REKAPAN KEPATUHAN CP TAHUN 2019

(1)

NO

INDIKATOR YANG DINILAI

JAN

FEB

MAR

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGST

SEPT

OKT

NOV

DES

RATA-RATA

KEPATUHAN

CP TAHUN

2019

1 ALOS

88,76%

80,24%

74,58%

74,79%

86,57%

62,42%

86,40%

57,14%

50,00%

55,62%

53,08%

60,34%

69,16%

2 PEMERIKSAAN PENUNJANG

81,28%

72,93%

60,21%

66,14%

87,50%

69,09%

33,98%

82,00%

84,52%

88,12%

91,35%

89,65%

75,56%

3 MEDIKA MENTOSA

88,92%

78,40%

76,80%

81,80%

100%

65,45%

83,49%

75,89%

84,52%

84,37%

58,02%

41,37%

76,59%

NILAI RATA-RATA KEPATUHAN

CP

86,32%

77,19%

70,53%

74,24%

91,36%

65,65%

67,96%

71,68%

73,01%

76,04%

67,48%

63,79%

73,77%

REKAPAN KEPATUHAN CP

TAHUN 2019

Ketua Komite Mutu & Keselamatan Pasien

dr. Puji Triastuti. MARS

NIP: 196410281990032001

Mengetahui

Direktur Utama

dr. H. Bambang Eko S, Sp.KJ . MARS

NIP: 196204301987111001

(2)

KATEGORI NO JUDUL INDIKATOR JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES RATA-RATA TAHUN 2019

Kepatuhan Terhadap Standar

1 KEPATUHAN TERHADAP CP STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 2 KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) STANDAR 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80,00% CAPAIAN 99,81% 99,41% 99,69% 99,80% 99,80% 99,82% 99,82% 100,00% 99,88% 99,99% 99,92% 99,97% 99,83% 3 PROSENTASE KEJADIAN

PASIEN JATUH STANDAR 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3,00%

CAPAIAN 0,00% 0,00% 0,25% 0,14% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,17% 0,00% 0,00% 0,14% 0,06%

4

CEDERA/TRAUMA FISIK AKIBAT FIKSASI (CAF) DI UNIT PELAYANAN INTENSIF PSIKIATRI (PSYCHIATRIC INTENSIVE CARE UNIT )/UPIP

STANDAR 1,50% 1,50% 1,50% 1,50% 1,50% 1,50% 1,50% 1,50% 1,50% 1,50% 1,50% 1,50% 1,50% CAPAIAN 0,00% 0,33% 0,33% 0,33% 0,00% 0,00% 0,00% 0,27% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,11% 5 PENERAPAN KESELAMATAN ELECTRO CONVULSIVE TERAPHY (ECT) STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00% CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00% Pengendalian Infeksi di RS 6

INFEKSI ALIRAN DARAH

PERIFER (PHLEBITIS ) STANDAR 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%

CAPAIAN 0,00% 0,00% 0,00% 0,56% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,38% 0,08%

Capaian

Indikator Medik 7

CUCI TANGAN (HAND

HYGIENE ) STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

8

TIDAK ADANYA PASIEN YANG DILAKUKAN FIKSASI SETELAH MASA RAWAT 24 JAM DI UPIP

STANDAR 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95%

CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 97,32% 96,00% 97,70% 98,00% 97,80% 100% 98,90%

9

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN BUNUH DIRI DI RAWAT INAP PSIKIATRI

STANDAR 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90,00%

CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

PELAYANAN MEDIS

HASIL PENILAIAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) RS.DR.H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

(3)

Akreditasi 10 KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Kepuasan Pelanggan 11 KECEPATAN RESPON

TERHADAP KOMPLAIN (KRK) STANDAR 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75%

CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Ketepatan Waktu Pelayanan

12 EMERGENCY PSYCHIATRIC

RESPONSE TIME (EPRT) STANDAR 4 jam 4 jam 4 jam 4 jam 4 jam 4 jam 4 jam 4 jam 4 jam 4 jam 4 jam 4 jam 4 jam

CAPAIAN 00:52:34 00:53:52 00:53:42 00:53:49 00:53:55 00:54:25 00.54.42 00.54.25 00.54.25 00.57.41 00.56.09 00.57.02 0.55.44

13 WAKTU TUNGGU RAWAT

JALAN (WTRJ) STANDAR 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam

CAPAIAN 00:27:30 00:33:48 00:40:12 00:55:48 00:59:06 00:55:24 00.51.14 00.36.43 00.34.55 00.51.51 00.33.44 00.47.06 0.42.36

14 WAKTU TUNGGU PELAYANAN

RADIOLOGI (WTPR) STANDAR 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam

CAPAIAN 02:13:52 02:11:25 02:23:00 01:59:00 01:57:00 01:57:00 02.00.00 01.45.00 02.22.00 02.06.00 02.30.00 02.48.00 2.15.10

LABORATORIUM (WTPL) STANDAR 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam

CAPAIAN 01:35:24 01:34:30 01:34:20 01:36:00 01:35:00 01:38:00 01:36:50 01.26.00 01.48.00 01.14.00 01.14.00 01.16.00 1.23.36

RESEP OBAT JADI (WTOJ) STANDAR 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit CAPAIAN 00:33:18 00:36:14 00:33:18 00:34:00 00:43:00 00:37:00 00.35.00 00.37.00 00.45.00 00.39.00 00.38.00 00.43.00 0.39.30

17

PENGEMBALIAN REKAM MEDIK LENGKAP DLM WAKTU 24 JAM (PRM) STANDAR 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% CAPAIAN 81,51% 82,38% 86,58% 87,69% 82,66% 81,20% 78,54%, 80,47% 80,33% 86,69% 85,69% 73,95% 82,65% Keuangan 18 RASIO PENDAPATAN PNBP TERHADAP BIAYA OPERASIONAL (PB) STANDAR 45% 45% 45% 45% 45% 45% 45% 45% 45% 45% 45% 45% 45,0% CAPAIAN 61,41% 52% 55,50% 45,70% 45,70% dihitung per triwulan dihitung per triwulan dihitung per triwulan dihitung per triwulan dihitung per triwulan dihitung per triwulan dihitung per triwulan dihitung per triwulan Direktur Utama

dr. H. Bambang Eko Sunaryanto, Sp.KJ . MARS dr. Puji Triastuti. MARS

NIP: 196204301987111001 NIP: 196410281990032001

Ketua Komite Mutu & Keselamatan Pasien Mengetahui

(4)

JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKTOBER NOV DES _{TAHUN 2019}RATA-RATA Perspektif Stakeholder/Customer

1 TERWUJUDNYA KEPUASAN

PELANGGAN/STAKEHOLDER 1 KEPUASAN PELANGGAN STANDAR 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%

CAPAIAN 98,00% 90,00% 90,70% 87,80% 89,00% 87,00% 87,00% 87,00% 87,00% 87,00% 87,00% 89% 88,88% 2 KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN (KRK) STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00% CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00% 2 TERWUJUDNYA PERAN STRATEGIS MENJADI RS RUJUKAN NASIONAL 1 A PERSENTASE RUJUKAN

YANG BERKUALITAS STANDAR 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70,00%

CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00% B PERSENTASE KONSULTASI STANDAR 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70,00% CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00% C PERSENTASE PENCAPAIAN INTEGRASI LAYANAN STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00% CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00% 4 PENGEMBANGAN MODEL LAYANAN KESEHATAN JIWA DENGAN PENDEKATAN PELAYANAN MULTI DISIPLIN STANDAR 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 CAPAIAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Model Layanan 1 Model Layanan 1 Model Layanan 1 Model Layanan 1 Model Layanan 1 Model Layanan 1 Model Layanan 1 Model Layanan 1 Model Layanan 1 Model Layanan 1 Model Layanan 1 Model Layanan 1 Model Layanan 5 PUSAT PROMOSI

KESEHATAN JIWA STANDAR 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%

CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

6

KERJASAMA NASIONAL DAN INTERNASIONAL DALAM PENDIDIKAN, PENELITIAN DAN LAYANAN DIBIDANG REHABILITASI PSIKOSOSIAL STANDAR 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean, 1 Institusi Asia 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean, 1 Institusi Asia 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean, 1 Institusi Asia 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean, 1 Institusi Asia 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean, 1 Institusi Asia 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean, 1 Institusi Asia 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean, 1 Institusi Asia 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean, 1 Institusi Asia 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean, 1 Institusi Asia 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean, 1 Institusi Asia 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean, 1 Institusi Asia 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean, 1 Institusi Asia 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean, 1 Institusi Asia CAPAIAN 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean 2 Institusi Nasional dan 1 Institusi di Asean BULAN

CAPAIAN INDIKATOR KINERJA UTAMA (IKU) RSB RS.DR.H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

TAHUN 2019

TARGET NO SASARAN STRATEGIS NO IKU

TINGKAT KUALITAS SISTEM RUJUKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN JIWA

(5)

Perspektif Proses Bisnis Internal 3 TERWUJUDNYA LAYANAN UNGGULAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL 7 PERSENTASE REHABILITAN YANG MENGALAMI PERBAIKAN FUNGSI PERSONAL DAN SOSIAL STANDAR 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% CAPAIAN 93,94% 91,67% 88,89% 94,52% 87,70% 95,00% 95,00% 94,00% 96,00% 94,00% 95,00% 99,00% 93,73% 8 PERSENTASE REHABILITAN YANG MANDIRI DI MASYARAKAT STANDAR 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% CAPAIAN 7,14% 8,70% 12,50% 25,00% 50,00% 50,00% 50,00% 66,70% 50,00% 57,10% 66,00% 60,00% 41,93% 4 TERWUJUDNYA LAYANAN KESEHATAN JIWA YANG BERMUTU

9 AKREDITASI PARIPURNA STANDAR Akreditasi paripurna Akreditasi paripurna Akreditasi paripurna Akreditasi paripurna Akreditasi paripurna Akreditasi paripurna Akreditasi paripurna Akreditasi paripurna Akreditasi paripurna Akreditasi paripurna Akreditasi paripurna Akreditasi paripurna Akreditasi paripurna CAPAIAN Lulus Akreditasi paripurna Lulus Akreditasi paripurna Lulus Akreditasi paripurna Lulus Akreditasi paripurna Lulus Akreditasi paripurna Lulus Akreditasi paripurna Lulus Akreditasi paripurna Lulus Akreditasi paripurna Lulus Akreditasi paripurna Lulus Akreditasi paripurna Lulus Akreditasi paripurna Lulus Akreditasi paripurna Lulus Akreditasi paripurna 5

TERWUJUDNYA PUSAT RISET DAN PENDIDIKAN KESEHATAN JIWA YANG APLIKABEL UNTUK MENDUKUNG LAYANAN UNGGULAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL

10

LISENSI SEBAGAI PUSAT RISET DAN PENDIDIKAN DI BIDANG REHABILITASI PSIKOSOSIAL DARI LEMBAGA YANG BERWENANG (KEMENTERIAN KESEHATAN RI) STANDAR 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

CAPAIAN proses proses proses proses proses proses proses proses proses proses proses proses proses

6

TERWUJUDNYA KEMITRAAN YANG BERKUALITAS DI BIDANG KESEHATAN JIWA 11 TINGKAT KUALITAS KEMITRAAN LAYANAN KESEHATAN JIWA STANDAR 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% CAPAIAN 85,70% 85,70% 85,70% 85,70% 85,70% 85,70% 85,70% 85,70% 85,70% 85,70% 85,70% 85,70% 85,70% 7 TERWUJUDNYA TRANSFORMASI LAYANAN KESEHATAN JIWA DENGAN PENDEKATAN LAYANAN MULTI DISIPLIN

12

PROSES BISNIS YANG TERINTEGRASI DALAM PELAYANAN KESEHATAN JIWA

STANDAR 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan CAPAIAN 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan 6 Layanan

8

TERWUJUDNYA

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN JIWA

13

PEMBINAAN KELOMPOK SWABANTU DALAM PELAYANAN KESEHATAN JIWA

STANDAR 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok

CAPAIAN 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok 5 Kelompok Perspektif Finansial 9 TERWUJUDNYA EFISIENSI ANGGARAN BERBASIS KEBUTUHAN 14 TINGKAT EFISIENSI ANGGARAN STANDAR 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 85% 90% 90% 90% 90% CAPAIAN 0,40% 7,27% 19,33% 0,40% 30,63% 35,09% 43,94% 48,39% 57,82% 60.93% 60.93% 84,62% 10 TERWUJUDNYA POBO YANG

OPTIMAL 15

RASIO PNBP TERHADAP

BIAYA OPERASIONAL (PB) STANDAR 45% 45% 45% 45% 45% 45% 45% 45% 45% 45% 45% 45% 45,00%

CAPAIAN di hitung tiap triwulan di hitung tiap triwulan 61,41% 61,41% 61,41% 52,00% di hitung tiap triwulan di hitung tiap triwulan 55,50% di hitung tiap triwulan di hitung tiap triwulan 45,70%

(6)

Perspektif Pembelajaran dan Pertumbuhan 11 TERWUJUDNYA BUDAYA

KINERJA YANG EFEKTIF 16

TINGKAT PROSES BUDAYA

KINERJA STANDAR 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90,00%

CAPAIAN 96,00% 99,00% 98,00% 97,00% 100,00% 100,00% 98,00% 94,00% 98,00% 98,00% 98,86% 98,00% 97,91%

17

PERSENTASE SDM YANG MEMILIKI KINERJA SESUAI STANDAR STANDAR 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85,00% CAPAIAN 72,54% 71,80% 74,57% 74,90% 71,10% 73,00% 66,00% 66,00% 69,00% 71,00% 69,00% 67% 70,49% 12 TERWUJUDNYA SISTEM INFORMASI RS YANG TERINTEGRASI 18 LEVEL IT YANG

TERINTEGRASI STANDAR level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 CAPAIAN level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 level 3 Integrated 1 Integrated 1 Integrated 1 Integrated 1 Integrated 1 Integrated 1 Integrated 1 Integrated 1 Integrated 1 Integrated 1 Integrated 1 Integrated 1 Integrated 1

13 TERWUJUDNYA KEHANDALAN SARANA DAN PRASARANA 19

TINGKAT KEHANDALAN SARANA DAN PRASARANA/OVERALL EQUIPMENT EFFECTIVENESS (OEE) STANDAR 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85,00% CAPAIAN 100,00% 96,13% 82,50% 76,67% 91,10% 89,00% 89,00% 83,00% 83,00% 83,00% 83,00% 84,00% 86,70% 14 TERWUJUDNYA SDM YANG HANDAL DAN KOMPETEN 20

PERSENTASE SDM YANG MEMILIKI KOMPETENSI SESUAI STANDAR STANDAR 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75,00% CAPAIAN 93,00% 93,00% 93,00% 93,00% 100,00% 100,00% 94,00% 94,00% 94,00% 90,00% 89,75% 90% 94,00% 21 PERSENTASE SDM YANG MENDAPAT PELATIHAN SESUAI STANDAR STANDAR 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75,00% CAPAIAN 4,80% 7,17% 12,78% 22,29% 24,39% 29,69% 32,79% 39,99% 44,39% 45,19% 45,99% 56,00% 56,00% Mengetahui

dr. Puji Triastuti. MARS NIP: 196410281990032001 Ketua Komite Mutu & Keselamatan Pasien

dr. H. Bambang Eko S, Sp.KJ . MARS Direktur Utama

(7)

NO

INDIKATOR

JAN

FEB

MAR

APR

MEI

JUN

JUL

AGUSTUS

SEP

OKT

NOV

DES

1 KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

CN

96,74%

89,89%

84,90%

86,92%

90,35%

78,82%

82,97%

85,79%

86,76%

89,03%

82,62%

79,84%

STANDAR

100%

TARGET

80%

CAPAIAN

86,32%

77,19%

71%

73%

78%

62,43%

67,96%

71,72%

73,01%

76,04%

67,49%

63,79%

2 KETEPATAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

CN

112,04%

112,35%

110,55%

112,88%

113,41%

112,07%

110,56%

111,28%

106,97%

111,62%

110,34%

107,15%

STANDAR

80%

TARGET

80%

CAPAIAN

96,06%

96,47%

94,06%

97,17%

97,88%

96,09%

94,08%

95,04%

89,29%

95,49%

93,78%

89,53%

3 PENYELENGGARAAN SISTEM MANAJEMEN INFORMASI

RUMAH SAKIT (SIM RS)

CN

98,80%

100,00%

STANDAR

100%

TARGET

100%

CAPAIAN

98,00%

100,00%

4 RASIO PNBP TERHADAP BIAYA OPERASIONAL (PB)

CN

121,47%

109,33%

114,00%

100,93%

STANDAR

45%

TARGET

45%

CAPAIAN

DIHITUNG TIAP TRIWULAN DIHITUNG TIAP TRIWULAN

61%

52%

55,50%

45,70%

5 MODERNISASI PENGELOLAAN BLU (PENERAPAN

APLIKASI BLU INTEGRATED ONLINE SISTEM/BIOS)

CN

104,80%

105,40%

106,00%

STANDAR

100%

TARGET

100%

CAPAIAN

108%

109%

110,00%

6 RATA-RATA CN PER TRIWULAN

104,10%

100,76%

102,39%

98,78%

HASIL PENILAIAN INDIKATOR KINERJA TERPILIH (IKT)

Mengetahui

Ketua Komite Mutu & Keselamatan Pasien

Direktur Utama

dr. H. Bambang Eko Sunaryanto, Sp.KJ . MARS

dr. Puji Triastuti. MARS

NIP: 196204301987111001

NIP: 196410281990032001

RS.DR.H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

TAHUN 2019

(8)

STANDAR

CAPAIAN

JAN

FEB

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGST

SEPT

OKT

NOV

DES

STANDAR

100%

CAPAIAN

97,28%

96,51%

95,82%

96,40%

97,12%

97,97%

97,62%

99,15%

98,82%

99,18%

92,57%

97,14%

STANDAR

100%

CAPAIAN

89,87%

89,40%

87,23%

88,89%

93,72%

91,76%

89,28%

93,15%

96,07%

93,00%

91,73%

91,16%

STANDAR

85%

CAPAIAN

89,87%

69,82%

70,64%

73,24%

69,30%

71,72%

70,31%

77,00%

72,29%

80,29%

75,00%

77,76%

74,77%

STANDAR

5,00

CAPAIAN

0,00

1,28

0,56

0,00

0,15

STANDAR

0,157

CAPAIAN

0,00

2,72

1,29

0,00

0,08

0,34

STANDAR

100%

CAPAIAN

100%

98,72%

99,44%

100%

99,62%

99,82%

STANDAR

0,0166

CAPAIAN

0,00

STANDAR

2,00

CAPAIAN

0,00

14,29

0,00

1,19

STANDAR

0,15

CAPAIAN

0,00

STANDAR

< 0,122

CAPAIAN

0,00

0,04

0,00

0,11

0,00

0,013

STANDAR

2,00

CAPAIAN

0,00

2,27

0,00

5,26

0,00

0,63

1 Ketersediaan Alat Pelindung

Diri (APD) di setiap

Instalasi/unit

NO

JUDUL INDIKATOR

BULAN

Tidak adanya angka phlebitis %

2 Kepatuhan menggunakan APD

Saat Melaksanakan Tugas

(IAM-9)

3 Kepatuhan terhadap Hand

Hygiene.

10 Kejadian Dekubitus/ (IIL-3) ‰

11 Kejadian Dekubitus/ (IIL-3) %

RATA RATA

2019

INDIKATOR MUTU PPI TAHUN 2019

RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

7 Kejadian Healthcare Assosiated

Infection (HAIs) : ISK ‰

8 Kejadian Healthcare Assosiated

Infection (HAIs) : IDO %

9 Kejadian Healthcare Assosiated

Infection (HAIs) : VAP ‰

4 **Angka kejadian Phlebitis*)**

6/(IAK-10) %

5 **Angka kejadian Phlebitis*)**

6/(IAK-10) ‰

(9)

12 Personal Hygiene Pasien

Psikiatri

STANDAR

100%

CAPAIAN

belum

diukur

belum

diukur

belum

diukur

belum

diukur

belum

diukur

belum

diukur

62,69%

85,74%

82,29%

88,00%

88,89%

82,23%

STANDAR

< 0,5

CAPAIAN

belum

diukur

belum

diukur

belum

diukur

belum

diukur

belum

diukur

belum

diukur

0,00

STANDAR

< 0,5

CAPAIAN

belum

diukur

belum

diukur

belum

diukur

belum

diukur

belum

diukur

belum

diukur

0,00

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien,

dr. H. Bambang. E.Sunaryanto,Sp.KJ,MARS dr. Puji Triastuti, MARS

NIP. 196204301987111001 NIP. 196410281990032001

14 kejadian pediculosis

Direktur Utama

13 Kejadian scabies

(10)

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES

1 Mengidentifikasi pasien

dengan benar Kepatuhan identifikasi pasien 100% 85,95% 83,97% 85,69% 90,98% 94,31% 96,98% 95,06% 96,97% 97,68% 97,98% 98,45% 96,87%

95,16%

2 Meningkatan Komunikasi Yang efektif Ketepatan pelaksanaan metode TBAK 100% 88,00% 93,16% 92,98% 90,80% 93,73% 97,42% 99,37% 98,00% 98,00% 96,26% 96,50% 96,83%

95,23%

Kepatuhan pelaksanaan hand over 100% data belum tersedia data belum tersedia data belum tersedia 97,37% 100% 100% 100,00% 99,00% 99,63% 99,64% 99,23% 100,00%

99,27%

3 Meningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication)

Kepatuhan penyiapan elektrolit konsentrat 100% data belum tersedia data belum tersedia data belum tersedia data belum tersedia data belum tersedia data belum tersedia data belum tersedia data belum tersedia data belum tersedia data belum tersedia data belum tersedia data belum tersedia data belum tersedia Kepatuhan penyimpanan

high alert di unit layanan 100% 96,08% 94,48% 97,73% 98,41% 100% 100% 100% 100% 100% 99,04% 100% 100%

98,67%

Kepatuhan pemberian label

high alert di unit layanan 100% 100% 100% 100% 98,36% 100% 100% 100% 100% 100% 99,04% 100% 100%

99,85%

4

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

Kepatuhan pelaksanaan

Surgery Safety Checklist 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100,00%

5 Mengurangi risiko infeksi

terkait pelayanan kesehatanKepatuhan Hand Hygiene 85%

89,87%

69,82%

70,64%

73,24%

69,30%

71,72%

70,00% 77,00% 72,30% 80,29% 75,00% 77,76%

74,75%

6 Mengurangi risiko cidera

pasien akibat terjatuh

Kepatuhan Upaya pencegahan risiko cedera pasien akibat terjatuh

100% 92,44% 95,50% 97,39% 98,35% 96,78% 98,85% 99,05% 97,50% 97,73% 99,17% 97,64% 99,57%

97,00%

Direktur Utama

dr. H. Bambang. E.Sunaryanto,Sp.KJ,MARS NIP. 196204301987111001

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan

dr. Puji Triastuti, MARS NIP. 196410281990032001

CAPAIAN 2019 _RATA-RATA

2019

HASIL CAPAIAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN RS. dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

TAHUN 2019

(11)

JAN

FEB

MAR

APR

MEI

JUN

JULI

AGUST

SEPT

OKT

NOV

DES

RATA-RATA

2019

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

100%

86,01%

67,19%

85,77%

91,10%

94,82%

96,59%

95,06%

97,00%

98,00%

97,98%

98,45%

96,87%

91,63%

2 Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat

≤5 menit

00.04.18

00.04.17

00.03.49

00.03.50

00.03.49

00.03.23

00.04.11

00.03.56

3 Waktu Tunggu Rawat Jalan

≤60 menit

0.27.30

00.33.48

00.40.12

00.55.48

00.59.06

00.55.24

00.51.09

00.36.43

00.34.55

00.51.51

00.33.44

00.47.06

00.43.56 Waktu Tunggu Operasi Elektif

<48 jam

06.42.00

06.51.00

07.22.48

08.22.48

23.25.00

32.03.00

32.48.00

28.00.00

13.42.00

24.28.00

14.13.00

12.07.00

17.30.23 Waktu Tunggu Tindakan ECT

<48 jam

TDD

2.37.00

3.54.00

0.46.00

36.19.00

23.11.00

0.59.35

0.30.00

00.30.00

08.35.49

5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

≥80%

96,06%

96,47%

94,06%

97,17%

95,88%

96,09%

94,08%

95.04%

89,29%

96,47%

93,78%

89,53%

94%

6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

30 menit

00.18.54

00.22.30

00.19.00

00.21.33

00.15.00

00.11.30

00.13.07

00.08.38

00.08.30

00.06.15

00.05.25

00.06.42

00.13.05

7 Kepatuhan Penggunaan Formularium

Nasional Bagi Rumah Sakit Provider BPJS

80%

99,81%

99,41%

99,69%

99,80%

99,82%

99,86%

99,87%

99,88%

99,99%

99,92%

99,97%

99,82%

8 Kepatuhan Cuci Tangan

85%

89,87%

69,82%

70,64%

73,24%

69,30%

71,72%

70,31%

77,00%

72,30%

80,29%

74,82%

77,76%

75%

9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

Cedera Akibat Pasien Jatuh

100%

92,44%

95,50%

97,39%

98,32%

94,82%

96,59%

99,05%

98,00%

99,17%

97,64%

100%

97%

10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

80%

86,32%

77,19%

71,00%

73,00%

78,00%

62,43%

67,96%

71,72%

73,01%

76,04%

67,49%

63,79%

72%

11 Kepuasan Pasien dan Keluarga

≥85%

98,00%

90,00%

90,70%

87,80%

89,00%

87,00%

89,00%

88,88%

12 Kecepatan Respon Terhadap Complain

>75%

100%

HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

RS. dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

TAHUN 2019

dr. Puji Triastuti MARS

NIP. 196410281990032001

NO

INDIKATOR

STANDAR

dr. H. Bambang Sunaryanto, Sp.KJ, MARS

NIP. 196204301987111001

Direktur Utama

CAPAIAN 2019

4

(12)

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES

1 Asesmen awal medis dalam

waktu 1x24 jam STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

CAPAIAN 99,06% 98,86% 98,80% 99,26% 99,63% 99,06% 99,34% 99,34% 100% 100% 100% 91,50% 98,74%

2 Asesmen awal keperawatan STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00%

CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00%

3 Kepatuhan CP pada pasien

Psikiatri Akut STANDAR 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80,00%

CAPAIAN belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data

4 Visite tepat waktu di ruang

rawat psikiatri akut STANDAR 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80,00%

CAPAIAN 96,06% 96,47% 94,06% 97,17% 95,88% 96,09% 96,15% 97,55% 99% 98,50% 99% 94,15% 96,67%

5 Kepatuhan identifikasi pada

pasien psikiatri akut STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00%

CAPAIAN 86,01% 67,19% 85,77% 91,10% 94,82% 96,59% 100% 100% 100% 99,79% 100% 100% 93,44%

6

Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh pada pasien psikiatri akut

STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00%

CAPAIAN 92,44% 95,50% 97,39% 98,32% 96,78% 98,85% 100% 100% 99,79% 100% 100% 100% 98,26%

7

Kepatuhan upaya pencegahan pada pasien risiko bunuh diri pada pasien psikiatri akut

STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00%

CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00%

8

Kepatuhan Upaya Pencegahan perilaku kekerasan pada pasien akut psikiatri

STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00%

CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99,79% 100% 100'% 100,00%

9

Kepatuhan persiapan rehab psikososial pada pasien psikiatri akut

STANDAR 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80,00%

CAPAIAN belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data RATA-RATA 2019

HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS. dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

TAHUN 2019

(13)

10 Personal Higiene pada pasien

psikiatri akut STANDAR 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85,00%

CAPAIAN belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data belum ada data 74,99% 100,00% 100% 80% 88,75% 11 Ketersediaan obat psikofarmaka pada pasien psikiatri akut

STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00%

CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00%

12 Medication Error pada pasien

psikiatri akut STANDAR 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0,00%

CAPAIAN 0,57% 0,74% 0,71% 0,50% 1,17% 0,74% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0,37%

13 Lama rawat di ruang psikiatri

akut (maksimal 7 hari) STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00%

CAPAIAN 94,35% 94,35% 96,16% 92,85% 94,35% 94,35% 96,16% 92,85% 94,35% 94,35% 96,16% 92,85% 94,43%

14

Kepatuhan pencegahan cedera akibat fiksasi pasien psikiatri akut

STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00%

CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00%

15

Tidak adanya pasien yang di fiksasi setelah dirawat 2x24 jam di ruang UPIP

STANDAR 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90,00%

CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 98,25% 97,80% 88,95% 98,75%

16 Tepat indikasi masuk Ruang

Ranap psikiatri akut STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00%

CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00%

17 Sapras psikiatri akut sesuai

standar STANDAR 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90,00%

CAPAIAN 85% 86% 86% 90% 90% 95% 90% 90% 90% 90% 76% 67% 86,25%

18 Kompetensi petugas sesuai

standar STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100,00%

CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 72% 72% 95,35%

19 Kepuasan pelanggan

pelayanan psikiatri akut STANDAR 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85,00%

CAPAIAN 98% 90% 90,70% 87,80% 89,00% 87,00% 87,00% 87,00% 97,50% 89,80% 89,35% 93,55% 90,63%

dr. Puji Triastuti, MARS dr. H. Bambang Eko S, Sp.KJ . MARS

Ketua Komite Mutu & Keselamatan Pasien

NIP: 196410281990032001 NIP: 196204301987111001

Mengetahui Direktur Utama

(14)

NO

INDIKATOR YANG DINILAI

JAN

FEB

MAR

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGST

SEPT

OKT

NOV

DES

RATA-RATA

KEPATUHAN

CP TAHUN

2019

1 ALOS

88,76%

80,24%

74,58%

74,79%

86,57%

62,42%

86,40%

57,14%

50,00%

55,62%

53,08%

60,34%

69,16%

2 PEMERIKSAAN PENUNJANG

81,28%

72,93%

60,21%

66,14%

87,50%

69,09%

33,98%

82,00%

84,52%

88,12%

91,35%

89,65%

75,56%

3 MEDIKA MENTOSA

88,92%

78,40%

76,80%

81,80%

100%

65,45%

83,49%

75,89%

84,52%

84,37%

58,02%

41,37%

76,59%

NILAI RATA-RATA KEPATUHAN

CP

86,32%

77,19%

70,53%

74,24%

91,36%

65,65%

67,96%

71,68%

73,01%

76,04%

67,48%

63,79%

73,77%

NIP: 196204301987111001

NIP: 196410281990032001

REKAPAN KEPATUHAN CP

TAHUN 2019

Mengetahui

Direktur Utama

Ketua Komite Mutu & Keselamatan Pasien