A. Format SPT untuk Tim Pemeriksaan ke Kabupaten/Kota:

(1)

LAMPIRANI mT^

PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

NOMOR : 2017

TANGGAL : FEBRUARI2017

A. Format SPT untuk Tim Pemeriksaan ke Kabupaten/Kota:

Berdasarkan

Kepada

Untuk

GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 700/ /INPT/20...

1. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman

Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;

2. Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun

2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi

Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan

Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D);

3. Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung "Nomor 57 Tahun 2016

tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata

Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;

4. Dst. MEMERINTAHKAN Waktu Pelaksanaan .„ hari kerja/kalender ... hari kerja/kalender ... hari kerja/kalender ... hari kerja/kalender ... hari kerja/kalender ... hari kerja/kalender ... hari kerja/kalender

l.Melakukan pemeriksaan ... pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov/Kab/Kota ... dimulai tanggal ... sd ...

2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut;

3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur

Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;

4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Nama Jabatan Tim

1. ... _{Penanggung Jawab} 2. ... _{Pengendali Teknis} 3. ... _{Ketua Tim} 4. ... _{Anggota Tim} 5. ... _{Anggota Tim} 6. ... _{Anggota Tim} 7. ... _{Anggota Tim} .20.

GUBERNUR/ PEJABAT YANG MEWAKILI GUBERNUR

KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,

Nama Gubernur / Pejabat yang Mewakili

Tembusan kepada Yth.

1 2 3. Dst

JERNUR

(2)

B. Format SPT untuk Tim Pemeriksaan di Lingkungan Pemerintah Provinsi:

Berdasarkan

Kepada

Untuk

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

INSPEKTORAT DAERAH

KOMPLEK PERKANTORAN DAN PERMUKIMAN TERPADU PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

KEL. AIR ITAM TELP. (0717) 439313 FAX 434693

NOMOR : 700/ /INPT/20....

Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman

Pembmaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Percierintahan Daerah;

Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun

2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi

Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan

Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 57 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;

Dst.

MEMERINTAHKAN

Nama Jabatan Tim Waktu Pelaksanaan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. Penanggung Jawab Pengendali Teknis Ketua Tim Anggota Tim Anggota Tim Anggota Tim Anggota Tim hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender

Melakukan pemeriksaan ... pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov ... dimulai

tanggal ... sd ...

Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut; Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur

Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;

Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab. Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

.20.

an. GUBERNUR

KEPULAUAN BANGKA BELITUNG INSPEKTUR DAERAH,

Nama Inspektur

Pangkat/ Golongan

NIP

Tembusan kepada Yth.

1 2. Dst.

KEPU

GUBERNUR

(3)

Ci Format SPT untuk Tim Pemantauan yang dipimpin oleh Penanggungjawab:

Berdasarkan

GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

NOMOR : 700/ /INPT/20...

Peraturan Pemerintah "Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman

Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;

2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi

Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan

Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 57 Tahun 2016

tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;

Dst. Kepada Untuk 3. Nama 1. 2. 3. 4. 5. 6. MEMERINTAHKAN Jabatan Tim Pengendali Teknis Ketua Tim Anggota Tim Anggota Tim Anggota Tim Pengadministrasi Pelaporan Waktu Pelaksanaan hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender

: 1. Melakukan pemantauan dan evaluasi berkala temuan hasil pemeriksaan

pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov/Kab/Kota ... dimulai tanggal ... sd ... 2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut; 3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur

4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab. Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

.20.

GUBERNUR/PEJABAT YANG MEWAKILI GUBERNUR

KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,

Nama Gubernur / Pejabat yang Mewakili Tembusan kepada Yth.

1 2. Dst.

KEPUL

J3UJ3ERNUR

(4)

D-. Format SPT bagi Tim Pemantauan yang dipimpin oleh Pengendali Teknis:

Berdasarkan

Kepada

Untuk

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

INSPEKTORAT DAERAH

KOMPLEK PERKANTORAN DAN PERMUKIMAN TERPADU PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

KEL. AIR ITAM TELP. (0717) 439313 FAX 434693

4.

NOMOR : 700/ /INPT/20....

Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman

Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;

2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi

Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan

Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 57 Tahun 2016

tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata

Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;

Dst. Nama 1. 2. 3. 4. 5. 6. MEMERINTAHKAN Jabatan Tim Pengendali Teknis Ketua Tim Anggota Tim Anggota Tim Anggota Tim Pengadministrasi Pelaporan Waktu Pelaksanaan hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender

1. Melakukan pemantauan dan evaluasi berkala temuan hasil pemeriksaan

pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov/Kab/Kota ... dimulai tanggal... sd ...

2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut; 3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur

4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab. Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Tembusan kepada Yth. :

1. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung; 2. Dst ( Kepala SKPD yang akan dipantau ).

.20.

an. GUBERNUR

KEPULAUAN BANGKA BELITUNG INSPEKTUR,

Nama Inspektur Pangkat/ Golongan

NIP

(5)

LAMPIRAN II

NOMOR : 2017

A. Format Surat Keterangan Perjalanan Dinas Pemeriksaan:

Keterangan: Format Surat Keterangan ini di print di halaman belakang SPT dan

dibuat untuk tiap 1 (satu) Tim Pemeriksaan.

SURAT KETERANGAN

DARI UNIT KERJA YANG DIPERIKSA

Tempat kedudukan pegawai yang

diberi perintah 1. Penanggung Jawab 2. Pengendali Teknis 3. Tim Pemeriksa: - Ketua Tim - Anggota

Tanggal Berangkat Tanggal Kembali

Mengetahui SKPD yang diperiksa

Nama Pejabat Berwenang

ERNUR

KEP LITUNG,

(6)

B. Format Surat Keterangan Perjalanan Dinas Pemantauan dan Evaluasi Tindak Lanjut:

Keterangan: Contoh Format Surat Keterangan ini di print di halaman belakang SPT dan

dibuat untuk tiap 1 (satu) Tim Pemantauan.

SURAT KETERANGAN

DARI UNIT KERJA YANG DIPANTAU

Tempat kedudukan pegawai yang diberi perintah

1. Penanggung Jawab

2. Pengendali Teknis

3. Ketua Tim

4. Anggota Tim

5. Pengadministrasi Pelaporan

Tanggal Berangkat Tanggal Kembali

Mengetahui SKPD yang dipantau

Nama Pejabat Berwenang

NIP

KEPUL

GUBERNUR

~BAi ITUNG,

(7)

LAMPIRAN III

NOMOR : 2017

TANGGAL : FEBRUARI 2017

Format Rincian Biaya Perjalanan Dinas Pemeriksaan/Pemantauan dan Evaluasi

Tindak Lanjut:

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH TOTAL JUMLAH KETERANGAN Lamanya : ... Hari Dari tanggal: ... s.d. tanggal : ... Terbilang: Rupiah

Telah Dibayar Sejumlah

Rp... Bendahara Pengeluaran, Nama NIP PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG Ditetapkan sejumlah : Rp

Yang telah dibayar sejumlah : Rp

Sisa kurang / lebih : Rp

Pangkalpinang, .... 20...

Telah menerima uang sebesar Rp... Yang Menerima Nama NIP Mengetahui/Menyetujui: INSPEKTUR DAERAH

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,

Nama Inspektur

Pangkat/ Golongan

NIP

GUBERNUR

(8)

LAMPIRAN IV

NOMOR : 2017

INSPEKTORAT DAERAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

LAPORAN HASIL

PEMANTAUAN DAN EVALUASI

NAMASKPD

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Nomor :

Tanggal:

Disusun oleh:

1. Nama Pengendali Teknis / NIP

2. Nama Ketua Tim /NIP

3. Nama Anggota/NIP 4. Nama Anggota/NIP 5. Nama Anggota/NIP

6. Nama Pengadministrasi Pelaporan/NIP

Pangkalpinang

(9)

TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

I N S P E K T O R A T DAERAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

KOMPLEK PERKANTORAN DAN PERUMAHAN PEMERINTAHAN KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

KEC. BUKIT INTAN KEL. AIR ITAM PANGKALPINANG TELP/ FAX (0717) 434693 EMAIL:

[email protected]

LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI

OBYEK PEMANTAUAN NOMOR TANGGAL TAHUN ANGGARAN 700/ ... /LHPE-INPT/20. A. PENDAHULUAN 1. Landasan Pemantauan 2. Ruang Lingkup Pemantauan

Surat Perintah Tugas Nomor 700/... /INPT/20... tanggal ...

a. Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Reguler / Kasus / Pemtak / Pamjab Inspektorat Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Tahun ...,...,dst;

b. Tindak Lanjut Hasi\ Pemeriksaan

Reguler /Kasus Pengaduan

Masyarakat Inspektorat Jenderal Kementerian Dalam Negeri Tahun

Anggaran..., ..., dst;

c. Lainnya...

*( Ruang Lingkup Pemantauan diisi

sesuai dengan Hasil Pemeriksaan

yang belum/masih dalam proses

ditindaklanjuti baik itu hasil pemeriksaan Inspektorat Prov. Kep. Babel, Itjen Kemendagri, , atau lainnya ).

(10)

C. KESIMPULAN

Status Penyelesaian Tindak Lanjut Hasil Pemantauan dan Evaluasi

C.l. Pemeriksaan Reguler/Kasus/Pemtak/Pamjab Inspektorat Provinsi

Kepulauan Bangka Belitung

NO Nama SKPD Tahun Rik Jumlah Temuan Jumlah Saran Tindak Lanjut S % D % B % a b c d e f g= f/e*100% h i= h/e*100% J k= 1 2

C.2. Pemeriksaan Reguler/Kasus Pengaduan Masyarakat Inspektorat

Jenderal Kementerian Dalam Negeri

NO Nama SKPD Tahun Rik Jumlah Temuan Jumlah Saran Tindak Lanjut s % D % B % a b c d e f g= f/e*100% h i= h/e*100% J k -j/e*100% 1 2 C. 3. Pemeriksaan Lainnya... NO Nama SKPD Tahun Rik Jumlah Temuan Jumlah Saran Tindak Lanjut s % D % B % a b c d e f g= f/e*100% h i= h/e*100% _J k= i/e*100% 1 2

(11)

Rencana Penyelesaian:

*(rencana penyelesaian temuan dicatat berdasarkan

kesepakatan dari penanggungjawab temuan atau

koordinator tindak lanjut).

GUBERNUR

rJATTBANGKA BELITUNG,