PETUNJUK TEKNIS PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN
RS AMANAH UMAT PURWOREJO RS AMANAH UMAT PURWOREJO I.
I. IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN Pengkajian
Pengkajian diambil diambil dari dari : Beri tanda cen: Beri tanda centang pada pasien / orang lain ytang pada pasien / orang lain yangang memberikan data dalam pengkajian. Bila data dikaji memberikan data dalam pengkajian. Bila data dikaji dari orang lain tulis nama dan hubungan dengan dari orang lain tulis nama dan hubungan dengan pasien.
pasien. Nama
Nama : : Nama lengkap pasienNama lengkap pasien Umur
Umur : : Waktu Waktu pengkajian pengkajian dikurangi dikurangi waktu waktu lahirlahir Status
Status : : Dilingkari Dilingkari sesuai sesuai pilihan pilihan (nikah/belum/janda/ (nikah/belum/janda/ duda)duda) Agama
Agama : : Diisi Diisi sesuai sesuai agama agama yang yang dianut dianut oleh oleh pasienpasien No. RM
No. RM : : Sesuai dengan nomor yang Sesuai dengan nomor yang dikeluarkan rekam medikdikeluarkan rekam medik Tgl.
Tgl. MRS MRS : : Tanggal Tanggal saat saat pemeriksaan pemeriksaan / / pengkajian pengkajian awalawal Paviliun
Paviliun / / Kelas Kelas : : Pavilyun Pavilyun / / ruangan ruangan dimana dimana pasien pasien dirawat, dirawat, lengkaplengkap dengan nomor kamar
dengan nomor kamar Alamat
Alamat : : Diisi Diisi sesuai sesuai alamat alamat tinggal tinggal pasienpasien II.
II. RIWAYAT KESEHATAN KEBIDANANRIWAYAT KESEHATAN KEBIDANAN Keluhan utama
Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dikaji ( keluhan yang menyebabkan Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dikaji ( keluhan yang menyebabkan pasien MRS )
pasien MRS ) Riwayat Haid : Riwayat Haid :
Ditulis umur pasien pertama kali mengalami haid, apakah ada riwayat Ditulis umur pasien pertama kali mengalami haid, apakah ada riwayat dysmenoreo atau tidak, Warna dari darah haid dan bau serta seberapa banyak dysmenoreo atau tidak, Warna dari darah haid dan bau serta seberapa banyak darah yang keluar. Adakah keputihan dan permasalahannya (waktunya darah yang keluar. Adakah keputihan dan permasalahannya (waktunya apakah sebelum atau sesudah haid dan berapa hari pengeluaranya)
apakah sebelum atau sesudah haid dan berapa hari pengeluaranya) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu : Bila pernah hamil atau melahirkan ditulis seperti : Bila pernah hamil atau melahirkan ditulis seperti : 1.
1. I, I, hamil hamil berapa berapa bulan,bagaimana bulan,bagaimana proses proses persalinanyapersalinanya (spontan/alat/operasi),bagaimana keadaan nifas dann bila hidup sekarang (spontan/alat/operasi),bagaimana keadaan nifas dann bila hidup sekarang umur berapa,bila meninggal umur berapa dan apa penyebabnya
umur berapa,bila meninggal umur berapa dan apa penyebabnya 2.
2. II, II, sama sama seperti seperti diatas. diatas. Dan Dan seterusnyaseterusnya Riwayat Kehamilan Sekarang :
Riwayat Kehamilan Sekarang : Umur
Umur kehamilan kehamilan : : Ditulis Ditulis berapa berapa minggu minggu atau atau bulan bulan umur umur kehamilankehamilan HPHT
HPHT : : Ditulis Ditulis hari hari pertama pertama haid haid terakhir terakhir pxpx (tanggal,bulan,tahun),bila lupa ditulis lupa.
(tanggal,bulan,tahun),bila lupa ditulis lupa. ANC
ANC : : Di Di isi isi berapakali berapakali pasien pasien melakukanmelakukan pemeriksaan/perawatan
pemeriksaan/perawatan kehamilanya kehamilanya sejak sejak pertamapertama mengetahui hamil sampai masuk RS dan dimana mengetahui hamil sampai masuk RS dan dimana TT
TT : : Isi Isi berapakali berapakali diberikan diberikan selama selama kehamilan kehamilan sekarangsekarang Keluhan
Keluhan : Ditulis apa yang dirasakan mengganggu px pada: Ditulis apa yang dirasakan mengganggu px pada saat kehamilan ini baik kehamilan muda sampai saat kehamilan ini baik kehamilan muda sampai masuk RS, misalnya pernah muntah terus masuk RS, misalnya pernah muntah terus
menerus,sakit pinggang, mengalami perdarahan atau yang lainya
Riwayat Persalinan :
Ditulis bila pasien datang post partum ( dengan dx HPP atau yang lain), tulis waktu jam persalinan,cara persalinanya,keadaan bayi (AS) dan keadaan placentanya
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ditulis apakah ada riwayat penyakit menular seperti TB paru, apakah menderita Kencing manis,Hypertensi,Hepatitis, ada keturunan gemeli atau yang lainya
III. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI 1. Pola Makan
Bila nafsu makannya baik maka tanda kurang dicoret begitu pula sebaliknya Frekfensi di isi berapa kali pasien makan dalam sehari,beri tanda centang bila
porsinya habis apa tidak
Beri tanda centang pada tanda positif / negatif bila mual / muntah Tulis berapa banyak ( cc ) pasien minum dalam satu hari
Centang ( V ) bila ada / tidak kesukaran dalam menelan 2. Pola Tidur
Tulis kebiasaan dirumah, berapa jam tidur siang/malam,pengantar sebelum tidur,selama tidur dan sesudah tidur
Tulis kebiasaan di RS,bisa / tidak tidur,berapa jam tidur siang/malam, keadaan sebelum,selama dan sesudah tidur
Tulis masalah yang dirasakan / timbul yang ada kaitanya dengan tidur (saat menjelang,selama dan sesudah tidur)
3. Pola eliminasi
a. BAK ditulis berapa kali perhari dan masalah apa yang timbul (warna,bau,jumlah,lancar/tidak dll), bila tidak ada masalah tulis normal b. BAB ditulis berapa kali perhari dan masalah apa yang dialami
(warna,bau,konsistensi,jumlah dll),bila tidak ada masalah tulis normal 4. Personal Hygiene
a. Beri tanda centang baik / kurang sesuai dengan kebersihan diri pasien b. Tulis masalah yang ada sesuai dengan keadaanya
IV. PEMERIKSAAN UMUM Tanda
–
tanda vitalTekanan darah, diisi jumlah tekanan darah waktu pengkajian
Suhu, diisi suhu tubuh waktu pengkajian dan isilah pada kolom titik – titik sesuai tempat dilakukan pengukuran suhu (Axilla, oral, rektal).).
Nadi, diisi jumlah penghitungan nadi waktu pengkajian.Denyut nadi dapat dihitung melalui arteri radialis, arteri brakhialis, arteri femoralis, arteri carotis,arteri temporalis, dorsalis pedis dan arteri poplitea.
GCS ( Glascow Coma Scale ) untuk menilai tingkat kesadaran pasien Tulis jumlah jumlah GCS ( Glaslow Coma Skala ), diisi urutan nilai yang meliputi mata, bicara dan gerak :
* Mata
Nilai 4 : membuka mata dengan spontan
Nilai 3 : membuka mata kalau diajak bicara/ dipanggil Nilai 2 : membuka mata dengan rangsangan kuat
Nilai 1 : tidak ada respon, walaupun dengan rangsangan yang kuat
* Bicara
Nilai 5 : bicara jelas ( orientasi baik ) Nilai 4 : orientasi tidak penuh ( confuse )
Nilai 3 : bisa bicara, kata yang diucapkan jelas dan baik tetapi tidak nyambung dengan apa yang dibicarakan.
Nilai 2 : bisa bersuara tetapi tidak dapat ditangkap jelas Nilai 1 : tidak bersuara walaupun diberi rangsangan kuat * Gerak
Nilai 6 : mampu mengikuti perintah
Nilai 5 : mampu menunjuk tepat, tempat rangsangan nyeri
Nilai 4 : fleksi menjauh dari rangsangan nyeri yang diberikan, tetapi tidak mampu menunjuk lokasi.
Nilai 3 : fleksi abnormal ( bahu adduksi & pronasi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan & tinju mengepal ) bila rangsangan nyeri
Nilai 2 : bahu adduksi & rotasi, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan & tinju mengepal
Nilai 1 : sama sekali tidak ada respon
* BB/TB, diisi jumlah BB/ TB waktu pengukuran dan melihat kondisi pasien memungkinkan atau tidak dilakukan penimbangan BB ataupun pengukuran TB.
V. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kepala
a. Mata cekung : Lingkari ( ya / tidak ) sesuai keadaan pasien
b. Sklera : Lingkari sesuai pemeriksaan (putih / icterus / merah / pendarahan)
c. Conjuctiva : Lingkari sesuai pemeriksaan ( pucat / merah muda) d. Pupil : Lingkari sesuai pemeriksaan (isokor / anisokor /
miosis /midriasis)
e. Lidah : Lingkari sesuai pemeriksaan (hyperemik / kotor / normal)
f. Gigi : Lingkari sesuai pemeriksaan (bersih / kotor)
g. Mulut : Lingkari sesuai pemeriksaan (stomatitis / trismus / normal)
h. Leher : Lingkari sesuai pemeriksaan ( pembesaran kelenjar tyroid / pembesaran vena jugularis / normal )
2. Dada
a. Beri lingkaran pada salah satu bila pernafasan normal/dyspneu/lainya b. Lingkari tanda (+) bila ada suara nafas tambahan atau ( – ) bila tidak ada
c. Lingkari sesuai dengan keadaan mamae,membesar/radang,ada benjolan d. Sesuai dengan pemeriksaan putting susu lingkari bila
menonjol,datar,bersih,kotor,hyperpigmentasi
e. Bila colostrum keluar/ada lingkari tanda (+) bila tidak lingkari tanda (-) 3. Abdomen
a. Palpasi FU ditulis berapa jari antara px/pusat/symp atau bias juga Tfu sesuai ukuran cm
b. Lingkari tanda (+) bila ada kontraksi uterus dan ( – ) bila tidak ada,bila ada lingkari teratur / tidak
c. Saat palpasi lingkari tanda (+) bila ditemukan mass lain dan ( – ) bila tidak ditemukan
d. Saat auskultasi hitung bising usus berapa kali permenit 4. Genito Urinaria
a. Lingkari pada incontinens,retensi urin,dysuri,hematuri,terpasang kateter sesui keadaan urine (blass)
b. Pada vulva lingkari salah satu bila varises,oedem
c. Lingkari salah satu bila perineum intake,ruptur,bekas jahitan epis
d. Beri lingkaran pada rubra,sangulenta,serosa,alba,purulenta sesuai dengan lochea yang keluar
e. Setelah dilakukan pemeriksaan dalam tulis berapa cm servik dan berapa penipisan,bagaimana keadaan ketuban, bila (+) bagaimana keadaan ketuban, serta berada pada hodge berapa bagian terendah janin.Dan bila kasus gynecologi misalnya Ca cervik bagaimana perabaan keadaan cervik ditulis dalam teraba lainya
5. Ekstremitas
a. Beri lingkaran salah satu pada oedem,lumpuh,terpasang infuse sesuai dengan keadaan ekstremitas atas
b. Beri lingkaran salah satu pada oedem,lumpuh,terpasang infuse sesuai dengan keadaan ekstremitas atas
VI. PSIKOSOSIAL / SPIRITUAL
a. Emosi : Lingkari sesuai pemeriksaan (labil / stabil)
b. Bahasa Komunikasi : Lingkari sesuai pemeriksaan (verbal / non verbal). Verbal apabila pasien dapat berkomunikasi dengan bahasa yang jelas, Non verbal apabila menggunakan bahasa isyarat atau bahasa tubuh
c. Hubungan dengan keluarga : Lingkari sesuai dari hasil pengkajian ke pasien (harmonis / tidak)
d. Ketaatan beribadah : Lingkari sesuai hasil pengkajian ke pasien ( baik / cukup / kurang ).Baik apabila pasien mengerjakan ibadah selalu, cukup apabila pasien tidak selalu / kadang-kadang beribadah, kurang apabila pasien tidak menjalankan ibadah e. Penyakit yang diderita : Lingkari sesuai pilihan yang ada (tahu / tidak).
Apakah pasien mengetahui atau tidak tentang diagnosa penyakitnya
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Diagnosa medis : Tulis diagnosa medis
b. Pemeriksaan laboratorium : Tulis pemeriksaan yang diperlukan
c. Pemeriksaan radiologi : Tulis pemeriksaan radiologi yang dibutuhkan
d. Pemeriksaan lainnya : Tulis pemeriksaan lainnya yang tidak ada dalam format
e. Terapi medis : Tulis terapi yang diberikan oleh tim medis Tulis tanggal dan bulan serta tahun saat pengkajian pada kolom yang tersedia Tulis nama terang dan tanda tangan bidan/perawat yang mengkaji
PETUNJUK TEKHNIS
PENGISIAN DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN RS AMANAH UMAT PURWOREJO
1. Nama : Nama pasien
2. No. RM : Nomor yang dikeluarkan rekam medik 3. Tanggal/ Jam : Tanggal dan jam membuat rencana askep 4. Data : Diisi data subyektif dan obyektif
5. Diagnosa Kebidanan : Diisi diagnosa yang timbul sesuai data dan SAK 6. Tujuan : Diisi sesuai Dx. Kep dan SAK
7. Rencana tindakan : Diisi sesuai Dx. Kep dan SAK PETUNJUK TEKHNIS
PENGISIAN CATATAN ASUHAN KEBIDANAN RS AMANAH UMAT PURWOREJO
Nama : Diisi sesuai nama pasien lengkap
Umur : Waktu pengkajian dikurangi waktu lahir
No. Register : Diiisi sesuai nomor yang dikeluarkan oleh rekam medik
Ada 8 kolom untuk catatan asuhan keperawatan yang terdiri dari : Tanggal : Diisi sesuai pada saat tanggal pencatatan
Shift / Petugas :
Diisi Shift Pagi Apabila melakukan pencatatan saat shift pagi Diisi Shift Sore Apabila melakukan pencatatan saat shift sore Diisi Shift Malam Apabila melakukan pencatatan saat shift malam
Petugas Semua petugas yang saat itu bertugas sesuai shift (ditulis nama / inisial petugas yang sedang shift saat itu)
Focus masalah :
Diisi sesuai dengan permasalahan pasien yang muncul (untuk kolom samping diisi nomor masalah : 1, 2, 3, dst) focus masalah dapat muncul lebih dari satu dalam satu shift
Jam : Diisi sesuai dengan jam saat data yang ditulis dalam kolom format D-A-R
Format DAR :
D Semua data baik dari data Subyektif maupun Obyektif yang muncul dari pasien
A Action / Pelaksanaan yang sudah atau belum dilaksanakan didalam menangani data “ D “ diatas
R Respon / hasil dari action / pelaksanaan yang sudah dilakukan dimana pencatatannya dilaksanakan pada saat akan melakukan timbang terima dengan petugas shift berikutnya atau pada saat sesuai kriteria target waktu yang dibutuhkan
Keterangan: Data DAR hanya digunakan untuk satu focus masalah ( dapat muncul lebih dari satu data DAR untuk setiap kali shift )
Paraf: Paraf diiisi oleh perawat yang melaksanakan pencatatan ditambah dengan nama terang / inisial Keterangan: Pada kolom keterangan terbagi atas dua kolom sebagai
berikut :
1. TTV ( Tanda Tanda Vital )
Pada kolom TTV diisi Tensi, Nadi, Pernafasan / Respirasi Rate, Suhu, dan GCS ( Glascow Coma Scale ) atau pemeriksaan kesadaran
2. Advis Dokter ( Terapi dokter )
Semua intruksi yang di adviskan oleh dokter di tulis di bawah catatan TTV
Catatan Khusus: Semua pencatatan yang tidak disediakan dalam kolom dicatat pada kolom catatan khusus. Untuk semua pelaksanaan Asuhan Keperawatan diharapkan dapat didokumentasikan dengan baik dan benar
PETUNJUK TEKHNIS
PENGISIAN RESUME ASUHAN KEBIDANAN RS AMANAH UMAT PURWOREJO
1. Nama : Nama pasien ( sesuai lembar pengkaijian ) 2. Jenis kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin ( sesuai lembar
pengkajian )
3. Umur : Sesuai lembar pengkajian 4. No. RM : Nomor rekam medik 5. Ruang/ kelas : Sesuai lembar pengkajian 6. Tanggal MRS/ Jam : Sesuai lembar pengkajian
7. Tanggal KRS/ Jam : Diisi tanggal dan jam sewaktu pasien pulang 8. Riwayat masuk : Keluhan sewaktu MRS ( sama dengan lembar
pengkajian ).
9. Pemeriksaan umum : Pemeriksaan yang dilakukan sewaktu pasien pulang - KU : Keadaan umum waktu pulang
- GCS : GCS waktu pulang
- Tekanan darah : Tekanan darah waktu pulang - Suhu : Suhu waktu pulang
- Nadi : Nadi waktu pulang
- Pernapasan : Pernafasan waktu pulang - BB / TB : BB/ TB waktu pulang 10. Masa perawatan
- Masalah keperawatan selama pasien dirawat : Diisi masalah yang dialami pasien selama perawatan di RS.
- Tindakan yang diberikan selama dirawat terdiri dari :
Tindakan keperawatan : Diisi tindakan keperawatan yang diberikan selama perawatan.
Tindakan medis : Tindakan medis yang diberikan selama perawatan.
Pemeriksaan penunjang : Diisi pemeriksaan laborat atau radiologi yang diberikan selama perawatan.
11. Pasien pulang
- Masalah keperawatan yang perlu dilanjutkan dirumah : Diisi masalah keperawatan yang butuh dilanjutkan di rumah.
- Kondisi pulang, beri tanda centang pada :
Sembuh : Pulang dalam kondisi sembuh
Belum sembuh : Pulang dalam kondisi belum sembuh Dirujuk : Pasien dirujuk ke RS lain
Plp : Pulang paksa Meninggal dunia :Meningal dunia
12. Hal- hal yang perlu diperhatikan setelah pulang / HE ( Health Education ) - Diet : Tulis diet yang diperbolehkan selama dirumah - Aktifitas : Aktivitas yang boleh dilakukan di rumah
- Perawatan dirumah : Perawatan yang dilakukan dirumah
- Kontrol hari/ tanggal/ jam/ tempat / poli, Jelaskan waktu kontrol sesuai dengan hari/ tgl/ jam/ tempat/ poli serta buat surat kontrol pada pasien. - Terapi yang dibawa pulang, tulis terapi yang dilanjutkan dirumah
- Yang disertakan waktu pulang, beri tanda centang pada : RO : Hasil foto rongent bila ada
USG : Hasil USG bila ada ECG : Copi hasil ECG bila ada ECHO : Hasil ECO bila ada CT. SCAN : Hasil CT. Scan bila ada PA : Copi hasil PA bila ada Lab : Copi hasil Lab. Bila ada Lain : Lain lain bila ada
- Surat keterangan, beri tanda centang pada :
Sakit/ opname: Bila diberikan surat opname Surat kontrol : Bila diberikan surat kontol Surat istirahat: Bila diberikan surat istirahat 13. Lamongan, tulis tanggal bulan dan tahun pasien pulang.
