan tanggung jawab staf medis



Pembatasan tanggung jawab staf medis

(11)

ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINDAK LANJUT

EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

Memerintahkan

Komite Medik

Pembinaan staf medis dengan

rekomendasi :

1. Pembatasan/pengurangan kewenangan

Klinis

2. Masa konseling dan pengawasan

Direktur Utama

REKOMENDASI evaluasi

kinerja staf medis

Meneruskan kepada Ketua

KSM, untuk

didokumentasikan pada

file KSM

Direktur Medik dan

Keperawatan

Direktur SDM dan Pendidikan

Meneruskan kepada Kepala

Bagian SDM, untuk

didokumentasikan pada

1. File kredensial

2. File dokumen pegawai

REKOMENDASI evaluasi kinerja

staf medis

Lanjutan ke

Halaman 12

Lanjutan dari

(12)

ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINDAK LANJUT

EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

Melakukan pembinaan staf medis

Memerintahkan Ketua subkomite

Mutu Profesi

Komite medik

SubKomite Mutu Profesi

Melakukan pembinaan staf medis

Laporan Pembinaan staf medis

Ketua Sub Komite Mutu Profesi

Melaporkan kepada Ketua Komite

Medik

Laporan Pembinaan staf medis

Lanjutan ke

Halaman 14

Lanjutan dari

(13)

ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINDAK LANJUT

EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

Pemberian kembali kewenangan klinis

tertentu

Lanjutan ke

Halaman 14

Direktur Utama

Meneruskan kepada:

1. Direktur SDM dan Pendidikan

2. Direktur Medik dan Keperawatan

Untuk dilaksanakan

rekredensial staf medis

Direktur SDM dan Pendidikan

Meneruskan kepada Kepala

Bagian SDM

Merekomendasikan kepada Direktur

Utama

Ketua Komite Medik

Lanjutan dari

Halaman 13

Rekomendasi pemberian kembali

kewenangan klinis tertentu

(14)

ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINDAK LANJUT

EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

Selesai

Lanjutan dari

Halaman 13

Kepala Bagian SDM

Memerintahkan kepada ketua

KSM menyampaikan berkas

Persyaratan rekredensial

Kepala Bagian SDM

Membuat surat kepada Ketua

Komite Medik

(15)

KETERANGAN ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINJAK LANJUT

EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

1. Komite Medik menyampaikan rekomendasi evaluasi kinerja staf medis

kepada Direktur Utama dengan tembusan :

a.

Direktur Medik dan Keperawatan

b.

Direktur SDM dan Pendidikan

2. Rekomendasi :



Tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab Staf medis



Perluasan tanggung jawab staf medis



Pembatasan tanggung jawab staf medis



Masa konseling dan pengawasan

3. Direktur SDM dan Pendidikan meneruskan kepada Kepala Bagian SDM

untuk didokumentasikan dalam file :

a. File kredensial staf medis

b. File dokumen pegawai staf medis

4. Direktur Medik dan Keperawatan meneruskan kepada ketua KSM untuk

didokumentasikan dalam file KSM

5. Direktur Utama memerintahkan Komite medik untuk melakukan pembinaan

staf medis terhadap staf medis dengan rekomendasi

a. Pembatasan / pengurangan kewenangan klinis

b. Masa konseling dan pengawasan

6. Ketua Komite Medik memerintahkan Ketua Subkomite Mutu Profesi

melakukan pembinaan staf medis

7. Ketua Subkomite Mutu Profesi melakukan pembinaan staf medis

8. Ketua Subkomite Mutu Profesi melaporkan hasil pembinaan kepada Ketua

Komite Medik

9. Komite Medik merekomendasikan kepada Direktur Utama pemberian kembali

kewenangan klinis tertentu

10. Direktur Utama meneruskan rekomendasi Komite Medik kepada:

a. Direktur Medik dan Keperawatan

b. Direktur SDM dan Pendidikan

11. Direktur SDM dan Pendidikan meneruskan kepada Kepala Bagian SDM

untuk dilakukan rekredensial staf medis

12. Kepala Bagian SDM memerintahkan Ketua KSM menyampaikan berkas

persyaratan rekredensial

13. Kepala Bagian SDM membuat surat kepada Ketua Komite Medik untuk

dilaksanaan rekredensial

(16)

BAB IV

DOKUMENTASI

1. Petunjuk Penilaian

2. Format dan lampiran penilaian evaluasi kinerja staf medis

3. Log book staf medis

(17)

IV. 1. PETUNJUK PENILAIAN

KRITERIA PENILAIAN UNTUK KSM :

a. KSM BEDAH

b. KSM BEDAH MULUT

c. KSM BEDAH UROLOGI

d. KSM BEDAH SARAF

e. KSM BEDAH ORTOPEDI

f.

KSM GERIATRI

g. KSM JIWA

h. KSM KARDIOLOGI

i.

KSM KESEHATAN ANAK

j.

KSM KULIT KELAMIN

k. KSM OBSGYN

l.

KSM PENYAKIT DALAM

m. KSM PULMONOLOGI

n. KSM SARAF

o. KSM THT

p. KSM MATA

(18)

PETUNJUK PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

KRITERIA PENILAIAN

NO Indikator Sub iNDIKATOR _OPERASIONALDEFINISI NUMERATOR DENUMERATOR SUMBER_DATA Formula Target Hasil analisa

TEMPA T PENG AMBIL AN DATA PJ ENTRY DATA METODA PENGAMBILAN DATA

I Patient care

1. Pengkajian

awal dalam 24

jam sejak pasien

dinyatakan

rawat inap

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak pasien dinyatakan rawat inap adalah pengisian status pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter sejak pasien dinyatakan rawat inap dan ditanda tangan DPJP

Jumlah seluruh pasien baru yang sudah dilakukan pengkajian awal yang terisi lengkap dalam waktu 24 jam dan ditanda tangan DPJP

jumlah seluruh pasien baru rawat inap Rekam Medik (CMMR ) N/D X 100 % 100 % = 1 100% sesuai harapan 2 = 50-99 % dibawah harapan 3 = < 50%

Jauh dibawah harapan 3

Rwat

Inap PIC Pengambil

Data Mutu concurent

2.Visite pasien

setiap hari

sebagai DPJP

DPJP melakukan visite pasien setiap hari di bangsal dan menandatangani

jumlah visite pasien /

jmlh los x jmlh pasien jumlah seluruh pasien DPJP Rekam Medik N/D X 100 % 90 % 1 90%- - 100% sesuai harapan 2 = 70- < 90 % dibawah harapan 3 = < 70%

Jauh dibawah harapan

Rawat

inap PIC Pengambil Data Mutu concurent

3 ketidak

sesuaian

diagnosa pra

dan paska

operasi

Terjadinya ketidalksesuaian diagnosa pra dan pasca opersasi pada lembar laporan operasi

Jumlah pasien diagnosa pra dan pasca operasi ,yang tidak sesuai

Jumlah Semua

pasien operasi CMMR(close medical record review) N/D X 100 % 0 % 1. 0 % = Sesuai harapan 2.1 % Dibawah harapan 3. >1 % jauh dibawah harapan Rawat

Inap PIC Pengambil Data Mutu

(19)

4. Kepatuhan

pemberian

pendidikan

terhadap pasien

dan keluarga

Pendidikan pasien dan keluarga adalah pengetahuan yang diperlukan oleh pasien dan keluarga selama proses asuhan maupun pengetahuan yang dibutuhkan setelah pasien dipulangkan ke pelayanan kesehatan lain atau ke rumah

Jumlah pasien yang diberikan pendidikan terhadap pasien dan keluarga

Jumlah pasien baru Rawat Inap / Rawat jalan/Instalasi / Unit Rekam Medik ( RM ) N/D X 100 % 100 % 1 100% sesuai harapan 2 = 50-99 % dibawah harapan 3 = < 50%

Jauh dibawah harapan 1.Poli (Rawat jalan) 2.Rawat Inap 3.Instala si / Unit PIC Pengambil Data Mutu concurent

5.Kesesuaian

jumlah

pemesanan

darah tersedia

dengan jumlah

darah yang

digunakan

Terjadinya perbedaan jumlah pemesanan darah yang tersedia dengan jumlah darah digunakan

Jumlah darah yang

digunakan Jumlah darah tersedia UPTD N/D X 100 % 80 % 1 80%-- 100% sesuai harapan 2 = 60- < 80 % dibawah harapan 3 = < 60%

UPTD PIC UPTD

concurent

6. .Lama Hari

Rawat (LOS )

sesuai lama hari

rawat rata2 per

KSM

Lama hari rawat pasien (LOS) tidak boleh lebih lama hari rawat rata2 per KSM

Jumlah hari rawat pasien sesuai jumlah hari rawat rata2 per KSM

Jumlah pasien baru

rawat inap Data LOS rata2 per KSM N/D X 100 % 100 % 1 100% sesuai harapan 2 = 70-99 % dibawah harapan 3 = < 70%

Rawat

inap Tim Implementasi Mutu KSM

retrospektif

2 Medical/Clinical

knowledge

Mengikuti/mem

_{beri kursus dan}

mendapatkan

sertifikat

Mengikuti/memberi kursus minimal 10 jam dalam 1 semester

Jumlah kursus yang diikuti/jum lah memberikan kursus dan mendapat sertifikat

Jumlah kursus yang diikuti/jumlah memberikan kursus Sertifikat yang dikumpul kan KSM ke SDM N/D X 100 % 10 jam / semes ter 1 = ≥10 jam 100 % sesuai harapan 2.= 5 – 9 jam 50 % 3= 0– 5 jam < 50 %jauh dibawah harapan KSM SDM Data 6 bulan yang lalu 3 Practice-based learning & Improvement

Terjadinya

kejadian tidak

diharapkan

( KTD ) atau

sentinel

Insiden keselamatan pasien yang mengakibatkan cedera pada pasien

Jumlah kematian pasien yang disebabkan oleh kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau sentinel Jumlah laporan

Insiden dari UPM Laporan insiden dari UPM N/D X 100 % 0 .0 = 100 % sesuai harapan 1 = 50 %. dibawah harapan > 1 Jauh dibawah harapan 1.Poli (Rawat jalan) 2.Rawat Inap 3.Instala si/unit PIC Pengambil Data Mutu concurent

(20)

4 Interpersonal dan communication skill

Keluhan dari

customer

external(pasien)

Keluhan dari customer external(pasien) Data dari HUKMAS

Jumlah keluhan dari customer external ( pasien) ,data dari HUKMAS

jumlah seluruh

pasien yang dilayani HUKMAS N/D X 100 % MaksiMal 2 keluhan dalam 6 bulan ≤ 2 = 100% Sesuai harapan 3 – 5 = 50% Dibawah Harapan > 5 = 0% Jauh dibwh harapan HUKMA

S PIC HUKMAS Data 6 bulan yang lalu

5 Professionalism

Kepatuhan

pengisian

kelengkapan

RM < 24 jam

sejak pasien

dinyatakan

check out

RM yang terisi lengkap dalam waktu < 24 jam sejak pasien dinyatakan check out

Jumlah RM yang terisi lengkap < 24 jam sejak pasien dinyatakan check out

jumlah pasien yang dinyatakan check out

Rekam

Medik(RM) N/D X 100 % < 24 jam ≤ 24 jam=100 % sesuai harapan 24 – 48 jam = 50% dibawah harapan > 48jam = < 50% Jauh dibawah harapan

Rekam Medik(R M) PIC Pengambil Data Mutu concurent 6 System based

practice

Keoatuhan

_penggunaan

formularium

Nasional

Keseuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Fformularium Nasinal pada pasien JKN

Jumlah resep yang sesuai fornas dalam bulan berjalan

jumlah total resep dalam bulan berjalan

Instalasi

Farmasi N/D X 100 % 80 % 1 ≥ 80% -- 100% sesuai harapan 2 = 70 - < 80 % dibawah harapan 3 = < 70%

Instalasi

farmasi PIC Farmasi Uji petik

7 Research Activity

Melaksanakan

penelitian atau

bimbingan

penelitian

Melaksanakan penelitian atau bimbingan penelitian yang dibuktikan dengan surat keterangan,minimal 1 kegiatan 1 semester

Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian yang dibuktikan dengan surat keterangan Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian KSM N/D X 100 % 1 kegiatan/s emester ≥ 1/ semester = 100% sesuai harapan 1/tahun=50% dibawah harapan 0/ tahun=0% Jauh dibawah harapan

DIKLIT DIKLIT Data 6 bulan yang lalu

(21)

IV. 1. PETUNJUK PENILAIAN

KSM DOKTER UMUM

(22)

PETUNJUK PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

KRITERIA PENILAIAN DOKTER UMUM DI IGD ( Untuk dr umum yang lain disesuaikan dengan ketugasan di satkernya )

NO Indikator Sub iNDIKATOR _OPERASIONALDEFINISI NUMERATOR DENUMERATOR SUMBER DATA Formula Target Hasil analisa

TEMPAT PENGAMB ILAN DATA PJ ENTRY DATA METODA PENGAMBILAN DATA

I Patient care 1. Respon waktu

triase 5 menit Rentang waktu antara saat pasien tiba di IGD hingga saat dokter triase terkait kontak awal dengan pasien tersebut

Jumlah pasien dengan respon waktu triase kurang atau sama dengan 5 menit

Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter triase

Rekam Medik N/D X 100 % 100 % 1 = 100% sesuai harapan 2 = 50-99 % dibawah harapan 3 = < 50 % Jauh dibawah harapan 4 = 5 IGD PIC Pengambil

data IGD concurent

2.Kepatuhan pengisian kelengkapan data tingkat kegawatan pasien dalam SIMETRISi RS Pengisian data tingkat kegawatan pasien dalam SIMETRISi RS,terisi lengkap

Jumlah pasien pada SIMETRIS RS yang diisi lengkap tingkat kegawatannya Jumlah pasien yang diperiksa dokter triase Rekam Medik N/D X 100 % 100 % 1 = 100% sesuai harapan 2 = 50 - 99% dibawah harapan 3 = < 50 % Jauh dibawah harapan IGD PIC Pengambil Data IGD concurent 3 Kejadian

Undertriage Kejadian dimana dokter triase :

1.

Tidak mengidentifikasi pasien yang membutuhkan resusitasi(kriteri a klinis jelas) sebagai pasien level 1 2. Memula Jumlah kejadian

undertriage Jumlah pasien yang diperiksa di IGD oleh dokter Triase

Rekam Medik N/D X 100 % 0 % 1 = 0 % sesuai harapan 2 = 1- 10 % dibawah harapan 3.= > 10 % jauh dibawah harapan Kamar

operasi PIC Pengambil Data IGD

(23)

yang membutuhkan tindakan/penang anan lebih lanjut oleh dokter/KSM terkait ,atau 3. Mengar ahkan pasien true emergency ke klinik 24 jam atau IRJ 4.

Kepatuhan

pemberian

pendidikan

terhadap

pasien dan

keluarga

Jumlah pasien baru Rawat Inap / Rawat jalan /Instalasi / Unit Rekam Medik ( RM ) N/D X 100 % 100% 1 .100% sesuai harapan 2 = 50-99 % dibawah harapan 3 = < 50% Jauh dibawah harapan 1.Poli (Rawat jalan) 2.Rawat Inap 3.Instalasi / Unit PIC Pengambil

data Mutu concurent

2 Medical/Clinical

knowledge Mengikuti/memberikan kursus dan mendapatkan sertifikat Mengikuti/memberi kursus minimal 10 jam dalam 1 semester

Jumlah kursus yang diikuti/jumlah memberikan kursus dan mendapat sertifikat Jumlah kursus yang diikuti/diberikan Sertifikat yang dikumpulkan KSM ke SDM N/D X 100 % 10 jam /semes ter 1 Sesuai harapan ≥ 10 jam = 100% 2.Dibawah harapan 5 – 9 jam = 50 % 3.Jauh dibwh harapan 0 – 5 jam < 50 % KSM SDM Data 6 bulan yang lalu

(24)

3 Practice-based learning & Improvement Terjadinya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau sentinel Insiden keselamatan pasien yang mengakibatkan cedera pada pasien

Jumlah kematian pasien yang disebabkan oleh kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau sentinel

Jumlah laporan

Insiden dari UPM Laporan insiden dari UPM N/D X 100 % 0 .0 = 100 % sesuai harapan 1 = 50 %. dibawah harapan > 1 Jauh dibawah harapan 1.Rawat inap 2.Rawat Jalan 3.Instalasi 4.unit 4 Interpersonal dan

communication skill Keluhan dari customer external(pasien)

Keluhan dari

customer

external(pasien)

Data dari

HUKMAS

Jumlah keluhan dari

customer external jumlah seluruh pasien yang dilayani HUKMAS N/D X 100 % MaksiMal 2 keluhan dalam 6 bulan ≤ 2 = 100% Sesuai harapan 3 – 5 = 50% Dibawah Harapan > 5 = 0% Jauh dibwh harapan

HUKMAS HUKMAS Data 6 bulan yang lalu 5 Professionalism

_Kepatuhan

pengisian

kelengkapan

RM < 24 jam

sejak pasien

dinyatakan

check out

RM yang terisi lengkap dalam waktu < 24 jam sejak pasien dinyatakan check out

Jumlah RM yang terisi lengkap < 24 jam sejak pasien dinyatakan check out

jumlah pasien yang dinyatakan check out

Rekam

Medik(RM) N/D X 100 % 100 % 1 100% sesuai harapan 2 = 50-99 % dibawah harapan 3 = < 50% Jauh dibawah harapan Rekam

Medik(RM) PIC Pengambil Data Mutu

concurent

6 System based

practice Keoatuhan penggunaan formularium Nasional Keseuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Fformularium Nasinal pada pasien JKN

jumlah total resep dalam bulan berjalan Instalasi Farmasi N/D X 100 % 80 % 1 ≥ 80%-100% sesuai harapan 2 = 70 - < 80 % dibawah harapan 3 = < 70% Jauh dibawah harapan Instalasi

farmasi PIC Farmasi Uji petik

7 Research Activity Melaksanakan penelitian atau bimbingan penelitian Melaksanakan penelitian atau bimbingan penelitian yang dibuktikan dengan surat keterangan,minimal 1 kegiatan 1

Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian yang dibuktikan dengan surat keterangan Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian KSM N/D X 100 % 1 kegiatan/se mester ≥ 1/ semester = 100% sesuai harapan 1/tahun=50% dibawah harapan 0/ tahun=0% Jauh dibawah

(25)

IV.1. PETUNJUK PENILAIAN

a. KSM GIGI DAN MULUT

b. KSM ANESTESI

c. KSM PATOLOGI ANATOMI

d. KSM REHABILITASI MEDIK

e. KSM RADIOLOGI

f. KSM PATOLOGI KLINIK

g. KSM KEDOKTERAN FORENSIK

(26)

PETUNJUK PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

KRITERIA PENILAIAN KSM GIGI DAN MULUT

NO Indikator Sub iNDIKATOR _OPERASIONALDEFINISI NUMERATOR DENUMERATOR SUMBER_DATA Formula Target Hasil analisa PENGAMBILTEMPAT AN DATA PJ ENTRY DATA METODA PENGAMBILAN DATA

I Patient care 1. Rawat jalan PIC

Pengambil

Data Mutu concurent

2.

Kepatuhan

pemberian

pendidikan

terhadap pasien

dan keluarga

Jumlah semua pasien baru rawat jalan Rekam Medik (RM) N/D x 100% 100% 1 100% sesuai harapan 2 = 50-99 % dibawah harapan 3 = < 50 % Jauh dibawah harapan Rawat jalan PIC Pengambil Data Mutu concurent 3.

Angka

kegagalan

tumpatan Resin

Komposit

Prosentase kegagalan pada pasien tindakan tumpatan komposit resin

Jumlah pasien yang mengalami kegagalan tumpatan resin komposit Jumlah semua pasien tumpatan resin komposit Rekam Medik (RM) N/D X 100 % 5 % 1 =.≤ 5 % sesuai harapan 2. = > 5 - 10% dibawah Harapan 3.> 10% jauh Dibawah harapan Poli

(Rawat jalan) PIC Pengambil Data Mutu

(27)

2 Medical/Clinical

knowledge Mengikuti/memberi kursus dan mendapatkan sertifikat Mengikuti/memberi kursus minimal 10 jam dalam 1 semester

Jumlah kursus yang diikuti/diberikan dan mendapat sertifikat Jumlah kursus yang diikuti/diberikan Sertifikat yang dikumpulkan KSM di SDM N/D X 100 % 10 jam / semes ter 1 = ≥10 jam 100 % sesuai harapan 2.= 5 – 9 jam 50 % 3= 0– 5 jam < 50 %jauh dibawah harapan KSM SDM Data 6 bulan yang lalu 3 Practice-based learning & Improvement Terjadinya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau sentinel Insiden keselamatan pasien yang mengakibatkan cedera pada pasien

Insiden dari UPM Laporan insiden dari UPM N/D X 100 % 0 .0 = 100 % sesuai harapan 1 = 50 %. dibawah harapan > 1 Jauh dibawah 1.Rawat inap 2.Rawat Jalan 3.Instalasi 4.Unit PIC Pengambil Data Mutu concurent 4 Interpersonal dan communication skill Keluhan dari customer external(pasien)

Keluhan dari

customer

external(pasien)

Data dari

HUKMAS

Jumlah keluhan dari

customer external jumlah seluruh pasien yang dilayani HUKMAS N/D X 100 % Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan ≤ 2 = 100% Sesuai harapan 3 – 5 = 50% Dibawah Harapan > 5 = 0% Jauh dibwh harapan

HUKMAS HUKMAS Data 6 bulan yang lalu

5 Professionalism Waktu tunggu pasien untuk mendapatkan pelayanan gigi dan mulut dalam waktu < 30 menit

Waktu tunggu yang diperlukan pasien untuk mendapatkan pelayanan gigi dan mulut dalam waktu ≤ 30 menit

Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan gigi dan mulut dalam waktu ≤ 30 menit

Jumlah semua pasien baru yang mendapatkan pelayanan gigi dan mulut

Rekam

Medik(RM) N/D X 100 % 90 % 1 90% - 100 % sesuai harapan 2 = 70 - < 90 % dibawah harapan 3 = < 70%

Rekam

concurent

6 System based

practice Keoatuhan penggunaan obat sesuai formularium Nasional Keseuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Fformularium Nasinal pada pasien JKN

jumlah total resep dalam bulan berjalan Instalasi Farmasi N/D X 100 % 80 % 1 80%-100% sesuai harapan 2 = 70 - < 80 % dibawah harapan 3 = < 70%

Instalasi

farmasi PIC Farmasi Uji Petik

7 Research Activity Melaksanakan penelitian atau bimbingan penelitian Melaksanakan penelitian atau bimbingan penelitian yang dibuktikan dengan surat keterangan,minimal 1 kegiatan 1 Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian yang dibuktikan dengan surat keterangan Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian KSM N/D X 100 % 1 kegiatan /

semester 1 =≥ 1/ semester = 100% sesuai harapan 2=1/tahun=50% dibawah harapan 3 =0/ tahun=0% Jauh dibawah harapan

(28)

(29)

PETUNJUK PENILAIAN KSM ANESTESI

KRITERIA PENILAIAN KSM ANESTESI

TEMPAT PENGAMB ILAN DATA PJ ENTRY DATA METODA PENGAMBIL AN DATA

I Patient care 1.kepatuhan .evaluasi Pra Anestesi di ruang rawat/poli

Evaluasi pra anestesi yang dilakukan pada pasien di ruang rawat / poki

Jumlah pasien yang dilakukan evaluasi pra anestesi di ruang rawat / poli

jumlah seluruh pasien yang dilakukan anestesi di ruang rawat /poli

Rekam Medik N/D X 100

% 100 % 1 ≥ 100% sesuai harapan 2 = 80-90 % dibawah harapan 3 = < 80%

Ruang

rawat / Poli PIC Pengambil

Data Mutu concurent

2. kepatuhan

evaluasi Pra Sedasi Evaluasi pra sedasi yang dilakukan pada pasien

Jumlah pasien yang dilakukan evaluasi pra sedasi di ruang rawat / poli

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pra sedasi di ruang rawat /poli

Rekam Medik N/D x 100

% 90 % 1 ≥ 90% sesuai harapan 2 = 70-80 % dibawah harapan 3 = < 70%

Ruang

rawat / Poli PIC Pengambil Data Mutu concurent 3. .

Kepatuhan

pemberian

pendidikan

terhadap pasien

dan keluarga

Jumlah pasien baru Rawat Inap / Rawat jalan/Instalasi / Unit Rekam Medik N/D X 100 % 100% 1 ≥ 100% sesuai harapan 2 = 80-90 % dibawah harapan 3 = < 80%

1.Rawat Inap 2. Rawat Jalan 3.Instalasi / Unit PIC Pengambil Data Mutu concurent

(30)

2 Medical/Clinical

knowledge Mengikuti/memberi kursus dan mendapatkan sertifikat

Jumlah kursus yang diikuti/diberikan dan mendapat sertifikat

Jumlah kursus yang

diikuti/diberikan Sertifikat yang dikumpulkan KSM ke SDM N/D X 100 % 10 jam /semes ter 1 = ≥10 jam 100 % sesuai harapan 2.= 5 – 9 jam 50 % 3= 0– 5 jam < 50 %jauh dibawah harapan KSM SDM Data 6 bulan yang lalu 3 Practice-based learning & Improvement Terjadinya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau sentinel Insiden keselamatan pasien yang mengakibatkan cedera pada pasien Jumlah kematian pasien yang disebabkan oleh kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau sentinel Jumlah laporan

Insiden dari UPM Jumlah laporan Insiden dari UPM N/D X 100 % 0 .0 = 100 % sesuai harapan 1 = 50 %. dibawah harapan > 1 Jauh dibawah 1.Rawat Inap 2.Rawat Jalan 3.Instalasi 4.Unit PIC Pengambil Data Mutu concurent 4 Interpersonal dan communication skill Keluhan dari customer external(pasien)

Data dari

HUKMAS Keluhan

dari customer

external(pasien)

Jumlah keluhan dari

customer external Jumlah seluruh pasien yang dilayani HUKMAS N/D X 100 % Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan ≤ 2 = 100% Sesuai harapan 3 – 5 = 50% Dibawah Harapan > 5 = 0% Jauh dibwh harapan

5 Professionalism Keluhan yang berhubungan dengan

profesionalisme dari dalam staf lain (peer group)

Keluhan yang berhubungan dengan profesionalisme dari dalam staf lain (peer group)

1 kasus per tahun

Jumlah keluhan yang berhubungan dengan profesionalisme dari dalam staf lain ( peer group )

Jumlah

profesionalisme dari dalam staf lain

Laporan MMC CM N/D X 100 % 0 % 1.< 0,5 % =Sesuai harapan 2.0,5 – 1,3 % Dibawah harapan 3. > 1,3 % jauh dibawah harapan Rekam

concurent

6 System based

practice Kepatuhan kelengkapan pengisian Form Anestesi

Form anestesi terisi

dengan Jumlah form anestesi yang terisi dengan lengkap

Jumlah pasien

anestesi Rekam Medik N/D X 100 % 90 % 1 ≤ 90% sesuai harapan 2 = 80-90 % dibawah harapan 3 = < 80%

Ruang

rawat / poli PIC Pengambil Data Mutu

concurent

7 Research Activity Melaksanakan penelitian atau bimbingan penelitian

Melaksanakan penelitian atau bimbingan penelitian yang dibuktikan dengan surat

keterangan,minimal 1 kegiatan 1 semester

Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian yang dibuktikan dengan surat keterangan Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian KSM N/D X 100 % 1 kegiatan / semester 1 =≥ 1/ semester = 100% sesuai harapan 2=1/tahun=50% dibawah harapan 3 =0/ tahun=0% Jauh dibawah harapan

(31)

PETUNJUK PENILAIAN KSM PATOLOGI ANATOMI

KRITERIA PENILAIAN KSM PATOLOGI ANATOMI

NO Indikator Sub iNDIKATOR _OPERASIONALDEFINISI NUMERATOR DENUMERATOR SUMBER_DATA Formula Target Hasil analisa PENGAMBILTEMPAT AN DATA PJ ENTRY DATA METODA PENGAMBILAN DATA I Patient care 1. Kejadian komplikasi (syok neurogenic) saat tindakan Aspirasi Jarum Halus 2. Komplikasi (syok neurogenic)yang terjadi terhadap tindakan AJH yang dilakukan

Komplikasi (syok neurogenic)yang terjadi terhadap tindakan AJH yang dilakukan

Jumlah pasien AJH yang mengalami komplikasi syok neurgenic Rekam Medik N/D X 100 % 0 % 6 1.< 0,5 % = Sesuai harapan 2.0,5 – 1,3 % Dibawah harapan 3. > 1,3 % jauh dibawah harapan Instalasi Patologi Anatomi PIC Pengambil

Data Mutu concurent

2.

3.

Ketidak sesuaiandiagnosis Frozen Section denganhasil blok parafin

Terjadinya Ketidak sesuaian diagnosis frozen section dengan hasil blok parafin

Jumlah diagnosis kasus pada saat dilakukan frozen section yang tidak sesuai dengan hasil blok parafin. Jumlah seluruh kasus yang dilakukan frozen section Rekam Medik N/D X 100 % 0 % 1.< 0,5 % = Sesuai harapan 2.0,5 – 1,3 % Dibawah harapan 3. > 1,3 % jauh dibawah harapan Instalasi Patologi Anatomi PIC Pengambil Data Mutu concurent 3.Kepatuhan pemberian pendidikan terhadap pasien dan keluarga

Jumlah pasien baru Rawat Inap / Rawat jalan/Instalasi / Unit Rekam Medik ( RM ) N/D X 100 % 100 % 1 100% sesuai harapan 2 = 50-99 % dibawah harapan 3 = < 50% Jauh dibawah harapan Rawat Inap Rawat Jalan Instalasi Unit PIC Pengambil Data Mutu concurent

(32)

2 Medical/Clinical

knowledge Mengikuti/memberi kursus dan mendapatkan sertifikat Mengikuti/memberi kursus minimal 10 jam dalam 1 semester

Jumlah kursus yang diikuti/diberikan dan mendapat sertifikat

Jumlah kursus yang diikuti/memberikan kursus Sertifikat yang dikumpulkan KSM ke SDM N/D X 100 % 10 jam / semes ter 1 = ≥10 jam 100 % sesuai harapan 2.= 5 – 9 jam 50 % 3= 0– 5 jam < 50 %jauh dibawah harapan KSM SDM Data 6 bulan yang lalu 3 Practice-based learning & Improvement Terjadinya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau sentinel Insiden keselamatan pasien yang mengakibatkan cedera pada pasien

Insiden dari UPM laporan Insiden dari UPM N/D X 100 % 0 .0 = 100 % sesuai harapan 1 = 50 %. dibawah harapan > 1 Jauh dibawah 1.Rawat Inap 2.Rawat jalan 3.nstalasi 4.Unit PIC Pengambil Data Mutu concurent 4 Interpersonal dan

Data dari

HUKMAS

Keluhan dari

customer

external(pasien)

Jumlah keluhan dari

customer external Jumlah seluruh pasien yang dilayani HUKMAS N/D X 100 % Maksimal 2 keluhan Dalam 6 bulan ≤ 2 = 100% Sesuai harapan 3 – 5 = 50% Dibawah Harapan > 5 = 0% Jauh dibwh harapan

HUKMAS HUKMAS Data 6 bulan sebelumnya

5 Professionalism Kepatuhan dalam menggunakan alat pelindung diri dari occupational hazard di Lab PA, terutama formaldehyde

Menggunakan alat pelindung diri dari occupational hazard di Lab PA, khususnya pada saat memotong jaringan (Google, hands coon, masker, jas lab dan apron

Jumlah hari bertugas di Instalasi PA dengan memakai alat pelindung diri dari occupational hazard

Jumlah seluruh hari bertugas di Instalasi PA Observasi N/D X 100 % 100 % 1 ≤100% sesuai harapan 2 = 80-90 % dibawah harapan 3 = < 80% Jauh dibawah harapan Instalasi Patologi Anatomi PIC Pengambil Data Mutu retrospektif 6 System based

practice kepatuhan waktu pengembalian hasil bacaan sediaan (turn around time) selambat-lambatnya 6 hari kerja setelah diterima Waktu yang dibutuhkan sejak diterimanya jaringan/sample di Instalasi PA hingga selesainya expertise, selambat-lambatnya 6 hari kerja

Jumlah hasil expertise yang jadi tidak lebih dari 6 hari kerja.

Jumlah expertise

dari seluruh pasien Rekam Medik ( RM ) N/D X 100 % ≤ 6 hari kerja 1= ≤ 6 hari kerja sesuai harapan 2 = > 6 - 12 hari kerja dibawah harapan 3 >12 hari kerja Jauh dibawah harapan Instalasi Patologi Anatomii PIC Pengambil Data Mutu concurent

(33)

7 Research Activity Melaksanakan penelitian atau bimbingan penelitian Melaksanakan penelitian atau bimbingan penelitian yang dibuktikan dengan surat keterangan,minimal 1 kegiatan 1 semester

Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian yang dibuktikan dengan surat keterangan Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian KSM N/D X 100 % 1 kegiatan 1 semester 1= ≥ 1/ semester = 100% sesuai harapan 2=1/tahun=50% dibawah harapan 3 =0/ tahun=0% Jauh dibawah harapan

(34)

PETUNJUK PENILAIAN KSM REHABILITASI MEDIK

KRITERIA PENILAIAN KSM REHABILITASI MEDIK

N

O Indikator Sub iNDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL NUMERATOR DENUMERATOR SUMBERDATA Formula Target Hasil analisa

TEMPAT PENGAMB ILAN DATA PJ ENTRY DATA METODA PENGAMBI LAN DATA

I Patient care 1. Melakukan pengkajian awal dalam 24 jam sejak pasien yang dikonsulkan ke rehab medik di RSUP Dr. Sardjito selaku DPJP

Pengkajian awal adalah pengisian status pasien dalam waktu 24 jam sejak pasien yang dikonsulkan ke rehab medik dan ditanda tangan DPJP

form pengkajian awal yang diisi lengkap dalam 24 jam sejak pasien yang dikonsulkan ke rehab medik dan ditanda tangan DPJP jumlah seluruh pasien baru ranap yang dikonsulkan ke rehabilitasi medik Rekam Medik (RM), buku register rawat inap yang dikonsulkan ke rehab medik N/D X 100 % 100 % 1 = 100% sesuai harapan 2 = 50-99 % dibawah harapan 3 = < 50%

Jauh dibawah harapan 7 = 8

Ruang

rawat / Poli PIC Pengambil

Data Mutu concurent

2.Visite pasien setiap hari sebagai DPJP

DPJP melakukan visite pasien setiap hari di bangsal

jumlah visite pasien /

jmlh los x jmlh pasien

jumlah

_seluruh

pasien DPJP

RM, buku register rawat inap yag dikonsulkan ke rehab medik N/D x 100 % 90 % 1 900% - 100% sesuai harapan 2 = 70-89 % dibawah harapan 3 = < 70%

Rawat inap PIC Pengambil Data Mutu concurent 3. Pemberian pendidikan terhadap pasien dan keluarga

Jumlah pasien baru Rawat Inap / Rawat jalan/Instalasi/ Unit Rekam Medik (RM ) N/D x 100 % 100 % 1 = 100% sesuai harapan2 = 50-99 % dibawah harapan 3 = < 50%

1.Rawat Inap 2.Rawat jalan 3.Instalasi 4.Unit PIC Pengambil Data Mutu concurent 2 Medical/Clinical

Jumlah kursus yang diikuti/diberikan dan mendapat sertifikat Jumlah kursus yang diikuti/diberikan Sertifikat yang dikumpulkan KSM ke SDM N/D X 100 % 10 jam /semes ter 1 = ≥10 jam 100 % sesuai harapan 2.= 5 – 9 jam 50 % dibawah harapan 3= 0– 5 jam < 50 %jauh KSM SDM Data 6 bulan yang lalu

(35)

3 Practice-based learning & Improvement Terjadinya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau sentinel Insiden keselamatan pasien yang mengakibatkan cedera pada pasien Jumlah kematian pasien yang disebabkan oleh kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau sentinel Jumlah laporan Insiden dari UPM Laporan Insiden dari UPM N/D X 100

% 0 ≤ .0 = 100 % sesuai harapan1 = 50 %. dibawah harapan > 1 Jauh dibawah harapan

1.Rawat Inap 2.Rawat jalan 3.nstalasi 4.Unit PIC Pengambil Data Mutu concurent 4 Interpersonal dan communication skill Keluhan dari customer external(pasien)

Data dari HUKMAS

Keluhan dari

customer

external(pasien)

Jumlah keluhan dari

customer external jumlah seluruh pasien yang dilayani HUKMAS N/D X 100 % Maksimal 2keluhan Dalam 6 bulan ≤ 2 = 100% Sesuai harapan 3 – 5 = 50% Dibawah Harapan > 5 = 0%

HUKMAS HUKMAS Data 6 bulan yang lalu 5 Professionalism Kepatuhan pengisian kelengkapan RM < 24 jam sejak pasien dinyatakan check out Kelengkapan pengisian Rekam Medik pasien yang dikonsulkan ke rehabilitasi medik saat pasien keluar RS

Jumlah pengisian Rekam Medis pasien yang dikonsulkan ke rehabilitasi medik saat pasien keluar RS Jumlah pengisian Rekam Medis pasien yang dikonsulkan ke rehabilitasi medik saat pasien keluar RS Rekam Medik N/D X 100 % 100% 1 80%-100% sesuai harapan 2 = 70-80 % dibawah harapan 3 = < 70%

Rekam

concurent

6 System based

practice keberhasilan tindakan pelayanan medik stroke

Keberhasilan pasien stroke mandiri ADL dalam 3 minggu dan mandiri vokasional dalam 3 bulan setelah perawatan rehabilitasi medik

Jumlah pasien mandiri ADL dalam 3 minggu pasca tindakan rehab medik dan jumlah pasien mandiri vokasional dalam perawatan 3 bulan rehabilitasi medik masing-masing rawat inap dan jalan

Seluruh jumlah pasien stroke yang di konsulkan ke rehabilitasi medik, masing-masing rawat inap dan jalan

RM ranap dan rajal, buku register rawat inap dan rawat jalan yang dikonsulkan ke rehab medic dengan diagnosis Post Stroke N/D X 100 % 100 % 1 100% sesuai harapan 2 = 50-99 % dibawah harapan 3 = < 50%

Rawat inap dan rawat jalan PIC Pengambil Data Mutu concuren

Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian yang dibuktikan dengan surat keterangan Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian KSM N/D X 100 % 1 kegiatan

1 semester 1 = ≥10 jam 100 % sesuai harapan 2.= 5 – 9 jam 50 % dibawah harapan 3= 0– 5 jam < 50 %jauh dibawah harapan

(36)

PETUNJUK PENILAIAN KSM RADIOLOGI

KRITERIA PENILAIAN KSM RADIOLOGI

NO Indikator Sub iNDIKATOR _OPERASIONALDEFINISI NUMERATOR DENUMERATOR SUMBER_DATA Formula Target Hasil analisa PENGAMBILTEMPAT AN DATA PJ ENTRY DATA METODA PENGAMBIL AN DATA

I Patient care 1. Respon time terhadap hasil radiologi kritis kurang dari 60 menit

Waktu penyampaian hasil kritis radiologi adalah total waktu yang dibutuhkan oleh pasien sejak pendaftaran di instalasi radilogi sampai dengan selesai pemeriksaan hingga hasil pemeriksaan dilaporkan kepada pengirim ≤ 60 menit Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis yang hasilnya dilaporkan ≤ 60 menit

Jumlah seluruh pmeriksaan radiologi kritis

Dokumen

konsultasi N/D X 100 % 100 % 1.100% sesuai harapan 2 = 50-99 % dibawah harapan 3 = < 70%

Instalasi

Radiologi PIC Pengambil

Data Mutu concurent

2.Pemberian pendidikan terhadap pasien dan keluarga

Jumlah pasien baru Rawat Inap / Rawat jalan/Instalasi/Unit Rekam Medik (RM) N/D X 100 % 100 % 1.100% sesuai harapan 2 = 50-99 % dibawah harapan 3 = < 70%

1.Rawat Inap 2.Rawat jalan 3.Instalasi 4.Unit PIC Pengambil Data Mutu concurent

(37)

2 Medical/Clinical

knowledge Mengikuti/memberi kursus dan mendapatkan sertifikat Mengikuti kursus/memberikan kursus minimal 10 jam dalam 1 semester

Jumlah kursus yang diikuti/ jumlah memberikan kursus dan mendapat sertifikat

Jumlah kursus yang diikuti / jumlah memberikan kursus Sertifikat yang dikumpulkan KSM ke SDM N/D X 100 % 10 jam / semes ter 1 = ≥10 jam 100 % sesuai harapan 2.= 5 – 9 jam 50 % dibawah harapan 3= 0– 5 jam < 50 %jauh dibawah harapan KSM SDM Data 6 bulan yang lalu 3 Practice-based learning & Improvement Terjadinya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau sentinel Insiden keselamatan pasien yang mengakibatkan cedera pada pasien

Insiden dari UPM Laporan Insidendari UPM N/D X 100 % 0 ≤ .0 = 100 % sesuai harapan 1 = 50 %. Dibawah harapan > 1 Jauh dibawah harapan KSM PIC Pengambil Data Mutu concurentif 4 Interpersonal dan

Data dari

HUKMAS

Keluhan dari

customer

external(pasien)

Jumlah keluhan dari

customer external jumlah seluruh pasien yang dilayani HUKMAS N/D X 100 % Maksimal 2 keluhan Dalam 6 bulan ≤ 2 = 100% Sesuai harapan 3 – 5 = 50% Dibawah Harapan > 5 = 0%

5 Professionalism Lama Waktu merespon konsultasi dalam kurun waktu 24 jam Waktu merespon konsultasi ,dalam kurun waktu 24 jam

Jumlah lama waktu merespon konsultasi dalam kurun waktu 24 jam

Jumlah konsultasi Form expertise N/D X 100 % 100 % 1 100% sesuai harapan

2 = 50-99% dibawah harapan 3 = < 50%

Instalasi

Radiologi PIC Pengambil Data Mutu

concurentif

6 System based

practice Waktu _pengembalian

hasil bacaan rontgent dalam waktu maksimal 24 jam Waktu yang dibutuhkan untuk pengembalian hasil bacaan rontgent dalam waktu maksimal 24 jam Jumlah pengembalian hasil bacaan rontgent dalam waktu 24 jam

Jumlah hasil bacaan

rontgent Form expertise N/D X 100 % 100 % 1 = 100% sesuai harapan 2 = 50-99 % dibawah harapan 3 = < 50%

Instalasi

Radiologi PIC Pengambil Data Mutu

concurent

Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian yang dibuktikan dengan surat keterangan Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian Surat

keterangan N/D X 100 % 1 kegiatan 1semester 1 = ≥10 jam 100 % sesuai harapan 2.= 5 – 9 jam 50 % dibawah harapan 3= 0– 5 jam < 50 %jauh dibawah harapan

(38)

PETUNJUK PENILAIAN KSM PATOLOGI KLINIK

KRITERIA PENILAIAN KSM PATOLOGI KLINIK

NO Indikator Sub iNDIKATOR _OPERASIONALDEFINISI NUMERATOR DENUMERATOR SUMBER_DATA Formula Target Hasil analisa PENGAMBITEMPAT LAN DATA PJ ENTRY DATA METODA PENGAMBILAN DATA

I Patient care 1. Respon time terhadap hasil kritis ≤15 menit Waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah pasien selesai diperiksa dan mulai dibaca oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim,dalam waktu ≤ 30 menit menit

Jumlah waktu

pelaporan nilai kritis Jumlah total pelaporan nilai kritis Dokumen konsultasi N/D X 100 % 15 menit 1 =. ≤ 15 menit 100% sesuai harapan 2 >15 - ≤ 30 menit dibawah harapan 3 .> 30 menit Jauh dibawah harapan

Instalasi Patologi Klinik

PIC Pengambil

Data Mutu concurent

2.Pemberian pendidikan terhadap pasien dan keluarga

Jumlah pasien baru Rawat Inap / Rawat jalan/Instalasi/Unit

(39)

2 Medical/Clinical

knowledge Mengikuti/memberi kursus dan mendapatkan sertifikat Mengikuti / memberi kursus minimal 10 jam dalam 1 semester

Jumlah kursus yang diikuti / jumlah memberikan kursus dan mendapat sertifikat

Jumlah kursus yang diikuti/memberikan kursus Sertifikat yang dikumpulkan KSM ke SDM N/D X 100 % 10 jam / semes ter 1 = ≥10 jam 100 % sesuai harapan 2.= 5 – 9 jam 50 % dibawah harapan 3= 0– 5 jam < 50 %jauh dibawah harapan KSM SDM Data 6 bulan yang lalu 3 Practice-based learning & Improvement Terjadinya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau sentinel Insiden keselamatan pasien yang mengakibatkan cedera pada pasien

Insiden dari UPM Laporan Insidendari UPM N/D X 100 % 0 ≤ .0 = 100 % sesuai harapan 1 = 50 %. dibawah harapan > 1 Jauh dibawah KSM PIC Pengambil Data Mutu concurent 4 Interpersonal dan

Data dari

HUKMAS

Keluhan dari

customer

external(pasien)

Jumlah keluhan dari

customer external jumlah seluruh pasien yang dilayani HUKMAS N/D X 100 % Maksimal 2 keluhan Dalam 6 bulan ≤ 2 = 100% Sesuai harapan 3 – 5 = 50% Dibawah Harapan > 5 = 0%

5 Professionalism Kepatuhan verifikasi hasil kesesuaian klinis ( plausibilitas ) Verifikasi terhadap hasil kesesuaian klinis Jumlah hasil kesesuaian klinis yang terverifikasi

Jumlah hasil

kesesuaian klinis Form hasilpemeriksaan laboratorium N/D X 100 % 100 % 1 100% sesuai harapan 2 = 50 - 99 % dibawah harapan 3 = < 50%

Instalasi Patologi klinik PIC Pengambil Data Mutu concurent 6 System based

practice Ikut serta dalam tim/kepanitiaan/komi te RS

Ikut serta dalam tim/kepanitiaan/komi te RS Jumlah kepesertaan tim kepanitiaan/komite RS Jumlah tim kepanitiaan/komite RS SK

pengangkatan N/D X 100 % 100 % 1 100% sesuai harapan 2 = 50 - 99 % dibawah harapan 3 = < 70%

KSM Tim Implementasi Mutu KSM

concurent

Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian yang dibuktikan dengan surat keterangan Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian Surat

keterangan N/D X 100 % 1 kegiatan 1semester 1 = ≥10 jam 100 % sesuai harapan 2.= 5 – 9 jam 50 % dibawah harapan 3= 0– 5 jam < 50 %jauh dibawah harapan KSM Tim Implementasi Mutu KSM Data 6 bulan yang lalu

(40)

PETUNJUK PENILAIAN KSM KEDOKTERAN FORENSIK

KRITERIA PENILAIAN KSM FORENSIK

TEMPAT PENGAMB ILAN DATA PJ ENTRY DATA METODA PENGAMBIL AN DATA

I Patient care pemeriksaan jenazah < 2 jam sejak pemeriksaan semua administrasi jenazah terpenuhi

Waktu yang dibutuhkan untuk melakukan pemeriksaan jenazah < 2 jam, sejak semua persyaratan administrasi untuk pemeriksaan jenazah sudah terpenuhi

Jumlah seluruh pemeriksaan yang dilakukan < 2 jam sejak seluruh persyaratan administrasi terpenuhi( kecuali jenazah tidak dikenal harus menunggu 2x24 jam) ( sesuai KUHP pasal 134 ayat 3 ) Jumlah seluruh pemeriksaant PL dan PLPD Register pemeriksaan jenazah N/D X 100 % 100% 1. 80-100%sesuai harapan 2 = 70-80 % dibawah harapan 3 = < 70%

Instalasi Kedokteran Forensik

PIC Pengambil

Data Mutu concurent

2 Medical/Clinical

Jumlah kursus yang diikuti/memberikan kursus dan mendapat sertifikat

Jumlah kursus yang diikuti/memberikan kursus Sertifikat yang dikumpulkan KSM ke SDM N/D X 100 % 10 jam /semes ter 1 = ≥10 jam 100 % sesuai harapan 2.= 5 – 9 jam 50 % dibawah harapan 3= 0– 5 jam < 50 %jauh dibawah harapan KSM SDM Data 6 bulan yang lalu 3 Practice-based learning & Improvement Terjadinya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau sentinel Insiden keselamatan pasien yang mengakibatkan cedera pada pasien Jumlah kematian pasien yang disebabkan oleh kejadian tidak diharapkan ( KTD ) atau sentinel Jumlah laporan

Insiden dari UPM Laporan Insiden dari UPM N/D X 100 % 0 ≤ .0 = 100 % sesuai harapan 1 = 50 %. dibawah harapan > 1 Jauh dibawah KSM PIC Pengambil Data Mutu concurent 4 Interpersonal dan

Data dari HUKMAS

Keluhan dari

customer

external(pasien)

Jumlah keluhan dari

customer external jumlah seluruh pasien yang dilayani HUKMAS N/D X 100 % Maksimal 2keluhan Dalam 6 bulan ≤ 2 = 100% Sesuai harapan 3 – 5 = 50% Dibawah Harapan

(41)

5 Professionalism Penyelesaian Visum et Repertum PL < 2 mg dan PLPD < 6 mg

Waktu yang dibutuhkan untuk penyelesaian visum et repertum < 2 mg dan PLPD < 6 mg Jumlah visum et repertum PL < 2mg dan PLPD < 6 mg Jumlah seluruh visum et repertum PL dan PLPD Register visum et repertum PL dan register visum et repertum PLPD N/D X 100 % 100 % 1 100% sesuai harapan 2 = 50 - 99 % dibawah harapan 3 = < 50%

Instalasi kedokteran forensik PIC Pengambil Data Mutu concurent 6 System based

practice Kelengkapan pengisian RM 2x 24 jam

Waktu yang dibutuhkan untuk melakukan pengisian kelengkapan RM, 2 x 24 jam

Jumlah RM yang terisi

lengkap 2 x 24 jam Jumlah RM baru Rekam medik (RM) N/D X 100 % 100 % 1 100% sesuai harapan 2 = 50 - 99 % dibawah harapan 3 = < 50%

Instalasi kedokteran forensik PIC Pengambil Data Mutu concurent

Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian yang dibuktikan dengan surat keterangan Jumlah penelitian atau bimbingan penelitian KSM N/D X 100

% 1 kegiatan 1 semester 1 = ≥10 jam 100 % sesuai harapan 2.= 5 – 9 jam 50 % dibawah harapan 3= 0– 5 jam < 50 %jauh dibawah harapan