RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA. Nomor dan Tanggal SP : 027.Ut M Mei 2020

(1)

G

RUMAH

PEMERINTAH

SAKIT

IIWA

PROVINSI

DAERAH SURAKARTA

JAWA TENGAH

Jl. Ki Hajar Dewantoro 80 Jebres Kotak Pos187 Surakafta 57126 Telp. (027t) @7442 Fax (0271) 648924

e_mail : rsjd_surakarta@yahoo.com Website : htto://www.rsld-surakarta.iatenoorov.go.id

RUMAH

SAKIT

JIWA

DAERAH SURAKARTA

Nomor

dan

Tanggal

SP

:

027.Ut868.210512020

M

Mei 2020

SURAT PESANAN

(SP)

Yang bertanda tangan di bawah

ini

:

Pejabat

Pembuat

Komitmen

(PPK)

Rumah

Sakit Jiwa Daerah Surakarta

Jl.

Ki

Hajar Dewantorc

No. 80 Jebres

Surakafta

Dalam

hal

ini

menjadi Pejabat Penandatangan/Pengesahan

Tanda Bukti

Perjanjian pada Satker Rumah Sakit

liwa

Daerah Surakarta selanjutnya disebut sebagai

Pemesan;

bersama ini memerintahkan:

CV. BEGJA SENTOSA

-ll. Perumahan Taman Lestari blok A 04, Gatak Tuan Gemblegan, Kalikates, Klaten. Selanjutnya disebut sebagai

penyedia;

untuk me n mem ketentuan-ketentuan berikut:

Alokasi Dana Anqqaran Belania Tidak Terduqa (BTT)

Nama Paket Kegiatan Pengadaan

Barang/ Jasa

Penanganan Corona

Virus

Disease-l9

(COVID-l9)

bersumber

dari

BTT

Perbaikan

Dan

Pemenuhan

Sarana

Dan

Prasarana (Pemasangan

Wastafel) Pada RS

liwa

Daerah Surakarta Kode Rekeninq

Nomor DPA

Kode RUP

Tahun Anqqaran 2020

Waktu Pelaksanaan 26 (Dua Puluh Enam) hari, sampai tanggal 29 Mei 2020

NO URAIAN PEKERIAAII SAruA'V VUUME

HANGASAruAN (RP)

TOTNHANA(RP)

A. Pekerjaan WastafelTaman Ukunn Besar

1Pemasangan Wastafel set (include Perlengkapan dan pemasangan) unit 4 956,980,m 3,857,920,00

2pekerjaan papan gambar cuci tangan unit 4 275,m0,m Lm,mo.m

TOTALA 4967,gN.N

B. Pekeriaan wastafeltaman ukunn sedang

Lpemasangan wastafel set (include perlengkapan dan p unit 8 1,045,342.m 8,370,736.00

TOTALB g,3m,B6.m

C. Pekerjaan Wastafel Dinding

1pekeriaan wastafel dinding set (include perlengkapa!

!4

_Ernilglg unit 7 725,0m.m 725,m.m

TOT/[C n5,N0.u

TOTALA+BTT 14053,556.m

PEMBU|./.TAN 14063,m.m

(2)

Terbilang : Empat

belas

juta

enam puluh

tiga ribu

rupiah

(tidak termasuk pajak)

Pajak ditanggung

Pemerintah berdasarkan

ketentuan Peraturan

Menteri

Keuangan

Nomor

:

41!ytr.0312020

Pemesan

melalui

Tim

Teknis menerima barang

dan

melakukan

pemeriksaan pekerjaan. Apabila dalam hal pada saat pemeriksaan barang, Pemesan menemukan bahwa:

1).

barang rusak akibat cacat produksi;

2).

barang rusak pada

saat

pengiriman barang hingga barang

diterima oleh

Pemesan; dan/atau

3).

barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada SP ini.

Maka Pemesan dapat menolak penerimaan barang dan menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia atas cacat mutu atau kerusakan barang tersebut.

Jaminan penggantian barang selambat-lambatnya 30 ( Tiga Puluh

₎

hari kerja

Surakafta, 04 Mei

2O2O

Untuk dan Atas

RS

Jiwa

Daerah

Surakarta,

'tD

c

Fr _tr

(3)

BEG.JA

hd, oobr.go,

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah

ini,

dalam rangka

mengikuti

Pekeriaan Pengadaan Barang/jasa Penanganan Corona

Virus

Desease -19 (COVID

_-

19) Bersumber Dari BTT Perbaikan Dan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana ( _{Pemasangan Wastafel) Pada Rumah}

Sakit Jiwa Daerah Surakarta Dengan

ini

saya menyatakan

1.

Tidak akan melakukan praktek

KKN.

2. Akan

melaporkan kepada

pihak

yang

berwajib/berwenang

apabila mengetahui ada

indikasi KKN

didal,am proses pengadaan

ini.

3. Dalam

proses pengadaan

ini,

berjanii

akan

melaksanakan

tugas

secara

bersih, transparan

dan

professional

dalam

arti

akan

mengarahkan segala kemampuan dan sumber daya secara

optinal

untuk

memberikan hasil keria terbaik mulai dari persiapan penawararu pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan

ini.

4.

Apabila saya melanggar hal - hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS

ini,

saya bersedia dikenakan sariksi

rroraf

sanksi administrasi serta

dituntut

ganti

rugi

dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang

_-

r:ndangan yang berlaku.

Klaten , 04 MEI 2020 CV. BE NTOSA

EGJri

t. ..

NDO

-Direktur

(4)

BEG.fA

SENTOSA

PeruDahan lanaD

Loatall blok

A

0,[,

Gatak

fuan,

G€@b1ogan,

Xa1lkote6,

R]aten

Nomor

:

106/BSISPBN12020 Klaten,

Kepada Yth. :

Pengguna Anggaran/Barang RS Jiwa Daerah Surakarta

Jl. Ki Hajar Dewantoro No.8

Permohonan Pembayaran Pekerjaan Paket Kegiatan Pengadaan dan Pemasangan Wastafel pada RS Jiwa Daerah Surakarla.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah diselesaikannya dan telah diperiksanya Pekerjaan Paket Kegiatan Pengadaan dan

Pemasangan Wastafel pada RS

Jiwa

Daerah Surakarta,maka bersama

ini

kami mengajukan permohonan pembayaran pekerjaan atas pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas, dengan rincian sebagai berikut :

Nilai Pekerjaan Nama Bank Nomor Rekening Nama Rekening

: Rp. 14.063.000

: Bank Jateng Cabang Koordinator Klaten :2.009-14619-1

:CV. BEGJA SEI{TOSA

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik, kami sampaikan terima kasih. Hormat kami, CV. BEGJA SENTOSA T A US SUWONDO

tl

t

Perihal

(5)

Telah Terima

dari

Banyaknya

Uang

Untuk membayar

BEGJA

SENTOSA

P€ruDahan TaDaD

LesEall

bLok

A

04,

Gatak

luan,

eeDblegan,

Rallkotea,

Klaten

Pengguna Anggaran/Barang

RS

Jiwa

Daerah Surakarta

Empat Belas

Juta

Enam Puluh

Tiga

Ribu Rupiah

Pembayaran

Pekerjaan

Paket

Kegiatan

Pengadaan

dan

Wastafel

pada

RS

Jiwa

Daerah Surakata

Pemasangan

Jumlah

Rp.

14.063.000,-Klaten,

2019

CV. BEGJA SENTOSA

US

SUWONDO

KWITANSI

Direktur

I

(6)

Telah Terima dari

Banyaknya

Uang

Untuk membayar

BEG'JA

SENTOSA

PeruEabaE TaEaD

LeEtarl blok

A

04,

Galaj. Tuan,

G€lblegatt,

Rallkotea,

Rlaten

Pengguna

Anggaran/Barang

RS

Jiwa

Daerah Surakarta

Empat Belas Juta Enam Puluh

Tiga

Ribu Rupiah

Pembayaran

Pekerjaan

Paket

Kegiatan

Pengadaan

dan

Wastafel

pada

RS

Jiwa

Daerah Surakata

Pemasangan

Jumlah

Rp.

14.063.000,-Klaten,

2019

CV. BEGJA SENTOSA

u

US

SUWONDO

KWITANSI

Direktur

s

EI hl

(7)

Telah Terima dari

Banyaknya

Uang

Untuk membayar

BEGJA

SENTOSA

PoruDabaD IaDaD

Le6tari blok

A

04,

Gatak Tuan,

ce&blegar,

Eallkote6,

Rlaten

KWITAI{SI

Pengguna Anggaran/Barang

RS

Jiwa

Daerah Surakarta

Empat Belas Juta Enam Puluh

Tiga

Ribu Rupiah

Pembayaran

Pekerjaan

Paket

Kegiatan

Pengadaan

Wastafel

pada

RS

Jiwa

Daerah Surakata

dan

Pemasangan

Jumlah

Rp.

14.063.000,-Klaten,

2019

CV.

BEGJA SENTOSA

AGUS

SUWONDO

Direktur

(8)

BEGJA

Nama

labatan

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan

Alamat

P€:!!.h.u l.r.r l-at.rl blot a o{. <}.t.k "r!,,n, Gsbf ege, a.utror.r. x!.t-n

SURAT PERIVYATAAN

KEWAIARAN HARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Telepon

: Agus Suwondo, ST

:Direktur

: CV. BEGJA SENTOSA

: Perumahan taman Lestari blok A 40, Gatak Tuan, Gemblengan, Kalikotes, Klaten

: 0857

_-

7864 - 7788

Meyatakan dengan sebenarnya bahwa harga yang kami tawarkan sesuai surat penawaran

nomor

:

LO\|SS/SP _{N /2020,}tanggal 1 Mei 2020 adalah walar (tidak ada mark up).

Jika dikemudian hari bahwa harga yang kami tawarkan tersebut tidak wajar (ada mark up), maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

20?0

ENTt-,:

Direktur

at

I

)

i

t

a

ffi

I. I

(9)

BEG'TA

P.rIJEbaa t.En l-.t.rl blot A oa, <rrt.l. ru&, OabLeg.n. t.l.1l(ot... R1.t.n

SURATPERNYATAAN

KEWAIARANHARGA

Nama

: Agus Suwondo, ST

Jabatan

: Direktur

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan : CV. BEGJA SENTOSA

Alamat

Telepon

:0857

_-7864

-7788

nomor

:

1O5 /BS/SP N /2020, tanggal

l

Mei 2020 adalah wajar(tidak ada markup).

Jika dikemudian hari bahwa harga yang kami tawarkan tersebut tidak wajar (ada mark up), maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia dikenakan sanksi sesual peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Surakarta, 01 Mei 2020

CV. B

A

S

Direktur

(10)

BEGJA

P.llJqL.n t.Dn liat&l lrtok A Ot, <t t.i T!.n, C6ba€E.r, r.litorea, tl.r.a

SURATPERNYATAAN

KEWAIARANHARGA

Nama

: Agus Suwondo, ST

Jabatan

: Direktur

Alamat

Telepon

:0857

_-7864

-'l-188

nomor

:

\OS/BS/SP _N_/2070,tanggal

l

Mei 2020adalah wajar (tidak _{ada markup).}

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

01 Mei 2020 CV NTOSA

il

Direktu r

A

b4

II

1r

I

a!

_r

F "1

I

i

(11)

BEG'TA

Parui.ban t.rrrn l,€at.r1 blorr I Oa, C.t.L ra.B, cob1.ga, !h1tkor.., f,l.ren

SURAT PERNYATAAN KEWAJARAN

HARGA

Nama

: Agus Suwondo, ST

Jabatan

:Direktur

Alamat

Telepon

:0857

_-7864

-7788

_nomor

:

LO,/BS/SP _{N /2020,}tanggal 1 Mei 2020 adalah wajar (tidak ada mark up).

Jika dikemudian hari bahwa harga yang kami tawarkan tersebut tidak wajar (ada mark up), maka kami bertanggung.jawab sepenuhnya dan bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.

Surakarta, 01 Mei 2020

^ru::_

Direktur

m

{r

n

tl

a

r

I

J

(12)

BEGJA

P.tt,Eb.n t.rrh l-!!it1 blot I O{, c.t.l tu.D. c6bleg.n. t.ItLor... rt.r€a

AAN

KEWAIARAN HARGA

Nama

: Agus Suwondo, ST

Jabatan

: Direktur

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan : CV. BEGIA SENTOSA

Alamat

Telepon

:0857

_-7864

-7788

nomor

:

7OS IBS/SP N /2020, tanggal

l

Mei 2020adalah wajar (tidak ada mark up).

Surakarta, 01 Mei 2020 ENTOSA ST Direktu r

lt

I

J

I

t

r

H

i'

(13)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP JAWA TENGAH II

KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KLATEN JL, VETERAN. EARENGLOR, KLATEN UTARA

TELEPON (0272)321S77,321728; FAKSIMILI (0272) 321728; SITUS: www.palak.go.id LAYANAN INFORMASIOAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 15OO2OO

EMAIL: p€ngeduan@pajak.go.id

Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Klaten menerangkan bahwa badan tersebut

dibawah

ini:

Nama

:BEGJASENTOSA

NPWP

: 85.925.549.9-525.000

Alamat

: PERUMAHAN TAMAN LESTARI BLOK A 04 DUKUH GATAK TUAN - KAB. KLATEN

dibebaskan dari pemotongan atau pemungutan Pajak Penghasilan Pasal 23 berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 28|PMK-0312O2O, pada saat:

melakukan pembelian

atau

penjualan barang

yang ditulukan

untuk melakukan

penanganan pandemi

Corona

Virus Disease 2019

(COVID-1

9)

sebagaimana

yang

dimaksud dalam Pasal

5 ayat (4) atau ayat (5)

PMK Nomor

28/PMK. 0312020

tentang Pemberian Fasilitas Pajak terhadap Barang dan Jasa

yang Diperlukan Dalam Rangka Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019; menerima

atau

memperoleh

imbalan dari Badan/lnstansi

Pemerintah, Rumah Sakit, atau Pihak Lain sehubungan dengan

jasa

yang diperlukan dalam rangka

penanganan pandemi Corona Virus Disease 2019

(COVID-l9)

sebagaimana

dimaksud dalam Pasal

8 ayat

(2)

PMK Nomor

28lPMK.O3l2020

tentang

Pemberian Fasilitas

Pajak

terhadap Barang

dan

Jasa yang

Diperlukan dalam Rangka Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019;

Surat Keterangan Bebas

ini

berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal 30 September 2020

EI

x

2028329002243

SURAT KETERANGAN BEBAS

PEMOTONGAN ATAU PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 23

NOMOR: KET-7/23ALK,VP J.321KP.050312020 TANGGAL: 4 Juni 2020

(14)

r

I

7 Bank

_Jateng

Yang bertanda tangan di bawah

ini

Nomor

:

u

/PLY.0st00912020

:HERWATI

:

Wakil

Pemimpin Nama

Jabatan

Dengan

ini

menerangkan bahwa :

Nama

:BEGJA

SENTOSACV

Alamat

: Pr.Tm. Lestari

Blok

A No.04, Gatak Tuan, Gemblegan" Kalikotes No

rekening

:2009146191

Tanggal

Buka

: 22 November 2018

Surat Keterangan

Bank

ini

diberikan

atas permintaan yang

bersangkutan rtuk

persyaratan :

Mengikuti

Pelelangan

Atau

Penunjukan Langsung

Pada

Lingkunga

Dinas-Dinas Di

Kabupaten

Klaten

Dan Provinsi

Jawa Tengah

Tahun Anggaran

2020.

Keterangan

Bank

tersebut berlaku selama masih menjadi nasabah Bank Jateng Cabang

Klaten

dan sesuai Bank Teknis.

Demikian

Keterangan

Bank

ini

diberikan tanpa ikatan apapun

di

pihak Bank, dan batal dengan sendirinya apabila digunakan menyimpang dari yang dimaksud.

Klaten,

19 Februari 2020

PT.

BANK PEMBANGUNAN DAERAH

JAWATENGAII

, _

4cabang

Klaten

_?

RWT.TI

Wakil

Pemimpin

SLTRAT

KETERANGAN

l

(15)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH DJP JAWA TENGAH II

KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KLATEN JL. VETERAN, BARENGLOR. I(LATEN UTARA

TELEPON (0272) 321977;321728; FAKSIMILI (0272) 321728; SITUS: www.pajak.go.id

LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 15OO2OO

E[,tAtL; p€ngaduan@paiak.go.rd

PASAT 23

NOMOR: KET-7I23ALKMIP J.321KP.050312020

TANGGAL:

4

Juni2O2O

menerima atau

memperoleh

imbalan dari Badan/lnstansi Pemerintah,

Rumah

Sakit, atau Pihak Lain sehubungan dengan

jasa

yang diperiukan dalam rangka

penanganan pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)

sebagaimana

dimaksud

dalam Pasal

8 ayat

(2)

PMK Nomor 28lPMK.03l2O20

tentang

Pemberian

Fasilitas

Pajak

terhadap Barang

dan

Jasa yang

Surat Keterangan Bebas

ini

berlaku seiak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal 30 September 2020

E

X

Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Klaten menerangkan bahwa badan tersebut

dibawah

ini:

Nama

:BEGJASENTOSA

NPWP

: 85.925.549.9-525.000

Alamat

: PERUMAHAN TAMAN LESTARI BLOK A 04 DUKUH GATAK TUAN - KAB. KLATEN

dibebaskan dari pemotongan atau pemungutan Pajak Penghasilan Pasal 23 berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 28iPMK.03|2O2O, pada saat:

tr

melakukan pembelian atau penjualan barang yang

ditujukan

untuk melakukan

penanganan pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)

sebagaimana

yang

dimaksud dalam Pasal

5 ayat (4) atau ayat (5)

PMK Nomor

28/PMK. 03l2O2O

tentang Pemberian Fasilitas Pajak terhadap Barang

dan

Jasa

yang Diperlukan Dalam Rangka Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019;

I

(16)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH DJP JAWA TENGAH tI

KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KLATEN JL, VETERAN. BARENGLOR, KLATEN UTARA

TELEPON (0272) 321977;321 728; FAKSIMILi (0272) 321 728; SITU S: www. pajak.go.id LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 15OO2OO

EMAIL: pengaduan@pajak.go.id

PASAL 23

NOMOR: KET-7/23ALKMP J.32lKP.05O3|2O2O

TANGGAL: 4 Juni 2020

Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Klaten menerangkan bahwa badan tersebut

dibawah

ini:

Nama

:BEGJASENTOSA

NPWP

: 85.925.549.9-525.000

Alamat

: PERUMAHAN TAMAN LESTARI BLOK A 04 DUKUH GATAK

TUAN.

KAB. KLATEN

dibebaskan dari pemotongan atau pemungutan Pajak Penghasilan Pasal 23 berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 28lPMK.0312020, pada saat:

melakukan pembelian atau penjualan barang

yang ditujukan

untuk melakukan

penanganan pandemi Corona Virus Disease 2019

(COVID-1

9)

sebagaimana

yang

dimaksud dalam Pasal

5 ayat (4) atau ayat (5)

PMK Nomor

28/PMK. 0312020

tentang Pemberian Fasililas Pajak terhadap Barang dan Jasa

yang Diperlukan Dalam Rangka Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019; menerima

atau

memperoleh

imbalan dari Badan/lnstansi Pemerintah,

Rumah Sakit, atau Pihak Lain sehubungan dengan

jasa

yang dipedukan dalam rangka

penanganan pandemi Corona Virus Disease 2019

(COVID-1

9)

sebagaimana

dimaksud

dalam Pasal

8 ayat

(2)

PMK

Nomor

281PMK.0312020

tentang

Pemberian Fasilitas

Pajak

terhadap Barang

dan

Jasa yang

Surat Keterangan Bebas ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal 30 September 2020

EI

E

X

(17)

[@]

DrN

As,r-

^-,ltffiffifi1ffi

u

sAru

PrNru

\t=/

_{KLATENKodePosST}

l4

SURAT

IZIN

USAHA

PERDAGAIIGAN

NOMOR

: 503.16/437

tPWz0tE,

:

CV.BEGJASBNTOSA NAMA PERUSAIIAAI{

:

AGUSSUWONDO

NAMA PEMILIK/ PENAI\GGIJNG JAWAB

:

PBRUMAHA}I TAMAN LESTARi BLOKA

GEMBLEGA}iI, I(ALIKOTES, KLATEN

NO.04,

ALAMAT PERUSAHAA}I

:

O8577864T188F.AX

NOMG}RTELEPiON

85.925.549.9-525.000

NOMOR POKOK WAJTB PAIAK (NPWP)

:

Rp.100.0$.000 SERATUS'JUTARIJPI.AH MODAL

:

PERDAGANGANDALAMNECERI KELEMBAGAAN

:

USAHAPERDAGANGAN KECIL GOLONGAN USAHA

:

PERDAGA}.IGANBARANGDAN JASA BIDAI\IG USAIIA :4752,4761

KEGIATAr{ USAIIA (KBLI)

JENIS BARAI\G / JASA DAGANGAN UTAMA

:

AT?/SC. KONSTRT'KSI ( ALAT.ALAT BERAT,

KOMPRBSO& OENERATO& BAHAN BANGI.INAN & LOGAM ₎

ALAT ELEKTRONIK DAN ALAT I(AI.ITOR

KENDAILLIU{ BERMOTOR

II{.E.EP.LF&.ALATMESINTANI

IZIN INI B8ru..{KU IJNTUX

MEIJ\I('IIIN

IGGIATAN USAIIA PERDAGAIIGAN DI SELURUH WII,IYAH REPIJBLIK INIX}NESIA. SEII\MA PERUSAEAAIY MASIE MENJALANKAN USAHANYA.

Dikcluarkan di Klaten

Pada tanggal 29 Okfober 2018

503.t61437/PK/2018

ilffiililtil|ilil1illlilr

PENANAT,IAN

MODAL DAN

ADU

SAru

PTNTU KLATEN,

BKPPD

198903.2.010