Rekomendasi Upaya Peningkatan Kepatuhan Imunisasi dengan Pendekatan
Interaction Model of Client Health Behavior (IMCHB)
The Recomendation to Compliance Fully Immunized Infants Based on Interaction Model
of Client Health Behavior (IMCHB)
FAHMI ASHAR*
STEFANUS SUPRIYANTO**
*Kabupaten Bangkalan
**Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya ABSTRACT
This study aims to analyze the interaction of mothers and health workers to compliance fully immunized infants in Bangkalan based on the theory of Interaction Model of Client Health Behavior (IMCHB). This study is an observational analytic study. Interviews were conducted on mothers of children aged 1-2 years who had been immunized as many as 351 respondents. The sampling method uses multistage sampling with 36 clusters and the determination of respondents using snowball techniques. The studied variables were maternal factors and the role of health workers. Tests conducted with chi square (p<0.05). The results showed there are significant relation between role of health workers (affective support, health information, decision control, skills) and maternal factors that consisting of motivation, comprehension and response to immunization compliance (p=0.000 <α 0.05), while there are no significant relation between comprehension and maternal motivation with society support. The conclusion is the maximum role of health workers can increase maternal motivation, comprehension, and response to immunization compliance. Recommendation can be given about the strict regulation, direct control to the health workers behavior especially about immunization services, while management can manage the actions of health workers so the organization goals can be achieved.
Keywords: Immunization Compliance, Role of Health Personnel, Interaction Model of Client Health Behavior (IMCHB) Correspondence: Fahmi Ashar, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlanggan, Email: ashar_f@yahoo.co.id
PENDAHULUAN
Keberhasilan pembangunan kesehatan sangat dipengaruhi oleh tersedianya sumber daya manusia yang sehat, terampil dan ahli. Disusun dalam satu program kesehatan dengan perencanaan terpadu yang didukung oleh informasi epidemologi yang valid. Pembangunan bidang kesehatan di indonesia saat ini mempunyai beban ganda (double burden), penyakit menular masih merupakan masalah kesehatan. Sementara penyakit degeneratif mulai muncul sebagai masalah kesehatan utama di masyarakat era modern saat ini.
Penyebab kematian terbesar pada anak di bawah satu tahun serta anak usia 1–4 tahun adalah penyakit perinatal serta infeksi. Diperkirakan 1,7 juta anak atau 5% dari kematian balita di Indonesia adalah akibat Penyakit yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi/PD3I (Depkes, 2007). Pencapaian Universal Child Immunization (UCI) pada dasarnya merupakan proyeksi terhadap cakupan atas imunisasi secara lengkap pada sekelompok bayi. Bila cakupan UCI dikaitkan dengan batasan suatu wilayah tertentu, berarti dalam wilayah tersebut tergambarkan besarnya tingkat kekebalan masyarakat atau bayi (herd
immunity) terhadap penularan penyakit yang dapat
dicegah dengan imunisasi (PD3I). Data cakupan UCI Desa tahun 2011 Provinsi Jawa Timur saat ini adalah
51.7%, artinya masih sangat jauh dibanding target 85% (Depkes RI, 2009).
Angka cakupan imunisasi dasar setiap antigen di Kabupaten Bangkalan pada tahun 2011 belum mencapai target yang telah ditetapkan sesuai dengan data. Secara umum penelitian ini bertujuan menyusun rekomendasi untuk meningkatkan kepatuhan ibu dalam mengimunisasikan bayinya. Menggunakan pendekatan
Interaction Model of Client Health Behavior (IMCHB)
sehingga dapat mempengaruhi pencapaian Universal
Child Immunization (UCI) di Kabupaten Bangkalan.
Adapun tujuan khususnya adalah menganalisis faktor ibu, faktor masyarakat, serta peran petugas kesehatan dalam meningkatkan pemberian imunisasi pada bayi di Kabupaten Bangkalan.
METODE PENELITIAN
Berdasarkan lingkup masalah, penelitian ini merupakan penelitian analitik. Pengolahan data dan analisis data dilakukan dengan analisis kuantitatif yang bertujuan menganalisis faktor yang mempengaruhi kepatuhan ibu untuk mengimunisasikan bayinya secara lengkap dan tepat waktu. Pengumpulan data dilakukan secara cross sectional yang berarti tiap subjek penelitian hanya diobservasi sekali saja dan pengukurannya
terhadap status karakter atau variabel subjek pada saat pemeriksaan (Notoatmodjo, 2003).
Lokasi pengambilan sampel penelitian disesuaikan dengan cakupan UCI di wilayah kerja Puskesmas di Kabupaten Bangkalan melalui cara multistage sampling. Penelitian ini dilaksanakan pada Bulan Mei dan Juni tahun 2012. Sampel penelitian ini diambil bagian dari populasi yaitu ibu yang memiliki anak usia 12-24 bulan, dengan kriteria inklusi ibu dari anak berusia 12-24 bulan yang tinggal di Kabupaten Bangkalan dan bersedia menjadi responden dengan menandatangani informed consent.
Jumlah desa yang diteliti sebanyak 36 desa, dan setiap desa diwakili oleh jumlah responden sebanyak 10 orang, sehingga besar sampel pada penelitian ini sebanyak 360 responden. Penentuan responden secara snowball. Tahap pertama data dilakukan analisis deskriptif untuk mencari distribusi masing-masing variabel dan hubungan antar variabel dengan Crosstabulation di antaranya faktor ibu, peran petugas kesehatan. Tahap kedua dilakukan analisis hubungan antar variabel ibu dan peran petugas kesehatan untuk mengukur interaksi pelayanan kesehatan dengan melihat korelasi p<0,05 selanjutnya pada tahap ketiga melakukan uji pengaruh antar variabel dengan uji
regresi logistic terhadap kepatuhan dengan nilai p<0,05.
Hasil uji statistik tersebut selanjutnya dideskriptifkan dan dijadikan sebagai temuan hasil penelitian yang akan digunakan untuk bahan kajian isu strategis yang selanjutnya menyusun rekomendasi upaya meningkatkan kepatuhan imunisasi.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik Responden
Jumlah responden yang membawa anaknya untuk diberikan imunisasi sebesar 97,5%. Responden yang tidak membawa bayinya untuk diberikan imunisasi sebesar 2,5%. Penelitian ini mengukur interaksi dalam pelayanan imunisasi antara ibu dan petugas kesehatan. Sampel yang akan dianalisis sebanyak 351 responden.
Kepatuhan imunisasi dinilai berdasarkan kelengkapan imunisasi per antigen jenis imunisasi. Data menunjukkan cakupan imunisasi per antigen yang diberikan sesuai dengan jadwalnya di Kabupaten Bangkalan adalah 54,2%. Cakupan imunisasi per antigen yang telah diberikan sebesar 95,6%. Perolehan imunisasi dasar pada bayi yang lengkap dan sesuai waktu pemberiannya menjadi dasar kepatuhan ibu dalam mengimunisasikan bayinya. Hanya sebagian kecil ibu yang patuh mengimunisasikan bayinya yaitu sebesar 37,3%. Sisanya merupakan ibu yang tidak patuh dalam mengimunisasikan bayinya secara lengkap dan tepat waktu.
Berdasarkan distribusi tingkat pendidikan dapat diketahui bahwa sebagian besar ibu di Kabupaten Bangkalan adalah lulusan SD (33,9%). Ibu dengan pendidikan tamat SMA sebesar 28,2%. Hanya sebagian kecil ibu yang pernah mengenyam perkuliahan dengan lulusan diploma maupun sarjana (15,1%).
Selain tingkat pendidikan ibu, penghasilan keluarga juga berpengaruh terhadap karakteristik responden. Penghasilan keluarga di Kabupaten Bangkalan sangatlah bervariasi. Hal tersebut dipengaruhi oleh jenis pekerjaannya. Sebesar 46,4% keluarga dengan pendapatan di kisaran 1-2 juta rupiah. Keluarga dengan jumlah pendapatan keluarga di bawah 1 juta rupiah sebesar 39%.
Dukungan Masyarakat terhadap Imunisasi
Kontribusi lingkungan masyarakat ibu dalam menyukseskan program imunisasi sangat besar. Terutama yang digerakkan oleh kepala desa selaku pemimpin wilayahnya. Selain itu, tokoh agama menjadi panutan masyarakat dalam berperilaku dengan pendekatan spiritual. Kader kesehatan berperan menjadi penyambung info dari petugas kesehatan atau menyediakan sarana dan prasarana untuk mendukung program imunisasi.
Keberadaan fasilitas posyandu di desa belum dimanfaatkan secara maksimal. Terbukti lebih dari separuh responden (56,1%) menyatakan sudah tersedia tempat pelayanan posyandu tetapi tidak dijalankan sesuai fungsinya. Hal tersebut dapat disebabkan karena kurangnya perhatian maupun kesadaran akan pentingnya posyandu, baik dari tokoh masyarakat desa maupun instansi pemerintah. Masyarakat (kepala desa, tokoh agama dan kader kesehatan) kurang mendukung kegiatan imunisasi pada bayi. Akibatnya ibu yang tidak patuh dalam mengimunisasikan bayinya sangat tinggi yaitu sebesar 80%.
Hubungan Dukungan Masyarakat dengan Faktor Ibu
Di pedesaan Pulau Madura, selain tokoh masyarakat, tokoh agama atau ulama juga memiliki pengaruh yang sangat besar dalam masyarakat. Oleh karena itu peneliti melihat pengaruh tersebut terhadap faktor ibu. Dukungan yang baik dari masyarakat akan meningkatkan motivasi intrinsik untuk mematuhi imunisasi dan menurunkan motivasi ekstrinsik.
Uji korelasi menyebutkan tidak ada hubungan antara dukungan masyarakat dengan motivasi ibu (p=0,260). Uji korelasi menunjukkan ada hubungan antara dukungan masyarakat dengan pemahaman ibu (p=0,026). Dukungan masyarakat yang rendah terhadap kegiatan imunisasi menyebabkan respons ibu yang kurang baik terhadap pelaksanaan imunisasi akan meningkat. Uji korelasi menyebutkan ada hubungan antara dukungan masyarakat dengan respons ibu terhadap imunisasi (p=0,003). Faktor Ibu
Karakteristik ibu meliputi motivasi ibu, pemahaman ibu tentang imunisasi dan PD3I, dan respons ibu terhadap pemahaman imunisasi. Motivasi ibu yang dilihat dari keinginan sikap ibu untuk membawa bayinya diimunisasi agar kesehatan anaknya terjaga, (Cox, 1984 dalam Dimicco & Dashiff, 2004) menyatakan jika motivasi intrinsik bekerja maka individu tersebut akan menunjukkan sifat aktif,
bebas memutuskan, mampu mengatur pencapaian tujuan, responsif terhadap intuisi, dan memiliki kemampuan yang tinggi dalam hal-hal tertentu. Dalam penelitian tampak motivasi intrinsik dari ibu masih rendah.
Motivasi yang berasal dari luar atau dukungan dari eksternal meliputi keluarga, tetangga, petugas kesehatan dan seorang kader kesehatan, dorongan dari keluargalah yang paling banyak berperan mendorong ibu untuk mengimunisasi bayinya ke petugas kesehatan, Hal ini menunjukkan bahwa keadaan internal ibu masih mempunyai sebaran yang rata sehingga diperlukan usaha yang maksimal untuk meningkatkan motivasi ibu dan mempertahankan motivasi ibu yang sudah memiliki motivasi yang tinggi.. Hal ini menjadi dasar diperlukannya kajian tentang motivasi internal ibu terhadap kepatuhan imunisasi. Menurut peneliti, hal yang paling mempengaruhi motivasi ibu adalah dukungan dan pemahaman yang baik dalam perilaku kesehatan tertentu.
Kepatuhan membawa bayinya untuk diimunisasi memerlukan pemahaman yang baik dari ibu sehingga kelengkapan imunisasi pada bayi tercapai dengan pemberian imunisasi tepat pada waktu pemberiannya, menurut Notoatmojo (2007) pemahaman dapat dikatakan sebagai pengalaman yang mengarah pada kecerdasan serta meningkatkan minat dan perhatian. Pemahaman ibu tentang imunisasi dan PD3I masih kurang hal ini dibuktikan hanya 5,9% ibu yang paham dengan baik tentang imunisasi dan PD3I sisanya ibu dengan pemahaman yang cukup dan kurang bahkan pemahaman yang buruk tentang imunisasi, hasil penelitian ini bertolak dengan hasil penelitian Dimicco dan Dashiff (2004) bahwa pemahaman tidak dapat mempengaruhi kepatuhan sendiri. Menurut peneliti pemahaman yang baik akan memberikan dampak yang positif terhadap sikap dan perilakunya.
Hal yang melatarbelakangi orang tua untuk memberikan imunisasi pada bayinya adalah pemahaman orang tua dan sikap orang tua (Smailbegovic, Laing & Bedford, 2003) dengan demikian pemahaman menjadi dasar terjadinya respons seseorang. Respons ibu yang baik adalah sikap ibu mengimunisasi bayinya dengan lengkap dan sesuai jadwal pemberiannya, pada penelitian didapatkan hanya 18,5% ibu yang memiliki respons positif terhadap pemahaman imunisasi sisanya ibu yang cukup dan kurang merespons pemahamannya tentang imunisasi (respons negatif), menurut Elliot & Farmer
(2006) mengatakan bahwa pemahaman juga menjadi pertimbangan orang tua untuk memenuhi imunisasi pada bayinya, hal ini sesuai dengan penelitian ini bahwa respons yang dilakukan oleh ibu terhadap imunisasi mempengaruhi kepatuhan imunisasi.
Peran Petugas Kesehatan
Faktor petugas kesehatan meliputi dukungan dari profesi kesehatan, pemberian informasi kesehatan, kontrol keputusan serta keterampilan petugas kesehatan dalam pemberian imunisasi. Petugas secara keseluruhan telah melaksanakan perannya dengan baik. Pemberian dukungan afektif dan keterampilan profesionalisme oleh petugas kesehatan sangat baik. Peran pemberi informasi kesehatan dan pengontrol keputusan klien dalam memilih pelaksanaan imunisasi masih rendah. Keempat faktor tersebut memiliki hubungan atau keterikatan antara satu dengan yang lainnya.
Pada tabel 1 didapatkan hasil bahwa dukungan afektif petugas kesehatan memiliki hubungan dengan peran kontrol keputusan dan keterampilan petugas kesehatan. Informasi kesehatan yang diberikan oleh petugas berhubungan dengan keterampilan petugas kesehatan dan peran kontrol keputusan pada klien. Kontrol keputusan berhubungan dengan keterampilan petugas kesehatan.
Hubungan Faktor Ibu dengan Peran Petugas Kesehatan
Variabel dependen dalam uji korelasi ini adalah faktor ibu dan variabel independen, seperti pada tabel 2.
Pada tabel 2 dapat diketahui bahwa motivasi ibu berhubungan dengan dukungan afektif petugas dan kontrol keputusan, pemahaman ibu berhubungan dengan dukungan afektif petugas kesehatan, dan respons ibu berhubungan dengan informasi kesehatan, kontrol keputusan dan keterampilan petugas kesehatan.
Hubungan Faktor Ibu dengan Peran Petugas Kesehatan terhadap Kepatuhan Imunisasi
Kepatuhan imunisasi dalam penelitian ini dipengaruhi langsung oleh faktor ibu dan faktor peran petugas kesehatan. Faktor latar belakang ibu secara tidak langsung mempengaruhi kepatuhan imunisasi.
Tabel 1.
Hasil Uji Korelasi antara Dukungan Afektif, Informasi Kesehatan, Kontrol Keputusan, dan Keterampilan Petugas Kesehatan Bulan Juni 2012
Variabel Dependen Variabel Independent p Coefficient Contingency
Dukungan Afektif Informasi Kesehatan 0,197 0,184
Kontrol Keputusan 0,027 0,226
Keterampilan Petugas 0,003 0,257
Informasi Kesehatan Kontrol Keputusan 0,000 0,295
Keterampilan Petugas 0,046 0,216
Hasil uji regresi logistik ganda pada tabel 3 menjelaskan bahwa kepatuhan imunisasi dipengaruhi oleh faktor langsung. Faktor tersebut adalah faktor ibu (motivasi dan respons ibu terhadap imunisasi) dan peran petugas kesehatan (dukungan afektif, informasi kesehatan dan keterampilan petugas kesehatan). Faktor yang tidak berpengaruh terhadap kepatuhan adalah pemahaman ibu dan kontrol keputusan petugas kesehatan.
Isu Strategis
Isu strategis adalah daftar masalah krusial yang ditemukan berdasarkan hasil penelitian terkait kepatuhan ibu dalam mengimunisasikan bayinya. Beberapa isu strategis yang dapat diuraikan dalam penelitian ini antara lain 1) Tempat pelayanan Posyandu dan Puskesmas memiliki tingkat kepatuhan imunisasi yang rendah; 2) Imunisasi menurut ibu bukan merupakan hal yang penting dilakukan untuk kesehatan bayi; 3) Kegiatan promosi kesehatan tidak berjalan dengan maksimal; 4) Lemahnya kontrol Dinas Kesehatan dalam melakukan verifikasi kompetensi petugas kesehatan.
SIMPULAN
Tempat pelayanan imunisasi yang paling diminati oleh ibu di Kabupaten Bangkalan adalah Bidan Praktek Swasta dan Puskesmas. Kurangnya dukungan masyarakat (Kepala Desa, Tokoh Agama dan Kader kesehatan) terhadap program imunisasi di Kabupaten Bangkalan. Motivasi intrinsik dan pemahaman ibu tentang imunisasi pada bayi masih rendah dan respons ibu untuk mengimunisasi bayinya masih kurang baik. Peran petugas kesehatan masih belum optimal dalam meningkatkan kepatuhan ibu. Dukungan Masyarakat berhubungan dengan faktor ibu dalam mengimunisasikan bayinya di Kabupaten Bangkalan. Ada hubungan peran petugas kesehatan dengan peran ibu untuk mengimunisasikan bayinya dengan lengkap di Kabupaten Bangkalan. Ada hubungan peranan petugas kesehatan dengan kepatuhan ibu untuk mengimunisasikan bayinya dengan lengkap di Kabupaten Bangkalan.
DAFTAR PUSTAKA
Cotter, J.J., Bramble, J.D., Bovbjerg, V.E., Pugh, C.B., McClish, D.K., Tipton, G., &Smith, W.S. 2002. Timeliness of Immunizations of Children in Medicated Primary Care Case Management Managed Care Program. Journal of the National Medical Assosiation, 94(9): 833-40.
Dahlan, S.M. 2005. Besar sampel dalam penelitian kedokteran dan kesehatan. Jakarta: Arkans.
Davis, T.C., Fredrickson, D.D., Kennen, E.M., Arnold, C., Shoup, E., et al. 2004. Childhood Vaccine Risk/Benefit Communication Among Public Health Clinics: A time-motion study”. Public Health Nursing, 22(3): 228-236.
Depkes RI. 2007. Profil kesehatan Indonesia Tahun 2006. Jakarta: Dinkes.
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan. 2012. Profil Kesehatan Kabupaten Bangkalan Tahun 2011, Bangkalan.
Evangelista, L.S. 1999. Compliance: A Concept Analysis. Nursing Forum, 34: 1, 5-12.
Tabel 2.
Hasil Uji Korelasi antara Faktor Ibu dengan Peran Petugas Kesehatan di Kabupaten Bangkalan Bulan Juni 2012
Variabel Independen Variabel Dependen P Coefficient Contingency
Dukungan Afektif Motivasi Ibu 0,000 0,273
Pemahaman Ibu 0,001 0,272
Respon Ibu 0,492 0,153
Informasi Kesehatan Motivasi Ibu 0,629 0,700
Pemahaman Ibu 0,383 0,163
Respon Ibu 0,047 0,215
Kontrol Keputusan Motivasi Ibu 0,017 0,168
Pemahaman Ibu 0,079 0,205
Respon Ibu 0,005 0.252
Keterampilan Motivasi Ibu 0,081 0,137
Pemahaman Ibu 0,797 0,123
Respon Ibu 0,008 0,244
Tabel 3.
Hasil Uji Regresi Logistik Ganda Faktor Ibu dan Peran Petugas Kesehatan terhadap Kepatuhan Imunisasi di
Kabupaten Bangkalan Bulan Juni 2012
Variabel B Sig.
Motivasi Ibu -1,767 0,004
Pemahaman tentang Imunisasi 0,330 0,075 Respon Terhadap Imunisasi 0,567 0,000 Dukungan Afektif Petugas Kesehatan 0,454 0,002
Informasi kesehatan 0,501 0.000
Pengontrol Keputusan 0,163 0,178
Falagas, M.E., &Zarkadoulia, E., 2008. Factors associated with suboptimal compliance to vaccinations in children in developed countries: a systematic review. Current Medical Research and Opinion, 24(6); 1719-41.
Gibson, James L, John M. Ivancevich and James H.Donnelly, JR., Organisasi, Terjemahan Nunuk Adiarni, BinarupaAksara, Jakarta: 1996, p. 185.
Goodman, K.J., Wu, J.S., & Frerichs, R.R.2000. “Compliance with Childhood Immunizations in Kern Country, California”.Journal of Immigrant Health, 2(4); (2000)213-222.
Hanum S., Sadjimin T., & Ismail D. 2005. Determinan Cakupan Imunisasi di Propinsi D.I. Yogyakarta”. Jurnal Berkala Ilmu Kedokteran, 37: 3, 150-155.
Houtrouw, S.M., & Carlson, K.L. 1993. The Relationship Between Maternal Characteristics, Maternal Vulnerability Beliefs, and Immunization Compliance”. Issues Comprehensive Pediatric Nursing, 16: 1;41.
Koentjaraningrat. 1989. Metode-Metode Penelitian Masyarakat. Jakarta: Gramedia.
Kyngas, H., Duffy, M.E., & Kroll, T. 2000. Review Conceptual Analysis of Compliance. Journal of Clinical Nursing, 9: 5-12; 2000.
Meliono, Irmayanti, dkk. 2007. MPKT Modul 1. Jakarta: Lembaga Penerbitan FEUI.
Notoatmodjo, S. 2003. Prinsip-Prinsip Dasar Ilmu Kesehatan Masyarakat, Cetakan ke-2. Jakarta: Rineka Cipta.
Parve, J. 2004. Remove Vaccination Barriers for Children 12 to 24 Months. Nurse Practitioner, 29:4 (2004) 35-39.
Pemerintah Kabupaten Bangkalan. 2011. Profil Kabupaten Bangkalan Tahun 2010. Bangkalan.
Pender, N.J. 1996. Health Promotion in Nursing Practice (3rd Ed.). Appeton & Lange Stamford, Connecticut.
Ramayani, O.R., Daulay, R.M., Sofyani, S., & Lubis, I.S. 2007. Factors Related to Missed Opportunities for Immunization at Urban and Suburban Primary Health Centers in Medan. Pediatrica Indonesiana, 47; 21-26.
Robin, D.M. 2004. Variations in patients’ adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research. Medical Care, 42(3): 200-209.
Robbins, Stephen P. 2003. Perilaku Organisasi. Terjemahan Tim Indeks. Jakarta: PT. Indeks.
RSPI Sulianti Saroso. Perkembangan Imunisasi di Tahun diunduh dalam http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=15, 15 Januari 2012.
Schadler, M.D. 2001. Use of nursing intervention to increase compliance with wellbaby care. A dissertation. Diunduh dalam http://www.proquest.umi.com/pqdweb.index retrieved.,10 Januari 2012.
Supriyanto, Djohan. 2010. Metodologi Riset Bisnis dan Kesehatan. Banjarmasin: PT. Grafika Wangi Kalimantan.
Waluyanti, Fajar Tri. 2009. Analisis Faktor Kepatuhan Imunisasi di Kota Depok, Tesis Universitas Indonesia, Depok.
Wang, Y.Y., Wang, Y., Zhang, J.X., Kang, C.Y. & Duan, P. 2007. Status of Mother’s KAP on Child Immunization in Minority Areas, Guizhou Province. Beijing Da XueXue Bao, 39:2,136. WHO, “Progress for Children; a Report Card on Immunization”,
diunduh dalam http://www.unicef.org/progressforchildren/ 2005n3/PFC3_English2005.pdf, 10 Januari 2012.
UNICEF, WHO. ”Immunization Summary”, diunduh dalam http://www.childinfo.org/files/immunization_summary_en.pdf, 10 Januari 2012.
USAID. 2010. Final Report Improving Child Health in Indonesia; Millenium Challenge Corporation Indonesia Immunization Project. USAID.
