Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy ( ) Laporan Kasus Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Kudus

(1)

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 0

Laporan Kasus

Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Kudus

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T Umur : 50 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status : Menikah

Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

Alamat : Trengguli Rt01 / RW 01 , Wonosalam , Demak Agama : Islam

No.CM : 663.575 Dirawat di ruang : Cempaka 2

Tanggal masuk : 30 September 2013 Dikasuskan : 5 Oktober 2013

DAFTAR MASALAH

MASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH PASIF TANGGAL 1. Penurunan kesadaran 30/09/2013 Penglihatan kabur 04/09/2013 2. Hemiparese Sinistra 30/09/2013 3. Vertigo 30/09/2013 4. Leher mencong ke kiri 04/10/2013

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada hari Rabu tanggal 5 Oktober 2013 pukul 07.00 WIB

 Keluhan utama Penurunan kesadaran

 Riwayat penyakit sekarang

o Onset : Pada tanggal 30 September 2013 jam 11.00 pasien merasakan anggota badan sebelah kiri terasa lemas secara tiba-tiba, disertai pusing berputar yang hebat, mual dan muntah, dan tidak dapat berbicara dengan lancar kemudian pada jam 13.00 siang hari pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke IGD RSUD Kudus.

(2)

o Kualitas

Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari sendiri.

o Kuantitas

Penurunan kesadaran sejak tanggal 30 September 2013 siang hari, Kekuatan motorik sulit dinilai.

o Faktor yang memperberat -

o Faktor yang memperingan -

o Gejala penyerta

Kelemahan anggota gerak sebelah kiri (+),pusing berputar (+), mual

(+),muntah (+),kejang (-), tidak dapat berbicara dengan lancar (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan,

o Kronologi :

 Pada tanggal 30 September 2013 pasien dibawa dalam keadaan tidak sadar ke RS dengan GCS 6 (E1V1M4). Keluhan lain yang dirasakan yaitu kelemahan anggota gerak sebelah kiri, pusing berputar (+), mual (+),muntah (+),tidak dapat berbicara dengan lancar dirasakan sejak tadi pagi. Tidak ada riwayat jatuh atau trauma. Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari sendiri.

 Riwayat penyakit dahulu :

◦ Riwayat parese sebelumnya disangkal

◦ Riwayat DM disangkal

◦ Riwayat gastritis disangkal

◦ Riwayat Hipertensi disangkal

◦ Riwayat Stroke disangkal

◦ Riwayat Asma disangkal

◦ Riwayat Alergi disangkal

◦ Riwayat Merokok disangkal

◦ Riwayat penyakit jantung disangkal

 Riwayat penyakit keluarga :

◦ Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini tidak ada

◦ Riwayat DM disangkal

◦ Riwayat Hipertensi disangkal

◦ Riwayat Stroke disangkal

◦ Riwayat Asma disangkal

(3)

 Riwayat sosial ekonomi :

o Pasien tidak bekerja.

o Biaya pengobatan secara Pribadi

o Kesan ekonomi cukup. III. OBJEKTIF

a) Status Present (5 Oktober2013):

Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6 Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Nadi : 98 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,0 C

a) Kepala : Bentuk : Mesocephale Nyeri Tekan : -

b) Mata : Conjungtiva anemis : -/- Sklera Ikterik : -/- Pupil isokor , diameter 3 mm

Reflex Cahaya Langsung -/- Reflex Cahaya Tak langsung -/-

c) Leher : Sikap : Miring ke kiri Pembesaran KGB : Tidak ada

Pergerakan : Tidak dapat bergerak ke kanan Kaku kuduk : Sulit dinilai

Nyeri Tekan : - d) THT : Otorea : (-)

Rinorea : (-) Epistaksis : (-)

e) Thorax : Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi dinding toraks

Palpasi : tidak ada nyeri tekan,

Perkusi : Paru : sonor pada seluruh lapang paru Jantung : redup

(4)

Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 3 Auskultasi : Paru : vesikuler pada seluruh lapang

ronki (-), wheezing (-)

Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-),gallop (-) f) Abdomen : Inspeksi : datar

Auskultasi : peristaltik (+)

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (-) b) Status Psikikus:

Cara Berpikir : Baik Perasaan Hati : Euthyme Tingkah laku : Normoaktif Ingatan : Baik Kecerdasan : Baik

c) Status neurologis: Nervus Cranialis

1. Nervus I (Olfaktorius) :

1. Subjektif Tidak dilakukan 2. Dengan bahan Tidak dilakukan 2. Nervus II (Opticus) :

KANAN KIRI

Refleks cahaya langsung (-) (-) Reflekscahaya tidak langsung (-) (-) Tajam penglihatan > 2/60 > 2/60 Lapang penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Melihat warna Normal Normal

Funduskopi Papil oedem Papil oedem

3. Nervus III (Okulomotorius)

KANAN KIRI Pergerakan bulbus Normal Normal

Strabismus (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

(5)

Ptosis (-) (-)

Pupil : diameter 3 mm 3 mm

Pupil : bentuk Bulat, simetris, isokor Bulat, simetris, isokor Refleks konvergensi (-) (-) Melihat kembar (-) (-) 4. Nervus IV (Troklearis) KANAN KIRI Pergerakan mata (+) (+)

Sikap bulbus Sentral Sentral

Melihat kembar (-) (-)

5. Nervus V (Trigeminus)

KANAN KIRI

Membuka mulut Simetris Simetris

Menguyah Dapat,sama kuat Dapat,sama kuat Menggigit Dapat, sama kuat Dapat,sama kuat Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sensibilitas muka Dapat, sama kuat Dapat,sama kuat 6. Nervus VI (Abducens)

KANAN KIRI

Pergerakan bola mata (+) (+)

Sikap bulbus Sentral Sentral

Melihat kembar (-) (-)

7. Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRI

Raut muka Simetris simetris

Mengerutkan dahi Dapat, simetris Dapat, simetris

Menutup mata + +

Menyeringai Dapat, tidak ada sudut mulut yang tertinggal

Dapat, tidak ada sudut mulut yang tertinggal

(6)

Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 5 Pengecapan lidah 2/3 Tidak dilakukan Tidakdilakukan

Sensibilitas Dapat, sama kuat Dapat,sama kuat 8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN KIRI

Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan 9. Nervus IX (Glossopharyngeus)

Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukan Sensibilitas faring Tidak dilakukan 10. Nervus X (Vagus)

Arkus faring Tidak terlihat

Berbicara normal

Menelan (+)

11. Nervus XI (Accesorius)

KANAN KIRI

Mengangkat bahu (+) (+)

Memalingkan kepala sulit dinilai sulit dinilai

12. Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN KIRI

Pergerakan lidah Normal Normal

Tremor lidah (-) (-)

Artikulasi Tidak jelas Tidak jelas

(7)

Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 6 d). Badan dan anggota gerak

1. Badan :

Motorik : Respirasi : Spontan, torakal Duduk : Tidak dilakukan Bentuk kolumna vertebralis : Normal, ditengah Pergerakan kolumna : Normal terbatas Sensibilitas: Taktil : (+) simetris

Nyeri : (+) simetris Termis : Tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan Refleks :

KANAN KIRI

Refleks kulit perut atas Normal Normal Refleks kulit perut tengah Normal Normal Refleks kulit perut bawah Normal Normal

2. Anggota gerak atas Motorik :

KANAN KIRI

Pergerakan Sulit dinilai Sulit dinilai Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas :

KANAN KIRI

Taktil Sulit dinilai Sulit dinilai Nyeri Sulit dinilai Sulit dinilai

Termis Tidak dilakukan Tidak

dilakukan Diskriminasi 2 titik Sulit dinilai Sulit dinilai Refleks :

KANAN KIRI

Refleks fisiologis :

Bisep (+) (+)

Trisep (+) (+)

Radius Tidak dilakukan Tidak dilakukan

(8)

Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 7 Ulna Tidak dilakukan Tidak

dilakukan Refleks patologis :

Hoffman tromner (-) (-)

3. Anggota gerak bawah Motorik :

KANAN KIRI

Pergerakan Sulit dinilai Sulit dinilai Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas :

KANAN KIRI

Taktil Sulit dinilai Sulit dinilai Nyeri Sulit dinilai Sulit dinilai

Termis Tidak dilakukan Tidak

dilakukan Diskriminasi 2 titik Sulit dinilai Sulit dinilai

Refleks : KANAN KIRI Refleks fisiologis : Patella (+) (+) Achiles (+) (+) Refleks patologis : Babinski (-) (-) Chaddock (-) (-) Gordon (-) (-) Openheim (-) (-) Schaefer (-) (-) Klonus paha (-) (-) Klonus kaki (-) (-)

(9)

Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 8 E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Cara berjalan Tidak dilakukan Tes Romberg Tidak dilakukan Disdiadokokinesis Tidak dilakukan

Ataxia Tidak dilakukan

Rebond Phenomen Tidak dilakukan

Dismetria Tidak dilakukan

F. Gerakan Abnormal : Tremor (-) Khorea (-) Athetosis (-) Mioklonus (-) G. Alat Vegetatif : Miksi (+) Defekasi (+) H. Tes Tambahan :

Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis (-) Laseggue test (-) Kernieg test (-) Patrick (-) Kontrapatrick (-)

(10)

Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 9 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

a. Lab. Rutin : Tanggal 01 Oktober 2013

WBC : 8,1 103/mm3 ( 3,5-10,0) RBC : 4,43 L 103/mm3 (3,8 – 5,8) HGB : 13,2 L g/dl (11- 16,5) HCT : 39,6 L % (35-50) PLT : 238 L 103/mm3 (150-390) PCT : ,164 L % (0,100-0.500) MCV : 89 μm3 (80-97) MCH : 29,7 pg (26,5-33,5) MCHC : 33,4 g/dl (31,5-35,0) RDW : 13,5 H % (10,0-15,0) MPV : 6,9 μm3 (6,5-11) PDW : 15,6 % (10,0-18,0) WBC flags : Diff %Lym : 21,4 % (17,0-48,0) #Lym : 1,7 103/mm3 (1,2-3,2) %Mon : 5,4 % (4,0-10,0) #Mon : 0,4 L 103/mm3 (0,3-0,8) %Gra : 73,2 % (43,0-76,0) #Gra : 6,0 103/mm3 (1,2-6,8) Golongan B (+)

b. Laboratorium kimia darah : Tanggal 01 Oktober 2013

Gula darah puasa : 101 mg/dl (70-105) Gula darah 2 jam pp : 132 mg/dl (s/d 150) Ureum : 20,2 mg/dl (11,0-55,0) Creatinin : 0,7 mg/dl (0,6-1,36) Kolesterol : 226 mg/dl (s/d 200) HDL Kolesterol : 35 mg/dl (>35) LDL Kolesterol : 174,1 mg/dl (<150) Trigliserid : 62 mg/dl (40-165) GGT : 23 U/L (<49) SGOT : 14 U/L (<37) SGPT : 14 U/L (<41) Uric Acid : 3,4 mol/l (2,6-7,2) Calcium : 1,89 mmol/L (2,02-2,60) Kalium : 3,5 mmol/L (3,6-5,5) Natrium : 141 mmol/L (135-155) Chlorida : 107 mmol/L (75-108) Magnesium : 1,0 mmol/L (0,8-1,0)

(11)

Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 10 2. CT-scan kepala polos axial

◦ Tampak oedem perifokal luas di Temporo Parietal kanan

◦ Mendorong midlineke kiri dengan mendesak ventrikel lateral kanan

◦ Gambaran massa tidak jelas

◦ Sulcus fissure gyrus di tempat lesi menghilang

◦ Pons dan cerebellum normal

Kesan :

Oedem perifokal luas di Temporo Parietal kanan dengan herniasi midline ke kiri Suspek e.c Massa / tumor intracerebral

(12)

Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 11 3. CT-scan kepala dengan kontras

◦ Post pemberian kontras tampak massa dengan enhacement nyata di temporal kanan uk 4,75 x 5,27 cm

◦ Sulcus ,gyrus , fissure di tempat lesi menghilang

◦ Pons dan cerebellum normal

Kesan :

◦ Massa di Temporal kanan dengan Oedem perifokal luas uk massa uk 4,75 x 5,27 cm

◦ Suspek astrocytoma

(13)

Siriraj Stroke Score (SSS)

Kesadaran (x2,5) CM 0

Mengantuk 1

Semicoma, coma 2

Muntah (x2) Tidak 0

Ya 1

Nyeri kepala (x2) Tidak 0

Ya 1

Diastolic blood pressure (x0,1) 80 8

Atheroma (x -3) Tidak 0

Diabetes, angina, 1 intermittent satu atau lebih Claudication

Konstante -12

Note :

SSS > 1  stroke Hemoragik SSS -1 s/d 1  CT-scan

SSS < -1  stroke Non Hemoragik

SSS = (2,5x1)+(2x1)+(2x1)+(0,1x80)+(( -3 )x0)+ (-12)=2,5  Stroke hemoragik Algoritme GajahMada - Penurunan kesadaran : (+) - Nyeri kepala : (+) - Reflex babinsky : (-)

(14)

Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 13 V. RINGKASAN

Anamnesis : Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada hari Rabu tanggal 5 Oktober 2013 pukul 07.00 WIB

Keluhan utama : Penurunan kesadaran Kronologi :

Kelemahan anggota gerak sebelah kiri, Pusing berputar (+), mual (+),muntah (+) ,Tidak dapat berbicara dengan lancer ,Penurunan kesadaran

Mata burem

Leher miring kearah kiri sulit digerakan Pemeriksaan fisik pada tanggal 5 Oktober 2013:

o Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6

o Tekanan Darah : 100/80 mmHg o Nadi : 98 x/menit o RR : 20 x/menit o Suhu : 37,0 C o Pemeriksaan Fisik :  Kepala : dbn

 Mata : Reflex Cahaya Langsung -/- Reflex Cahaya Tak langsung -/-

 Leher : Sikap : Miring ke kiri

Pergerakan : Tidak dapat bergerak ke kanan

 Tht, thorax ,abdomen dbn Status neurologis

 Nervus II (Opticus) :

Refleks cahaya langsung (-/-), cahaya tak langsung (-/-) Funduskopi : Papil oedem (+/+)

 Nervus XII (Hipoglossus) Artikulasi tidak jelas

 Motorik dan sensorik sulit dinilai

o Laboratorium : Kolesterol : 226 mg/dl (s/d 200) LDL Kolesterol : 174,1 mg/dl (<150) Calcium : 1,89 mmol/L (2,02-2,60) Kalium : 3,5 mmol/L (3,6-5,5) o Pemeriksaan penunjang: CT-scan kepala dengan kontras

(15)

◦ Massa di Temporal kanan dengan Oedem perifokal luas uk massa uk 4,75 x 5,27 cm

◦ Suspek astrocytoma

◦ Deviasi mid line ke kiri VI. ASSESMENT

Masalah 1

- Diagnosa klinis : Hemiparese sinistra Penurunan kesadaran Diagnosa topis : Temporal kanan

Diagnosa etiologi : Suspek astrocytoma

- Diagnosa Lain : - Masalah 2 - Penglihatan kabur VII. PLANNING TERAPI 1. Medikamentosa RL 20 tpm

Piracetam inj 3x3 gram Ranitidin inj 2x1 ampul Dexamethason inj 3x1 ampul Manitol inj 100 cc/4 jam B1,6,12 inj 1x1ampul Glaucon 2x1 tablet KCL 2x500 tablet 2. Non medikamentosa

Monitor : : keadaan umum, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tanda Edukasi :

 Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.

 Cukup istirahat, tenangkan pikiran

 Minum obat secara teratur.

 Mengikuti fisioterapi secara teratur

 Menerangkan tentang pola hidup sehat.

 Rutin kontrol rutin di poliklinik saraf. IX. PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad sanam : dubia ad malam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam