KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

(1)

Nomor : 348/J9 /PP/2013 3 Juli 2013 Lampiran : 1 (satu) Berkas

Hal : Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Guru Mata Pelajaran Yth.Kepala Dinas Pendidikan

1 Kabupaten Cilacap 12 Kabupaten Wonogiri 23 Kabupaten Kendal 2 Kabupaten Banyumas 13 Kabupaten Sragen 24 Kabupaten Pekalongan 3 Kabupaten Purbalingga 14 Kabupaten Grobogan 25 Kabupaten Tegal 4 _{Kabupaten Kebumen} 15 Kabupaten Blora 26 _{Kabupaten Brebes} 5 Kabupaten Karanganyar 16 Kabupaten Rembang 27 Kota Magelang 6 Kabupaten Purworejo 17 Kabupaten Pati 28 Kota Surakarta 7 Kabupaten Wonosobo 18 Kabupaten Kudus 29 Kota Salatiga 8 Kabupaten Magelang 19 Kabupaten Jepara 30 Kota Semarang 9 Kab. Boyolali 20 Kabupaten Demak 31 Kota Pekalongan 10 Kabupaten Klaten 21 Kabupaten Semarang 32 Kota Tegal 11 Kabupaten Sukoharjo 22 Kabupaten Temanggung

Dengan hormat kami sampaikan bahwa, dalam rangka Implementasi Kurikulum 2013, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika akan melaksanakan Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Guru Mata Pelajaran Sejarah SMK Provinsi Jawa Tengah. Tujuan pelatihan tersebut adalah untuk mempersiapkan pembelajaran, melaksanakan pembelajaran dan mengevaluasi hasil pembelajaran sesuai dengan kompetensi Kurikulum 2013.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Saudara untuk menugaskan guru sesuai dengan nama terlampir. Perlu kami informasikan bahwa nama yang sudah tercantum adalah nama guru yang mengajar pada sekolah yang menjadi sasaran awal Implementasi Kurikulum 2013, sehingga jika namanya belum tercantum, kami mohon Saudara untuk menunjuk dan menugaskan guru mata pelajaran sejarah sesuai dengan sekolah yang sudah tercantum. Pelatihan akan diselenggarakan pada:

Hari, Tanggal Check in Pembukaan Penutupan Tempat Peserta

Selasa s.d Sabtu, 9 s.d. 13 Juli 2013 Selasa, 9 Juli 2013 mulai pukul 13.00 WIB Selasa, 9 Juli 2013 pukul 13.30 WIB Sabtu, 13 Juli 2013 pukul 10.30 WIB

Hotel Novotel Semarang Jl. Pemuda 123 Semarang

kelas A-D Gowongan Inn Hotel,

Jl. Gowongan Kidul no. 50 Yogyakarta

kelas E-G

Daftar nama terlampir

Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in (mohon dimasukkan dalam stopmap dan diberi nama):

1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah

2. SPD dari PPPPTK Matematika yang telah ditanda tangani oleh pemberi tugas dan di stempel (terlampir, rangkap 3/orang)

3. Fotocopy NPWP

4. Sampel RPP yang pernah digunakan di kelas masing-masing

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK

DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA

Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.

Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281

Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752

Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: [email protected]

(2)

Ketentuan lain:

1. Membawa bahan-bahan pendukung untuk menyusun RPP saat pelatihan 2. Membawa laptop, flash disc dan rol kabel

3. Untuk mendukung penyelesaian tugas-tugas selama kegiatan, disarankan membawa printer 4. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)

5. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 6. Membawa kartu Askes yang masih berlaku

7. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan berlangsung

Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08156818218 a.n. Astuti Waluyati (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Saudara untuk menyampaikan kelengkapan panggilan ini kepada yang bersangkutan.

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kepala,

Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP.196210311989031002 Tembusan Yth:

1. Kepala BPSDMPK dan PMP 2. Kepala LPMP Provinsi terkait 3. Kepala Sekolah yang bersangkutan

(3)

Lampiran surat

Nomor : 348/J9/PP/2013 Tanggal : 3 Juli 2013

Pelatihan Kurikulum 2013

Bagi Guru Mata Pelajaran Sejarah SMK Provinsi Jawa Tengah Tanggal 9 s.d. 13 Juli 2013

di Hotel Novotel Semarang A. Kelas A

No Nama Instansi Kabupaten/Kota

1 Khusnul Khotimah, S.Pd SMK Boedi Oetomo Cilacap

Kabupaten Cilacap 2 Sri Nuryati, S.Pd SMK Boedi Oetomo Cilacap

3 Anis Ma'mun Hidayat, S.Pd. SMK Diponegoro Majenang 4 Uswatun Hasanah,S.Pd SMK Muhammadiyah Majenang 5 Dra.Meli Setyowati SMK Muhammadiyah Majenang 6 Dra. Titiek Indriyani SMK Negeri 1 Cilacap

7 Eko Sulistyowati, S.Pd. SMK Negeri 1 Cilacap 8 Drs. Ghozin Yusuf SMK Negeri 1 Wanareja 9 Sri Eko Mulyaningsih, S.Pd., M.M. SMK Negeri 1 Wanareja 10 Dra. Meidiana SMK Negeri 2 Cilacap 11 Drs. Wiyanto SP SMK Negeri 2 Cilacap

12 SMK Negeri Nusawungu

13 Ekawati Yuliani,Spd SMK YPE Cilacap 14 Dra. Sri Hartini SMK YPE Sampang 15 Nur Hastuti Wl SMK Bakti Purwokerto

Kabupaten Banyumas 16 Yekti Handayani SMK Bunda Satria Wangon

17 SMK Bunda Satria Wangon

18 Susan Barkah Arijadi SMK Karya Teknologi

19 SMK Karya Teknologi

20 Muntingah Nurtjahyatun SMK Kesatrian Purwokerto

21 SMK Kesatrian Purwokerto

22 Mugi Heriyadi SMK Ma'arif NU 1 Ajibarang

23 SMK Ma'arif NU 1 Ajibarang

24 Sumardijanto SMK Negeri 1 Banyumas

25 Suyanto SMK Negeri 1 Banyumas

26 A. Mardi Basuki SMK Negeri 1 Kalibagor

27 Rosmiasih SMK Negeri 1 Purwokerto

28 SMK Negeri 1 Purwokerto

29 Agus Sudartono SMK Negeri 2 Banyumas 30 Johanes Supriyanto SMK Negeri 2 Purwokerto

31 SMK Negeri 2 Purwokerto

32 Sjamsul Arifin SMK Negeri 3 Purwokerto 33 Herry Soenarto SMK Tujuh Lima 1 Purwokerto 34 Zitni Rachmawati SMK Wiworotomo Purwokerto

35 SMK Wiworotomo Purwokerto

36 Agus Laksito SMK Ma'arif NU Bobotsari

Kabupaten Purbalingga

37 Rusmiyati SMK Ma'arif NU Bobotsari

38 Agus Widiyono SMK Muhammadiyah 1 Purbalingga 39 Siti Fatimah Lusianti A SMK Muhammadiyah 1 Purbalingga

(4)

B. Kelas B

No Nama Instansi Kabupaten/Kota

1 Utami Puji Rahayu SMK Negeri 2 Purbalingga

Kabupaten Purbalingga

2 Sulasmi SMK YPT 1 Purbalingga

3 Eni Setyaningsih SMK YPT 1 Purbalingga

4 Tukhad SMK YPT 2 Purbalingga

5 Indik Erowati SMK YPT 2 Purbalingga 6 Mochammad Rhosidin SMK Batik Sakti 1 Kebumen

Kabupaten Kebumen 7 Jujur Sundari SMK Batik Sakti 1 Kebumen

8 Sugeng Purwanto SMK Ma'arif 1 Kebumen

9 Khurnein SMK Ma'arif 1 Kebumen

10 Rini Rachmawati SMK Negeri 1 Gombong

11 Siti Farida Yuliani SMK Negeri 1 Karanganyar Kabupaten Karanganyar

12 Sumbono SMK Negeri 1 Kebumen

Kabupaten Kebumen 13 Moh Mumfasil SMK Negeri 1 Kebumen

14 Bejo SMK Negeri 2 Kebumen

15 Dwi Ratna Arifatul C SMK Negeri 2 Kebumen

16 Candra Wismayanti SMK Taman Karya Madya Teknik Kebumen 17 Subakir SMK Taman Karya Madya Teknik Kebumen 18 Endang Yulistini SMK Tamtama Karanganyar

19 Rr. Isepti Haryani SMK Tamtama Karanganyar 20 Anna Mardyana Sutoko SMK Yapek Gombong

21 Tri Wahyuni SMK Yapek Gombong

22 Dwi Istningtyas SMK Batik Perbaik Purworejo

Kabupaten Purworejo 23 Hari Rumanti SMK Kristen Penabur Purworejo

24 Emy Yulianti SMK Negeri 1 Purworejo 25 Sri Setiyani SMK Negeri 2 Purworejo

26 Nuryati SMK Negeri 3 Purworejo

27 Ertha Yoga Lestari SMK Pancasila 1 Kutoarjo 28 Septi Endah Parwati SMK Pancasila 1 Kutoarjo

29 Gustomo SMK Pembaharuan Purworejo

30 Endang Citrasih SMK TKM Teknik Purworejo 31 Maria Margaretha Kiswati SMK YPE Sawunggalih Kutoarjo 32 Fatmi Handayani SMK YPE Sawunggalih Kutoarjo 33 Agus Tri Supriyanto SMK Negeri 1 Wonosobo

Kabupaten Wonosobo

34 Wiryadi SMK Negeri 1 Wonosobo

35 Umi Kulsum SMK Ma'arif Kota Mungkid

Kabupaten Magelang

36 Sutarjo SMK Ma'arif Salam

37 Ridaryati SMK Muhammadiyah 1 Borobudur 38 Agus Saputro SMK Muhammadiyah 1 Muntilan

39 SMK Muhammadiyah 2 Borobudur

40 Bambang Kristiyanto C SMK Negeri 1 Ngablak C. Kelas C

1 Adha SMK Negeri 1 Salam

Kabupaten Magelang 2 A. Arinda Anantha SMK Pangudi Luhur Muntilan

3 Roro Sriningsih Eko Priyastuti SMK Bhinneka Karya Simo

Kabupaten Boyolali

4 SMK Bhinneka Karya Simo

5 Suwandi SMK Karya Nugraha Boyolali

6 SMK Karya Nugraha Boyolali

7 Bambang Priyana SMK Muhammadiyah 04 Boyolali

8 SMK Muhammadiyah 04 Boyolali

9 Sri Suharni SMK Muhammadiyah 2 Andong

(5)

11 Erna Hastuti SMK Negeri 1 Boyolali 12 Muh. Shodikin SMK Batur Jaya 1 Ceper

Kabupaten Klaten

13 Widaryati SMK Batur Jaya 1 Ceper

14 Romidal SMK Muhammadiyah 1 Klaten Utara

15 Sis Sriyati SMK Muhammadiyah 1 Klaten Utara

16 Tri Prabawa SMK Muhammadiyah 2 Jatinom

17 Sarno Budiono SMK Negeri 1 Klaten 18 Sri Yulianti SMK Negeri 1 Klaten 19 M Prayudi Joko Suryono SMK Negeri 1 Trucuk Klaten 20 Endang Rijanti SMK Negeri 2 Klaten 21 Km Widyaningsih SMK Negeri 2 Klaten 22 Toeti Listyarini SMK Negeri 3 Klaten

23 Rusminiyati SMK Bina Patria 1 Sukoharjo

Kabupaten Sukoharjo 24 Sri Kusdarini SMK Bina Patria 1 Sukoharjo

25 Bambang Darmawan SMK Bina Patria 2 Sukoharjo 26 Sri Hanani SMK Kasatrian Solo Sukoharjo 27 Emi Andriyarti SMK Kasatrian Solo Sukoharjo 28 Muh Ali Murtadlo SMK Muhammadiyah 1 Sukoharjo 29 Sri Suharjo SMK Muhammadiyah 1 Sukoharjo 30 Eko Muslikh Budi R SMK Negeri 2 Sukoharjo

31 SMK Negeri 2 Sukoharjo

32 Dra. Eni Suparsih SMK Pembangunan Nasional 33 E Dyah Setyorini SMK PGRI Sukoharjo

34 Lisa Widyaningsih, S.Pd SMK Negeri 2 Wonogiri

Kabupaten Wonogiri 35 Erwin Fernandes SMK Negeri 2 Wonogiri

36 Martiwi Handayani SMK Pancasila 1 Wonogiri 37 Titiyani Praptiningsih SMK Pancasila 1 Wonogiri

38 Tukimin SMK Pancasila 3 Baturetno

39 SMK Negeri 1 Karanganyar

Kabupaten Karanganyar

40 Waliyati SMK Negeri 1 Karanganyar

D. Kelas D

1 SMK Negeri 2 Karanganyar

Kabupaten Karanganyar 2 Setiya Lestari SMK Negeri 2 Karanganyar

3 Fitriniarsih SMK Satya Karya 4 Tri Sutarmi SMK Satya Karya

5 Warsiti SMK Binawiyata Karangmalang Sragen

Kabupaten Sragen

6 Sugiyem SMK Kosgoro 1 Sragen

7 Nurhidayati SMK Muhammadiyah 2 Sragen

8 SMK Negeri 1 Kedawung

9 SMK Negeri 1 Kedawung

10 Joko Suyatno SMK Negeri 1 Sragen 11 Sumartono SMK Negeri 2 Sragen

12 SMK Negeri 2 Sragen

13 Slamet Riyadi SMK Sakti Gemolong

14 SMK Sakti Gemolong

15 Wahyu Mulyani SMK Sukawati Sragen

16 SMK Negeri 1 Purwodadi

Kabupaten Grobogan

17 Misni SMK Negeri 1 Purwodadi

18 Surana SMK Migas Cepu

Kabupaten Blora 19 Sri Condrowati SMK Migas Cepu

20 Andang Narendra Kuntadi SMK Muhammadiyah 1 Blora 21 M Like Teguh SMK Muhammadiyah 1 Blora 22 Atik Tri Haryanti SMK Negeri 1 Blora

(6)

23 SMK Negeri 1 Blora 24 Indah Puspita Sari SMK Negeri 1 Rembang

Kabupaten Rembang

25 SMK Negeri 1 Rembang

26 Kasmiasri SMK Bhina Tunas Bhakti Juwana

Kabupaten Pati

27 SMK Nasional Pati

28 SMK Nasional Pati

29 Erly Nuriyah SMK Negeri 2 Pati

30 SMK Negeri 2 Pati

31 Suliyanah SMK Negeri 3 Pati

32 Sugiono SMK Tunas Harapan Pati

33 Sarman Utoyo SMK Tunas Harapan Pati

34 SMK Tunas Harapan Pati

35 Yani Purwaningrum SMK Muhammadiyah Kudus

Kabupaten Kudus

36 Mulyoto SMK Negeri 1 Kudus

37 Margono SMK Negeri 1 Kudus

38 Nur Ghufron SMK NU Ma'arif Kudus 39 Bagus Pambajeng Noor P SMK NU Ma'arif Kudus 40 Siti Nurbiatun SMK PGRI 1 Mejobo Kudus

Kepala,

Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP.196210311989031002

(7)

Lampiran surat

Nomor : 348/J9/PP/2013 Tanggal : 3 Juli 2013

Pelatihan Kurikulum 2013

Bagi Guru Mata Pelajaran Sejarah SMK Provinsi Jawa Tengah Tanggal 9 s.d. 13 Juli 2013

di Gowongan Inn Hotel, Yogyakarta E. Kelas E

1 Suyudiyanto SMK Wisudha Karya Kudus

Kabupaten Kudus

2 SMK Wisudha Karya Kudus

3 Rini Sulistiyoningsih SMK Negeri 1 Jepara

Kabupaten Jepara

4 SMK Negeri 1 Jepara

5 Hindun SMK Negeri 2 Jepara

6 Untung Sugiarto SMK Negeri 3 Jepara 7 Sigit Muhammad SMK Negeri 3 Jepara 8 Slamet Riyanto SMK Futuhiyyah Mranggen

Kabupaten Demak

9 SMK Negeri 1 Demak

10 Indun Mutamimah SMK Negeri 1 Bawen

Kabupaten Semarang 11 R. Sunaryati SMK Negeri 1 Bawen

12 SMK Negeri 1 Tengaran

13 SMK Negeri 1 Tengaran

14 SMK NU Ungaran

15 Ninuk Siswardhani, S.Pd SMK Telekomunikasi Tunas Harapan

16 SMK Widya Praja Ungaran

17 SMK Negeri 1 Temanggung

Kabupaten Temanggung

18 SMK Negeri 1 Temanggung

19 Arini Nurmayanti SMK Negeri 2 Temanggung 20 Hermini Kristindiastuti SMK Negeri 2 Temanggung 21 Sahudi Sugito SMK Swadaya Temanggung 22 Bambang Suwito Hadi SMK Swadaya Temanggung

23 Susanti SMK Bina Utama Kendal

Kabupaten Kendal 24 Anisa Intan Sari Wulan SMK Bina Utama Kendal

25 SMK Muhammadiyah 3 Weleri

26 SMK Muhammadiyah 3 Weleri

27 Sutarmi SMK Negeri 1 Kendal

28 Suwignyo SMK Negeri 2 Kendal 29 Irwan Yudianto SMK Negeri 4 Kendal

30 SMK 1 Kedungwuni Kabupaten Pekalongan

Kabupaten Pekalongan 31 Rianah SMK 1 Kedungwuni Kabupaten Pekalongan

32 Musrifah SMK Muhammadiyah Kajen

33 Syafa'atun SMK Muhammadiyah Kajen 34 Fandinata SMK Negeri 1 Sragi

35 Budi Susanto SMK Negeri 1 Sragi

36 SMK Islam Pemalang

Kabupaten Pemalang

37 Untoro SMK Negeri 1 Ampelgading

38 Lilis Sutjiati SMK Negeri 1 Ampelgading

39 SMK Negeri 1 Pemalang

(8)

No Nama Instansi Kabupaten/Kota 1 SMK Negeri 1 Pemalang Kabupaten Pemalang 2 SMK Nusantara 1 Comal 3 SMK Nusantara 1 Comal 4 SMK Texmaco Pemalang

5 Tuti Retnowati Smk Negeri 1 Adiwerna

Kabupaten Tegal

6 SMK Negeri 1 Adiwerna

7 Subagyo SMK Negeri 1 Dukuhturi

8 Riyanto Slamet R. SMK Negeri 1 Slawi

9 Katmini SMK Negeri 1 Slawi

10 Solikhin SMK Negeri 2 Adiwerna

11 Endah Wahyu Nugrahani SMK Negeri 2 Adiwerna

12 Nuraliyah SMK NU 1 Slawi

13 Imam Subiyakto, S.E. SMK Kerabat Kita Bumiayu

Kabupaten Brebes 14 Dra. Mursusiamsih SMK Ma'arif NU Tonjong

15 Dwi Agung Priyatin, S.Pd. SMK Ma'arif NU Tonjong

16 Syaefurohman SMK Muhammadiyah Paguyangan

17 Tohirin SMK Muhammadiyah Paguyangan

18 Fauziah Rahmah SMK Negeri 1 Brebes 19 Eti Sri Handayani SMK Negeri 1 Brebes

20 Farichah SMK Negeri 1 Bulakamba

21 Indah Kusdarini Sulistyowati SMK Negeri 1 Magelang

Kota Magelang 22 Eny Kusrini SMK Negeri 1 Magelang

23 Ratna Budi Saptitiningsih SMK Negeri 2 Magelang 24 Idiek Bermei Dikarianto SMK Negeri 3 Magelang 25 Pranowo Budi Harto SMK Yudya Karya Magelang 26 Dhani Suswiyanti SMK Yudya Karya Magelang

27 Sukarmi SMK Negeri 2 Surakarta

Kota Surakarta 28 Nunuk Sri Haryanti SMK Negeri 2 Surakarta

29 Mey Sri Indriyastuti SMK Negeri 3 Surakarta 30 Agni Rose Turesia B SMK Negeri 3 Surakarta 31 Ratnawati SMK Negeri 4 Surakarta 32 Sri Bakdiyati SMK Negeri 4 Surakarta 33 Sri Saptono SMK Negeri 5 Surakarta 34 Sri Murwani SMK Negeri 5 Surakarta 35 Sri Haryatmi SMK Negeri 6 Surakarta 36 Enik Febriyati SMK Negeri 6 Surakarta 37 Satapi Sri Handayani SMK Negeri 7 Surakarta

38 Amirno SMK Negeri 7 Surakarta

39 Deseven Dasih SMK Negeri 8 Surakarta G. Kelas G

1 Rita Mei Wulandari SMK Negeri 9 Surakarta

Kota Surakarta 2 Waluyo Sigit Susilo SMK Negeri 9 Surakarta

3 Sri Dewanto SMK Warga Surakarta 4 Widyo Harsono, S.Pd SMK Negeri 1 Salatiga

Kota Salatiga 5 Suripan SMK Negeri 1 Salatiga

6 A. Etty Yuliastuti SMK Negeri 2 Salatiga 7 Lina Wulandari SMK Negeri 2 Salatiga 8 Sugiartini, S.Pd SMK Negeri 3 Salatiga 9 Ina Irawati SMK Negeri 01 Semarang

Kota Semarang

10 SMK Negeri 01 Semarang

11 Titin Pujiastuti SMK Negeri 02 Semarang

(9)

13 Warningsih SMK Negeri 03 Semarang 14 Siti Fatonah SMK Negeri 03 Semarang 15 Purwiyono SMK Negeri 04 Semarang 16 Nilam Cahaya SMK Negeri 04 Semarang

19 F Widayat Wd SMK Negeri 06 Semarang 20 Solikin SMK Negeri 07 Semarang

22 Slamet Adi Purwanto SMK Negeri 08 Semarang 23 Saminem SMK Negeri 09 Semarang

24 Janto SMK Negeri 10 Semarang

26 Triana Rahayu SMK Negeri 11 Semarang

28 SMK Palebon

29 SMK Pelita Nusantara 2

30 SMK Texmaco

31 SMK Texmaco

32 Stephanie Tatik W SMK Theresiana

33 Arif Setiyawan SMK Muhammadiyah Pekalongan

Kota Pekalongan

34 SMK Negeri 2 Pekalongan

35 SMK Negeri 3 Pekalongan

36 Santoso SMK 1 Tegal

Kota Tegal 37 Krisandini Lapaega SMK Muhammadiyah 1 Kota Tegal

38 Anis Sugiarti UPTD SMK 3 Tegal 39 Moh. Lukman UPTD SMK 3 Tegal

Kepala,

Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP.196210311989031002

(10)

PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA

Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281

1. SPD ini mohon dicetak 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang

bertanda “



” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).

2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4

4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada

5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)

Nama : ………

(lengkap dengan gelar)

NIP : ………

(11)

LAMPIRAN I No. SPD :

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Tanggal SPD :

NOMOR 113/PMK.05/2012

I Berangkat dari :

(Tempat kedudukan)

Ke :

Pada Tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Pada tanggal :

V Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam

Pada tanggal : waktu yang sesingkat-singkatnya.

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen,

Dra. Endah Wahyuningsih Dra. Endah Wahyuningsih

NIP 195906131985032001 NIP 195906131985032001

V Catatan Lain-lain VI PERHATIAN:

Pejabat Pembuat Komitmen,

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.