WALI KOTA SALATIGA PROVINSI JAWA TENGAH

(1)

jdih.salatiga.go.id

(1)

Peraturan Wali Kota Salatiga Nomor 130 Tahun 2020

WALI KOTA SALATIGA

PROVINSI JAWA TENGAH

PERATURAN WALI KOTA SALATIGA

NOMOR 130 TAHUN 2020

TENTANG

TARIF LAYANAN KESEHATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PADA DINAS KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALI KOTA SALATIGA,

Menimbang

: a. bahwa berdasarkan Keputusan Wali Kota Salatiga Nomor

445.4/615/2020 tentang Penerapan Badan Layanan

Umum Daerah (BLUD) pada UPT Puskesmas dan UPTD

Klinik Paru Masyarakat Dinas Kesehatan, maka UPT

Puskesmas mempunyai fleksibilitas berupa keleluasaan

dalam pola pengelolaan keuangan dengan menerapkan

praktek bisnis yang sehat sebagai pengecualian dari

ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya

sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan;

b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a, agar

pelaksanaannya berjalan tertib, lancar, berdaya guna, dan

berhasil guna, perlu menetapkan Tarif Layanan Kesehatan

Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis

Daerah

Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas

Kesehatan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan

Wali Kota tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan

Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat

Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kota Kecil dalam Lingkungan

Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah dan Jawa Barat;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana

telah diubah beberapa kali terakhir dengan

Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja

(2)

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor

245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 6573);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1992 tentang

Perubahan Batas Wilayah Kotamaya Daerah Tingkat II

Salatiga dan Kabupaten Daerah Tingkat II Semarang

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor

114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3500);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4502), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas

Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,

Tambahan

Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

Nomor 5340);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018

tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);

6. Peraturan Wali Kota Salatiga Nomor 120 Tahun 2020

tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi,

Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis

Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Daerah Kota

Salatiga Tahun 2020 Nomor 120);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN

WALI KOTA

TENTANG

TARIF LAYANAN

KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT

PELAKSANA

TEKNIS

DAERAH

PUSAT

KESEHATAN

MASYARAKAT PADA DINAS KESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Wali Kota ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kota Salatiga.

2. Pemerintah Daerah adalah Wali Kota sebagai unsur

penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin

pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan

Daerah otonom.

3. Wali Kota adalah Wali Kota Salatiga.

4. Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat

yang selanjutnya disingkat UPTD Puskesmas adalah Unit

(3)

Pelaksana Teknis Daerah pada Dinas Kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama

kepada masyarakat.

5. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat

BLUD adalah sistem yang diterapkan oleh Unit Pelaksana

Teknis Daerah dinas daerah dalam memberikan pelayanan

kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola

pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dan ketentuan

pengelolaan daerah umumnya.

6. Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Daerah

Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat

BLUD UPTD Puskesmas adalah BLUD UPTD Puskesmas pada

Dinas Kesehatan.

7. Tarif Layanan Kesehatan adalah imbalan yang diterima oleh

BLUD UPTD Puskesmas atas jasa dari kegiatan pelayanan dan

non pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pengguna

jasa.

8. Pengguna Jasa adalah orang pribadi atau badan yang

mendapatkan manfaat atas kegiatan pelayanan dan non

pelayanan kesehatan oleh BLUD UPTD Puskesmas.

9. Jasa sarana adalah bentuk kegiatan pelayanan BLUD atas

pemakaian sarana, alat, dan fasilitas dalam rangka observasi,

diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.

10. Jasa pelayanan adalah bentuk kegiatan pelayanan BLUD

UPTD Puskesmas yang diberikan oleh tenaga medis, tenaga

kesehatan dan non tenaga kesehatan.

11. Bahan medis habis pakai yang selanjutnya disingkat BMHP

adalah bahan medis dan alat kesehatan yang ditujukan untuk

penggunaan sekali pakai (single use).

12. Layanan kesehatan adalah segala bentuk pelayanan

kesehatan perseorangan, pelayanan kesehatan masyarakat

dan praktik pendidikan kesehatan.

13. Layanan kesehatan perseorangan adalah segala bentuk

pelayanan kesehatan yang dilakukan secara terpadu oleh

tenaga medis dan/atau tenaga kesehatan yang ditujukan

kepada seseorang dalam bentuk rawat jalan, rawat inap, IGD

24 jam Puskesmas dan pelayanan penunjang.

14. Rawat jalan adalah pelayanan terhadap orang untuk

keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi

medik di balai pengobatan umum, balai pengobatan gigi dan

mulut, balai pengobatan kesehatan ibu dan anak dan

keluarga berencana, serta konsultasi tanpa tinggal di ruang

rawat inap baik di dalam dan di luar gedung.

15. Rawat inap adalah pelayanan terhadap orang untuk

keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi

medik dengan tinggal diruang rawat inap, baik untuk layanan

umum maupun kebidanan/kandungan.

16. Balai pengobatan umum adalah tempat pelayanan kesehatan

oleh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang ditujukan

(4)

kepada seseorang untuk keperluan observasi, diagnosa,

pengobatan maupun pemberian surat keterangan dokter.

17. Balai pengobatan gigi dan mulut adalah tempat pelayanan

kesehatan oleh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang

ditujukan kepada seseorang untuk keperluan observasi,

diagnosa, pengobatan gigi dan mulut maupun pemberian

surat keterangan dokter gigi.

18. Balai pengobatan kesehatan ibu dan anak dan keluarga

berencana, yang selanjutnya disebut balai pengobatan

KIA-KB adalah tempat pelayanan kesehatan yang meliputi

pelayanan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, keluarga

berencana, imunisasi, pemeriksaan bayi, anak balita dan

anak pra sekolah sehat serta kesehatan reproduksi.

19. Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan kepada

seseorang dalam bentuk pemberian informasi dan saran

untuk menyelesaikan masalah kesehatan yang dihadapi.

20. Pelayanan IGD 24 jam Puskesmas adalah pelayanan

kesehatan yang ditujukan kepada seseorang untuk tindakan

medik dan terapi meliputi observasi, diagnosis, pengobatan

dan tindakan secepatnya untuk mencegah kematian

dan/atau kecacatan akibat kecelakaan atau penyakit tertentu

di Puskesmas dengan rawat inap.

21. Tindakan medik dan terapi adalah tindakan pembedahan,

pertolongan persalinan dan tindakan pengobatan yang

menggunakan alat, tindakan lainnya yang dilakukan secara

terpadu oleh tenaga medis dan tenaga kesehatan.

22. Layanan kesehatan penunjang adalah pelayanan yang

diberikan oleh tenaga medis dan tenaga kesehatan maupun

non tenaga kesehatan yang meliputi laboratorium,

radiodiagnostik, rehabilitasi medik dan layanan ambulan.

23. Layanan laboratorium adalah pemeriksaan yang dilakukan

oleh tenaga ahli teknologi laboratorium medis untuk

keperluan penegakan diagnostik.

24. Layanan radiodiganostik adalah tindakan yang dilakukan oleh

radiografer untuk keperluan penegakan diagnostik.

25. Layanan rehabilitasi medis adalah tindakan yang dilakukan

oleh tenaga medis, perawat, fisioterapis untuk keperluan

pengobatan dan pemulihan kesehatan.

26. Layanan ambulan adalah pelayanan yang diberikan untuk

keperluan rujukan dan transportasi pasien.

27. Layanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan yang

diberikan kepada seseorang dan atau masyarakat berupa

homecare/perawatan kunjungan rumah.

28. Pelayanan homecare/perawatan kunjungan rumah adalah

pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka

observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan

pelayanan kesehatan lainnya di rumah pasien yang dilakukan

secara terpadu oleh tenaga medis, tenaga kesehatan dan

tenaga non kesehatan.

(5)

29. Layanan praktik pendidikan kesehatan adalah kegiatan yang

diberikan oleh pejabat atau staf dalam rangka pemberian

informasi atau pembekalan termasuk orientasi sesuai topik.

30. Pelayanan studi banding adalah kegiatan penerimaan

kunjungan dari pihak luar dengan maksud peningkatan

mutu, perbaikan sistem, penentuan kebijakan baru,

perbaikan peraturan perundangan sesuai topik.

BAB II

TARIF LAYANAN KESEHATAN

Pasal 2

(1) BLUD UPTD Puskesmas memungut Tarif Layanan Kesehatan

kepada Pengguna Jasa sebagai imbalan atas barang dan/atau

jasa sesuai jenis pelayanan kesehatan yang diberikan.

(2) Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), terdiri atas:

a. layanan kesehatan perseorangan;

b. layanan kesehatan masyarakat; dan

c. layanan praktik pendidikan kesehatan.

(3) Layanan kesehatan perseorangan sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) huruf a, meliputi:

a. pelayanan pengobatan umum;

b. pelayanan pengobatan gigi dan mulut;

c. pelayanan pengobatan KIA-KB;

d. pelayanan IGD 24 jam bagi puskesmas yang mempunyai

fasilitas rawat inap; dan

e. pelayanan kesehatan penunjang.

(4) Layanan kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) huruf b, berupa pelayanan homecare/perawatan

kunjungan rumah.

(5) Layanan praktik pendidikan kesehatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) huruf c, berupa pelayanan studi

banding.

Pasal 3

Besaran Tarif Layanan Kesehatan pada setiap rincian jenis

pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 tercantum

dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Peraturan Wali Kota ini.

BAB III

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 4

Dalam hal berdasarkan penilaian ditetapkan pencabutan status

BLUD UPTD Puskesmas, maka pemungutan imbalan atas jasa

pelayanan kesehatan didasarkan atas retribusi pelayanan

kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(6)

BAB IV

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 5

Pada saat Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku, Peraturan Wali

Kota Salatiga Nomor 50 Tahun 2017 tentang Tarif Layanan

Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan

Masyarakat pada Dinas Kesehatan (Berita Daerah Kota Salatiga

Tahun 2017 Nomor 50), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 6

Peraturan

Wali Kota

ini mulai

berlaku pada tanggal

1 Januari 2021.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Wali Kota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah

Kota Salatiga.

Ditetapkan di Kota Salatiga

pada tanggal 30 Desember 2020

WALI KOTA SALATIGA,

ttd

YULIYANTO

Diundangkan di Kota Salatiga

pada tanggal 30 Desember 2020

Plh. SEKRETARIS DAERAH

KOTA SALATIGA,

ttd

MUTHOIN

BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN 2020 NOMOR 130

Salinan Produk Hukum Daerah

Sesuai Aslinya

KABAG HUKUM SETDA KOTA SALATIGA,

HARYONO ARIF, SH

Pembina Tk.I

(7)

A HEMATOLOGI

SARANA PELAYANAN RINCIAN KEBUTUHAN SATUAN HARGA (Rp)

1 Hemoglobin (Hb) 1.000 7.000 alkohol swab 1 pcs 2.000 10.000

lancet 1 pcs natural tip 1 pcs masker 1 bh blue tip 1 pcs reagen drabkin 3.5 ml aquabidest 2 ml

2 Lekosit 1.000 8.000 alkohol swab 1 pcs 6.000 15.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

tabung vacum edta 1 pcs

plester/ hipafix 1 pcs

deck glass 1 pcs

reagen turk 1 ml

3 Hitung Jenis Lekosit 1.500 8.500 alkohol swab 1 pcs 4.000 14.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

obyek glass 2 pcs

cat giemsa 1 ml

BESARAN TARIF LAYANAN KESEHATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PADA DINAS KESEHATAN

NO JENIS PELAYANAN JASA (Rp) BMHP TARIF LAYANAN (Rp)

LAMPIRAN

PERATURAN WALI KOTA SALATIGA

NOMOR 130 TAHUN 2020

TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT

PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT PADA DINAS

KESEHATAN

(8)

metanol 3 ml

4 Hitung Jumlah Lekosit 1.000 8.000 alkohol swab 1 pcs 4.000 13.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

deck glass 1 pcs

reagen rees ecker 2 ml

5 Laju Endap Darah (LED) 1.000 11.000 alkohol swab 1 pcs 9.000 21.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

tabung BBS 1 pcs

6 Jumlah Eritrosit 1.500 8.500 alkohol swab 1 pcs 1.000 11.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

deck glass 1 pcs

reagen hayem 2 ml

7 Jumlah Trombosit 1.500 8.500 alkohol swab 1 pcs 3.000 13.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

deck glass 1 pcs

reagen rees ecker 2 ml

8 Hematokrit (Ht) 1.000 7.000 alkohol swab 1 pcs 4.000 12.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

tabung microcapiler 1 pcs

9 Golongan Darah ABO 2.000 8.000 alkohol swab 1 pcs 3.000 13.000

masker 1 bh

kartu gol darah 1 lbr

(9)

reagen golda ABO 1x2 tetes

batang pengaduk 3 pcs

10 Malaria 1.000 10.000 alkohol swab 1 pcs 5.000 16.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

obyek glass 2 pcs

cat giemsa 1 ml

metanol 3 ml

11

Darah Rutin (metode

hematolizer) 4.000 14.000 alkohol swab 1 pcs 32.000 50.000

spuit 3 cc 1 pcs

masker 1 bh

reagen medonic 1/40 set

12 Pemeriksaan Rhesus 1.000 8.000 alkohol swab 1 pcs 3.000 12.000

masker 1 bh

kartu gol darah 1 lbr

lancet 1 pcs

reagen golda rhesus 1 tetes

batang pengaduk 3 pcs

13 Rapid Test HIV 7.000 57.000 tabung no add 1 pcs 7.000 71.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

alkohol swab 1 pcs

HIV rapid 1 pcs

sarung tangan 1 psg

14 Rapid Test DBD (NS1) 7.000 57.000 tabung no add 1 pcs 5.000 69.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

alkohol swab 1 pcs

(10)

B KIMIA KLINIK

1 SGOT 2.000 13.000 alkohol swab 1 pcs 24.000 39.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

tabung vacum no add 1 pcs

natural tip 1 pcs

blue tip 1 pcs

reagen SGOT 2 ml

aquabidest 2 ml

kertas printer 1/100 roll

2 SGPT 2.000 13.000 alkohol swab 1 pcs 24.000 39.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

natural tip 1 pcs

blue tip 1 pcs

reagen SGPT 2 ml

aquabidest 2 ml

3 Bilirubin Total 2.000 14.000 alkohol swab 1 pcs 18.000 34.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

natural tip 1 pcs

blue tip 1 pcs

reagen SGPT 3 ml

aquabidest 2 ml

4 Bilirubin Direct 2.000 16.000 alkohol swab 1 pcs 16.000 34.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

(11)

tabung vacum no add 1 pcs plester/ hipafix 1 pcs natural tip 1 pcs blue tip 1 pcs reagen SGPT 2 ml aquabidest 2 ml

5 Glukosa Puasa 2.000 12.000 alkohol swab 1 pcs 11.000 25.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

natural tip 1 pcs

blue tip 1 pcs

reagen glukosa 3 ml

aquabidest 2 ml

6 GD2PP 2.000 12.000 alkohol swab 1 pcs 11.000 25.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

natural tip 1 pcs

blue tip 1 pcs

reagen glukosa 3 ml

aquabidest 2 ml

7 Cholesterol Total 4.000 11.000 alkohol swab 1 pcs 19.000 34.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

natural tip 1 pcs

blue tip 1 pcs

reagen cholesterol total 3 ml

(12)

8 Cholesterol LDL 3.000 8.000 alkohol swab 1 pcs 5.000 16.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

natural tip 1 pcs

blue tip 1 pcs

reagen LDL Cholesterol 3 ml

aquabidest 2 ml

9 Cholesterol HDL 3.000 22.000 alkohol swab 1 pcs 20.000 45.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

natural tip 1 pcs

blue tip 1 pcs

reagen HDL Cholesterol 3 ml

aquabidest 2 ml

10 Trigiserid 2.000 13.000 alkohol swab 1 pcs 23.000 38.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

natural tip 1 pcs

blue tip 1 pcs

reagen trigiserida 3 ml

aquabidest 2 ml

11 Ureum 2.500 15.000 alkohol swab 1 pcs 24.000 41.500

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

(13)

natural tip 1 pcs

blue tip 1 pcs

reagen ureum 3 ml

aquabidest 2 ml

12 Creatinin 4.000 11.000 alkohol swab 1 pcs 23.000 38.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

natural tip 1 pcs

blue tip 1 pcs

reagen creatinin 3 ml

aquabidest 2 ml

13 Asam Urat 1.000 14.000 alkohol swab 1 pcs 25.000 40.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

natural tip 1 pcs

blue tip 1 pcs

reagen asam urat 3 ml

aquabidest 2 ml

C IMMUNOSEROLOGI

1 HBs Ag 1.000 10.000 alkohol swab 1 pcs 22.000 33.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

cup sample 1 pcs

rapid HBs Ag 1 pcs

TARIF LAYANAN (Rp)

(14)

2 Widal 1.000 10.000 alkohol swab 1 pcs 43.000 54.000

masker 1 bh

spuit 3 cc 1 pcs

yellow tip 1 pcs

reagen widal 1x8 tetes/rg

tissue 1/100 roll

3 HIV 4.000 11.500 tabung vacum no add 1 pcs 7.000 22.500

masker 1 bh spuit 3 cc 1 pcs alkohol swab 1 pcs HIV rapid 1 pcs sarung tangan 1 psg D URINALISA

1 Urin Rutin 1.500 12.600 pot urin 1 pot 7.000 21.100

masker 1 bh

strip urin 1 pcs

obyek glass 1 pcs

deck glass 1 pcs

kertas termal 1/200 roll 2 Kimia Urin

a. Benda Keton 500 3.000 pot urin 1 pcs 6.000 9.500

masker 1 bh

stik urin 1 pcs

sarung tangan 1 psg

b. Bilirubin 500 3.000 pot urin 1 pcs 6.000 9.500

masker 1 bh

stik urin 1 pcs

sarung tangan 1 psg

c. Darah Samar 500 3.000 pot urin 1 pcs 6.000 9.500

masker 1 bh

stik urin 1 pcs

(15)

sarung tangan 1 psg

d. Glukosa 500 5.500 pot urin 1 pcs 6.000 12.000

masker 1 bh

stik urin 1 pcs

sarung tangan 1 psg

e. Protein Semi Kuantitatif 500 2.500 pot urin 1 pcs 6.000 9.000

masker 1 bh

stik urin 1 pcs

sarung tangan 1 psg

f. Urobilinogen 500 4.000 pot urin 1 pcs 6.000 10.500

masker 1 bh

stik urin 1 pcs

sarung tangan 1 psg

g. Protein Bence Jones 500 3.000 pot urin 1 pcs 6.000 9.500

masker 1 bh

stik urin 1 pcs

sarung tangan 1 psg

h. Protein Kuantitatif 500 4.500 pot urin 1 pcs 6.000 11.000

masker 1 bh

stik urin 1 pcs

sarung tangan 1 psg

3 Sedimen Urin 1.500 8.500 pot urin 1 pcs 1.000 11.000

masker 1 bh

obyek glass 1 pcs

deck glass 1 pcs

sarung tangan 1 psg

4 Makroskopis

a. Warna/ kejernihan 500 2.500 sarung tangan 1 psg 1.000 4.000

masker 1 bh

pot urin 1 pcs

b. Bilirubin 500 3.000 sarung tangan 1 psg 1.000 4.500

masker 1 bh

pot urin 1 pcs

c. Ph 500 2.500 sarung tangan 1 psg 1.000 4.000

masker 1 bh

(16)

5 Mikroskopis 1.500 13.500 sarung tangan 1 psg 1.000 16.000

masker 1 bh

pot urin 1 pcs

6 Tes Kehamilan (repid) 1.500 8.500 pot urin 1 pot 4.000 14.000

masker 1 bh

strip pp test 1 pcs

7 Paket Urinalizer 4.000 14.000 sarung tangan 1 psg 3.000 21.000

masker 1 bh

pot urin 1 pot

stik urixxon 1 pcs

kertas termal 1/200 roll

8 Tes Narkoba 4.000 14.000 pot urin 1 pot 105.000 123.000

masker 1 bh

pipet plastik 1 pcs

casette narkoba 1 pcs

E ANALISA FECES

1 Feces Rutin 1.500 12.500 pot feces 1 pot 1.000 15.000

masker 1 bh

obyek glass 1 pcs

deck glass 1 pcs

cat eosin 1 tetes

lidi/ pengaduk kecil 1 btg

F MIKROBIOLOGI

1 BTA (tuberculosis) 1.000 6.000 pot sputum 3 pot 7.000 14.000

masker 1 bh

obyek glass 3 pcs

cat zeihl nelsen 6x3 ml/cat

lidi 3 pcs

kapas dan spritus 3 pcs

spiritus 5 ml

(17)

2 Pemeriksaan IMS Sederhana 8.000 35.000 sarung tangan 3 pcs 5.000 48.000 masker 1 pcs lidi kapas 1 bh kertas Ph 1 cm Klorin 20 cc kaca peparat 2 bh G

1 EKG 5.000 15.000 kertas 1 roll/15 org 13.500 33.500

jeli 1 tube/50 org

tisu 1 roll/10 org

masker 1 bh

sarung tangan 1 bh

2 Expertisi EKG 5.000 15.000 20.000

3 Expertisi Foto Rontgen 6.000 19.000 25.000

4 Spirometri 3.000 14.000 kertas termal 1 roll/30 org 5.000 22.000

month piece kertas 1 bh

5 Peak Flow Meter (PFR) 1.500 4.500 tisu 1 roll/10 org 1.000 7.000

alkohol 70% 1 lt/500 org kapas 250 lb/500 org 6 USG

a. USG tanpa printout 14.000 29.000 43.000

b. USG dengan printout 21.000 36.000 57.000

7 Body Fat Analyzer 4.000 5.500 9.500

H

1 Thorax Anak 25.000 18.000 film 24x30 cm 1 lbr 16.000 59.000

masker 1 bh

developer fixer 1 set

2 Thorax Anak Lat 25.000 18.000 film 24x30 cm 1 lbr 16.000 59.000

masker 1 bh

PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

NO JENIS PELAYANAN JASA (Rp) BMHP TARIF LAYANAN (Rp) PELAYANAN PEMERIKSAAN ELEKTRONIK

(18)

3 Thorax Dewasa 25.000 18.000 film 35x35 cm 1 lbr 24.000 67.000

masker 1 bh

4 Thorax Dewasa PA/L 36.000 21.000 film 35x35 cm 1 lbr 46.000 103.000

masker 1 bh

film 30x40 cm 1 lbr

5 Scapula 25.000 18.000 film 24x30 cm 1 lbr 16.000 59.000

masker 1 bh

6 Clavikula 25.000 18.000 film 24x30 cm 1 lbr 16.000 59.000

masker 1 bh

7 Sendi Bahu 25.000 18.000 film 24x30 cm 1 lbr 16.000 59.000

masker 1 bh

8 Humerus 25.000 18.000 film 24x30 cm 1 lbr 16.000 59.000

masker 1 bh

9 Cubiti 25.000 18.000 film 24x30 cm 1 lbr 16.000 59.000

masker 1 bh

10 Antebrachii 25.000 18.000 film 24x30 cm 1 lbr 16.000 59.000

masker 1 bh

11 Wrist Joint 25.000 18.000 film 24x30 cm 1 lbr 16.000 59.000

masker 1 bh

12 Manus 25.000 18.000 film 24x30 cm 1 lbr 16.000 59.000

masker 1 bh

13 Hip Joint 25.000 18.000 film 24x30 cm 1 lbr 16.000 59.000

masker 1 bh

14 Femur 25.000 18.000 film 30x40 cm 1 lbr 24.000 67.000

(19)

15 Genu 25.000 18.000 film 24x30 cm 1 lbr 16.000 59.000

masker 1 bh

16 Cruris 25.000 18.000 film 30x40 cm 1 lbr 24.000 67.000

masker 1 bh

17 Ankle 25.000 18.000 film 24x30 cm 1 lbr 16.000 59.000

masker 1 bh

18 Pedis 25.000 18.000 film 24x30 cm 1 lbr 16.000 59.000

masker 1 bh

19 Pelvis 25.000 18.000 film 30x40 cm 1 lbr 24.000 67.000

masker 1 bh

20 Abdomen/BNO Polos 25.000 18.000 film 30x40 cm 1 lbr 24.000 67.000

masker 1 bh

21 Cranium AP/Lat 43.000 28.000 film 24x30 cm 2 lbr 32.000 103.000

masker 1 bh

22 SPN 43.000 28.000 film 24x30 cm 2 lbr 32.000 103.000

masker 1 bh

23 Cervical AP/Lat 43.000 28.000 film 24x30 cm 2 lbr 32.000 103.000

masker 1 bh

24 Cervical Ap/Lat/Obl 43.000 28.000 film 24x30 cm 4 lbr 65.000 136.000

masker 1 bh

25 Thoracal Ap/Lat 43.000 28.000 film 30x40 cm 2 lbr 47.000 118.000

masker 1 bh

26 Thoracal Ap/Lat/Obl 43.000 28.000 film 30x40 cm 4 lbr 94.500 165.500

(20)

27 Lumbo Sacral Ap/Lat 43.000 28.000 film 30x40 cm 2 lbr 47.000 118.000

masker 1 bh

28 Lumbo Sacral Ap/Lat/Obl 43.000 28.000 film 30x40 cm 4 lbr 94.500 165.500

masker 1 bh

I

A FISIOTERAPI

1 Latihan pernafasan 2.000 11.000 13.000

2 Postural Drainase 2.000 11.000 13.000

3 Infra Red 2.000 11.000 13.000

4 Therapy Inhaler 1.000 1.000 2.000

5 Short Wave Dhiatermi 7.000 7.000 14.000

6 Latihan Sepeda Stationer 7.000 7.000 14.000

7 Latihan dengan Triadmill 7.000 7.000 14.000

8 Perawatan Rehabilitasi 28.500 42.500 71.000

B PSIKOLOGI

1 Konsultasi 34.000 20.000 54.000

a. Test Kepribadian 70.000 45.000 115.000

b. Test Bakat dan minat 70.000 45.000 115.000

c. Test Psikologi Lengkap 110.000 125.000 235.000

d. Terapi Keluarga 70.000 45.000 115.000 C OKUPASI 1 Aktifasi Pribadi 2.000 13.000 15.000 2 Aktifasi Pekerrjaan 2.000 13.000 15.000 3 Aktifasi Rekreasi 2.000 13.000 15.000 D BINA WICARA 1 Gangguan Bicara 2.000 13.000 15.000

JENIS PELAYANAN JASA (Rp) BMHP TARIF LAYANAN (Rp) TARIF REHABILITASI MEDIK

(21)

J

1

P3K setara dengan rujukan

dalam kota 100.000 300.000 400.000 2 a. Ambulan 100.000 b. Dokter 150.000 c. Perawat/Bidan 100.000 d. Sopir 50.000 Jumlah 100.000 300.000 400.000 3 a. Ambulan 200.000 b. Dokter 175.000 c. Perawat/Bidan 125.000 d. Sopir 100.000 Jumlah 200.000 400.000 600.000 4 a. Ambulan 100.000 b. Perawat/Bidan 100.000 c. Sopir 50.000 Jumlah 100.000 150.000 250.000

catatan : tarif P3K dan rujukan sebagai acuan klaim kepada Jasa Raharja

K TARIF RAWAT JALAN

1 Rekam Medis 500 2.000 2.500

2 Rawat Jalan

a. Dokter Spesialis 2.000 18.000 20.000

b. Dokter Umum/dokter

gigi/apoteker 2.000 8.000 10.000

TARIF PELAYANAN P3K DAN PELAYANAN RUJUKAN

Rujukan dalam kota untuk puskesmas/KPM/PSC 119 SMES

Rujukan luar kota s/d 50 km untuk Puskesmas/KPM/PSC 119 SMES

Layanan ambulan jenazah dalam kota

(22)

3 Jasa Konsultasi

a. Dokter Spesialis 2.000 18.000 20.000

b. Dokter Umum/dokter

gigi/apoteker 2.000 8.000 10.000

c. Sarjana non dokter/diploma 2.000 3.000 5.000

4 Farmasi 2.500 5.000 7.500

5 Home Care (Kunjungan rumah) 14.000 11.000 25.000

6

Tarif pembuatan surat

keterangan 1.500 5.500 7.000

L

1 Tindakan medik kebidanan Pelayanan KB:

a. Pasang IUD 7.000 28.500 sarung tangan 1 psg 9.000 44.500

masker 1 pcs

kassa 10 lbr

betadin 20 ml

air sublimat 10 ml

kapas 2 bh

b. Pelepasan IUD 7.000 24.000 sarung tangan 1 psg 9.000 40.000

masker 1 pcs

kassa 10 lbr

betadin 10 ml

kapas 2 bh

air sublimat 10 ml

c. Kontrol IUD 6.000 8.000 kassa 10 lbr 9.000 23.000

sarung tangan 1 psg

masker 1 pcs

betadin 10 ml

kapas 2 bh

TARIF TINDAKAN MEDIK KEBIDANAN

(23)

air sublimat 10 ml

d. Pemasangan Susuk 7.000 24.000 sarung tangan 1 psg 15.000 46.000

masker 1 pcs alkohol swab 2 bh kassa 15 lbr spuit 3 cc 1 pcs surgical pad 1 pcs betadin 20 ml lidocain 1 amp hipafix 10 cm bisturi 1 bh duk kecil 1 bh

e. Pelepasan Susuk 7.000 28.500 sarung tangan 1 psg 15.000 50.500

masker 1 pcs alkohol swab 2 bh kassa 15 lbr spuit 3 cc 1 pcs surgical pad 1 pcs betadin 20 ml lidocain 1 amp hipafix 10 cm bisturi 1 bh duk kecil 1 bh

f. Kontrol Susuk 6.000 8.000 sarung tangan 1 bh 4.000 18.000

masker 1 pcs

kassa 2 lbr

betadin 5 cc

indopad (merk) 1 pcs

g. Pemasangan dan Cabut

Susuk 7.000 28.500 betadin 25 ml 18.000 53.500 masker 1 pcs kassa 30 bh spuit 3 cc 1 bh lidocain 1 bh sarung tangan 1 psg bisturi 1 bh

(24)

hipafix 10 cm alkohol swab 2 bh indopad (merk) 1 bh duk kecil 1 bh h. VT 1.500 7.500 air sublimat 10 cc 6.000 15.000 gel 3 cc kapas 2 bh sarung tangan 1 bh masker 1 bh i. Episiotomi 1.000 6.000 lidocain 2 bh 24.000 31.000 spuit 3 cc 2 bh kassa 40 bh sarung tangan 1 psg underpad 1 bh masker 1 bh air sublimat 10 cc kapas 2 bh 2 Persalinan

Tanpa penyulit (normal)

a. Dokter 57.000 142.000 199.000 b. Bidan 57.000 113.000 170.000 Dengan penyulit a. Dokter 71.000 227.000 298.000 b. Bidan 71.000 184.000 255.000 3

Pemeriksaan IVA dan Cryotherapi

a. Pemeriksaan IVA (masuk ke

kebidanan) 10.000 25.000 sarung tangan 2 pcs 23.000 58.000

masker 1 pcs

lidi kapas 1 pcs

asam asetat 1 cc

spekulum dispo 1 pcs

b. Pemeriksaan IMS 8.000 35.000 sarung tangan 3 pcs 7.000 50.000

masker 1 pcs

lidi kapas 1 bh

(25)

Klorin 20 cc kaca preparat 2 bh c. Cryotherapi (masuk ke kebidanan) 21.000 79.000 nitrogen 175.000 275.000 4 Persalinan Jampersal M

1 Tindik 6.000 8.000 jarum BD no 18 1 bh 3.000 17.000

alkohol swab 1 pcs

kassa 3 lbr

sarung tangan 1 psg

2 Pengambilan Serumen 6.000 8.000 kassa 4 lbr 3.000 17.000

sarung tangan 1 psg

NaCl 5 cc

masker 1 bh

3 Pembersihan/perawatan luka 6.000 8.000 kassa 6 lbr 9.000 23.000

sarung tangan 1 psg masker 1 bh NaCl 10 cc betadin 10 cc hipafix 6 cm sufratul 5 cm

4 Pemasangan Infus 2.000 5.000 kassa 3 lbr 5.000 12.000

sarung tangan 1 psg

masker 1 bh

alkohol swab 1 pcs

betadin 5 cc

hipafix 10 cm

kassa gulung 10cm=1/2 roll

spalk kecil 1 bh

5 Tes Pendengaran 4.000 14.000 18.000

6

Perawatan Luka Bakar Kecil

(1-5%) 5.000 13.000 kassa 10 lbr 7.000 25.000

sarung tangan 1 psg

sesuai ketentuan yang berlaku

TARIF TINDAKAN MEDIK UMUM

(26)

masker 1 bh

NaCl 15 cc

betadin 10 cc

hipafix 10 cm

7 Ganti Balut Kecil 4.000 7.000 kassa 5 lbr 9.000 20.000

sarung tangan 1 psg masker 1 bh NaCl 10 cc betadin 10 cc sufratul 5 cm hipafix 5 cm

8 Spalk Kecil 3.000 4.000 sarung tangan 1 psg 4.000 11.000

kassa gulung 1 roll

kassa 5 lbr 9 Kateter 6.000 11.000 kassa 3 lbr 7.000 24.000 jelly 2 sarung tangan 1 psg masker 1 bh spuit 10 cc 1 bh aquabidest 15 cc 10 Oksigen 4.500 4.500 masker 1 bh 3.000 12.000 sarung tangan 1 psg kassa 3 lbr 11 Nebulizer 4.000 14.500 spuit 5 cc 1 bh 3.000 21.500 NaCl 5 cc kassa 4 lbr

12 Isap Lendir 6.000 8.000 NaCl 15 cc 4.000 18.000

sarung tangan 1 psg

kassa 10 lbr

masker 1 bh

13 Insisi Abses 6.000 15.000 sarung tangan 1 psg 12.000 33.000

kassa 20 lbr

masker 1 bh

NaCl 50 cc

betadin 10 cc

(27)

spuit 3 cc 1 bh 14

Pengambilan corpus alienum

dalam kulit 4.000 17.000 sarung tangan 1 psg 9.000 30.000

kassa 9 lbr masker 1 bh NaCl 10 cc betadin 5 cc bisturi 1 bh spuit 3 cc 1 bh 15

Pengambilan benda asing

ditelinga 4.000 17.000 sarung tangan 1 psg 3.000 24.000

kassa 4 lbr

masker 1 bh

16

Pengambilan benda asing di

hidung 4.000 17.000 sarung tangan 1 psg 3.000 24.000

kassa 4 lbr

masker 1 bh

17 Extraksi kuku 4.000 14.500 sarung tangan 1 psg 9.000 27.500

kassa 10 lbr

perban elastis 1 roll

masker 1 bh

sufratul 1 cm

spuit 3 cc 1 bh

betadin 5 cc

18 Pasang Maagslank/NGT 6.000 22.000 spuit 10 cc 1 bh 7.000 35.000

sarung tangan 1 psg

masker 1 bh

kassa 5 lbr

jelly 2

plester 7 cm

19 Perawatan Luka Bakar (5-10%) 7.000 28.500 kassa 20 lbr 12.000 47.500

sarung tangan 1 psg

masker 1 bh

NaCl 30 cc

betadin 20 cc

(28)

20 Lavement 6.000 22.000 sarung tangan 1 psg 9.000 37.000

jelly 3

kassa 15 lbr

NaCl 150 cc

masker 1 bh

21 Sircumsisi 50.000 150.000 sarung tangan 1 bh 51.000 251.000

masker 1 bh betadin 10 cc alkohol 3 cc duk 1 bh spuit 3 cc 1 bh sufratul 5 cm kassa 12 lbr

perban elastis 1 roll

hipafix 5 cm

gatgut plain 40 cm

22 Ganti balut sedang 6.000 15.000 kassa 10 lbr 16.000 37.000

sarung tangan 1 psg masker 1 bh NaCl 30 cc betadin 10 cc sufratul 10 cm hipafix 10 cm

23 Spalk sedang 3.500 10.500 sarung tangan 1 psg 5.000 19.000

kassa gulung 2 roll

kassa 10 lbr

24

Perawatan luka bakar sedang

(10-20%) 14.000 57.000 kassa 75 lbr 36.000 107.000 sarung tangan 2 psg masker 1 bh NaCl 350 cc betadin 25 cc alkohol 15 cc spuit 10 cc 1 bh perban 10 cm 3 roll

(29)

sarung tangan 2 psg bisturi 1 bh masker 1 bh NaCl 20 cc betadin 10 cc spuit 3 cc 1 bh sufratul 7 cm hipafix 10 cm gatgut plain 20 cm

26 Resusitasi Jantung Paru 7.000 28.500 sarung tangan 1 psg 1.000 36.500

masker 1 bh

27 Jahitan 1-5 3.000 14.000 sarung tangan 1 psg 4.000 21.000

masker 1 bh kassa 10 lbr betadin 7 cc spuit 3 cc 1 bh NaCl 50 cc gatgut plain 20 cm sufratul 5 cm hipafix 5 cm

28 Pengambilan jahitan 1-5 3.000 6.000 sarung tangan 1 psg 4.000 13.000

masker 1 bh

betadin 5 cc

kassa 5 lbr

NaCl 10 cc

(30)

betadin 5 cc

kassa 10 lbr

NaCl 20 cc

masker 1 bh

betadin 10 cc

kassa 15 lbr

NaCl 30 cc

masker 1 bh

betadin 15 cc

kassa 20 lbr

NaCl 40 cc

35 Mantoux 6.000 19.000 PPD 1 vival/10 org 96.000 121.000

spuit tuberkulin 1 bh

sarung tangan 1 bh

kapas 250 lbr/500 org alkohol 1 lt/500 org

(31)

N

1 Pencabutan

a. Cabut gigi dg Citojet 3.000 11.000 kapas 1 box 12.000 26.000

kassa 1 pcs carpule 1 bh mepinor 1 ampul yodium povidon 10% 1 btl alkohol 70% 5 ml sarung tangan 2 bh sufratul 1 bh hipafix 1 bh

b. Cabut gigi dewasa dg

kesulitan komplikasi 8.500 32.000 kapas 1 box 13.500 54.000

kassa 1 pcs carpule 2 bh mepinor 2 ampul sarung tangan 2 bh curaspon 1 bh yodium povidon 10% 1 btl alkohol 70% 5 ml masker 1 bh

c. Cabut gigi sulung tiap gigi 1.500 11.000 kapas 1 box 4.000 16.500

kassa 1 pcs

sarung tangan 2 bh

ethyl chlorid spray 1 bh

alkohol 70% 5 ml

yodium povidon 10% 1 btl

d. Cabut gigi tetap tiap gigi 3.000 11.000 kapas 1 box 10.000 24.000

kassa 1 pcs spuit 1 bh lidocain 1 ampul sarung tangan 2 bh alkohol 70% 5 ml TARIF LAYANAN (Rp) TARIF TINDAKAN GIGI DAN MULUT

(32)

masker 1 bh

2 Tumpatan

a. Tumpatan resin komposit 11.000 54.000 kapas 1 box 20.000 85.000

mata bur high speed 1 bh

etsa 1 tts bonding 1 tts composit 1 bh bur poles 1 bh articulating paper 1 lbr sarung tangan 2 bh alkohol 70% 5 ml masker 1 bh

b. Tumpatan sementara tiap gigi 3.000 11.000 kapas 1 box 7.000 21.000

mata bur high speed 1 bh

eugenol 1 bh

cavit 1 bh

sarung tangan 2 bh

alkohol 70% 5 ml

masker 1 bh

c. Tumpatan tetap tiap gigi 3.000 11.000 kapas 1 box 13.500 27.500

mata bur high speed 1 bh mata bur low speed 1 bh

bor poles 1 bh fuji IX 1 bh sarung tangan 2 bh alkohol 70% 5 ml masker 1 bh 3 Scaling

a. Scaling manual/regio 3.000 11.000 kapas 1 box 4.000 18.000

oco 1 btl

sarung tangan 2 bh

alkohol 70% 5 ml

(33)

b. Scaling ultrasonic scaler/regio 7.500 11.000 kapas 1 box 7.000 25.500 oco 1 btl sarung tangan 2 bh alkohol 70% 5 ml yodium povidon 10% 1 btl masker 1 bh mata scaler 1 bh 4 Pertolongan kecil

a. Insisi abses (menoreh

benjolan) 3.000 11.000 kapas 1 box 4.000 18.000

alkohol 70% 5 ml

sarung tangan 2 bh

masker 1 bh

b. Open boor/oclusal srinding 3.000 11.000 kapas 1 box 4.000 18.000

alkohol 70% 5 ml

mata bor high speed 1 bh

sarung tangan 2 bh

masker 1 bh

c. Hecting Ginggiva 3.000 13.000 kapas 1 box 5.000 21.000

alkohol 70% 5 ml

catgut 1 pcs

sarung tangan 2 bh

masker 1 bh

d. Hecting aff 2.500 5.500 kapas 1 box 3.000 11.000

alkohol 70% 5 ml

sarung tangan 2 bh

masker 1 bh

5

Pembongkaran gigi palsu/tiruan

per gigi 11.000 16.000 kapas 1 box 20.000 47.000

mata bor high speed 1 bh

sarung tangan 2 bh

(34)

alkohol 70% 5 ml

O TARIF RAWAT INAP

1 RAWAT INAP

- kamar per hari 10.500 17.500 28.000

- administrasi (sekali) 7.000 11.000 18.000

- jasa visit dr/drg spesialis 4.000 14.500 18.500

- jasa visit dr umum 3.500 10.500 14.000

- jasa asuhan keperawatan 3.000 7.000 10.000

- jasa asuhan gizi 1.000 5.000 6.000

- jasa pramusaji 1.000 2.500 3.500

- jasa pembacaan resep

a. non racikan 500 500 1.000

b. racikan 2

- kamar perhari 7.000 7.000 14.000

a. non racikan 500 500 1.000

b. racikan 1.000 500 1.500

3

- kamar perhari 8.500 12.500 21.000

a. non racikan 500 500 1.000

b. racikan 1.000 500 1.500

- konsul dr spesialis 7.000 28.500 35.500

4

RAWAT INAP BAYI FISIOLOGIS

RAWAT INAP BAYI PATOLOGIS

RUANG ISOLASI/PENGAWASAN

(35)

- kamar per hari 14.000 29.000 43.000

- jasa asuhan gizi 1.500 5.000 6.500

- jasa pramusaji 1.500 2.500 4.000

a. non racikan 500 500 1.000

b. racikan 1.000 500 1.500

- akomodasi 21.500 8.500 30.000

- konsul dr spesialis 7.000 28.500 35.500

P

1 Pemeriksaan dokter umum

a. jasa dokter 3.000 13.000 16.000 b. jasa perawat/bidan 1.000 5.000 6.000 c. jasa administrasi 500 1.500 2.000 2 Jasa konsultasi 1.000 5.000 6.000 Konsultasi dr spesialis - cito 7.000 28.500 35.500 - non cito 6.000 22.000 28.000 - per telepon 4.000 14.500 18.500

3 Jasa pembacaan resep

- racikan 500 1.000 1.500

- non racikan 500 500 1.000

Tarif rawat > 6 jam one day care di IGD sama dengan rawat isolasi

Q

1 Biaya sarana

a. kamar perhari 14.000 29.000 43.000

b. Administrasi (sekali) 11.000 14.000 25.000

BMHP

NO JENIS PELAYANAN JASA (Rp) BMHP TARIF LAYANAN (Rp) TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE) DI IGD

TARIF PELAYANAN GAWAT DARURAT

(36)

c. Akomodasi 21.500 8.500 30.000 2 Biaya Pelayanan

a. jasa visit dr/drg spesialis 7.000 28.500 35.500

b. Jasa visit dr umum 4.000 14.000 18.000

c. Konsul dr spesialis 7.000 28.500 35.500

3 Jasa asuhan keperawatan 3.500 10.500 14.000

4 Jasa asuhan gizi 1.500 5.000 6.500

5 Jasa Pramusaji 1.500 2.500 4.000

6 Jasa pembacaan resep

a. non racikan 500 500 1.000

b. Racikan 1.000 500 1.500

R

1 Sewa kamar mayat perhari 22.500 5.500 28.000

2

Titipan jenazah dari luar per

hari 114.000 28.000 142.000

S

1 Pengawetan Jenazah 163.500 35.500 199.000

2 Perawatan Jenazah 32.000 7.000 39.000

T

1 Visum et repertum (hidup) 8.000 100.000 108.000

U PELAYANAN JIWA U.1 RAWAT INAP

- kamar perhari 10.500 17.500 28.000

NO JENIS PELAYANAN JASA (Rp) BMHP TARIF LAYANAN (Rp) TARIF PELAYANAN VISUM ET REPERTUM

NO JENIS PELAYANAN JASA (Rp) BMHP

TARIF PENGAWETAN JENAZAH, PERAWATAN JENAZAH DAN BEDAH MAYAT

NO JENIS PELAYANAN JASA (Rp) BMHP TARIF LAYANAN (Rp) TARIF KAMAR MAYAT

(37)

- akomodasi 21.500 8.500 30.000

- jasa asuhan gizi 1.500 5.000 6.500

- jasa pramusaji 2.000 2.500 4.500

a. non racikan 500 500

b. racikan 500 500

U.2

SARANA PELAYANAN RINCIAN KEBUTUHAN SATUAN HARGA (Rp) I A Untuk Sekolah - psikometri 28.000 15.000 43.000 - pemeriksaan medis 11.500 6.500 18.000 - administrasi 11.500 6.500 18.000 B Untuk Kepegawaian - psikologi 32.000 18.000 50.000 - pemeriksaan medis 11.500 6.500 18.000 - administrasi 11.500 6.500 18.000

C Untuk Calon Legislatif

- psikologi 92.000 50.000 142.000

- pemeriksaan medis &

elektromedis 150.000 81.000 231.000

- administrasi 11.500 6.500 18.000

D Untuk Calon Eksekutif

- psikologi 92.000 50.000 142.000

- pemeriksaan medis &

elektromedis 150.000 81.000 231.000

- administrasi 11.500 6.500 18.000

II

- untuk keperluan pengadilan 68.500 37.500 106.000

- untuk keperluan warisan 92.000 64.000 156.000

TARIF LAYANAN (Rp) PEMERIKSAAN UNTUK KETERANGAN SEHAT JIWA DAN PSIKOTES

PEMERIKSAAN UNTUK KETERANGAN SEHAT JIWA DAN PSIKOTES

PEMERIKSAAN UNTUK KETERANGAN SEHAT JIWA/SAKIT JIWA/PSIKOTES

(38)

- untuk keperluan

pengampunan 50.000 28.000 78.000

V

1 Pelayanan studi banding 200.000 200.000

2 Narasumber

3 Jamuan snack/ makan

W

1 Pengukuran kebugaran 40.000 10.000 50.000

X

1 Pelayanan JKN

ttd

WALI KOTA SALATIGA,

YULIYANTO

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

NO JENIS PELAYANAN JASA (Rp) BMHP

sesuai standarisasi daerah sesuai standarisasi daerah

TARIF PENGUKURAN KEBUGARAN (ROCKPORT TEST)

NO JENIS PELAYANAN JASA (Rp) BMHP TARIF LAYANAN (Rp) LAYANAN PRAKTIK PENDIDIKAN KESEHATAN