Implementasi Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim dengan Menggunakan Metode CBE dan IVA

383

ISSN : 2656-9167

Jurnal Antara Kebidanan

Vol. 2

No. 4

Oktober - Desember

Tahun 2019

Implementasi Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim

dengan Menggunakan Metode CBE dan IVA

Nofa Anggraini

Jurusan Kebidanan, STIKes Abdi Nusantara Jakarta Email: arfinofry@gmail..com

Abstract: Implementation of Early Detection of Breast Cancer and Cervical Cancer by Using CBE and IVA Methods in South Lampung District. Breast cancer and cervical cancer are the highest female cancers in Indonesia. Both of these cancers become one of the main problems in health. From 2007 Up to 2014, the program has been running at 1,986 Puskesmas in 304 districts/ cities located in 34 provinces in Indonesia, including southern Lampung regency. The purpose of this study was to evaluate the implementation of prevention / early detection program of breast cancer and cervical cancer. The research method used is descriptive qualitative, research time July to December 2017. Technique of collecting data using documentation study, interview, observation, and active participation, using protocol research, Data analysis is done by testing the prevalence of data, classify data according to sub focus and Research question, merging of data in matrix or table form and triangulation strategy to describe the result of analysis and research findings. The results of the implementation of early detection of breast cancer and cancers of the womb of Rahim 2017, CBE Implementation 75% according to SOP, Implementation of IVA 86.3% according to SOP and from target 28.138 (20%) WUS only reached 14.821 (52.67%), and

found lesions White (Accetowhite) 357 (2.49%) and CBE positive 198 (1.34%). Recommendations addressed to the Health Department, head of Puskesmas and cancer detection operators in the process of cancer detection are expected in accordance with Standard Operating Procedures (SOP) so that the expected program objectives can be achieved. Keywords: Early detection of cancer, IVA and CBE methods

Abstrak: Implementasi Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim dengan Menggunakan Metode CBE dan IVA di Jatibening. Kanker payudara dan kanker leher rahim merupakan kanker perempuan tertinggi di Indonesia. Kedua kanker ini menjadi salah satu masalah utama pada kesehatan. Dari Tahun 2007 Sampai dengan tahun 2014, program telah berjalan pada 1.986 Puskesmas di 304 kabupaten/kota yang berada di 34 provinsi di Indonesia, tak terkecuali Jatibening. Tujuan penelitian untuk mengevaluasi implementasi program pencegahan/ deteksi dini kanker payudara dan kanker leher rahim. Metode penelitian yang digunakan adalah deskriptif kualitatif, waktu penelitian Juli sampai Desember 2017. Teknik mengumpulkan data studi dokumentasi, wawancara, observasi,dan partisipasi aktif, dengan menggunakan protocol research, Analisis data dilakukan dengan cara pengujian kevalidan data, mengklasifikasikan data sesuai sub fokus dan pertanyaan penelitian, penggabungan data dalam bentuk matrik atau tabel serta strategi triangulasi untuk dideskripsikan hasil analisis dan temuan penelitiannya. Hasil implementasi deteksi dini kanker payudara dan kanker lehar Rahim Tahun 2017, Pelaksanaan CBE 75% sesuai SOP, Pelaksanaan IVA 86,3 % sesuai SOP dan dari target 28.138 (20%) WUS hanya tercapai 14.821 (52,67%), dan ditemukan lesi putih

(Accetowhite) 357 (2,49%) serta CBE positif 198 (1,34%). Rekomendasi ditujukan kepada Dinas Kesehatan, kepala Puskesmas danpelaksana deteksi kanker dalam proses deteksi kanker diharapkan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) sehingga tujuan program yang diharapkan dapat tercapai.

Kata kunci: Deteksi dini kanker, Metode IVA dan CBE

Kanker payudara dan kanker leher rahim merupakan kanker perempuan tertinggi di Indonesia. Kedua kanker di atas menjadi salah satu masalah utama pada kesehatan. Berdasarkan data WHO penyakit kanker merupakan penyebab kematian terbanyak didunia, dimana kanker

sebagai penyebab kematian nomor 2 di dunia sebesar 13% setelah penyakit kardiovaskular. Setiap tahun, 12 juta orang di dunia menderita kanker dan 7,6 juta diantaranya meninggal dunia. Diperkirakan pada 2030 kejadian tersebut dapat mencapai hingga 26 juta orang dan 17 juta di

Jurnal Antara Kebidanan

Vol. 2

No. 4

Oktober - Desember

Tahun 2019

antaranya meninggal akibat kanker, terlebih untuk

negara miskin dan berkembang kejadiannya akan lebih cepat.

Pada tahun 2014, ditemukan 528.000 kasus baru kanker leher rahim didiagnosis di seluruh dunia sekitar 85% terjadi di daerah yang kurang berkembang. Pada tahun yang sama 266.000 wanita di dunia meninggal akibat kanker leher rahim, diantaranya 9 dari 10 kasus mengalami kematian atau 231.000 jumlah wanita yang meninggal berasal dari negara dengan pendapatan yang rendah, disamping itu 35.000 atau 1 dari 10 wanita berasal dari negara dengan berpendapatan yang tinggi. Di Indonesia sendiri diperkirakan setiap hari muncul 40-45 kasus baru, 20-25 orang meninggal, berarti setiap jam diperkirakan 1 orang meninggal dunia karena kanker serviks. Artinya, Indonesia akankehilangan 600-750 orang yang masih produktif setiap bulannya. Menurut YKI (Yayasan Kanker Indonesia), kanker serviks atau kanker leher rahim menduduki urutan kedua terbanyak setelah kanker payudara, seperti kejadian kanker serviks di Bali, dilaporkan telah menyerang sebesar

553.000 wanita usia subur pada tahun 2010 (Arum, 2015).

Di Indonesia, berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013,prevalensi tumor/ kanker di Indonesia adalah 1,4 per 1000 penduduk. Prevalensi kanker tertinggi terdapat di DI Yogyakarta (4,1‰), diikuti Jawa Tengah (2,1‰), Bali (2‰), Bengkulu, dan DKI Jakarta masing- masing 1,9 per mil. Kanker tertinggi di Indonesia pada perempuan adalah kanker payudara dan kanker leher rahim. Berdasarkan estimasi Globocan, International Agency for Research on Cancer (IARC) tahun 2012, insidens kanker di Indonesia

134 per 100.000 penduduk dengan insidens tertinggi pada perempuan adalah kanker payudara sebesar 40 per 100.000 diikuti dengan kanker leher rahim 17 per 100.000 dan kanker kolorektal 10 per 100.000 perempuan. Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit 2010, kasus rawat inap kanker payudara 12.014 kasus (28,7%), kanker leher rahim 5.349 kasus (12,8%), sedang di provinsi Lampung, jumlah penderita kanker serviks yang berkunjung dan dirawat selama tahun 2014 sebanyak 383 pasien (Profil Dinas Kesehatan, 2014).

Para ahli memperkirakan bahwa 40% kanker dapat dicegah dengan mengurangi faktor risiko terjadinya kanker tersebut. Untuk itu diperlukan upaya peningkatan kesadaran masyarakat untuk mencegah faktor risiko tersebut dan peningkatan program pencegahan dan penanggulangan yang tepat. Pemeriksaan deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA adalah pemeriksaan leher

rahim secara visual menggunakan asam cuka berarti melihat leher rahim dengan mata telanjang untuk mendeteksi abnormalitas setelah pengolesan asam asetat atau cuka (3-5%). Daerah yang tidak normal akan berubah warna dengan batas tegas menjadi putih (acetowhite), yang mengindikasikan bahwa leher rahim mungkin memiliki lesi prakanker (KEMENKES RI, 2014). Sesuai dengan rekomendasi WHO, bahwa keberhasilan kegiatan penapisan untuk mencegah kanker akan tejadi bila penapisan dapat mencapai minimal 80% dari populasi yang berisiko, yang berarti 80% dari populasi perempuan berusia 30- 50 tahun (KEMENKES, 2013).

Berdasarkan latar belakang tersebut peneliti tertarik untuk melakukan PenelitianImplementasi pencegahan dan deteksi dini kanker payudara dan kanker leher rahim dengan menggunakan metode IVA dan CBE di Jatibening, dengan fokus penelitian sebagai berikut. (1) Proses penyelenggaraan deteksi dini kanker payudara dan kanker leher Rahim dengan menggunakan metode CBE dan IVA (2) Hasil pencapaian cakupan deteksi dini kanker payudara dan servik, Pencapaian penemuan lesi putih (accetowhite) dan pencapaian penemuan kasus dini kaker payudara.

METODE

Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan metode penelitian deskriprif kualitatif. Metode kualitatif ditujukan untuk mendeskripsikan, dan menganalisis fenomena, peristiwa, aktivitas sosial, sikap kepercayaan, persepsi, dan pemikiran orang secara individu maupun secara kelompok. Lokasi penelitian di Jatibening Tahun 2017. Subyek dalam penelitian ini adalah semua orang yang terkait dengan pemeriksaan deteksi dini/ pencegahan kanker payudara dan kanker serviks. Pengambilan sampel dilakukan dengan purposif sampling yaitu berdasarkan kriteria tertentu yang ditentukan oleh peneliti sendiri. Teknik yang digunakan untuk mengumpulkan data penelitian ini menggunakan studi dokumentasi, wawancara, dan observasi partisipatif. Ketiga teknik tersebut, menggunakan protocol research. Teknik analisis data yang digunakan terdiri dari menguji, memberikan kategori, membuat tabulasi, mengetes, atau menggabungkan data kuantitatif dan kualitatif untuk menunjukkan kode dalam penelitian. Tahap analisis ini dilakukan dengan cara melakukan tes atau pengujian kevalidan data, mengklasifikasikan data sesuai sub fokus dan pertanyaan penelitian, penggabungan data

Jurnal Antara Kebidanan

Vol. 2

No. 4

Oktober - Desember

Tahun 2019

dalam bentuk matrik atau tabel dan membuat

kesimpulan yang berbasis data.

HASIL

Untuk mendeteksi kanker payudara, bisa dilakukan pemeriksaan oleh pasien sendiri terdiri (CBE) dan pemerisaan payudara secara klinis (CBE)/ Clinical Breast Examination (CBE) oleh tenaga kesehatan yang sudah terlatih.

melakukan pengamatan terhadap 16 petugas, masing-masing petugas dilakukan pengamatan rata-rata 3 kali melakukan pemeriksaan. Hasil akhir rata-rata petugas melakukan teknik CBE didapat hasil pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh petugas dapat dilihat pada tabel berikut ini: Tabel 1. Hasil Observasi Pelaksanaan

Pemeriksaan Payudara secara Klinis oleh Petugas Terlatih

Sedangkan pelaksanaan deteksi dini kanker servik dengan metode IVA, juga dilaksanakan

Kegiatan Sesuai

Standar

Tidak sesuai Standar

oleh dokter dan bidan yang terlatih. Pelaksanaan deteksi dini kanker menurut hasil wawancara penulis terhadap informan KI.5 dan KI.6 pelaksanaan deteksi dini kanker dilakukan secara aktif dan pasif. Bentuk pelayanan aktif pemeriksaan deteksi dini kanker dengan CBE dan pemeriksaan IVA dilaksanakan dengan cara petugas puskesmas yang mendatangi kelompok sasaran yang meminta pelayanan pemeriksaan yang difasilitasi oleh kelompok- kelompok sosial kemasyarakatan. Sedangkan bentuk kegiatan program yang secara pasif adalah dengan membuka klinik pelayanan pemeriksaan IVA di Puskesmas dengan jadwal yag telah ditentukan. 1. Pemeriksaan Payudara secara Klinis

(CBE)

Standar Clinical Breast Examination (CBE) yaitu: (1) tahap persiapan klien (2) Persiapan petugas (3) Persiaan alat dan tempat (2) Tahap pelaksanaan dan (3) penilaian. Untuk melihat Teknik Clinical Breast Examination (CBE) penulis ikut berpartisipasi langsung dalam melakukan CBE, menulis melakukan pengamatan di 4 puskesmas tempat pemberian pelayanan dan 2 tempat pelayanan masal pemeriksaan CBE dan IVA. Dari 6 tempat pelayanan tersebut penulis melakukan observasi terhadap 16 tenaga pelaksana teknis pemeriksaan yaitu informan KI.7 dan KI.8, dengan cara melakukan observasi partisifatif. Penulis melakukan pengamatan terhadap petugas pemeriksaan dengan menggunakan pedoman observasi yang telah dibuat sesuai dengan standar. Standar 1 persiapan klien trrdiri dari 12 langkah kegiatan yang dilakukan, Standar 2 Persiapan petugas terdiri dari 4 langkah kegiatan, Standar 3 persiapan peralatan terdiri dari 4 langkah, standar 4. Langkah pemeriksaan CBE terdiri dari Inpeksi 6 langkah pemeriksaan, Palpasi 10 langkah pemeriksaan dan standar 5 evaluasi terdiri dari 6 langkah kegiatan. Penulis ∑ % ∑ % Persiapan Persiapan klien 12 75 4 25 Persiapan petugas 10 62,5 6 37.5 Persiapan Alat 16 100 0 0

Teknik Pemerikaaan CBE CBE

Insfeksi 9 56,3 7 43,7

Palpasi 14 87,5 2 12,5

Evaluasi/Kesimpulan 11 68,7 5 31,3 pemeriksaan

Jumlah 75 25

Dari tabel di atas dapat di lihat bahwa secara keseluruhan 75% petugas melaksanakan pemeriksaan CBE sesuai standar, dan masih ada 25% petugas belum memeriksa CBE sesuai standar yang telah ditetapkan. Dari tabel diatas juga terlihat saat pemeriksaan CBE secara insfeksi 43,7% petugas tidak melakukan sesuai dengan standar pemeriksaan.

2. Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker dengan IVA

Standar yang dilakukan untuk pemeriksaan IVA terdiri dari 5 langkah yaitu: (1) Penilaian klien, (2) Persiapan pasien, (3) Persiapan tempat dan Alat, (4) Pemeriksaan IVA, dan (5) Konseling dan Evaluasi. Teknis pemeriksaan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA dilakukan oleh dokter dan bidan yang sudah terlatih. Hasil observasi penulis terhadap 16 tenaga pelaksana teknis pemeriksaan IVA informan KI.7 dan KI.8, dengan cara melakukan observasi partisipatif. Penulis melakukan pengamatan terhadap petugas pemeriksaan dengan menggunakan pedoman observasi yang telah dibuat sesuai dengan standar. Standar 1 penilaian klien trrdiri dari 3 kriteria yang ditanyakan, Standar 2 persiapan klien terdiri dari 14 langkah kegiatan, Standar 3 Persiapan petugas terdiri dari 5 langkah kegiatan, Standar 4 persiapan peralatan terdiri dari 5 poin, standar 5 Langkah pemeriksaan IVA terdiri dari 22 langkah kegiatan pemeriksaan, dan standar 5 Konseling dan evaluasi terdiri dari 4 langkah

Jurnal Antara Kebidanan

Vol. 2

No. 4

Oktober - Desember

Tahun 2019

kegiatan. Penulis melakukan pengamatan terhadap

16 petugas, masing-masing petugas dilakukan pengamatan rata-rata 3 kali melakukan pemeriksaan. Hasil akhir rata-rata petugas

melakukan teknik pemeriksaan deteksi kanker servik dengan metode IVA didapat hasil pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh petugas dapat dilihat pada tabel berikut ini:

Tabel 2. Hasil Observasi Teknis Pelaksanaan Pemeriksaan deteksi Dini Kanker Servik dengan Metode IVA oleh Petugas Terlatih

Kegiatan Dilakukan Sesuai Standar Dilakukan Tdk Sesuai Standar

∑ % ∑ %

Penilaian klien 12 75 4 25

Persiapan klien 10 62,5 6 37,5

Persiapan petugas 12 75 4 25

Persiapan Alat 9 56,3 7 43,7

Teknik Pemeriksaan IVA 11 68,8 5 31,2

Evaluasi/Kesimpulan pemeriksaan 14 87,5 2 12,5

Jumlah 70,85 29,15

Dari tabel dapat dilihat bahwa secara keseluruhan 70,85% petugas melakukan prosedur pemeriksaan IVA sesuai standar, dan masih ada 29,15% petugas belum melakukan prosedur pemeriksa IVA sesuai standar yang telah ditetapkan. Dari tabel diatas juga terlihat persiapan alat untuk pemeriksaan IVA 43,7% petugas tidak dipersiapkan sesuai dengan standar pemeriksaan.

3. Pencapaian Cakupan Deteksi Dini Kanker Payudara dan Servik

Jumlah WUS yang sudah dilakukan pemeriksaan deteksi dini kanker payudara dengan metode CBE dan deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA sebanyak 3.129 WUS. Hasil pencapaian cakupan deteksi dini kanker payudara dan kanker servik pada tahun 2017 dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Servik dengan IVA dan CBE Jan s/d Des 2017

KECAMATAN PUSKESMAS Ʃ SASARAN TARGET 20% TOTAL CBE IVA

Th. 2017 Th. 2017 Positif Yg Diperiksa Positif Yg Diperiksa

RI.Penengahan RI.Penengahan 5.528 1.106 28 271 5 271

RI. Bakauheni RI. Bakauheni 3.276 655 0 175 2 175

RI.Ketapang RI.Ketapang 7.029 1.406 21 3202 13 3026

Palas Palas 5.118 1.024 13 753 5 753

RI. Bumi Daya 3.276 655 2 468 0 468

Sragi Sragi 5.016 1.003 2 198 0 198

Kalianda Kalianda 4.743 949 0 371 0 371

Way Urang 7.303 1.461 0 1214 35 1214

Rajabasa Rajabasa 3.310 662 6 521 0 521

RI. Sidomulyo RI. Sidomulyo 9.016 1.803 12 380 8 380

Way Panji Way Panji 2.422 484 2 402 3 402

Way Sulan Way Sulan 3.685 737 3 721 0 721

Candipuro Candipuro 8.190 1.638 5 253 5 253

RI. Katibung RI. Katibung 5.115 1.023 0 79 4 79

Tanjung Agung 4.817 963 4 200 3 200

Tanjung Sari Tanjung Sari 4.095 819 8 123 1 123

Merbau Mataram Merbau Mataram 5.379 1.076 0 80 4 80

RI. Talang Jawa 2.177 435 3 388 5 388

RI. Tanjung Bintang RI. Tanjung Bintang 10.819 2.164 5 1058 98 1006 Karang Anyar Karang Anyar 11.535 2.307 54 1519 47 1519

Banjar Agung 3.140 628 10 270 12 270

Natar Natar 8.044 1.609 3 391 27 391

Branti Raya 6.733 1.347 9 220 15 220

Hajimena 3.213 643 0 354 5 354

RI. Sukadamai 3.521 704 6 558 19 558

RI. Tanjung Sari 4.189 838 2 652 41 418

Jurnal Antara Kebidanan

Vol. 2

No. 4

Oktober - Desember

Tahun 2019

Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa jumlah

target sasaran Wanita Usia Subur (WUS) adalah 140.689 WUS, target sasaran deteksi dini kanker serviks dan payudara WUS untuk tahun 2017 di Jatibening, adalah 20% dari WUS yaitu: 28.138, WUS yang dilakukan deteksi dini kanker tahun 2017 sebanyak 14.821 WUS, bila dibandingkan dengan target 20% dari sasaran WUS maka capaian program deteksi ditahun 2017 hanya tercapai 52,67%. Capaian penemuan lesi putih (accetowhite) dengan metode IVA yang dilakukan oleh petugas kesehatan dimasing-masing wilayah kerjanya, ditahun 2017 ditemukan 357 (2,49%) WUS dari 14.359 WUS yang dilakukan pemeriksaan deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA. Sedangkan temuan CBE positif, secara keseluruhan ditemukan 198 (1,34%) WUS dari 14.821 yang dilakukan pemeriksaan clinical breast examination.

PEMBAHASAN

Penyelenggaraan adalah suatu tindakan atau pelaksanaan dari sebuah rencana yang sudah disusun secara matang dan terperinci, implementasi biasanya dilakukan setelah perencanaan sudah dianggap siap. Secara sederhana pelaksanaan bisa diartikan penerapan. Hal ini sejalan dengan pendapat Mazmanian dan A. Sabatier dalam Nugroho,(2014: 66) yang menyatakan bahwa:

Implementation is the carrying out of basic policy decision, usually incorporated in a state but which can also take the form of important excecutive order or court decision. Ideally, that decision identifies the problem to be adressed, stimulates the objective to be pursued, and, in

a variety of ways, “structure the

implementation process.

Pengertian implementasi menunjukkan bahwa kata pelaksanaan bermuara pada aktivitas, adanya aksi, tindakan, atau mekanisme suatu sistem. Ungkapan mekanisme mengandung arti bahwa pelaksanaan bukan sekedar aktivitas, tetapi suatu kegiatan yang terencana dan dilakukan secara sungguh-sungguh berdasarkan norma tertentu untuk mencapai tujuan kegiatan. Pelaksanaan merupakan aktifitas atau usaha- usaha yang dilaksanakan untuk melaksanakan semua rencana dan kebijaksanaan yang telah dirumuskan dan ditetapkan dengan dilengkapi segala kebutuhan, alat-alat yang diperlukan, siapa yang melaksanakan, dimana tempat pelaksanaannya mulai dan bagaimana cara yang harus dilaksanakan, suatu proses rangkaian kegiatan tindak lanjut setelah program atau kebijaksanaan ditetapkan yang terdiri atas pengambilan keputusan, langkah yang

strategis maupun operasional atau kebijaksanaan menjadi kenyataan guna mencapai sasaran dariprogram yang ditetapkan semula (Nurdin Usman. 2002: 70).

Dalam melakukan pemeriksaan CBE atau pun Pemeriksaan IVA, diperlukan Standar Operasional Prosedur (SOP) hal ini sangat diperlukan sebagai pedoman pelaksanaan setiap proses kerja dan untuk meminimalis terjadinya kesalahan-kesalahan prosedur yang petugas lakukan. Hal ini sejalan dengan pendapat. Tjipto Atmoko (2008:78) yang menyatakan bahwa ”Standar Operasional Prosedur merupakan suatu pedoman atau acuan untuk melaksanakan tugas pekerjaan sesuai denga fungsi dan alat penilaian kinerja instansi pemerintah berdasarkan indikator- indikator teknis, administratif dan prosedural sesuai tata kerja, prosedur kerja dan sistem kerja pada unit kerja yang bersangkutan.

A. Teknik Pemeriksaan CBE

Secara keseluruhan 75% petugas melaksanakan pemeriksaan CBE sesuai standar, dan masih ada 25% petugas belum memeriksa CBE sesuai standar yang telah ditetapkan. Dari tabel diatas juga terlihat saat pemeriksaan CBE secara insfeksi 43,7% petugas tidak melakukan sesuai dengan standar pemeriksaan.

Standar 1. Penilaian Klien

Penilaian klien sebelum dilakukan pemeriksaan CBE sangat penting dilakukan hal ini dilakukan dengan tujuan agar klien mengerti tindakan pemeriksaan apa yang akan dilakukan terhadap dirinya, dengan demikian klien dapat kooperatif saat dilakukan pemeriksaan dan akan mempermudah petugas dalam melakukan pemeriksaan CBE. Tapi hasil observasi penulis masih ada 4 petugas (25 %) petugas tidak melakukan penilaian terhadap klien sesuai standar. Standar penilain klien yang dilakukan petugas ada 12 langkah. Standar yang tidak dilakukan oleh petugas dalam penilaian klien adalah di standar 7 yaitu menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan CBE. Langkah- langkah dalam penjelasan tujuan dan prosedur CBE dengan cara: (1) Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan oleh petugas, (2) Gunakan dengan bahasa sederhana mudah dipahami, (3) Beri kesempatan pasien untuk bertanya atau menentukan keperluan yang diinginkan, (4) Monitor respon emosional pasien selama pemeriksaan, (5) Kaji apakah adanya ketakutan atau kecemasan dan (6) Tidak memaksa klien untuk melaksanakan pemeriksaan. Pentingnya menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan

Jurnal Antara Kebidanan

Vol. 2

No. 4

Oktober - Desember

Tahun 2019

CBE pada klien dengan maksud agar klien

mengerti langkah-langkah pemeriksaan apa yang akan dilakukan terhadap dirinya. Dengan mengertinya klien terhadap tindakan yang akan dilakukan, secara psikologis klien akan lebih siap terhadap perlakuan yang akan petugas lakukan terhadap dirinya.

Standar 2. Persiapan Petugas

Untuk memperlancar dan untuk menghindarkan hal-hal yang tidak diinginkan dalam melaksanakan pemeriksaan IVA, petugas yang akan melakukan pemeriksaan diharuskan untuk melakukan standar persiapan petugas. Hasil pengamatan penulis, masih ada 6 petugas (37,5%) tidak melakukan standar 4 yaitu memakai handscoon. Penggunaan sarung tangan, merupakan komponen kunci dalam meminimalkan penularan penyakit serta mempertahankan lingkungan bebas infeksi. Hal-hal yang dilakukan dan jangan dilakukan dalam pemakaian sarung tangan: (1) Pakailah sarung tangan dengan ukuran yang sesuai, khususnya sarung tangan bedah. Jika ukuran tidak sesuai dengan tangan pada pelaksanaan prosedur, dapat terjadi gangguan atau mudah robek, (2) Gantilah sarung tangan secara berkala pada tindakan yang memerlukan waktu lama, (3) Potonglah kuku cukup pendek untuk mengurangi risiko robek atau berlubang, (4) Tariklah sarung tangan sampai meliputi tangan baju, (5) Pakailah cairan pelembab yang tidak mengandung lemak untuk mencegah kulit tangan dari kekeringan/ berkerut,

(6) Jangan memakai cairan atau krim yang berbasis minyak, karena akan merusak sarung tangan bedah dan sarung tangan pemeriksaan dari lateks, (7) Jangan pakai cairan pelembab yang terlalu wangi karena dapat merangsang kulit dan menyebabkan iritasi dan (8) Jangan simpan sarung tangan di tempat dengan suhu yang terlalu panas atau terlalu dingin, karena dapat merusak bahan sarung tangan tersebut (Sarwono prawirohardjo; Jakarta; 2008). Dengan demikian pentingnya menggunakan handskoon bagi petugas sebagai persyaratan dalam pemeriksaan fisik klien, sangatlah efektif untuk mencegah kontaminasi pada tangan petugas kesehatan. Sarung tangan dipakai untuk melindungi petugas kesehatan sewaktu melakukan pemeriksaan atau pekerjaan rutin, handskoon juga dapat mencegah terjadinya kontaminasi tangan petugas kesehatan dengan mikroorganisme yang dapat berpindah dari satu pasien ke pasien lainnya (kontaminasi silang). Standar 3. Persiapan Alat

Hasil observasi penulis seluruh petugas

(100%) melakukan persiapan alat sesuai standar. Standar persiapan alat yang disiapkan dalam pemeriksaan CBE ada 4 standar yaitu: (1) Meja periksa, (2) Sumber cahaya/ lampu, (3) Sarung tangan steril dalam tempatnya dan (4) Wadah tempat pembuangan handskoon.

Standar 4. Teknik Pemeriksaan CBE

Pemeriksaan CBE dilakukan dengan dua cara inspeksiyaitu melihat dan mengevaluasi pasien secara visual dan palpasi yaitu: menyentuh atau merasakan dengan tangan, adalah langkah kedua pada pemeriksaan pasien dan digunakan untuk menambah data yang telah diperoleh melalui inspeksi.

1. CBE dengan inspeksi

Langkah pertama pada pemeriksaan pasien adalah inspeksi, yaitu melihat dan mengevaluasi pasien secara visual dan merupakan metode yang digunakan untuk mengkaji/menilai pasien. Hasil observasi penulis masih ada petugas 7 (43,7%) yang tidak melakukan pemeriksaan CBE secara inspeksi sesuai standar yaitu di standar

5. meminta ibu untuk menekan kedua tangan di pinggang dan standar 6 meminta klien untuk membungkukkan badannya kedepan. Pemeriksaan fisik secara insfeksi secara formal adalah pemeriksaan menggunakan indera penglihatan berkonsentrasi untuk melihat pasien secara seksama, persisten dan tanpa terburu-buru, sejak detik pertama bertemu, dengan cara memperoleh riwayat pasien dan, terutama, sepanjang pemeriksaan fisik dilakukan. Pemeriksaan CBE secara insfeksi adalah mengamati secara seksama kedua payudara klien dan membandingkan ke dua payudara antara payudara kanan dan kiri. Dengan Meminta ibu untuk menekan kedua tangan di pinggang (Standar 5) akan dapat dilihat ukuran, dan bentuk serta kesemetrisan kedua payudara, dan juga akan terlihat apakah ada kelainan pada lekukan dan kulit payudara. Dan dengan meminta klien untuk membungkukkan badannya ke depan (Standar 6) akan dapat terlihat apakah kedua payudara tergantung secara seimbang, hal ini dapat diindikasikan adanya kelainan diantara kedua payudara.

2. CBE dengan palpasi.

Palpasi, yaitu menyentuh atau merasakan dengan tangan, adalah langkah kedua pada pemeriksaan pasien dan digunakan untuk menambah data yang telah diperoleh melalui inspeksi sebelumnya. Hasil observasi penulis masih ada 2 petugas (12,5%) tidak melakukanteknik pemeriksaan payudara

Jurnal Antara Kebidanan

Vol. 2

No. 4

Oktober - Desember

Tahun 2019

secara palpasi sesuai dengan standar

pemeriksaan pada klien.Area tangan yang di gunakan untuk palpasi untuk membedakan temuan-temuan klinis, pemeriksa yang ahli akan menggunakan bagian tangan yang paling sensitif untuk melakukan setiap jenis palpasi. Pada atau ujung jari pada bagian distal ruas interphalangeal paling baik digunakan untuk palpasi, karena ujung saraf spesifik untuk indera sentuh terkelompok saling berdekatan, sehingga akan meningkatkan kemapuan membedakan dan interpretasi apa yang disentuh. Pengukuran kasar suhu tubuh paling baik dilakukan memggunakan bagian punggung (dorsum) tangan. Posisi, ukuran dan konsistensi struktur dapat ditentukan secara paling efektif menggunakan tangan yang berfungsi untuk meraih atau memegang. Tangan juga dapat digunakan untuk mendeteksi massa atau mengevaluasi cairan yang terkumpul secara abnormal (D Lyrawati, 2009).

Standar 5. Evaluasi/ Kesimpulan Pemeriksaan Klien yang telah selesai dilakukan pemeriksaan CBEperlu diberitahu hasil dari pemeriksaan yang telah dilakukan dan konseling pasca tindakan oleh petugas dengan tujuan agar klien merasa puas dan mengerti tentang hasil tindakan yang telah dlakukan. Hasil observasi penulis masih ada 5 petugas (31,3%) tidak melakukan evaluasi/ kesimpulan hasil pemeriksaan pada klien. Yaitu di standar 3 mengajarkan kepada klien/ibu cara melakukan CBE.Pentingnya pemeriksaan payudara sendiri tiap bulan terbukti dari kenyataan bahwa kanker payudara ditemukan sendiri secara kebetulan atau waktu memeriksa diri sendiri. Wanita-wanita yang sudah berpengalaman dalam memeriksa diri sendiri dapat meraba benjolan- benjolan kecil dengan garis tengah yang kurang dari satu sentimeter. Dengan demikian bila benjolan ini ternyata ganas dapat diobati dalam stadium dini. Dan kemungkinan sembuh juga lebih besar.

B. Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Servik dengan IVA

Secara keseluruhan 70,85% petugas melakukan prosedur pemeriksaan IVA sesuai standar, dan masih ada 29,15% petugas belum melakukan prosedur pemeriksa IVA sesuai standar yang telah ditetapkan. Dari tabel diatas juga terlihat persiapan alat untuk pemeriksaan IVA 43,7% petugas tidak dipersiapkan sesuai dengan standar pemeriksaan.

Standar 1. Penilaian Klien

Dari hasil observasi penulis terhadap petugas pemeriksaan IVA, masih ada 4 petugas (25%) tidak melakukan penilaian terhadap klien. Pada WUS yang akan menjalani pemeriksaan IVA standar yang harus di tanyakan pada klien yaitu: (1). Apakah klien sudah pernah melakukan hubungan seksual, (2) Apakah klien Tidak sedang datang bulan/ haid (3) Apakah klien Tidak sedang dalam keadaan hamil, (4) Apakah

24 jam sebelumnya klien tidak melakukan hubungan seksual.

Standar 2. Persiapan Pasien

Klien yang akan dilakukan pemeriksaan IVA perlu dipersiapkan sebelumnya dengan tujuan agar klien benar-benar siap dan mengerti prosedur dan langkah-langkah yang akan dilakukan pada dirinya. Hasil observasi penulis untuk standar persiapan ibu mulai dari langkah 1 sampai langkah ke 14 ada 37,5% petugas yang tidak melaksanakan di langkah ke 9 dan 10. Untuk langkah ke 9 yaitu meminta persetujuan ibu tentang tindakan yang akan dilaksanakan, untuk langkah ke 10 yaitu menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih juga tidak dilaksanakan. Menurut PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal 45. Pentingnya pemberian informed consent dan Persetujuan Tindakan Kedokteran terhadap klien yang akan dilakukan tindakan/pemeriksaan. Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Inform consent sangatlah diperlukan untuk melindungi para petugas pelaksana dari ancaman hukuman bila terjadi kesalahan prosedur tindakan.Tujuan Informed Consent: (1) Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya. (2) Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko (Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 Pasal 3)

Standar 3. Persiapan Petugas

Hasil pengamatan penulis, masih ada 4 petugas (25%) tidak melakukan standar 1 dengan sempurna yaitu mencuci tangan 7 langkah dibawah air mengalir. Hal ini disebabkan sarana

Jurnal Antara Kebidanan

Vol. 2

No. 4

Oktober - Desember

Tahun 2019

tempat cuci tangan yaitu kran air yang mengalir

tidak tersedia saat palaksanaan pemeriksaan IVA secara masal.Cuci tangan dianggap sebagai salah satu langkah paling efektif untuk mengurangi penularan mikroorganisme dan mencegah infeksi. Kegagalan untuk melakukan kebersihan dan kesehatan tangan yang tepat dianggap sebagai sebab utama infeksi nosokomial yang menular di pelayanan kesehatan, penyebaran mikroorganisme multiresisten dan telah diakui sebagai kontributor yang penting terhadap timbulnya wabah (Boyce dan Pitter, 2002). Perilaku yang lebih efektif di antara menggunakan cairan pembersih tangan atau mencuci tangan dengan sabun, Wallace Kelly,

Infection Control R.N. (Paramedik untuk

Pengendalian Infeksi) berpendapat bahwa keduanya efektif dalam membersihkan bakteria-bakteria tertentu. Namun cairan pembersih tangan berbahan dasar alkohol tidak efektif dalam membunuh bakteria yang lain seperti e-coli dan salmonela. Karena alkohol tidak menghancurkan spora-spora namun dengan mencuci tangan dengan sabun spora- spora tersebut terbasuh dari tangan. Menurutnya metode terbaik adalah menentukan saat keadaan tidak memungkinkan untuk mengakses air dan sabun, maka cairan pencuci tangan jauh lebih baik daripada tidak menggunakan apapun.

Standar 4. Persiapan Alat

Petugas yang akan melakukan pemeriksaan IVA perlu mempersiapkan alat-alat yang akan digunakan dalam pemeriksaan, dengan tujuan agar mempermudah petugas dalam pemeriksaan sehingga saat pelaksanaan IVA petugas tidak mengalami kesulitan, selain itu juga perlunya persiapan alat yang digunakan untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang akurat dan menghindari infeksi nasokomial terhadap klien. Tetapi hasil observasi penulis masih ada 7 petugas (43,7%) tidak melakukan persiapan alat sesuai standar dan. Untuk standar persiapan alat 1 s/d 4 sudah dipersiapkan dengan baik, tetapi untuk standar 5 khususnya untuk persiapan kapas lidi swab yang akan digunakan untuk mengoleskan asam asetat ke dalam servik ibu tidak di persiapkan secara steril. Standar alat yang digunakan untuk mengoleskan asam asetat kapas lidi swab kedalam servik ibu adalah steril, hal ini untuk mencegah terjadinya infeksi nasokomial pada ibu. Oleh sebab itu kapas lidi swab yang di persiapkan dalam keadaan steril. Menurut Hadioetomo (1993) Tindakan untuk membebaskan alat atau media dari mikroba adalah dengan sterilisasi. Secara umum sterilisasi dapat dilakukan dengan cara mekanik, fisik, dan kimia. Teknik aseptis dibutuhkan untuk mencegah ataupun untuk mengurangi kontaminan yang tidak diinginkan.

Mikroba memiliki karakteristik serta ciri yang berbeda dalam persyaratan pertumbuhannya. Karakteristik persyaratan pertumbuhan mikroba inilah yang meyebabkan bermacam-macam media penunjang pertumbuhan mikroba.

Standar 5. Teknik Pemeriksaan IVA

Pemeriksaan IVA dilakukan dengan cara melihat serviks yang telah diberi asam asetat 3- 5% secara inspekulo, setelah serviks diulas dengan asam asetat, akan terjadi perubahan warna pada serviks yang dapat diamati secara langsung dan dapat dibaca sebagai normal atau abnormal. Dibutuhkan waktu satu sampai dua menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada jaringan epitel. Untuk melakukan pemeriksaan IVA diperlukan Teknik pemeriksaan yang tepat, dan untuk mendapatkan hasil yang akurat diperlukan standar langkah pemeriksaan. Standar langkah-langkah pemeriksaan IVA ada 22 standar operasional Prosedur (SOP) yang dilakukan. Hasil observasi penulis standar operasional prosedur (SOP) pemeriksaan IVA mulai dari langkah 1 sampai langkah ke 22, masih ada 5 petugas (31,2%) tidak melakukan langkah-langkah pemeriksaan sesuai standar. SOP yang tidak melaksanakan di langkah ke 13 yaitu tunggu 30 detik hingga 1 menit lihat perubahan pada portio dan dilangkah 20 cuci handscoon dan lepas secara terbalik dalam larutan klorin. Serviks yang diberi larutan asam asetat 5% akan merespon lebih cepat daripada larutan 3%. Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapat hasil gambaran serviks yang normal (merah homogen) dan bercak putih (displasia). Larutan asam asetat pada leher rahim. Larutan tersebut menunjukkan perubahan pada sel-sel yang menutupi leher rahim (sel-sel epithel) dengan menghasilkan reaksi “acetowhite” (Novel S Sinta, 2010).

Standar 6. Evaluasi/ Kesimpulan Pemeriksaan Klien yang telah selesai dilakukan pemeriksaan IVA perlu diberitahu hasil dari pemeriksaan yang telah dilakukan dan konseling pasca tindakan oleh petugas dengan tujuan agar klien merasa puas dan mengerti tentang hasil tindakan yang telah dlakukan. Hasil observasi penulis ada 2 petugas (12,5%) tidak melakukan evaluasi/ kesimpulan hasil pemeriksaan pada klien.Tes IVA dapat dilakukan kapan saja dalam siklus menstruasi, termasuk saat menstruasi, pada masa kehamilan dan saat asuhan nifas atau paska keguguran. Tes tersebut dapat dilakukan pada wanita yang dicurigai atau diketahui memiliki IMS atau HIV/AIDS. Bimbingan diberikan untuk tiap hasil tes, termasuk ketika konseling

Jurnal Antara Kebidanan

Vol. 2

No. 4

Oktober - Desember

Tahun 2019

dibutuhkan. Untuk masing-masing hasil akan

diberikan beberapa instruksi baik yang sederhana untuk ibu tersebut (mis, kunjungan ulang untuk tes IVA setiap 1 tahun secara berkala atau 3-5 tahun paling lama) atau isu-isu khusus yang harus dibahas seperti kapan dan dimana pengobatan dapat diberikan, risiko potensial dan manfaat pengobatan, dan kapan perlu merujuk untuk tes tambahan atau pengobatan yang lebih lanjut.

SIMPULAN

1. Clinical Breast Examination (CBE)/ Clinical Breast Examination (CBE)

Standar untuk pemeriksaan CBE yang dilakukan oleh petugas, secara keseluruhan 75% petugas melaksanakan pemeriksaan CBE sesuai standar, tetapimasih ada 25% petugas belum memeriksa CBE sesuai standar yang telah ditetapkan. Pemeriksaan CBE yang dilakukan oleh petugas yang tidak sesuai standar terbanyak pada pemeriksaan CBE secara insfeksi yaitu 43,7% petugas tidak melakukan sesuai dengan standar pemeriksaan.

2. Pemeriksaan deteksi dini kanker dengan IVA Pemeriksaan deteksi dini kanker dengan IVA secara keseluruhan 86,3% petugas melakukan prosedur pemeriksaan IVA sesuai standar, tetapi masih ada 13,7% petugas belum melakukan prosedur pemeriksa IVA sesuai standar yang telah ditetapkan. Pemeriksaan IVAyang dilakukan oleh petugas yang tidak sesuai standar terbanyak pada persiapan alat untuk pemeriksaan CBE yaitu 43,7% petugas tidak melakukan sesuai dengan standar pemeriksaan.

3. Hasil penyelenggaraan program pencegahan kanker payudara dan kanker leher Rahim.

Target sasaran deteksi dini kanker serviks dan payudara WUS untuk tahun 2017 di Jatibening, adalah 20% dari WUS yaitu: 28.138, WUS yang dilakukan deteksi dini kanker tahun 2017 sebanyak 14.821 WUS, capaian program deteksi ditahun 2017 hanya tercapai 52,67%. Capaian penemuan lesi putih (accetowhite) dengan metode ditahun 2017 ditemukan 357 (2,49%) WUS dari 14.359 WUS yang dilakukan pemeriksaan deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA. Sedangkan temuan CBE positif, secara keseluruhan ditemukan 198 (1,34%) WUS dari 14.821 yang dilakukan pemeriksaan clinical breast examination (CBE).

SARAN

1. Bagi Dinas Kesehatan Jatibening

a. Dalam penetapan target sasaran program sebaiknya Dinas kesehatan lampung selatan melibatkan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sebagai pelaksana program, agar FKTP dapat menyesuaikan tentang target sasaran yang akan dicapai.

b. Untuk mempercepat capaian program diperlukan SDM pelaksana program yang terlatih, hendaknya dinas kesehatan lampung selatan membuat perencanaan pelatihan bagi para pelaksanan program deteksi dini kanker leher rahim dan kanker payudara.

c. Dinas kesehatan Lampung Selatan hendaknya membuat kebijakan agar seluruh FKTP untuk dapat melaksanakan program deteksi dini kanker payudara dan kanker leher rahim.

d. d.Untuk menindaklanjuti penemuan deteksi dini kanker serviks dengan IVA positif hendaknya dinas kesehatan Lampung Selatan menyiapkan peralatan untuk tindakan krioterapi di seluruh puskesmas. Dan menyiapkan fasilitas tempat rujukan pertama di tingkat kabupaten.

e. Untuk memperlancar promosi deteksi dini kanker leher rahim dan kanker payudara, hendaknya Dinas Kesehatan Lampung Selatan meminta tokoh perempuan (ibu bupati, ibu camat) untuk dapat diangkat menjadi “Duta Kanker” di wilayah kerjanya masing-masing.

f. Untuk mendapat dukungan yang maksimal dari para stakeholder terkait, hendaknya dinas kesehatan Lampung Selatan memprakarsai terbentuknya “Gerakan Perempuan Peduli Kesehatan Reproduksi (Peduli kanker serviks dan kanker payudara)” dengan mengajak para organisasi wanita dan stakeholder terkait, untuk peduli dengan program deteksi dini kanker serviks dan kanker payudara. 2. Bagi Puskesmas/ Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama (FKTP).

a. Setiap FKTP hendaknya menyiapkan dan membuka fasilitas pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dan kanker payudara. b. Kepala Puskesmas hendaknya berperan

aktif mengadakan advokasi pada kelompok sosial kemasyarakatan di

Jurnal Antara Kebidanan

Vol. 2

No. 4

Oktober - Desember

Tahun 2019

wilayah kerjanya masing-masing, untuk

mengajak peduli tentang program deteksi dini kanker payudara dan serviks.

c. Merencanakan dan mengusulkan SDM yang ada dipuskesms untuk mengikuti pelatihan deteksi dini kanker leher rahim dan payudara.

3. Untuk pelaksana deteksi kanker (Dokter/ Bidan)

a. Hendaknya dalam melaksanakan deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA dan melakukan deteksi dini kanker payudara dengan CBE, selalu melaksanakannya sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang telah ditetapkan.

b. Selalu meningkatkan diri dengan mengikuti pelatihan-pelatihan tentang keterampilanuntuk mendeteksi dini kanker serviks dan kanker payudara. c. Para petugas pencatatan dan pelaporan

hendaknya selalu rutin melakukan pencatatan dan pelaporan baik digital maupun secara tertulis.

d. Selalu berperan serta aktif untuk melakukan promosi dan sosialisasi pada WUS yang ada diwilayah kerjanya untuk melakukan deteksi dini kanker leher rahim dan kanker payudara dan bekerja sama dan berkoordinasi dengan para kader di wilayah kerjanya masing- masing.

DAFTAR PUSTAKA

BPFE Donelly, Gibson, Ivancevich. 1992. Fundamental of Management Eight Edition (USA: Von Hoffmann Press, Inc, 1992), h.113-115.

Colquitt, LePine, Wesson. 2009. Organizational Behavior Improving Performance and Commitment in the Workplace (New York: McGraw-Hill, 2009), h. 187.

Daniel L Stufflebeamdan Anthony J. Shinkfield. 2007. Evaluation Theory, Models, and Application (USA: Jossey Bass, 2007), h.9. Depkes RI. 2008. Skirinig Kanker Leher Rahim dengan Metode Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA). Jakarta: Health Technology Assessment Indonesia Departemen Kesehatan RI.

Hacker. 2001. Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan. Jakarta: EGC.

Hadioetomo, R. 1993. Teknik dan Prosedur Dasar

Laboratorium Mikrobiologi. Jakarta:

Gramedia.

Kemenkes RI. 2017. Panduan Pelayanan Klinis Kanker Serviks. Jakarta.

Kemenkes RI. 2015. Buku Panduan Pelaksanaan Deteksi Dini Kanker Payudara & Kanker Leher Rahim. Jakarta. Derektorat PP dan PTM.

Kemenkes RI. 2015. Pedoman Teknis Pengendalian Kanker Payudara & Kanker Leher Rahim. Jakarta. Direktorat PP dan PTM.

Kemenkes RI. 2015. Buku Acuan Pencegahan Kanker Payudara & Kanker Leher Rahim. Jakarta. Direktorat PP dan PTM.

Manuaba. 2001. Ilmu Kebidanan dan Keluarga Berencana. Jakarta: EGC.

Nada. 2007. Kanker Servik (Kanker Mulut

Rahim). http//:www.cegah kanker

serviks.org (Diakses 26 Februari 2017). Novel S.Sinta dkk. 2010. Kanker Serviks dan

Infeksi Human Pappiloma virus (HPV). Jakarta: Javamedia Network.

Notoatmodjo, Soekidjo. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.

Nurdin, Usman. 2002. Konteks Implementasi Berbasis Kurikulum. Jakarta: PT. Raja Grafindo Persada.

RiantNugroho. 2014. Public Policy Teori,

Manajemen, Dinamika, Analisis,

Konvergensi, dan Kimia Kebijakan.

Jakarta: PT Elix Media Komputindo. Robert K. Yin. 2009. Case Study Research Design

and Methods Fourth Edition. USA: SAGE Publication.

Hadioetomo, R. 1993. Teknik dan Prosedur Dasar

Laboratorium Mikrobiologi. Jakarta:

Gramedia.

WHO. 2013. WHO Guidelines for Screening and Treatment of Precanceous Lesions for Cervical Cancer Prevention.

Widyastuti, Y., Rahmawati, A. & Purnamaningrum, Y.A. 2009. Kesehatan Reproduksi. Yogyakarta: Fitramaya. Wirawan. 2012. Evaluasi Teori, Model, Standar,

Aplikasi, dan Profesi. Jakarta: PT Raja Grafindo.