4 A. Ginjal
Ginjal adalah salah satu organ utama sistem perkemihan yang bertugas untuk menyaring atau membersihkan darah. Aliran darah ke ginjal adalah 1,2 liter/ menit, darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat ke tubulus dan akhirnya keluar dari kedua ginjal dan akan menjadi urin (Ganiswara, 2005).
Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen disebelah kanan dan kiri tulang belakang, yang dibungkus lapisan lemak tebal di belakang peritoneum. Ginjal kanan sedikit lebih rendah letaknya dari ginjal kiri, setiap ginjal panjangnya 6-7,5 cm dan tebalnya 1,5-2,5 cm serta memiliki berat kira-kira 140 gram pada orang dewasa. Ginjal berbentuk seperti biji kacang yang sisi dalamnya menghadap ke tulang punggung, sisi luarnya cembung. Pembuluh-pembuluh ginjal semuanya masuk dan keluar melewati hilum, di atas setiap ginjal menjulang sebuah kelenjar suprarenal (Pearce, 2006).
Struktur Ginjal
Ginjal dilingkupi kapsul tipis dari jaringan fibrus yang rapat dan halus pembungkusannya, di dalamnya terdapat struktur-struktur ginjal yang warnanya ungu tua terdiri atas bagian kortex di sebelah luar dan bagian medula di sebelah dalam. Medula tersusun atas 15-16 massa berbentuk piramid, yang disebut piramis ginjal (Ganong, 2008).
Struktur ginjal memiliki bagian sebagai berikut:
a. Nefron Struktur halus ginjal terdiri dari banyak nefron yang merupakan satuan
fungsionil ginjal, diperkirakan terdapat 1.000.000 nefron dalam setiap ginjal. Nefron sebagai berkas kapiler (badan malphigi atau glomerulus) yang tertanam dalam ujung erat yang lebar pada nefron. Tubulus pertama berkelok-kelok dikenal sebagai kelokan pertama atau tubula proximal dan terdapat sebuah simpai yang disebut simpai henle. Tubulus kelokan kedua atau tubula distal yang bersambung dengan tubula penampung tang berjalan melintasi kortex dan medula untuk berakhir di puncak salah satu piramidis (Braunwald et al., 2000). b. Pembuluh Darah
Struktur ginjal juga berisi pembuluh darah, arteri renalis membawa darah murni dari aorta abdominalis ke ginjal. Cabang beranting banyak di dalam ginjal dan menjadi arteriola aferen dan masing-masing membentuk sampul dari kapiler di dalam salah satu badan glomerulus. Kapiler ini akan bergabung lagi untuk membentuk vena renalis yang membawa darah dari ginjal ke vena kava inferior (Pearce, 2006).
Fungsi Ginjal
Fungsi ginjal memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksin atau racun, mempertahankan keseimbangan cairan tubuh, mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir (protein ureum, kreatinin dan amoniak), mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang, serta
memproduksi hormon eritropoietin yang membantu pembentukkan sel darah merah (R. Bellamo, et al, 2006).
Ginjal merupakan salah satu organ tubuh yang mempunyai fungsi utama mempertahankan homeostatis dalam tubuh sehingga terdapat keseimbangan optimal untuk kelangsungan hidup dan berfungsinya sel. Gagal ginjal dapat terjadi jika fungsi kedua ginjal terganggu yaitu tidak mampu menjalankan fungsi regulatorik dan ekskretoriknya untuk mempertahankan homeostasis (L. Sherwood, 2001).
B. Gagal Ginjal
Gagal ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan sehingga pada akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh (Carpernito, 2009).
Penyakit gangguan ginjal dapat dibagi menjadi 2 yaitu: a. Gagal Ginjal Akut
Gagal ginjal akut (GGA) adalah suatu sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan mendadak laju filtrasi glomerulus disertai akumulasi nitrogen sisa metabolisme yaitu albumin, asam urat, ureum, kreatinin, serta cairan dan elektrolit natrium, kalium, klorida, magnesium, asam fosfat, dan (Price, 2005).
b. Gagal Ginjal Kronik
Gagal ginjal kronik (GGK) adalah gangguan pada ginjal yang terjadi secara lamban, beberapa nefron termasuk glomeruli dan tubula masih berfungsi
sedangkan nefron yang lain sudah rusak dan tidak berfungsi lagi (L. Sherwood, 2001).
C. Penyakit Gagal Ginjal Akut
Penyakit GGA merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan mendadak (dalam beberapa jam sampai beberapa hari) laju filtrasi glomerulus disertai akumulasi nitrogen sisa metabolisme (ureum dan kreatinin) (Agrawar & Swartz, 2000).
Ginjal akan berfungsi normal kembali bila penyebabnya dapat diatasi, sehingga pengeluaran urin kembali normal. GGA dapat diakibatkan oleh berbagai hal antara lain: peradangan akut pada saringan ginjal (glomerulo nefritis), sumbatan pada pembuluh darah yang menuju ke ginjal, sumbatan pada saluran kemih (akibat batu, tumor, atau bekuan darah), akibat operasi pembedahan yang rumit, dan cedera berat (Alam & Hadibroto, 2007).
Peradangan pada glomerulus menyebabkan terjadinya penyempitan pada pembuluh darah sehingga ginjal tidak dapat berfungsi lagi menyaring zat-zat yang tidak terpakai oleh tubuh (protein, urea, kreatinin, kalium, natrium). Peradangan dapat disebabkan oleh infeksi dan penyakit autoimun seperti diabetes dan radang sendi (Herdin. W., et all, 2005).
Proses dialisis pada GGA menyebabkan ginjal tidak dapat menahan protein darah (albumin) yang seharusnya dilepaskan melalui urin, awalnya terdapat jumlah yang sedikit (mikro albuminuria). GGA juga dapat menyebabkan terjadinya penumpukan hasil pemecahan protein yang beracun bagi tubuh, sehingga albumin dalam tubuh menjadi menurun (Wilson, 2005).
Penyebab Gagal Ginjal Akut
Penyebab GGA umumnya dapat dibagi dalam tiga kategori diagnostik yaitu: Azotemia prarenal, Azotemia pascarenal dan Instrinsik.
a. Azotemia Prarenal
Penyebab dari gagal ginjal akut azotemia prarenal (penurunan perfusi ginjal) adalah deplesi volume cairan ekstrasel absolut yang berupa perdarahan, kehilangan cairan dari gastrointestinal, perubahan hemodinamik ginjal primer (penghambat sintesis prostaglan din, vasodilatasi perifer obat vasokonstruktor), obstruksi vaskuler ginjal bilateral (seperti: stenosis arteri ginjal, emboli, thrombosis), thrombosis vena renalis bilateral, penurunan volume sirkulasi arteri yang efektif (misalnya: penurunan curah jantung, infrak miokardium, distritmia, gagal jantung, vasodilitasi perifer, dan penurunan albumin atau hipoalbuminemia) (Agrawar & Swartz, 2000).
b. Azotemia Pascarenal
Penyebab dari GGA azotemia pascarenal adalah obstruksi utera, obstruksi aliran keluar kandung kemih, obstruksi ureter bilateral, kandung kemih neurogenik. Obstruksi yang paling sering terjadi dari obstruksi uropati adalah obstruksi pada kandung kemih dan banyak pengeluaran hasil pemecahan protein darah (albumin) (Suhardjono, 2007).
c. Instrinsik
Penyebab dari GGA instrinsik adalah nektrosis tubular akut pasca iskemik syok, sepsis, bedah jantung terbuka dan nefrotoksik (Anderton, J. L, et al, 2002).
Tanda dan Gejala Klinis GGA
Tanda-tanda dan gejala klinis GGA sering tersamar dan tidak spesifik, walaupun hasil pemeriksaan serum kreatinin, albumin, ureum, dan asam urat selalu menunjukkan tidak normal. Gambaran klinis tersebut dapat meliputi: perubahan volume urin (oliguria, poliuria), kelainan neurologis (lemah, letih, gangguan mental), gangguan pada kulit (gatal-gatal, pigmentasi, pallor), tanda pada kardiopulmoner (sesak, pericarditis) dan gejala pada saluran cerna (mual, nafsu makan menurun, muntah), kebocoran pada glomerulus yang menyebabkan kehilangan banyak albumin (Kenward & Tan, 2003).
Kehilangan albumin pada penderita GGA menyebabkan perpindahan cairan dari ruang infrastruktur ke ruang infestial karena adanya penurunan tekanan osmotik, sehingga cairan yang keluar melalui urin menjadi meningkat yang menyebabkan albumin menjadi menurun (Baradero, et all, 2005).
D. Pengaruh Gagal Ginjal Terhadap Albumin 1. Berdasarkan Usia
Usia merupakan salah satu faktor risiko untuk disfungsi ginjal, karena berbagai perubahan anatomis dan fungsi hemostasis ginjal yang berkurang, sehingga merupakan penyebab terjadinya gagal ginjal. Fungsi hemostasis dari ginjal berkurang berdasarkan bertambahnya usia, sehingga merupakan predisposisi untuk terjadinya gagal ginjal. Ginjal yang sudah tua tetap memiliki kemampuan untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan fungsi hemostasis, kecuali bila timbul beberapa penyakit yang dapat merusak ginjal. Penurunan fungsi ginjal mulai terjadi pada saat seseorang mulai memasuki
10
usia 30 tahun dan 60 tahun, fungsi ginjal menurun sampai 50% yang diakibatkan karena berkurangnya jumlah nefron dan tidak adanya kemampuan untuk regenerasi yang menyebabkan fungsi ginjal dalam mengontrol pengeluaran cairan tubuh menurun, sehingga dapat kehilangan banyak protein melalui urin yang ditunjukkan dengan penurunan albumin (Wilson, 2005). 2. Berdasarkan Jenis Kelamin
Pengaruh jenis kelamin terhadap penyakit GGA menurut asumsi peneliti gagal ginjal akut banyak terjadi pada laki-laki, karena berdasarkan anatomi laki-laki memiliki ureter yang melintas di bawah ligamen umbilikal lateral dan ductus deferens, tetapi terdapat beberapa tempat di mana ureter dapat mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, fleksura marginalis serta muara ureter ke dalam vesica urinaria. Laki-laki memiliki uretra yang berjalan berkelok–kelok melalui tengah–tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis kebagian penis yang memiliki panjang ± 20 cm, uretra pada laki – laki terdiri dari : uretra prostaria, uretra membranosa, uretra kavernosa sehingga proses pembuangan urin lebih lama prosesnya dan lama kelamaan fungsi ginjal tersebut dapat melemah, dengan demikian dapat menyebabkan ginjal mengalami penurunan protein yang dikarenakan pengeluaran sisa metabolisme yang terhambat yang ditunjukkan dengan penurunan albumin (F. W. Ganong, 2008).
Uretra pada wanita terletak di belakang simfisis pubis yang berjalan miring sedikit ke arah atas yang panjangnya ± 3 – 4 cm. Lapisan uretra pada wanita terdiri dari lapisan tunika muskularis. Muara uretra pada wanita terletak
11
di sebelah atas vagina (antara klitoris dan vagina) dan disini uretra hanya sebagai saluran ekskresi sehingga proses pembuangan metabolisme jarang terhambat dan lebih teratur dalam sirkulasi peredaran darah dan protein (Sudoyo, et al., 2007).
E. Albumin
Albumin adalah salah satu protein yang larut dalam air, membentuk lebih dari 50% protein plasma ditemukan hampir pada tiap jaringan. Albumin juga merupakan protein utama dalam plasma manusia (kurang lebih 3,4 – 4,8 g/dl). Jenis protein terbanyak di dalam plasma yang mencapai kadar 60%, protein ini larut dalam air dan mengendap pada pemanasan suhu (Soebrata, 2002).
Albumin paling banyak dijumpai pada telur (albumin telur), darah (albumin serum), dalam susu (laktat albumin). Berat molekul albumin plasma manusia 69.000, albumin telur 44.000, dalam daging mamalia 63.000 (Arthur, 2006).
Fungsi Albumin
Albumin memiliki beberapa fungsi yang penting dalam tubuh, yaitu: a. Alat pengikat dan transport
Albumin berfungsi penting sebagai pengikat asam, basa dan netral juga berfungsi penting sebagai transport lemak dan zat yang larut dalam lemak. Albumin secara tidak langsung menjadi pengontrol aktivitas biologis zat tersebut, sehingga fluktuatif kadar albumin akan mempengaruhi efek biologis zat tersebut (Kee L. Joyce, 2007).
b. Memelihara tekanan osmotik koloid plasma
Albumin memiliki tanggung jawab yang penting untuk memelihara 75%-80% tekanan onkotik plasma dalam tubuh. Penurunan albumin plasma akan menurunkan 66% tekanan onkotik koloid, gradien tekanan osmotik koloid lebih berperan penting dari kadar absolutnya dalam plasma (Arthur, 2006). c. Penghancur radikal bebas
Albumin merupakan sumber utama golongan sulfidril yang berfungsi menghancurkan radikal bebas (jenis nitrogen dan oksigen) berbagai zat yang masuk ke dalam tubuh, misalkan asap rokok, debu dan zat lainnya (Soebrata, 2002).
d. Efek antikoagulan
Mekanisme efek antikoagulan dan anti trombotik dari albumin belum banyak diketahui, kemungkinan hal ini terjadi karena ikatannya dengan radikal nitric-oxyde menyebabkan memanjangnya anti agregasi trombosit. Efek ini digunakan untuk mengurangi resiko dari terbentuknya trombus dari pembuluh darah, dari cabang-cabang vaskulerisasi injeksi anti koagulasi juga digunakan untuk mencegah koagulasi (G. A. Soemantri, 2009).
Pembentukan Albumin
Albumin pada umumnya dibentuk di dalam hati yang menghasilkan sekitar 9 – 12 gram albumin/ hari, sekitar 25% dari total sintesis protein hepatik dan separuh dari seluruh protein yang diekskresikan organ tersebut. Albumin kemudian akan disintesis sebagai preprotein di dalam tubuh. Kondisi katabolik akan meningkatkan penghancuran albumin yang dapat menyebabkan hipoalbuminemia yang dipicu oleh terjadinya stres. Stres dan kerusakan akibat
trauma akut akan menurunkan sintesa albumin sekaligus memacu diproduksinya protein reaktan fase akut (globulin, fibrinogen dan haptoglobulin) (Rosida & Arifin, 2005).
Peptida akan dilepaskan sinyalnya ketika preprotein melintas kedalam sinterna reticulum endoplasma kasar, dan heksa peptide pada ujung terminal-amino yang dihasilkan, kemudian dipecah lebih lanjut disepanjang lintasan skreotik. Albumin paling banyak dijumpai pada telur (albumin telur), darah (albumin serum), dalam susu (laktat albumin). Berat molekul albumin plasma manusia 69.000, albumin telur 44.000, dalam daging mamalia 63.000 (Arthur, 2006).
Kekurangan Albumin
Kekurangan albumin dalam darah dapat menyebabkan penyakit yang disebut hipoalbuminemia, kadar albumin darah yang rendah menjadi predictor penting yang berhubungan dengan mortalitas dan morbiditas. Penelitian meta-analisis didapatkan setiap penurunan albumin darah sebesar 10 g/ L, angka mortalitas meningkat 137% dan morbiditas 89% (G. A. Soemantri, 2009).
Hipoalbuminemia (kekurangan albumin) dapat disebabkan oleh penurunan produksi albumin, sintesis yang tidak efektif karena kerusakan sel hati, kekurangan intake protein, peningkatan pengeluaran albumin karena penyakit lainnya, dan inflamasi akut maupun kronis. Malnutrisi protein, asam amino diperlukan dalam sintesa albumin, akibat dari defesiensi intake protein terjadi kerusakan pada retikulum endoplasma sel yang berpengaruh pada sintesis albumin dalam ginjal (Ganong, 2008).
Sintesis yang tidak efektif, pada pasien gagal ginjal akut terjadi karena berkurangnya jumlah sel yang ada di dalam ginjal dan penurunan aliran darah portal ke ginjal yang menyebabkan penghambatan pembentukan nutrisi dan oksigen ke hati dan ginjal, sehingga penderita GGA akan mengalami keluhan menurunnya nafsu makan sehingga asupan makanan berkurang yang menyebabkan kekurangan protein dalam tubuh, jika asupan protein dalam makanan kurang maka pembentukan albumin juga mengalami penurunan (Kee L. Joyce, 2007).
F. Kerangka Teori Gagal Ginjal Gagal Ginjal Akut Gagal Ginjal Kronik
Fungsi Regulasi, Ekskresi, Endokrin Pada Ginjal
Kadar Albumin Cairan (lcs, urin, sendi,
darah) dan Elektrolit Tubuh (natrium, klorida,
kalium)
Sisa Metabolisme (urea, kreatinin, asam urat, ammonia, asam organik)
Tekanan Darah (sistolik dan diastolik)
