BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Defenisi Angular Cheilitis
Angular cheilitis disebut juga angular cheilosis, commissural cheilitis, angular stomatitis atau perleche merupakan inflamasi akut atau kronis pada sudut mulut.11 Pada awalnya, sudut mulut menunjukkan penebalan putih keabu-abuan dengan pinggir eritema. Angular cheilitis akut dapat berubah menjadi eritema yang lebih parah dengan cepat diikuti maserasi, ulserasi dan pembentukan krusta. Pada angular cheilitis kronis biasanya terbentuk jaringan granulasi dan kulit yang berdekatan menunjukkan dermatitis yang parah. Penderita angular cheilitis biasanya mengeluhkan rasa sakit, terbakar dan pruritus.12
2.2 Etiologi Angular Cheilitis
Etiologi angular cheilitis dapat berupa defisiensi nutrisi, defisiensi imun, infeksi bakteri dan jamur serta trauma mekanis. Setiap faktor etiologi terutama defisensi nutrisi berkorelasi dengan kondisi lingkungan.2,3 Pada anak sekolah, yang paling berpengaruh dalam menimbulkan angular cheilitis adalah pola makan anak di dalam lingkungan keluarga dan sekolah.3
2.2.1 Defesiensi Nutrisi
Makanan yang mengandung gizi yang seimbang adalah makanan yang mengandung prinsip empat sehat dan lima sempurna. Orang tua mempunyai peranan besar dalam mengatur pola makan anak. Mereka harus memastikan bahwa anak-anak mereka mendapat gizi yang cukup dari makanan yang dikonsumsinya. Orang tua harus menanamkan kepada anak tentang betapa pentingnya pola makan yang sehat bagi tubuh manusia. Makanan apa saja yang harus dikonsumsi anak dan yang tidak boleh dikonsumsi harus ditanamkan sejak dini kepada anak agar ketika di sekolah atau bermain, anak tidak mengkonsumsi jajanan yang tidak sehat.2
Defisiensi nutrisi atau malnutrisi disebabkan oleh faktor primer dan atau sekunder. Faktor primer disebabkan bila susunan makanan seseorang salah dalam kualitas dan/ kuantitas yang disebabkan oleh kurangnya penyediaan pangan, kurang baiknya distribusi pangan, kemiskinan, pengetahuan akan nutrisi yang kurang, kebiasaan makan yang salah dan sebagainya.13
Faktor sekunder meliputi faktor yang menyebabkan zat-zat gizi tidak sampai di sel-sel tubuh setelah makanan dikonsumsi. Penyebab terjadinya defisiensi nutrisi sekunder bukan dari faktor ekonomi, misalnya faktor-faktor yang menyebabkan terganggunya pencernaan, seperti gigi-geligi yang tidak baik, kelainan struktur saluran cerna dan kekurangan enzim. Faktor sekunder juga dapat berupa kebiasaan mengonsumsi makanan cepat saji atau makanan siap saji. Dari segi finansial, makanan makanan siap saji dianggap memiliki prestise tinggi, namun makanan makanan siap saji sangat rendah nutrisi dan dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan anak.13 Angular cheilitis dapat disebabkan oleh karena beragam defisiensi nutrisi. Defisiensi zat besi dan vitamin B merupakan penyebab terjadinya angular cheilitis.
2.2.1.1 Defisiensi Zat Besi
Zat besi sangat penting untuk mengangkut oksigen dan respirasi intraseluler, yang melekat dibeberapa enzim. Kebanyakan zat besi hadir dalam hemoglobin, beberapa disimpan dalam makrofag dalam hati dan limpa sebagai feritin dan haemosiderin. Zat besi diangkut sebagai transferin. Defisiensi dapat timbul dari penyebab makanan atau serapan, tetapi biasanya merupakan konsekuensi dari kehilangan darah yang kronis. Kekurangan zat besi berpengaruh cepat, dan membagi sel- sel seperti sumsum tulang dan mukosa oral.12,20Defisiensi zat besi merupakan kekurangan zat gizi yang biasa terjadi di negara berkembang dan industri. Apabila tubuh mengalami kekurangan zat besi, dapat menyebabkan anemia. Anemia defisiensi zat besi adalah keadaan penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah sampai kadar dibawah 11 g/dl Defisiensi zat besi umumnya terjadi pada usia 6 -12 bulan atau 1-2 tahun, yaitu 70% kebutuhan zat besi pada usia 6 - 12 bulan dan 50% kebutuhan zat besi pada usia 1-2 tahun terjadi saat pertumbuhan
jaringan yang cepat. Pada tahun pertama kehidupan, kebutuhan sseorang bayi untuk mengabsorbsi zat besi sama besarnya dengan kebutuhan seorang laki- laki dewasa, yang mana hal ini sulit untuk dipenuhi.14 Defisiensi zat besi kronis dapat menyebabkan koilonychias, glossitis dan cheilosis dengan pembentukkan fisur. Defisiensi zat besi dapat menurunkan imunitas yang dimediasi sel sehingga merangsang perumbuhan Candidiasis mucocutaneous.15 Bahan makanan yang mengandung zat besi adalah kuning telur, jantung, hati, ginjal, kerang, asparagus dan kacang.13
2.2.1.2 Defisiensi Riboflavin (vitamin B2)
Defisiensi riboflavin (vitamin B2) sering diikuti dengan defisiensi vitamin B kompleks dikarenakan peranan dalam metabolisme vitamin B6 dan tryptophan, yang kemudian akan diubah menjadi niacin (vitamin B1). Anak- anak dan wanita hamil membutuhkan tambahan riboflavin karena vitamin ini penting untuk pertumbuhan. Berfungsi sebagai pembentukan dua koenzim, flavin adenine dinukleotida dan flavin
mononukleotida, terlibat dalam metabolisme oksidatif.14 Secara umum, defisiensi
riboflavin akan menyebabkan membran mukosa menjadi kemerahan, angular cheilitis dan glossitis yang berwarna magenta.15 Bahan makanan yang mengandung vitamin B2 adalah susu, keju, daging dan sayuran berwarna hijau.13
2.2.1.3 Defisiensi Pyridoxine (vitamin B6)
Koenzim vitamin B6 berperan penting dalam metabolisme asam amino, sehingga konsumsi sehari- hari harus sebanding dengan konsumsi protein karena protein dibuat dari asam amino Defisiensi pyridoxine (vitamin B6) menyebabkan cheilosis, glossitis, perubahan seperti seborrhea disekeliling mulut, mata, dan hidung. Sering muncul pada pecandu alkohol dan dapat juga terjadi pada orang yang mengkonsumsi obat tertentu yang merusak metabolisme vitamin B6 yang termasuk cycloserine, isoniazidm hydralazine, hydrochloride, kontrasepsi oral, D-penicillamine dan levodopa (jika dikonsumsi tanpa carbidopa).15 Bahan makanan yang mengandung vitamin B6 adalah kecambah, gandum, hati, ginjal, serealia tumbuk, kacang-kacangan, kentang dan pisang.13
2.2.1.4 Defisiensi Cyanocobalamin (vitamin B12)
Penurunan tingkat vitamin B12 (cyanocobalamin) membuat pasien rentan terhadap perkembangan angular cheilitis. Hal ini biasanya dikaitkan dengan malnutrisi, kecanduan alkohol dan anemia. Penyebab lain mencakup reseksi ileum terminal atau penyakit (biasanya penyakit Crohn), keadaan postgastrectomy, pancreatitis kronis, diet vegetarian yang ketat, dan infeksi dengan Diphyllobothrium latum. Tingkat vitamin B12 berubah oleh cholestyramine, colestipol, asam p-aminosalicylic dan kalium klorida.15 Kekurangan vitamin B 12 dapat menyebabkan kekurangan darah (anemia), yang sebenarnya disebabkan oleh kekurangan folat. Tanpa vitamin B12, folat tidak dapat berperan dalam pembentukan sel- sel darah merah. Gejala kekurangan lainnya adalah sel- sel darah merah menjadi belum matang (immature) yang menunjukkan sintesis DNA yang lambat. Kekurangan vitamin B12 dapat juga mempengaruhi sistem syaraf, berperan pada regenerasi syaraf peripheral, mendorong kelumpuhan. Selain itu juga dapat menyebabkan hipersensitif pada kulit. Bahan makanan yang mengandung vitamin B12 adalah hati, ginjal, jantung, daging, ikan, unggas, kerang, telur dan susu dan hasil olahannya.13
2.2.1.5 Defisiensi Asam Folat
Defisiensi folat sering muncul dengan vitamin B12 dan dikarakteristikkan dengan stomatitis, glossitis, dan anemia megaloblastik. Suplemen folat terdiri dari methotrexate, phenytoin, phenobarbital, primidone, kontrasepsi oral, dan triamterene. Pecandu alkohol kronis, penyakit usus, penyakit pankreas, malnutrisi dan sindrom malasorpsi lain dapat memproduksi defisiensi multi-nutrisi yang mengarah pada defisiensi folat, vitamin B12 dan zat besi sehingga menyebabkan angular cheilitis.15 Bahan makanan yang mengandung asam folat adalah hati, ginjal, sayuran hijau, gandum dan kacang.13
2.2.1.6 Defisiensi Niacin (vitamin B6)
Fungsi vitamin B6 adalah untuk membentuk Dua Koenzim yang dibantu oleh NAD dan NADP dibutuhkan untuk beberapa aktivitas metabolisme, terutama
metabolisme glukosa, lemak dan alkohol. Niasin memiliki keunikan diantara vitamin B karena tubuh dapat membentuknya dari asam amino tryptophan. Niasin membantu kesehatan kulit, sistem saraf dan sistem pencernaan.14 Defisiensi niacin (vitamin B3) dapat menyebabkan 3D (dermatitis, diare dan demensia) sehingga menghasilkan glossitis atau cheilitis dan telah diketahui lebih sering menyebabkan angular cheilitis daripada defisiensi riboflavin.15 Bahan makanan yang mengandung vitamin B3 adalah daging ayam, ikan, hati, ginjal dan kacang tanah.13
2.2.1.7 Defisiensi Zinc
Defisiensi mineral dapat menyebabkan angular cheilitis. Kekurangan mineral esensial zinc dikarakteristikkan dengan diare, alopecia, dan dermatitis yang bermanifestasi sebagai eczematous dan perubahan erosif disekeliling mulut. Angular cheilitis, glossitis dan postural paronychia juga dapat terlihat. Pada kenyataannya, angular cheilitis merupakan tanda awal dari acrodermatitis enteropathica dan terjadi kembali pada penderita. Angular cheilitis dapat disebabkan defisiensi gen resesif autosomal yang dikenal sebagai acrodermatitis enteropathica. Hal ini dapat terlihat dengan hubungannya terhadap cystic fibrosis, masa awal penggunaan ASI oleh bayi, diet tinggi sereal dan 3% dari peminum alkohol berat.15 Bahan makanan yang mengandung zinc adalah telur, susu, daging sapi, daging kambing dan biji semangka.13
2.2.2 Defisiensi Imun
Kerusakan sel imun dikaitkan dengan AIDS dapat menyebabkan pasien pada berbagai resiko infeksi oportunistik. Salah satunya adalah infeksi oral candidiasis. Infeksi tersebut disebabkan Candida albicans terdapat di rongga mulut dalam keadaan non-patogen namun dalam kondisi tertentu dapat berubah menjadi patogen.16
Membran mukosa oral merupakan jaringan unik yang dibentuk sedemikian rupa untuk melindungi individu dan berhubungan langsung dengan kulit. Mukosa mulut secara histologis terdiri dari stratified squamous epithelium, stroma jaringan ikat yang dikenal sebagai lamia propria dan submukosa pada seluruh daerah kecuali
gingiva dan palatum keras. Penyakit mukosa mulut dapat berupa bagian dari penyakit sistemik umum, bagian dari penyakit kulit atau hanya berada pada rongga mulut.17
HIV dan AIDS tidak hanya mempengaruhi sistem tubuh namun juga melibatkan rongga mulut. Keterlibatan rongga mulut merupakan kelanjutan penyakit dimana sel CD4 menurun dan ketika berjumlah kurang dari 250, sejumlah infeksi oportunistik termasuk infeksi Candida dapat terjadi. Pasien yang menunjukkan angular cheilitis memiliki jumlah CD4 berjumlah 147,33 yang menunjukkan penurunan sistem imun tubuh individu.17
2.2.3 Infeksi Bakteri dan Jamur
Pada kulit yang mengalami angular cheilitis biasanya ditemukan Candida albicans, Stafilokokus aureus dan streptokokus β-hemolitik yang berlebihan. Infeksi Candida dan oral hygiene yang buruk menyebabkan 10% kasus angular cheilitis. Candida albicans dapat dikultur dari 93% lesi angular cheilitis yang masih aktif, namun dapat juga dikultur dari 35%-37% pasien yang tidak memiliki gejala.12 Kenyataannya, individu yang sehat memiliki Candida albicans sebagai flora normal di mulut dalam jumlah terbatas. Jika ditemukan pseudohifa dan peragian maka Candida tersebut bersifat patogen. Infeksi Candida albicans dapat mempunyai 4 bentuk yaitu pseudomembranous candidiasis, hyperplastic candidiasis, erythematous candidiasis dan angular cheilitis. Angular cheilitis ditandai dengan keretakan, pengelupasan atau ulserasi yang melibatkan sudut mulut dan sering muncul dengan kombinasi berbagai bentuk infeksi Candida albicans.16 Stafilokokus aureus biasanya dikaitkan dengan angular cheilitis, dengan rasio isolasi 63%; strain S. aureus yang sensitif terhadap methicilin paling banyak ditemukan. Streptokokus β-hemolitik juga dapat dikultur.15
Angular cheilitis dimulai dengan adanya maserasi pada lipatan kulit di sudut mulut sebagai akibat dari iritasi oleh enzim saliva dan diikuti infeksi sekunder dari bakteri atau jamur. Produksi saliva yang berlebihan dapat disebabkan oleh faktor-faktor yang berbeda. Pada bayi biasanya dikaitkan dengan pertumbuhan gigi
sedangkan pada anak-anak kebiasaan menjilat bibir dikarenakan bibir kering dapat menyebabkan angular cheilitis.18
2.2.4 Trauma Mekanis
Kontak yang lebih dengan iritan biasanya menyebabkan perubahan anatomis yang menghasilkan lipatan kulit yang lebih dalam pada sudut mulut. Faktor yang mengurangi dimensi vertikal atau dukungan wajah antara mandibula dan maksila menyebabkan penutupan yang berlebihan. Kehilangan dimensi vertikal dapat juga dikaitkan dengan edentulous, migrasi gigi, dan keberadaan piranti ortodonti, kerusakan jaringan elastik oleh paparan sinar ultraviolet yang lama dan pemakaian tembakau. Secara klinis, angular cheilitis dikarenakan iritan cenderung jangka panjang, bilateral dan dapat berulang.15
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa angular cheilitis dapat muncul lebih sering pada pasien dengan denture stomatitis. Infeksi dapat dimulai dari bawah gigi tiruan maksila dan menyebar ke sudut mulut. alasan keberadaan angular cheilitis pada pemakai gigi tiruan dapat disebabkan secara langsung dan tidak langsung. Penyebab langsung dapat berupa penutupan yang berlebihan, penurunan dimensi vertikal, dukungan bibir yang lemah dan denture stomatitis mempredisposisi infeksi pada sudut mulut. Penyebab tidak langsung dapat berupa defisiensi nutrisi.15
2.3 Patogenesis Angular Cheilitis
Proses terjadi angular cheilitis pada awalnya, jaringan mukokutan di sudut-sudut mulut menjadi merah, lunak dan berulserasi. Selanjutnya, fisura-fisura eritematosa menjadi dalam dan melebar beberapa centimeter dari sudut mulut ke kulit sekitar bibir atau berulserasi dan mengenai mukosa bibir dan pipi dalam bentuk abrasi linear. Infeksi keadaan kronis ditandai dengan adanya nanah dan jaringan granulasi. Ulkus sering kali menimbulkan keropeng yang terbelah dan berulserasi kembali selama fungsi mulut yang normal yang akhirnya dapat menimbulkan nodula-nodula granulomatosa kecil berwarna kuning coklat.19
2.4 Gambaran Klinis Angular Cheilitis
Secara umum angular cheilitis mempunyai simtom utama bibir kering, rasa tidak nyaman, adanya sisik-sisik dan pembentukan fisur (celah) yang diikuti dengan rasa terbakar pada sudut mulut. Yang paling sering sebagai daerah eritema dan udema yang berbentuk segitiga pada kedua komisura atau dapat berupa atropi, eritema, ulser, krusta dan pelepasan kulit sampai terjadi eksudasi yang berulang. Reaksi jangka panjang, terjadi supurasi dan jaringan granulasi.3,19
Pada angular cheilitis yang berhubungan dengan defisiensi nutrisi, lesi terjadi bilateral dan meluas beberapa milimeter dari sudut mulut pada mukosa pipi dan ke lateral pada kulit sirkumoral 1 – 10 mm. Lesi angular cheilitis bersifat lembab disertai fisur yang tajam dan vertikal dari tepi vermillion bibir dan area kulit yang berdekatan. Secara klinis, epitel pada komisura terlihat mengerut dan sedikit luka. Pada waktu mengerut, menjadi lebih jelas terlihat, membentuk satu atau beberapa fisur yang dalam, berulserasi tetapi tidak cenderung berdarah. Walaupun dapat terbentuk krusta yang bernanah pada permukaan, fisur ini tidak melibatkan permukaan mukosa pada komisura di dalam mulut, tetapi berhenti pada mukokutan junction.19
Gambar 1. Gambaran Klinis Angular Cheilitis15
2.5 Status Gizi
Status gizi adalah keadaan yang diakibatkan oleh status keseimbangan antara jumlah asupan zat gizi dan jumlah yang dibutuhkan oleh tubuh untuk berbagai fungsi biologis seperti pertumbuhan fisik, perkembangan, aktivitas, pemeliharaan kesehatan,
dan mengatur proses tubuh.13 Ada berbagai cara yang dilakukan untuk menilai status gizi, salah satunya adalah pengukuran tubuh manusia yang dikenal dengan istilah “antropometri”. Antropometri nutrisi didefinisikan oleh Jelliffe 1966 sebagai pengukuran pada variasi dimensi fisik dan komposisi besaran tubuh manusia pada tingkat usia dan derajat nutrisi yang berbeda. Tujuan yang hendak dicapai dalam pemeriksaan antropometris adalah besaran komposisi tubuh yang dapat dijadikan isyarat dini perubahan status gizi. Beberapa macam antropometri yang telah digunakan antara lain: Berat Badan (BB), Tinggi Badan (TB)/ Panjang Badan (PB), Lingkar Lengan Atas (LLA), Lingkar Kepala (LK), Lingkar Dada (LD) dan Lapisan Lemak Bawah Kulit (LLBK).22
Ukuran tubuh anak-anak terutama sensitif akan kekurangan masukan protein dan energi seperti yang terjadi pada Kekurangan Energi Protein (KEP). Oleh karena itu, ukuran tubuh, paling sering digunakan untuk mengukur status gizi dengan indeks antropometri, yaitu hubungan antara tinggi badan, berat badan, dan umur anak.14 Secara internasional, indeks antropometri yang sering digunakan yaitu Body Mass Index (BMI). Di Indonesia BMI diterjemahkan menjadi Indeks Massa Tubuh (IMT) yang digunakan untuk mengukur berat badan normal. Pengukuran IMT dapat dilakukan pada anak-anak, remaja maupun orang dewasa. IMT adalah perbandingan antara berat badan dengan tinggi badan kuadrat. Cara pengukurannya adalah dengan mengukur berat badan dan tinggi badannya. Selanjutnya dihitung IMT-nya, yaitu :14
Untuk menentukan anak dan remaja usia 5-19 tahun nilai IMT harus dibandingkan dengan referensi WHO/NCHS 2007 (WHO, 2007). Klasifikasi Indeks Massa Tubuh di Indonesia dapat dilihat pada Tabel 1.24 Pada saat ini, yang paling sering dilakukan untuk menyatakan indeks tersebut adalah dengan Z-skor atau persentil. Z-skor adalah deviasi nilai seseorang dari nilai median populasi referensi dibagi dengan simpangan baku populasi referensi. Sedangkan, Persentil adalah tingkatan posisi seseorang pada distribusi referensi (WHO/NCHS), yang dijelaskan dengan nilai seseorang sama atau lebih besar daripada nilai persentase kelompok
populasi.23 Z-skor paling sering digunakan. Secara teoritis, Z-skor dapat dihitung dengan cara berikut apabila nilai IMT yang diukur lebih besar dari median nilai IMT dari referensi Kemenkes RI 2010:23
Apabila nilai IMT yang diukur lebih kecil dari median nilai IMT dari referensi Kemenkes RI 2010 maka rumus Z-Skor yang dipakai adalah:
Tabel 1. Klasifikasi status gizi menurut Kemenkes RI 2010 untuk anak usia 5-18 tahun23
Nilai Z-skor Klasifikasi
Z-skor ≥ +2 Obesitas
+1 < Z-skor < +2 Gemuk
-2 < Z-skor < +1 Normal
-3 < Z-skor < -2 Kurus
Z-skor < -3 Sangat Kurus
2.6 Kerangka Konsep Indeks Massa Tubuh anak
panti asuhan SOS Childrens Village dan Al-Jamiatul Wasliyah Medan - Obesitas - Gemuk - Normal - Kurus Angular Chelitis - Rekurensi - Frekuensi - Lama menderita
