CHECK LIST SERAH TERIMA PASIEN
PRE DAN POST OPERASI
Nama : Syairil Abidin
Tgl Lahir : 22-12-1999 ( L) / P No.RM : 586417
TANGGAL : 01/01/2013 Jam : 01.10 RUANGAN : OK IRD
DIAGNOSA : Peritonitis Generalisata ec Perforasi appendix TINDAKAN OPERASI : Laparatomi Eksplorasi
PRE OPERASI
NO
HAL-HAL YANG DISERAHKAN OLEH PETUGAS RUANGAN
HAL YANG DITERIMA OLEH
PETUGAS KAMAR OPERASI KET
YA TIDAK
1 informasi prosedur operasi (persetujuan tindakan medik)
Bedah √
Anastesi √
2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium √ PA
3 Rontgen Thorax √
Foto Lain
4 Hasil Konsul Penyakit Dalam √
Anestesi √ 5 Mandi Besar √ 6 Cuci Rambut √ 7 Potong Kuku √ 8 Persiapan khusus : - Urus-urus
- Huknah - Tinggi, Jam : - Rendah, Jam :
√
9 Pemeriksaan Golongan Darah √
10 Persiapan Transfusi √
11 Puasa mulai jam : 18.00 √
12 menggunakan pakaian khusus (baju dan topi) √ 13 hapus make-up, cat kuku, lepas perhiasan, protesa,
gigi palsu, kacamata
√ 14 Vital Sign :
a. Cek terakhir jam : 00.30 b. Nadi : 80 x/mnt c. Suhu : 36,7 ˚c d. Tekanan darah : 100/60 mmHg e. Respirasi : 22x/mnt f. Skala nyeri : skala 5 g. Berat badan : 34 Kg
√
15 program obat-obatan yang perlu diserahterimakan untuk pramedikasi
√
PETUGAS RUANGAN YANG MENYERAHKAN PETUGAS KAMAR OPERASI YANG MENERIMA
POST OPERASI
NO
HAL-HAL YANG DISERAHKAN OLEH PETUGAS RUANGAN
HAL YANG DITERIMA OLEH
PETUGAS KAMAR OPERASI KET
YA TIDAK
1 Blangko Laporan Operasi √
Catatan Anastesi √ Pemakaian Alat √ Kitir Tindakan √ 2 Bahan Pemeriksaan PA √ Kultur √ 3 Rontgen Thorax √ Foto Lain 4 Barang-barang milik pasien
5 Vital Sign :
a. Cek terakhir jam : 06.00 b. Nadi : 98 x/i c. Suhu : 36,5 ˚c d. Tekanan darah : 100/70 mmHg e. Respirasi : 20x/mnt f. Skala nyeri : skala 6 g. Berat badan : 34 Kg
√
6 Program Terapi Post Operasi √
PETUGAS KAMAR OPERASI YANG MENYERAHKAN
Suruga Dunia Amin, AMK
PETUGAS RUANGAN YANG MENERIMA
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
Sebelum Induksi Anestesi /Sign In
Sebelum Insisi / Time Out
Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang Operasi / Sign Out
minimal ada perawatn dan dr anestesi Apakah identitas pasien sudah benar, rencana tindakan sudah jelas, dan ada persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan (informed consent) ?
Ya
apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda?
Ya
Tidak
apakah mesin anastesi dan obat-obatan sudah lengkap?
Ya
apakah pasien sudah menggunakan pulse oksimetri dan sudah berfungsi baik?
Ya
apakah pasien memiliki riwayat alergi?
Ya
Tidak
gangguan pernafasan?
Ya, dan bantuan sudah tersedia
Tidak
resiko perdarahan >500ml(7 ml/kg bagi anak-anak)
Ya, dan sudah direncanakan pemasangan infuse 2 line
tidak
dengan perawat, dr anestesi dan dr bedah
memastikan bahwa semua anggota medis telah mengenalkan diri (nama dan peran)
memastikan dan baca ulang nama pasien, tindakan medis dan area yang akan diinsisi apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1 jam sebelumnya?
Ya
Tidak
kejadian beresiko yang perlu diantisipasi untuk dokter bedah.
Apakah tindakan beresiko atau tindakan tidak rutinyang akan dilakukan?
Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan?
Apakah sudah antisipasi perdarahan? ya, dengan menyiapkan kebutuhan darah. Untuk dokter anastesi:
Apakah ada hal khusus untuk pasien ini? untuk tim perawat:
Apakah sudah diperhatikan kesterilannya (ada indicator kesterilannya)? Ya
Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yg dikhawatirkan?Tidak
apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada?
Ya tidak
dengan perawat, dokter anestesi, & dokter bedah secara verbal perawat memastikan :
Nama tindakan
kelengkapan alat, jumlah kasa dan jarum
pelabelan specimen (baca label specimen dan nama pasien dengan keras)
apakah ada maslah peralatan yang perlu disampaikan ? tidak
untuk dokter bedah, dokter anastesi dan perawat :
apakah ada catatan khusus untuk proses recovery dan penanganan perawatan pasien?tidak
makassar, 01/01/2013
Tim Nama Tanda
tangan Dr.bedah/ operator dr.Aga dr.Asdar perawat instrument Suruga Dr.anstesi dr.Marcel perawat sirkuler rahma perawat anestesi
Nama : Syairil Abidin
Tgl. Lahir / umur : 22-12-1999 / 13 THN ( L ) / P NO. RM : 586417
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
PRE OPERATIF
PENGKAJIAN
MASALAH
RENCANA TINDAKAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
EVALUASI
jam :
1. Breathing
Spontan Dibantu
Resp rate :20 x/mnt
Saturasi O2 : 100%
2. Blood
Tek.darah 100/60 mmHg
Nadi 92x/mnt
Suhu 36,7˚c
Canula intravena
3. Brain
Composmentis apatis
Delirium somnolen
Stupor koma
status emosi :
Cemas tenang
Penilaian nyeri
Akut
Kronis
Lokasi
Derajat
Cemas
Kurang
pengetahuan
Gangguan
integritas kulit
Penurunan
kesadaran
Risiko gangguan
cairan
Nyeri
Resiko cedera
Laksanakan protap interaksi sosial
Cek kelengkapan dokumen pre op
Laksanakan orientasi pre op
H.E prosedur tindakan
Observasi vital sign dan keadan umum pasien
Kolaborasi pemasangan cairan intravena
Berikan posisi nyaman
Siapkan mesin anastesi
Kolaborasi pemberian pramedikasi
Monitor efek pemberian premedikasi
Perkenalkan diri petugas OK ke pasien
Operan pasien dan kelengkapan
Memberikan orientasi dan informasi lingkungan dan proses operasi
Mengobservasi vital sign dan keadaan umum pasien
Memasang akses intravena
Memberikan posisi yang nyaman
Menyiapkan mesin anastesi
Menyiapkan alat dan obat anastesi
Membantu pemberian pramedikasi dan mengobservasi efeknya
Memonitor efek pemberian premedikasi Ya Lengkap Pasien mengerti Stabil Lancar Supine Siap Siap Ya Pasien koperatif Pasien gelisah tidak tidak tidak tidak tidak lateral tidak tidak tidak Nama : Syairil Abidin
Tgl. Lahir / Umur : 22-12-1999 / 13 THN ( L ) / P NO. RM : 586417
4. Bladder
Pakai dower catheter
Julah urine 100 cc
Lainnya
5. Bowel
BB : 34 Kg TB : 145 cm
Puasa Distensi
Mual, muntah
Sulit menelan
6. Bone
Integritas kulit: Utuh
Tidak
Tulang : Patah
tidak
Siapkan alat dan obat sesuai pembedahan
Lakukan sign in
Kolaborasi pemberian antibiotik
Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan
Melakukan sign in
memberikan antibiotic sesuai instruksi dokter Ya ya Ya, jenis tidak tidak tidak dosis
INTRA OPERATIF
PENGKAJIAN
MASALAH
RENCANA TINDAKAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Jam masuk OK : 01.30
Jam keluar OK : 04.00
Anastesi mulai jam : 01.30
selesai jam : 01.45
Jenis : General Anatesi (GA)
Nama Tindakan operasi :
Laparatomy Eksplorasi
Mulai jam : 01.45
Selesai jam : 04.30
1. Breathing
Spontan Dibantu
Resp rate :22 x/mnt
Saturasi O2 : 100%
2. Blood
Tek.darah 108/71 mmHg
Nadi 109x/mnt
Suhu 36,5˚c
Canula intravena
Stabil tidak
3. Brain
Kesadaran : Tersedasi
Composmentis apatis
Delirium somnolen
Stupor koma
Resiko infeksi
Resiko injuri
Resiko hipotermi
cemas
gangguan
integritas kulit
kebersihan jalan
nafas tidak efektif
resiko gangguan
cairan
Nyeri
Siapkan lingkungan kamar operasi
Pasang alas penghanhat
Siapkan pasien di meja operasi
Observasi vital sign
Siapkan instrument dan linen
asistensi dokter anastesi untuk GA/RA
Posisikan pasien, sesuaikan pembedahan
Laksanakan standar precaution pembedahan
Lakukan penghitungan awal instrument, gaas dan kelengkapannya
Observasi pemasangan packing ditenggorokan
Observasi pemakaian tourniket
Menyiapkan kamar operasi
Memasang alas penghangat
Menyiapkan pasien di meja operasi
Memasang alat pantau vital sign
Menyiapkan instrument dan linen Mengasistensi anesthetist untuk GA/RA Memposisikan pasien Melakukan standar precaution pembedahan Melakukan penghitungan awal instrument, gaas dan kelengkapannya Mengobservasi pemasangan packing ditenggorokan Mengobservasi pemakaian tourniket Siap tidak Ya tidak Siap tidak Lengkap tidak TD : 108/71 N: 109x/i S : afebris RR : 22X/i SPO2:100% Ya tidak Ya tidak Telentang tengkurap Lithotomi lateral Ya tidak Lengkap tidak Ya tidak jam dikeluarkan: lokasi : L.kanan L.Kiri K.kanan K.Kiri Jam mulai : jam selesai : tekanan :
status emosi :
Cemas tenang
Penilaian nyeri
Akut
Kronis
Lokasi
Derajat
4. Bladder
Pakai dower catheter
Julah urine 100 cc
Lainnya
5. Bowel
BB : 34 Kg TB : 145 cm
Puasa Distensi
Mual, muntah
Sulit menelan
6. Bone
Integritas kulit: Utuh
Tidak
Tulang : Patah
tidak
Pasang diathermy dan awasi kondisi kulit tempat
pemasangan
Lakukan skin preparation
Lakukan time out
Monitor intake, output.
Cuci luka
Lakukan penghitungan akhir instrument, gaas, dan kelengkapannya
Lakukan sign out
Memasang diathermy dan awasi kondisi kulit tempat pemasangan
Melakukan skin preparation
Melakukan time out
Memonitor intake, output
Mencuci luka
Melakukan penghitungan akhir instrument, gaas, dan kelengkapannya
Melakukan sign out
Monopolar bipolar posisi diathermy :
L.kanan L.Kiri
P.kanan P.Kiri
Lainnya
kondisis kulit post pemasangan diathermy: Utuh Tidak Povidine iodine Alcohol Lainnya Ya Tidak intake : Kristaloid Koloid Darah Lainnya Output : Perdarahan Urine Lainnya Normal saline Povidine iodine Lainnya Lengkap Tidak X-ray dilakukan Insiden report Ya Tidak
Rawat luka
Asistensi pengakhiran anestesi
Rapikan alat anestesi
Cek bahan spesimen
Merawat luka
Mengasistensi pengakhiran anestesi
Merapikan alat anestesi
Mengecek bahan spesimen
Tulle Grass Wound Dress lainnya Ya Tidak Ya Tidak Ada, Tidak
PENGHITUNGAN PENGGUNAAN KASA / ALAT TAMBAHAN
JENIS YG
DIHITUNG
PENGHITUNGAN
AWAL
PENAMBAHAN
SELAMA OPERASI
TOTAL
PENGHITUNGAN
KEDUA
PENAMBAHAN
TOTAL
PENGHITUNGAN
AKHIR
gausa kecil
40
gausa besar
2
kacang
gausa raytec
scalpel blade
2
needle
atraumatik
beedle ordinary
stringe needle
POST OPERATIF
PENGKAJIAN
MASALAH
RENCANA TINDAKAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Masuk ruang pemulihan
Tgl : 01/01/2013 jam 04.40
keluar Ruang pemulihan
Tgl : 01/01/2013 jam 07.30
1. Breathing
Spontan Dibantu
Resp rate :24 x/mnt
Saturasi O2 : 100%
2. Blood
Tek.darah 100/70 mmHg
Nadi 96x/mnt
Suhu 36,0˚c
Canula intravena
3. Brain
Composmentis apatis
Delirium somnolen
Stupor koma
status emosi :
Cemas tenang
Penilaian nyeri
Akut
Kronis
Lokasi
Derajat
Nyeri
Kebersihan jalan
nafas tidak efektif
Resiko injuri
Resiko hipotermy
cemas
gangguan
integritas kulit
Kaji skala nyeri
Observasi vital sign
Beri posisi nyaman
Observasi kondisi luka operasi
Beri selimut hangat
Observasi intake output
Kolaborasi pemberian therapy O2
Mengkaji skala nyeri
Mengobservasi vital sign
Memberi posisi nyaman
Mengobservasi kondisi luka operasi
Memberi selimut hangat
Mengobservasi intake output
Melakukan Kolaborasi pemberian therapy O2 TD : 100/70 mmHg N : 98x/i RR : 20x/mnt S : 36,5 Telentang Lithotomic Tengkurap Lateral Perdarahan Ya Tidak Menggigil Tidak intake : Kristaloid Koloid Darah Lainnya Output : Perdarahan Urine Lainnya Ya Tidak
4. Bladder
Pakai dower catheter
Julah urine 100 cc
Lainnya
5. Bowel
BB : 34 Kg TB : 145 cm
Puasa Distensi
Mual, muntah
Sulit menelan
6. Bone
Integritas kulit: Utuh
Tidak
Tulang : Patah
tidak
Kolaborasi pemberian analgetik
Serah terima dengan petugas ruangan
Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik
Melakukan Serah terima dengan petugas ruangan
Ya Tidak
Ya Tidak
