CLINICAL JUDGEMENT DALAM ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

OLEH YANTI

Clinical Judgement (Penilaian Klinis)

Penilaian

diartikan sebagai sebagai suatu suatu kemampuan kemampuan untuk untuk membuat keputusan logis/ rasional dan menentukan apakah suatu tindakan yang akan dilakukan benar atau salah.

Klinis

berkaitan dengan klinik atau tempat perawatan; didasarkan pada observasi dan perawatan klien yang sebenarnya, dan terdiri atas tanda-tanda klinis dari suatu masalahsuatu masalah kesehatan.

Clinical Judgement

Adalah :

merupakan penerapan informasi berdasarkan pengamatan aktual pada klien yang dikombinasikan dengan data subjektif dan objektif yang mengarah pada kesimpulan akhir/ analisis/ diagnosis.

Atau :

sebagai suatu proses dimana bidan menetapkandata-data mengenai keadaan klien yang akandikumpulkan, kemudian membuat interpretasi data, dan diakhiri dengan penetapan diagnosis kebidanan, kemudian mengidentifikasi tindakan kebidanan yang tepat.

PENGERTIAN PPK :

• Menurut George R.Terry, pengambilan keputusan adalah pemilihan alternatif perilaku tertentu dari dua atau lebih alternatif yang ada.• Lima hal dalam pengambilan keputusan, yaitu :1.Intuisi, berdasarkan perasaan, lebih subjektif dan mudah terpengaruh2.Pengalaman, mewarnai pengetahuan praktis, seringnya terpapar suatu kasus meningkatnya kemampuan mengambil keputusan terhadap suatu kasus3.Fakta, keputusan lebih Riil, valid dan baik4.Wewenang lebih bersifat rutinitas5.Rasional, keputusan bersifat objektif, transparan,konsisten

Rekomendasi WHO“Pengambilan Keputusan Klinis”



Keputusan yang diambil berdasarkan kebutuhan dan masalah yang dihadapi klien, sehingga semua tindakan yang dilakukan tepat dapat mengatasi permasalahan yang dihadapi klien yang bersifat antisipasi, emergensi dan atau yang rutin.

Manfaat Pengambilan Keputusan Klinis yang benar & tepat



Menghindari pekerjaan/tindakan rutin yg tdk sesuai deg kebutuhan.



Meningkatkan efektifitas & efisiensi pelayanan yg diberikan



Membiasakan berfikir & bertindak standar

Proses PKK

 Otak manusia mengandung dua jenis memori : Memori jangka lama(tersimpan pengetahuanmedis/kebidanan untuk PKK). Memori jangka pendek(tersimpan pengalaman yangdiperlukan untuk PKK) Gabungan pengalamanpengalaman tersebut, akanmenjadi naluri

Proses PKK

Dalam suatu situasi dimana terdapat kesulitan,kepanikan atau kebingungan, seorang petugasakan : Mempertimbangkan satu solusi dari pengalamanmasa lalunya Mengkaji ulang simpanan pengetahuannyasekarang yang relevan untuk mencari solusi Jika pengalaman dan pengetahuannya tidakmemadai untuk memecahkankebingungan/kesulitan, maka masalah tersebuttidak akan bisa dipecahkan

Istilah-Istilah Yang Dipakai Dalam Pengambilan Keputusan Klinik

 Diagnosis Differensial Pengujian Hypotetis Diagnosis Kerja Diagnosis Akhir

Langkah-Langkah Dalam Pengambilan Keputusan Klinik

 Penilaian/pengkajian Diagnosis Perencanaan Intervensi Evaluasi

Bagimanakah PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIS MANAJEMEN KEBIDANAN

 Menurut Hellen Varney (1997)

Manajemen Kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan terfokus pada klien.

KEPMENKES 938/MENKES/SK/VIII/2007

TENTANGSTANDAR ASUHAN KEBIDANAN

Standar Asuhan Kebidanan

 Acuan dalam proses pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan.

Standar Asuhan Kebidanan

St 1. Pengkajian,

St 2. Perumusan diagnosa dan /masalah kebidanan,

St 3. PerencanaaN,

St 4. Implementasi,

St 5. Evaluasi

St 6. Pencatatan asuhan kebidanan

SASARAN MANAJEMEN KEBIDANAN

• Ibu hamil•Ibu bersalin•Ibu nifas•Bayi baru lahir•Balita•Wanita reproduksi

STANDAR I : PENGKAJIAN



Pernyataan Standar

Bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat, relevan dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien

STANDAR I : PENGKAJIAN



Kriteria Pengkajian :

1. Data tepat, akurat dan lengkap2. Terdiri dari Data Subjektif ( hasil Anamnesa; biodata, keluhan utama,riwayat obstetri, riwayat kesehatan danlatar belakang sosial budaya)3. Data Objektif (hasil Pemeriksaan fisik,psikologis dan pemeriksaan penunjang

Pengkajian

melalui:

 Anamnesa Pemeriksaan fisik  Catatan rekam medis

STANDAR II PERUMUSAN DIAGNOSA DAN ATAU MASALAH KEBIDANAN



Pernyataan standar

Bidan menganalisa data yang diperoleh pada pengkajian, menginterpretasikannya secara akurat dan logis untuk menegakan diagnosa dan masalah kebidanan yang tepat

Kriteria Perumusan diagnosa dan atau Masalah

1.

Diagnosa sesuai dengan nomenklatur Kebidanan

2.

Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi klien

3.

Dapat diselesaikan dengan Asuhan Kebidanan secara mandiri, kolaborasi, dan rujukan.

Contoh: Merumuskan Diagnosa“Kesimpulan kondisi klien”



Diagnosa Kebidanan: Gravid? Parturient?

Abortus? Kes reproduksi? Bayi baru lahir? Kondisi normal?



Masalah: kesenjangan respon terhadap fungsi dan kondisi kes reproduksinya.

Contoh 1

 Data”: ibu tdk haid 3 blData”: ibu tdk haid 3 bln, mual muntah,n, mual muntah, HPHT tgl 17/5/2005, PP test +, ball +, HPHT tgl 17/5/2005, PP test +, ball +, anak II, anak pertama 1 th, ibu blm

anak II, anak pertama 1 th, ibu blm

menginginkan hamil, sering pusing, susah menginginkan hamil, sering pusing, susah tidur, malas makan, TD 110/80,N 80,Hb tidur, malas makan, TD 110/80,N 80,Hb 11,9gr%.

11,9gr%.

Diagnosa: Ibu kemungkinan hamil GII PI Diagnosa: Ibu kemungkinan hamil GII PI

A0, 12 mg Kondisi normal. Kdisi normal. Kehamilan ehamilan tdktdk diinginkan.

Contoh 2

Datata; i; ibubu memerarasasa hahamimill 8 b8 blnln, H, HPHPHT lT lupupa, a, hahamimill per

pertamtama, a, T FT Futut 31 31 cmcm,BJ,BJJJ + 1+ 140, 40, pukpuki,i, pre

preskeskep,pp,penenuruurunanann 5/55/5,na,nafsu mfsu makaakann babaik,ik, p

penenaambmbaahhaann BBB 8 B 8 kkg, g, iibbuu cceemamass krkrnn seserriingng k

keenncciinngg ppaaddaa mmaallaamm hhaarrii

Di

Diagnagnosaosa: G1 P: G1 P0 A0 h0 A0 hamamilil 32 mg32 mg, pre, press kepkep, ja, janininn

ttunungggagall, hi, hiddupup, da, dallaamm rraahhiimm kkonondidisisi iibbuu dadann jjananiinn baik.

baik. Ma

Masasalalah : h : IbIbuu cecemamass memengngalalamamii gagangngguguanan fifisisiolologogii pa

STANDAR III : PERENCANAAN



Pernyataan Standar

kebidanan berdasarkan diagnosa dan masalah yang ditegakkan.

STANDAR III : PERENCANAAN

 Kriteria Perencanaan

1. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien; tindakan segera, tindakan antisipasi, dan asuhan secara komprehensif

2. Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga.

3. Mempertimbangkan kondisi psikologi dan sosial budaya klien/keluarga

4. Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien berdasarkan evidence based evidence based dandan memastikan bahwa asuhan yang diberikan bermanfaatbermanfaat untuk klien.

5. Mempertimbangkan kebMempertimbangkan kebijakan dan ijakan dan peraturan yangperaturan yang

berlaku, sumberdaya serta fasilitas yang ada. berlaku, sumberdaya serta fasilitas yang ada.

Contoh : Perencanaan



Seorang inpartu

inpartu dg

dg pembesaran

pembesaran

uterus yg

yg berlebihan

berlebihan

(polyhidramnion/diabetesa kehamilan/kembar)

Tindakan Antisipasi

Antisipasi::

ƀ

Menyiapkan cairan

cairan infus

infus ,

, obat

obat

uterotonika (mengatasi mengatasi syok hypovolemik krn perdarahan kala

IV)

ƀ

Menyiapkan alat resusitasi (antisipasi antisipasi aspixiaBB)

ƀ

Posisi Mc Robert (mengatasi kesulitan

Contoh:Perencanaan

Ibu hamil pertama, 36 mg,

perdarahan berulang dan

banyak, tdk ada mulas, BJJ+, T

Fut 31 cm, pres kep, TD 110/70

Diagnosa”G1 P0 A0 hamil 36

mg,perdarahan antepartum,

kondisi janin dan Ibu baik

Tindakan antisipasi:

--

Pasang infus (antisipasi syok)

--

Menyiapkan darah

Contoh: Perencanaan

Tindakan segera yang diperlukan untuk Tindakan segera yang diperlukan untuk

menyelamatkan ibu dan Janin/anak menyelamatkan ibu dan Janin/anak

(intervensi mandiri, konsultasi, kolaborasi, (intervensi mandiri, konsultasi, kolaborasi, rujukan, observasi)

rujukan, observasi)

Contoh Tindakan segera: Contoh Tindakan segera: 

 Menghentikan perdarahan kala IV dengan:Menghentikan perdarahan kala IV dengan: placenta manual, manual

placenta manual, manual 

 Mengatasi distosia bahu pada kala IIMengatasi distosia bahu pada kala II 

 Mengecek BJJ pada perdarahan antepartumMengecek BJJ pada perdarahan antepartum 

 Cek HB pada perdarahan postpartumCek HB pada perdarahan postpartum 

Contoh:Perencanaan

Contoh 1 Contoh 1

Tindakan segera yg perlu dilakukan pada Tindakan segera yg perlu dilakukan pada kasus perdarahan karena atonia uteri: kasus perdarahan karena atonia uteri:

-- Berikan uterotonikaBerikan uterotonika

-- Kompresi bimanualKompresi bimanual

-- Rujuk/kolaborasi tindakan lebih lanjut

Contoh 2:

Tindakan segera pada perdarahan Tindakan segera pada perdarahan

antepartum:

-- Obsewrvasi perdarahan &tanda vitalObsewrvasi perdarahan &tanda vital

STANDAR IV : IMPLEMENTASI



Pernyataan standarPernyataan standar Bidan melaksanakan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif,kebidanan secara komprehensif, efektif,efisien dan aman berdasarkan evidenceefisien dan aman berdasarkan evidencebased kepada klien/pasien dalam bentukbased kepada klien/pasien dalam bentukupaya promotif, preventif, kuratif danupaya promotif, preventif, kuratif danrehabilitatif yang dilaksanakan secararehabilitatif yang dilaksanakan secaramandiri, kolaborasi dan rujukan.

STANDAR IV : IMPLEMENTASISTANDAR



Kriteria:

1. Memperhatikan keunikan klien sebaMemperhatikan keunikan klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial-gai makhluk bio-psiko-sosial-spiritual-kultural spiritual-kultural

2. Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujuan dari klien dan atau keluarganya (inform consent inform consent )

3. Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based

4. Melibatkan klien/pasien dalam setiap tindakan

5. Menjaga privacy klien/ pasien

6. Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi

7. Mengikuti perkembangan kondisi klien secara berkesinambungan

8. Menggunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang ada dan sesuai

9. Melakukan tindakan sesuai standar

STANDAR V : EVALUASI



Pernyataan standarPernyataan standar

Bidan melakukan evaluasi secara sistimatis dan berkesinambungan untuk melihat efektifitas dari asuhan yang sudah diberikan,sesuai dengan perubahan perkembangan kondisi klien.

STANDAR V : EVALUASI



Kriteria Evaluasi:

1.

Penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai kondisi klien

2.

Hasil evaluasi segera dicatat dan

dikomunikasikan pada klien dan /keluarga

3.

Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar

4.

Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan

kondisi klien/pasien

Evaluasi

Langkah ini menilai semua tahap yang telah Langkah ini menilai semua tahap yang telah

dilakukan, untuk mengetahui efektifitas dilakukan, untuk mengetahui efektifitas asuhan yang diberikan.

asuhan yang diberikan.

Keberhasilan suatu asuhan kebidanan Keberhasilan suatu asuhan kebidanan

ditandai adanya perubahan bukan hanya ditandai adanya perubahan bukan hanya pada gejala tetapi pada penyebab

pada gejala tetapi pada penyebab masalahnya.

Proses manajemen kebidanan

5 langkah

PKK

7 lalangkngkahah (Va(Varnerney)y) Standar Standar AsuhanAsuhan Kebidanan Kebidanan

Peenniillaaiiaann PPeennggkkaajjiiaann PPeennggkkaajjiiaann

Diagnosis

Diagnosis MMeerruummsskkaan n DDiiaaggnnoossa a MMeerruummsskkaan n DDiiaaggnnoossaa

Perencanaan MengaMengantisintisipasipasi diagndiagnosa/ maosa/ masalahsalah potensial

Perencanaan Perencanaan

menetaetapkapkann kebkebutuutuhanhan penpenanganganaanann segera

Merencencanaanakankan asuasuhanhan menmenyelyeluruuruhh

IImmpplleemmeennttaassii PPeellaakkssaannaaaann aassuuhhaann ImplementasiImplementasi

STANDAR VI :

PENCATATAN ASUHAN KEBIDANAN



Pernyataan standar

Bidan melakukan pencatatan secaraBidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas mengenailengkap, akurat, singkat dan jelas mengenaikeadaan/kejadian yang ditemukan dalam memberikan asuhandilakukan dalam memberikan asuhankebidanan.

STANDAR VI : PENCATATAN ASUHAN KEBIDANAN

 Kriteria Pencatatan Kriteria Pencatatan Asuhan Asuhan KebidananKebidanan

1. Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir yang tersedia (Rekam medis/KMS/Statustersedia pasien/buku KIA)

2. Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP

3. SS adalah data subjektif adalah data subjektif , , mencatat hasil anamnesamencatat hasil anamnesa

4. OO adalah data objektif, mencatat hasil adalah data objektif, mencatat hasil pemeriksaanpemeriksaan

5. A A adalah hasil analisa, adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan masalahmencatat diagnosa dan masalah kebidanan kebidanan

6. PP adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaanadalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti dan penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif ; penyuluhan, dukungan, kolaborasi, komprehensif ; penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi/ follow up dan rujukan.

• Rekam Medis

• Prinsip Pencatatan &Prinsip Pencatatan & Pendokumentasian

•Partograf sebagai DokumentasiPartograf sebagai Dokumentasi

Persalinan Persalinan

•Buku KIA dan Dokumen PelayananBuku KIA dan Dokumen Pelayanan

KIA

BAB III : PENUTUP



Standar ini dapat digunakan sebagaiStandar ini dapat digunakan sebagai parameter dalam melakukan penilaianparameter dalam melakukan penilaian

tingkat kualitas dan keberhasilan asuhantingkat kualitas dan keberhasilan asuhanyang diberikan bidan.



Untuk Untuk keberhasilan keberhasilan penerapan penerapan Stándar Stándar

Asuhan Kebidanan Kebidanan ini ini,, diperlukandiperlukan adanya adanyadukungan dukungan kebijakan kebijakan dari dari berbagai berbagai pihak pihak dan danKomitmen

3 Elemen Clinical Judgement3 Elemen Clinical Judgement

Conclusion :KKesimpulanesimpulan

Decision : Keputusan

Opinion :

Contoh Kasus :

Seorang perempuan (Ny A)usia 25 tahun, datangSeorang perempuan (Ny A)usia 25 tahun, datangke sebuahe sebuah BPM untukBPM untuk memeriksakmemeriksakan kehamilanan kehamilananak pertamanya. Hari ini meru anak pertamanya. Hari ini merupakan kunjungpakan kunjungananantenatal yang ke 4 pada Bidan Lusi.

Usia kehamilan 38 minggu, hasil pemeriksaanUsia kehamilan 38 minggu, hasil pemeriksaanibu dan janin dalam kondisi normal dan sehat.ibu dan janin dalam kondisi normal dan sehat.Ny A mengeluh sering mengalami sakit

Ny A mengeluh sering mengalami sakit pinggangpinggangdalam 1 minggu terakhir ini.

CLINICAL JUDGEMENT

1. Conclusion

Diagnosa : Ny A usia 25 tahun deng5 tahun dengan G1P0A0H0,an G1P0A0H0,gravid 38 minggu, anak hidup, tunggal, intrauterine,gravid 38 minggu, anak hidup, tunggal, intrauterine,KU ibu dan janin baik.

KU ibu dan janin baik.Masalah : ibu mengeluh tidak nyaman karena sakitMasalah : ibu mengeluh tidak nyaman karena sakitbagian pinggang.

2. Decision :

Asuhan kehamilan normal pada Trimester III.

Menganjurkan ibu banyak istirahat, agar

keluhannya tidak mengganggu aktifitas sehari-hari.

3. Opini :

Berdasarkan data subjektif dan objektif kehamilan

ibu normal pada trimester III, keluhan ibu hal yang

biasa dialami pada