IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB II
Kriteria EP Dokumen Rekaman Ketrangan
A. Tata kelola sarana Puskesmas:
1. Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan (2.1.1)
2.1.1. 1. Bukti dokumen analisis pendirian
Puskesmas,
Bukti hasil analisis pendirian
Puskesmas,
2. Dokumen tataruang daerah,
3. Jumlah penduduk wilayan kerja
Puskesmas,
Dokumen pelayanan kesehatan
diwilayah Puskesmas
4. Ijin operasional Puskesmas Wajib
2 Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan (2.1.2, 2.1.3)
2.1.2. 1. Bukti dokumen persyaratan
bangunan Puskesmas,
Acuan
Permenkes no.75 tahun 2014. 2. Denah Puskesmas,
Master plan Puskesmas,
3. Denah persyaratan lingkungan Puskesmas,
2.1.3. 1. Denah ruang- ruang pelayanan
Puskesmas,
2. Petunjuk kemasing- masing pelayanan,
Denah setiap tempat pelayanan,
3. Tempat dan alur pelayanan penyandang cacat, anak dan orang lanjut usia,
3. Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas) (2.1.4)
2.1.4. 1. Daftar prasarana,
2. Rencana pemeliharaan sarana,
Jadual pemeliharaan prasarana,
Bukti dokumen pemeliharaan prasarana,
3. Jadual monitoring terhadap pemeliharaan prasarana,
Dokumen hasil monitoring pemeliharaan sarana,
4. Jadual monitoring fungsi prasarana Puskesmas,
Dokumen hasil monitoring fungsi prasarana Puskesmas,
5. Rencana tindak lanjut hasil monitoring,
Bukti tindak lanjut hasil monitoring,
2.1.5. 1. Daftar inventaris peralalatan medis sesuai dengan pelayanan,
Daftar inventaris peralatan non medis sesuai dengan pelayanan,
2. Jadual pemeliharaan peralatan medis,
Jadual pemeliharaan peralatan non medis,
3. Jadualmonitoring
pemeliharaan peralatan medis,
Jadual monitoring
pemeliharaan peralatan non medis,
Bukti hasil monitoring
pemeliharaan peralatan medis,
Bukti hasil monitoring pemeliharaan peralatan non medis,
4. Jadual monitoring fungsi peralatan medis,
Jadual monitoring fungsi peralatan non medis,
Bukti hasil monitoring fungsi peralatan medis,
Bukti hasil monitoring fungsi peralatan non medis,
5. Rencana tindak lanjut hasil monitoring perlatan medis,
Rencana tindak lanjut hasil monitoring peralatan non medis,
Bukti tindak lanjut
hasil monitoring perlatan medis,
Bukti tindak lanjut
hasil monitoring peralatan non medis,
6. Sertifikat kalibrasi alat ukur medis
dan non medis,
Stiker bukti kalibrasi alat ukur
medis dan non medis,
7. Bukti dokumen perijinan
peralatan medis dan non medis,
B. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
2.2.1. 1. Fotocopy ijasah dan sertifikat-
sertifikat pelatihan manajemen,
Surat pengangkatan menjadi kepala Puskesmas,
2. Persyaratan/ standar kepala Puskesmas,
Permenkes 971 3. Uraian tugas dan wewenang
4. Bukti analisis standar/
persyaratan kepala Puskesmas,
Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan (2.2.2)
2.2.2. 1. Dokumen hasil analisis tenaga,
Daftar kepegawaian,
2. Standar kompetensi masing- masing tenaga,
Analisis kompetensi masing- masing tenaga,
3. Dokumen bukti pemenuhan kebutuhan tenaga/ rencana pengembangan tenaga,
4. Uraian tugas dan wewenang setiap tenaga,
5. Fotocopy ijin dan sertifikat- sertifikat sesuai dengan jenis ketenagaan (tenaga medis, keperawatan, dan tenaga lain)
2.3.3 1. Dilakukan evaluasi struktur
organisasi setiap 6 bulan sekali, SOP., evaluasi struktur
organisasi,
Rencana tindak lanjut hasil
evaluasi struktur organisasi,
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi struktur organisasi,
C. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
1. Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan kewenangan, kaji ulang
struktur
2.3.1. 1. SK., kepala Dinas Kesehatan
Kab./Kota tentang struktur organisasi Puskesmas,
Struktur organisasi Puskesmas,
Bagan organisasi Puskesmas,
2. SK., semua penanggungjawab
UKM.,
3. Alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi- posisi pada stuktur organisasi,
Bagan organisasi dengan alur
komunikasi dan koordinasi,
2.3.2. 1. Uraian tugas sesuai dengan
struktur organisasi,
2. Dokumen hasil evaluasi terhadap
uraian tugas (6 buan sekali), SOP., evaluasi terhadap uraian
tugas,
2. Pemenuhan terhadap standar kompetensi
1. Standar kompetensi masing-
Analisis kompetensi masing- masing tenaga,
3. Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
2.3.5. 1. SK., orientasi semua karyawan
baru,
SOP., orientasi karyawan baru,
2. Dokumen kurikulum pelatihan
orientasi karyawan baru,
Bukti dokumen laporan orientasi
karyawan baru (bila ada karyawan baru),
3. Dokumen kesempatan mengikuti
seminar atau meninjau ketempat lain,
4. Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
2.3.6. 1. Visi, misi, tujuan, tatanilai,
2. SOP., mengkomunikasikan tujuan dan tatanilai Puskesmas,
Dokumen mengkomuniasikan tujuan dan tatanilai,
3. SOP.,meninjau ulang tatanilai dan tujuan Puskesmas,
Bukti dokumen hasil meninjau ulang tatanilai dan tujuan Puskesmas,
4. SOP., menilai kinerja
Puskesmas sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tatanilai Puskesmas,
Bukti dokumen penilaian kinerja dengan visi, misi, tujuan dan tatanilai Puskesmas,
5. Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
2.3.7. 1. SOP., pengarahan kepala
Puskesmas kepada penanngungjawab dan pelaksana,
Bukti pengarahan kepala Puskesmas kepada penanngungjawab dan pelaksana,
2. SOP., penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan,
Bukti dokumen penelusuran
kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan,
3. Dokumen struktur organisasi dan bagan organisasi setiap
setiap UKM,
4. SOP., pencatatan dan pelaporan,
Bukti dokumen pencatatan dan pelaporan,
Bukti pelaporan,
6. Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan
2.3.8. 1. SK., kejelasan tanggungjawab kepala Puskesmas, penanggungjawab memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan, Perencanaan memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan,
Bukti pelaksanaan memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan,
Instrumen evaluasi memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan,
Hasil evaluasi memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan,
2. SOP., memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan,
3. Bukti dokumen komunikasi
penyelenggaraan UKM dengan masyarakat,
7. Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
2.3.9. 1. Dokumen hasil kajian
akuntabilitas oleh kepala
Puskesmas dan penanggungjawab UKM, sesuai dengan tujuan pelayanan, dan penyimpangan dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
Instrumen kajian dokumen hasil
kajian akuntabilitas oleh kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM, sesuai dengan tujuan pelayanan, dan penyimpangan dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
2. Kriteria pendelegasian wewenang
dari kepala Puskesmas,
Kriteria pendelegasian wewenang
Puskesmas kepada pelaksana, SK., pendelegasian wewenang
kepala Puskesmas,
SK., pendelegasian wewenang penanggungjawab UKM.,
3. SOP., memperoleh umpan balik dari pelaksana kepada
penanggungjawab untuk perbaikan kinerja,
SOP., memperoleh umpan balik dari penanggungawan kepada kepala Puskesmas untuk perbaikan kinerja,
Bukti dokumen umpan balik dari
pelaksana kepada penanngungjawab, dan
penanggungjawab kepada kepala Puskesmas,
8. Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program
2.3.10. 1. Identifikasi pihak- pihak terkait
dalam penyelenggaraan UKM, 2. Uraian tugas dan wewenang
terhadap pihak- pihak terkait dalam penyelenggaraan UKM,
SK., peran dan tugas wewenang pihak- pihak terkait dalam penyelenggaraan UKM,
3. Bukti dokumen komunikasi dan
koordinasi
4. Instrumen evaluasi pihak- pihak terkait terhadap peran sera pihak terkait dalam penyelenggaraan UKM,
Hasil evaluasi pihak- pihak terkait
terhadap peran sera pihak terkait terkait dalam penyelenggaraan UKM,
9. Tata kelola dokumen
2.3.11. 1. Panduan/ manual mutu/ kinerja
Puskesmas,
2. Pedoman/ panduan kerja tiap- tiap UKM.,
Pedoman/ panduan kerja pelayanan,
3. SOP., semua pelaksanaan UKM,
SOP., semua pelaksanaan pelayanan,
4. SK., Kebijaka pengendalian dokumen,
Pedoman pengendalian dokumen,
SOP., pengendalian dokumen,
5. SOP., penyusunan pedoman dan prosedur,
10. Komunikasi internal
2.3.12. 1. SK., pelaksanaan komunikasi
internal disemua tingkatmanajemen,
2. SOP., komunikasi internal,
4. Bukti dokumen komunikasi
internal,
5. Rencana tindak lanjut hasil
komunikasi internal,
Bukti tindak lanjut hasil komunikasi internal,
11. Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan
2.3.13. 1. SOP., identifikasi dampak negatif
kegiatan Puskesmas
Identifikasi dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap dampak lingkungan,
Hasil- hasil identifikasi dampak
negatif kegiatan Puskesmas terhadap dampak lingkungan, 2. Ketentuan tertulis pengelolaan
resiko akibat dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap dampak lingkungan,
Bukti dokumen pengelolaan
dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap dampak lingkungan,
Dokumen laporan pengelolaan
dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap dampak lingkungan,
3. Instrumen evaluasi terhadap gangguan/ dampak negatif terhadap lingkungan,
Bukti dokumen kegiatan hasil
evaluasi terhadap gangguan/ dampak negatif terhadap lingkungan,
Rencana tindak lanjut pencegahan
untuk tidak terjadi gangguan/ dampak negatif terhadap
Bukti tindak lanjut
pencegahan untuk tidak terjadi gangguan/ dampak negatif terhadap lingkungan,
lingkungan,
12. Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
2.3.14. 1. Identifikasi jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
Data jejaring dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
2. Program kerja pembinaan
jejaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
Jadual pembinaan jejaring dan
jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
3. Bukti dokumen pelaksanaan
program pembinaan jeraring dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
4. Rencana tindak lanjut hasil
pembinaan jejaring dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
Bukti tindak lanjut
hasil pembinaan jejaring dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
5. Bukti dokumen pelaksanaan
pembinaan jejaring dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
Dokumen umpan balik kepada
jejaring dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas berdasarkan hasil pembinaan,
Dokumen laporan pembinaan
kepada jejaring dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
13. Pengelolaan keuangan
2.3.15. 1. Tim pengelola keuangan
Puskesmas,
Dokumen perencanaan anggaran Puskesmas,
Dokumen bukti penggunaan anggaran Puskesmas,
Hasil monitoring penggunaan anggaran Puskesmas,
2. SK., tanggungjawab pengelola keuangan Puskesmas,
3. SOP., penggunaan anggaran dalam pelaksanaan UKM dan pelayanan,
4. Dokumen pembukuan keuangan Puskesmas,
5. SOP., audit keuangan Puskesmas,
Pedoman audit keuangan Puskesmas
2.3.16. 1. SK.,petugas pengelola keuangan
Puskesmas,
2. Uraian tugas dan wewenang pengelola keuangan Puskesmas,
3. Standar/ peraturan pengelola
keuangan Puskesmas,
Acuan pengelolaan keuangan
Puskesmas,
4. Dokumen laporan pengelolaan
keuangan Puskesmas,
5. Instrumen audit keuangan Puskesmas,
Dokumen hasil audit keuangan
Puskesmas,
Rencana tindak lanjut hasil audit
keuangan Puskesmas,
Bukti tindak lanjut
hasil audit keuangan Puskesmas,
14. Pengelolaan data dan infromasi
2.3.17. 1. Instrumen/ format identifikasi
data dan informasi Puskesmas,
Rekapan data dan informasi data
dan informasi Puskesmas, 2. SOP., pengumpulan data dan
informasi Puskesmas,
SOP., penyimpanan data dan informasi Puskesmas,
SOP., pencarian kembali data dan informasi,
3. SOP., Analisis data dan informasi,
Hasil analisis data dan informasi Puskesmas,
4. SOP., pelaporan dan pendistribusian informasi kepada pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh,
5. Evaluasi terhadap pengelolaan data dan informasi Puskesmas,
Rencana tindak lanjut hasil
evaluasi terhadap pengelolaan data dan informasi Puskesmas,
Bukti tindak lanjut
hasil evaluasi terhadap
pengelolaan data dan informasi Puskesmas,
D. Hak dan kewajiban pengguna:
1. Penetapan hak dan kewajiban pengguna
2.4.1. 1. SK., hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas,
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas,
2. Bukti dokumen sosialisasi hak dan
kewajiban pengguna Puskesmas, 3. SOP., mencerminkan
penyelenggaraan Puskesmas yang menhak dan kewajiban pengguna Puskesmas,
2.
3. Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan
2.4.2. 1. Peraturan internal Puskesmas
dalam melaksanakan pelayanan sesuai dengan visi,misi, tatanilai, dan tujuan Puskesmas,
Peraturan internal Puskesmas
dalam melaksanakan UKM sesuai dengan visi,misi, tatanilai, dan tujuan Puskesmas,
E. Kontrak dengan pihak ketiga:
1. Dokumen kontrak/PKS
2.5.1. 1. SK., penunjukan pengelola
kontrak pihak ketiga,
2. Dokumen kontrak pihak ketiga,
3. Uraian peran dan
tanggungjawab masing- masing pihak,
Tim pengelola kontrak pihak ketiga sesuai dengan kulifikasi tenaga,
Indikator/ standar kinerja pihak ketiga,
SOP., bila terjadi
ketidaksamaan/ beda pendapat dengan pihak ketiga,
SOP., emutusan hubungan kerja dengan pihak ketiga,
2. Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga
2.5.2. 1. Indikator dan standar kinerja
pihak ketiga,
2. Dokumen hasil monitoring dan evaluasi pihak ketiga,
3. Rencana tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi pihak ketiga,
Bukti tindak lanjut
hasil monitoring dan evaluasi pihak ketiga,
F. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
1. Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan
2.6.1. 1. SK., penanggungjawab
inventaris barang Puskesmas,
2. Daftar inventaris barang untuk pelayanan,
Daftar inventaris barang UKM.,
3. Program kerja pemeliharan peralatan dan prasarana pelayanan,
Program kerja pemeliharaan peralatan dan prasarana UKM,
4. Bukti dokumen rekaman
pemeliharaan pemeliharan peralatan dan prasarana pelayanan,
Bukti dokumen rekaman
pemeliharaan peralatan dan prasarana UKM,
5. Gudang peralatan yang masih
bagus,
Gudang peralatan yang sudah
tidak berfungsi,
Gudang peralatan habis pakai,
6. Program kerja kebersihan
lingkungan Puskesmas,
Ceklist kebersihan lingkungan
Puskesmas,
7. Rekaman pelaksanaan kebersihan
Puskesmas sesuai dengan program kerja,
8. Program kerja perawatan kendaraan roda 4,
Program kerja perawatan kendaraan roda 2,
9. Rekaman perawatan kendaraan roda 4,
Rekaman perawatan kendaraan roda 2,
inventaris,
Inventaris barang setiap ruangan,
2.
