Lampiran Surat No : 721/EQ.SHPK/XI/2016, tanggal 09 November 2016

(1)

Lampiran Surat No : 721/EQ.SHPK/XI/2016, tanggal 09 November 2016

PENGUMUMAN HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK)

DI UD KS FURNITURE INDONESIA KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH

Bersama ini kami sampaikan Hasil Kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK), sebagai

berikut :

I. Identitas LV-LK

:

Nama LV-LK

:

PT. EQUALITY INDONESIA

Alamat

:

Jl. Raya Sukaraja No. 72 Ciater, Kec. Sukaraja

Kabupaten Bogor 16710

Telp.

:

(0251) 7550722

Fax.

:

(0251) 7550724

Email

:

Website

:

www.equalityindonesia.com

Telah melaksanakan kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu Pada :

II. Identitas Auditee

:

Nama Pemegang Izin

:

UD KS FURNITURE INDONESIA

Nomor SK IUI

:

19/530/IUI/IV/2016 tanggal 26 April 2016

Jenis Usaha

:

Industri Furniture dari Kayu

Produk

:

Furniture dari Kayu

Kapasitas Produksi

:

12 Container /Tahun

Alamat

:

Desa Tahunan RT. 2/1 Kec. Tahunan, Kab. Jepara,

Prov. Jawa Tengah

III. Waktu Pelaksanaan

:

10 s.d. 12 Oktober 2016

IV. Hasil Penilaian

:

NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT

PREDIKAT LULUS, SEHINGGA UD KS FURNITURE

INDONESIA KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA

TENGAH BERHAK MENDAPATKAN SERTIFIKAT

LEGALITAS KAYU (S-LK) NOMOR :

188/EQC-VLK/X/2016.

Demikian agar pihak yang berkepentingan maklum.

Bogor, 09 November 2016

PT. EQUALITY INDONESIA

Ucep Sucitra, S. Hut.

(2)

Halaman 1 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK – 006 – IDN

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA

Nomor : 234/EQI-KEP.Cert/XI/2016

TENTANG

PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG IUI

UD KS FURNITURE INDONESIA DI KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH

SK IUI NOMOR : 19/530/IUI/IV/2016 TANGGAL 26 APRIL 2016

KAPASITAS PRODUKSI 12 CONTAINER/TAHUN

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA

Menimbang

:

a.

bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada UD KS

FURNITURE INDONESIA Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 098/EQI-F090 tanggal

29 Oktober 2016;

b.

bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar

Rekomendasi Nomor 098/EQI-F037 tanggal 29 Oktober 2016 dan Tinjauan Hasil

Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 230/EQI-F039 tanggal 02 November

2016 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan;

c.

bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Kegiatan Audit

(EQI-F077) Nomor Urut 230 tanggal 02 November 2016 menunjukkan UD KS FURNITURE

INDONESIA telah “MEMENUHI” seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas

Kayu (LK);

d.

bahwa dengan hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf c, sesuai dengan

Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor :

P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016, UD KS FURNITURE INDONESIA telah

memenuhi syarat untuk diberikan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK).

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah

dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan

Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas

Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang;

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional;

3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan

Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16;

4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik

Dalam Kerangka Indonesia

National Single Window

;

5. ISO/IEC Guide 65-1996 (Pedoman BSN 401-2000) Persyaratan Umum Lembaga

Sertifikasi Produk;

6. Pedoman KAN 402 – 2007 - Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN

401-2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk;

7. ISO/IEC Guide 23:1982 :

Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party

Certification Systems

:

8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian – Persyaratan untuk Lembaga

Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa;

(3)

Halaman 2 dari 4

9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen

(Guidelines for Auditing Management Systems)

;

10. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015

tanggal 1 Juni 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak;

11. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.43/Menlhk-Setjen/2015

tanggal 12 Agustus 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan Kayu yang berasal dari

Hutan Alam sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan

Kehutanan Nomor : P.60/MenLHK/Setjen/Kum.1/7/2016 tanggal 12 Juli 2016;

12. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.42/Menlhk-Setjen/2015

tanggal 12 Agustus 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan Kayu yang berasal dari

Hutan Tanaman pada Hutan Produksi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Menteri

Lingkungan

Hidup

dan

Kehutanan

Nomor

:

P.58/MenLHK/Setjen/Kum.1/7/2016 tanggal 12 Juli 2016;

13. Peraturan

Menteri

Lingkungan

Hidup

dan

Kehutanan

Nomor

:

P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3/3/2016 tanggal 1 Maret 2016 tentang Penilaian Kinerja

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin,

Hak Pengelolaan, atau pada Hutan Hak;

14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi

Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan;

15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan

Tanda V-Legal;

16. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem

Informasi Verifikasi Legalitas Kayu;

17. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013

tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu

(SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal;

18. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 123/M-DAG/Per/12/2015 tanggal 23

Desember 2015 tentang Ketentuan Pelayanan Perizinan di Bidang Ekspor dan Impor

melalui INATRADE dalam kerangka Indonesia

National Single Window

;

19. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 89/M-DAG/PER/10/2015 tanggal 19 Oktober

2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 25/M-DAG/PER/4/2016 tanggal 15

April 2016;

20. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal;

21. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu dan perubahannya;

22. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor :

LVLK-006-IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai

Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996

General

requirements for bodies operating product certification systems

dengan masa berlaku

sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi

tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan

pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor

: SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan

Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5

Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari

(LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan

Verifikasi Independen (LP & VI);

(4)

Halaman 3 dari 4

23. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk

PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;

24. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013

tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem

Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal;

25. Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor :

P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016 tentang Standar dan Pedoman

Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi

Legalitas Kayu (VLK) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Direktur Jenderal

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor : P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 tanggal 31

Agustus 2016;

26. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.15/VI-BPPHH/2014

tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;

27. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas

Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia.

Memperhatikan

:

Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : 215/EQI-F065/IX/2016 tanggal 01 September

2016.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG IUI UD KS FURNITURE

INDONESIA DI KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH SK IUI NOMOR :

19/530/IUI/IV/2016

TANGGAL

26 APRIL

2016

KAPASITAS

PRODUKSI

12 CONTAINER/TAHUN.

PERTAMA

: UD KS FURNITURE INDONESIA

dinyatakan “LULUS” dan berhak

mendapatkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) Nomor :

188/EQC-VLK/XI/2016.

KEDUA

: Sertifikat mulai berlaku dari tanggal 02 November 2016 sampai dengan

tanggal 01 November 2022 selama UD KS FURNITURE INDONESIA

(Pemegang Sertifikat) tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan

Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor :

P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016.

KETIGA

: Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY

Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan

publikasi dan promosi di media cetak, brosur ataupun media elektronik

sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan.

KEEMPAT

: Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan

atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan

hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat

melalui ”Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal”, mencakup kewajiban dan

hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat.

KELIMA

: Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia

apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan

nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau

manajemen Pemegang Sertifikat.

(5)

Halaman 4 dari 4

KEENAM

: PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut

terhadap kondisi sebagaimana Diktum KELIMA melalui Penilikan

(

surveillance

) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus).

KETUJUH

: Penilikan (

Surveillance

) dilakukan setiap 2 (dua) tahun sekali selama masa

berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan

dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan.

KEDELAPAN

: Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan;

dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai

kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan:

a.

Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja

Pemegang Sertifikat;

b.

Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi

lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku;

c.

Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum

KELIMA;

d.

Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan;

e.

Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan

sertifikat yang dibekukan sertifikasinya.

KESEMBILAN : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia

dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat

temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan

sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana

kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).

KESEPULUH : Sertifikat dapat dicabut apabila :

a.

Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3

(tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat;

b.

Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran

Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau

menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal;

c.

Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya

atau izin usahanya dicabut.

d.

Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat

Perjanjian Kerja (Kontrak).

KESEBELAS

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor

Pada Tanggal : 02 November 2016

PT EQUALITY Indonesia

Ir. Agustri Warsono

Direktur Utama

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Direktur Utama UD KS FURNITURE INDONESIA, di Jepara;

2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan

Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta;

3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian

Program dan Pelaporan.

(6)

(7)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 1 dari 9

(1) Identitas LVLK

a.

Nama Lembaga

: PT EQUALITY Indonesia

b.

Nomor Akreditasi

: LVLK-006-IDN

c.

Alamat

: Jl. Sukaraja No 72 Kecamatan Sukaraja Kabupaten Bogor -

16710

d.

Nomor Telepon

Nomor Faks

E-mail

:

0251-7550722, 7157103

0251-7550724

e.

Direktur

: Ir. Agustri Warsono

f.

Standar

: Permenlhk No. P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3/3/2016.

Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo.

P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016

g.

Tim Audit

: 1.

Hari Seno Aji, S.Hut (Lead Auditor/Auditor)

h.

Tim Pengambil

Keputusan

: 1.

Ir. Agustri Warsono (Ketua PK)

2. Rita Sugiarti (Peninjau/Anggota PK)

(2) Identitas Auditee

a.

Nama Pemegang IUI : UD. K S Furniture Indonesia

b.

Nomor & Tanggal SK : 19/530/IUI/IV/2016, tanggal 26 April 2016

c.

Kapasitas

: 12 Container/Tahun

d.

Alamat kantor/

Alamat Pabrik

: Desa Tahunan RT. 2/1 Kecamatan Tahunan Jepara - Provinsi

Jawa tengah

e.

Nomor telepon

Nomor Fax

E-mail

:

-

f.

Pengurus

-

Direktur

-

Komisaris

:

Kau Setiyo

-

(8)

(3) Ringkasan Tahapan

Tahapan

Waktu dan Tempat

Ringkasan Catatan

Konsultasi Publik (bila

dibutuhkan)

Tidak ada

-

Pertemuan Pembukaan

Tanggal 10 Oktober

2016

di kantor UD. K S

Furniture

Indonesia,

Jepara – Jawa Tengah.



Pertemuan dilaksanakan di Ruang

Meeting Kantor UD. K S Furniture

Indonesia,

Jepara..

Perkenalan

anggota Tim Audit, menyampaikan

tujuan dan ruang lingkup verifikasi,

menyampaikan jadwal/rencana kerja

verifikasi, menyampaikan metodologi

dan

prosedur

verifikasi,

menyampaikan ketidaksesuaian pada

verifikasi, serta mengkonfirmasikan

waktu,

tempat,

dan

peserta

pertemuan penutupan.



Pertemuan

pembukaan

diakhiri

dengan pembuatan BAP.

Verifikasi Dokumen dan

Observasi Lapangan

Tanggal 10 - 12

Oktober 2016

-

Kantor UD. K S

Furniture Indonesia

-

Observasi di

Gudang bahan

baku.

-

Pabrik Pengolahan

dan Gudang barang

jadi.

-

Kunjungan ke

pemasok



Tim Audit menghimpun, mempelajari

data dan dokumen dan menggunakan

kriteria dan indikator pada Lampiran

2.6 Peraturan Direktur Jenderal

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari

Nomor

P.14/PHPL/SET/4/2016.

Untuk menguji kebenaran data, tim

Audit

melakukan

pengamatan,

pencatatan, uji petik menggunakan

kriteria dan indikator pada Lampiran

2.6 Peraturan Direktur Jenderal

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari

Nomor P.14/PHPL/SET/4/2016.

Pertemuan Penutupan

Tanggal 12 Oktober

2016 di ruang rapat

UD. K S Furniture

Indonesia



Menyampaikan ucapan terima kasih

kepada UD. K S Furniture Indonesia

atas kerjasamanya selama verifikasi.



Menyampaikan daftar periksa VLK



Pertemuan penutupan diakhiri dengan

pembuatan BAP

Pengambilan Keputusan

Tanggal, 1 November

2016,

di

Ruang

Meeting PT EQUALITY

Indonesia.



Rapat

pengambilan

keputusan

meninjau dokumen verifikasi yang

diajukan untuk menjamin bahwa

verifikasi dilakukan secara efektif dan

efisien sesuai dengan ketentuan PT

EQUALITY Indonesia.

(9)

(4) Resume Hasil Verifikasi :

Kriteria/Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi Kriteria K1.1 : Unit usaha dalam bentuk

(a) Industri pengolahan dan

(b) Ek sportir produk olahan memilik i iz in yang sah

Indik ator 1.1.1 Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memilik i iz in yang sah Verifier a

Akte pendirian perusahaan dan/atau perubahan terakhir untuk perusahaan yang berbadan hukum atau KTP bagi usaha perorangan

M EMENUHI Dokumen Akta pendirian dari Notaris Eni Pudjiastuti, SH. M.Kn dengan No. 10 dibuat tanggal 07 April 2016, Akta Perseroan Perorangan selanjutnya bernama UD. K S Furniture Indonesia Berkedudukan di Kabupaten Jepara selanjutnya didaftarkan diKepaniteraan Pengadilan Negeri Jepara dibawah Nomor : W12-U10/I/HK.02.02/IV/2016 pada hari Senin tanggal 11 April 2016.

Verifier.b.

Surat Izin Usaha

Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam Izin Industri

M EMENUHI Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan dokumen Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah dari Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Pemerintah Kabupaten Jepara, SIUP Nomor : 510/43/PM/V/2016 tanggal 10 Mei 2016 masa berlaku sampai 9 Mei 2021. Ruang lingkup bidang usahanya sesuai dengan bidang usaha yang dijalankannya.

Verifier.c.

Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri)

M EMENUHI Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan Izin HO (Izin Gangguan Lingkungan Sekitar Industri), Auditee telah memiliki Izin Gangguan (HO) yang diterbitkan oleh Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Jepara nomor: 502.6/IG.ITU/98/2016 tanggal 02 Mei 2016. Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, pemegang Izin Gangguan wajib melakukan pendaftaran ulang paling lambat tanggal 01 Mei 2021. Verifier.d.

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

M EMENUHI Auditee telah memiliki dokumen TDP yang diterbitkan oleh Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Jepara dengan Nomor : 112653112147 tanggal 11 Mei 2016 yang berlaku sampai dengan tanggal 10 Mei 2021. Ruang lingkup bidang usahanya sesuai dengan bidang usaha yang dijalankannya.

Verifier,e.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

M EMENUHI Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan Dokumen perpajakan yang dimiliki Auditee yaitu berupa NPWP dengan Nomor : 75.827.441.9-516.000 terdaftar tanggal 13-4-2016; Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dengan Nomor : S-10108KT/WPJ.10/KP.1303/2016, tanggal 17 Oktober 2016 yang ditandatangani oleh Kepala Seksi Pelayanan atas nama Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jepara. Data yang tercantum pada NPWP berupa 9 digit awal sesuai dengan SKT telah sesuai dengan keterangan pada dokumen legalitas lainnya.

Verifier.f.

Dokumen lingkungan hidup (UKL–UPL/SPPL/ DPLH/SIL/ DELH/ dokumen lingkungan hidup lain yang setara)

M EMENUHI Auditee telah membuat kelengkapan dan ketersediaan dokumen pengelolaan lingkungan dalam hal ini Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang disusun Auditee pada tanggal 12 April 2016 dan ditandatangani diatas Materai, Pada kesimpulannya UD. KS Furniture Indonesia bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan semua pemantuan

(10)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 4 dari 9 Kriteria/Indik ator/Verifier N ilai Ringk asan Justifik asi

dan pengelolaan lingkungan hidup sebagaimana tersebut diatas dan bersedia untuk dievaluasi secara berkala oleh instansi yang berwenang.

Bukti penerimaan Auditee telah menyerahkan/melaporkan dokumen SPPL ke Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Jepara dengan Nomor : 56/SPPL/2016 Tanggal 2 Mei 2016. Verifier g.

IUIPHHK, Izin Usaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT)

M EMENUHI Dokumen izin usaha yang dimiliki oleh Auditee, yaitu berupa Dokumen perizinan Izin Usaha Industri (IUI) Auditee nomor : 19/530/IUI/IV/2016 pada tanggal 26 April 2016, diterbitkan oleh Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan, Pemerintah Kabupaten Jepara.

Verifier.h.

Rencana Pemenuhan Bahan Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk IUIPHHK.

- Auditee adalah industri lanjutan dengan demikian tidak terdapat Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk IUIPHHK.

K.1.2 Im portir k ayu dan produk k ayu

Indik ator 1.2.1 Im portir adalah im portir yang memilik i iz in yang sah. Verifier

Dokumen identitas importir.

- Auditee tidak melakukan pemakaian bahan baku yang dibeli dari impor dan tidak terdapat dokumen pengakuan pengenal sebagai importir, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Indik ator 1 .2.2. Importir memilik i sistem uji tuntas (due dilig ence) Verifier

Panduan/pedoman/

prosedur pelaksanaan dan

bukti pelaksanaan

mekanisme uji tuntas (due diligence) importir.

- Auditee tidak melakukan pemakaian bahan baku yang dibeli dari impor dan tidak terdapat pelaksanaan sistem uji tuntas (due diligence) importir, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Indikator 1.3.1. Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dok umen pembentuk an k elompok

Verifier

Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok

- Auditee adalah Perusahaan mandiri atau berdiri sendiri dalam pelaksanaan SVLK, sehingga tidak terdapat dokumen pembentukan kelompok, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier

Internal audit anggota kelompok

- Auditee adalah Perusahaan mandiri atau berdiri sendiri dalam pelaksanaan SVLK, sehingga tidak terdapat dokumen hasil internal audit anggota kelompok, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Kriteria K2.1. Keberadaandan penerapan sistem penelusuran bahan baku (termasuk kayu im por) dan hasil olahannya

Indikator 2.1.1 Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah.

Verifier a.

Dokumen jual beli/ nota atau kontrak suplai bahan baku dilengkapi bukti pembelian.

M EMENUHI Dalam setiap pembelian Auditee selalu membuat atau menerbitkan Purchase Order (PO) dengan pengrajin, PO memuat nama barang, ukuran, jumlah dan harga setiap barang yang dipesan.

Seluruh pembelian tersebut telah dilakukan pembayaran secara tunai kepada pengrajin.

(11)

Daftar Pemeriksaan Kayu

Bulat (DPKB) tidak menggunakan bahan baku/pembelian kayu bulat, dengan demikian verifier ini tidak diterapkan. Verifier c.

Bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah

- Auditee adalah pemegang Izin Industri Lanjutan, sehingga tidak menggunakan bahan baku/pembelian kayu bulat dari hutan negara, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verifier. d.

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

M EMENUHI Auditee membeli bahan baku berupa mebel setengah jadi dari pengrajin dengan dokumen angkutan berupa surat jalan atau nota Perusahaan biasa, selama periode Juli – September 2016 auditee menerima bahan baku unfinishing sebanyak 822 pcs dengan volume 118,800 M3_.

Seluruh pengiriman mebel setengah jadi yang diterima oleh Auditee telah dilengkapi dengan surat jalan angkutan dimana dalam surat jalan tersebut mencantumkan jumlah barang yang diterima, jenis produk. Dari penjelasan di atas dengan demikian tidak bisa mengecek jumlah batang/keping dan volume di dalam dokumen surat jalan sesuai dengan stock/ LMHHOK pada periode yang sama serta tidak bisa mengecek kepemilikan Kartu tenaga teknis.

Verifier. e.

Nota dan Dokumen

Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan atau dari Aparat Desa/ Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran/sampah kayu bukan dari kayu lelang, serta DKP.

- Bahan baku yang digunakan oleh auditee dan pemasok bukan merupakan kayu bekas atau hasil bongkaran, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier.f.

Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri.

- Bahan baku yang digunakan oleh auditee dan pemasok bukan merupakan kayu limbah industri, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier g.

Dokumen S-LK/ S- PHPL yang dimiliki pemasok dan/atau DKP dari pemasok.

M EMENUHI Seluruh penerimaan bahan baku periode Juli - September 2016 telah melampirkan dokumen DKP Pengrajin Sesuai Perdirjen PHPL No : P.14/PHPL/SET/4/2016 yang peruntukannya telah sesuai dengan realisasi. Auditee telah membuat suatu prosedur penerimaan DKP, dan memiliki Personil penanggung jawab pemeriksa penerbit DKP.

Verifier.h.

Informasi terkait VLBB untuk pemasok yang belum memiliki S-LK/S-PHPL/DKP.

- Auditee dalam penerimaan bahan bakunya dari pengrajin (barang setengah jadi) telah melampirkan DKP, dengan demikian verifier ini tidak diterapkan.

Verifier.i.

Dokumen pendukung RPBBI.

- Auditee bukan merupakan Industri Primer, sehingga verifier ini tidak diterapkan

Indikator 2.1.2 Importir mampu membukti kan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier.a.

Pemberitahuan Impor Barang (PIB).

- Auditee tidak menggunakan bahan baku yang berasal dari kayu impor sehingga verifier ini tidak diverifikasi

Verifier. b. Bill of Lading (B/L)

(12)

Verifier. c. Packing List (P/L)

Verifier. d. Invoice

Verifier. e. Deklarasi

Verifier. f

Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena bea masuk)

Verifier. g

Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi perdagangannya.

Verifier. h.

Bukti penggunaan kayu dan produk turunannya.

Indik ator 2.1.3. Unit Usaha menerapk an system penulusuran k ayu Verifier.a.

Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi.

M EMENUHI Tally sheet yang dipakai oleh Auditee dalam pelaksanaan proses produksi telah melakukan pencatatan mulai penerimaan bahan baku barang setengah jadi sampai penjualan, dapat memberikan informasi ketelusuran asal usul bahan baku.

Setiap penerimaan bahan baku dicatat dalam catatan rekapitulasi bulanan yang di rekam berdasarkan catatan penerimaan harian. Catatan hasil produksi harian yang menginformasikan jumlah dan asal bahan baku direkap dalam catatan hasil produksi bulanan. seluruh data penerimaan, penggunaan bahan serta hasil produksi di catat dalam LMHHOK setiap bulan.

Verifier b.

Laporan produksi hasil olahan

M EMENUHI Hasil produksi selama periode Juli - September 2016 adalah 988 pcs dengan volume sebesar 128.140 M3_{, semuanya}

produksi hasil dari bahan baku mebel setengah jadi dan telah sesuai dengan laporan mutasi kayu yang dibuat Auditee, sesuai Peraturan Direktorat Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.12/VI-BPPHH/2014 Tentang Rendemen Kayu Olahan Industri Primer Hasil Hutan Kayu. Untuk hasil produksi yang berasal dari Mebel setengah jadi dari pengrajin nilai rendemennya dianggap 100% karena proses pengerjaan yang dilakukan Auditee berupa amplas dan finishing dianggap tidak merubah bentuk awalnya. Verifier.c.

Produksi industry tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan

M EMENUHI Berdasarkan Ijin Usaha Industri yang dimiliki Auditee yaitu IUI nomor: 19/530/IUI/IV/2016 tanggal 26 April 2016, Kapasitas Produksi Terpasang : 12 Container/Tahun, Realisasi produksi selama 3 (tiga) bulan adalah sebesar 128.140 M3_{, sehingga produksi Auditee selama setahun}

tidak melebihi kapasitas yang diberikan. Verifier.d.

Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan

- Auditee tidak menggunakan bahan baku kayu hasil lelang sebagai bahan bakunya, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

(13)

Dokumen catatan/ laporan

mutasi kayu. baku mebel setengah jadi dan hasil proses produksi serta dokumen penjualan dalam periode Juli - September 2016, Auditee dapat menunjukan dokumen laporan Mutasi LMHHOK seperti dijelaskan dalam hasil verifikasi, angka tersebut telah sesuai dengan realisasi dan dokumen lainnya. Indikator 2.1.4 Proses pengolahan produk melalui jasa atau kerjasama dengan pihak lain (industri lain

atau pengrajin/industri rumah tangga). Verifier a

Dokumen S-LK atau DKP Verifier tidak berlaku bila penyedia jasa bukan industri peng olahan kay u

- Dalam proses pengolahan produk, auditee tidak melakukan kontrak melalui jasa dengan pihak lain, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier .b

Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain)

Verifier .c

Berita acara serah terima kayu yang dijasakan

Verifier.d

Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan penyedia jasa

Verifier.e

Adanya pendokumentasian bahan baku,proses produksi dan ekspor apabil aekspor dilakukan melalui industri penyedia jasa

Kriteria. K.3.1 Perdagangan atau pemindah - tanganan hasil produk si dengan tujuan domestik . Indikator. 3.1.1. Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan atau

pemindahtanganan hasil produk si dengan tujuan domestik . Verifier

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

M EMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan pemindahtanganan hasil produksi berupa mebel dari kayu dengan tujuan domestik berupa nakas, dresser, meja, almari, tempat tidur, kursi, pada saat verifikasi awal seluruhnya untuk penjualan dengan tujuan domestik (lokal). Selama periode Juli – September 2016, realisasi pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik sebanyak 922 pcs dengan volume sebesar 116.860 M3_.

Seluruh produk mebel dari kayu yang dijual dengan tujuan domestik disertai dengan dokumen angkutan berupa Invoice yang ditandatangani oleh Direktur maupun Surat Jalan yang ditandatangani oleh bagian gudang dan diketahui oleh Direktur yang selanjutnya ditandatangani oleh bagian penerimaan barang sesuai tujuan pengiriman.

Kriteria K.3.2. Pengapalan Kayu Olahan Untuk Ek spor

Indik ator 3.2.1 Pengapalan k ayu olahan untuk ek spor harus mem enuhi k esesuaian dok umen Pemberitahuan Ek spor Barang (PEB).

Verifier .a

Produk hasil olahan kayu

- Auditee belum melakukan ekspor terhadap produk yang diproduksinya, dengan demikian tidak terdapat dokumen

(14)

yang diekspor syarat ekspor.

Verifier. b.

Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB).

- _{Auditee belum melakukan ekspor terhadap produk yang} diproduksinya, dengan demikian tidak terdapat dokumen syarat ekspor.

Verifier. c. Packing list (P/L)

Verifier.d. Invoice

Verifier e. Bill of Lading (B/L).

Verifier .f.

Dokumen V–Legal untuk produk yang wajib dilengkapi dengan Dokumen V-Legal.

- Auditee belum melakukan ekspor terhadap produk yang diproduksinya, dengan demikian tidak terdapat dokumen syarat ekspor.

Verifier. g.

Hasil verifikasi teknis (Laporan Surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis.

- Auditee adalah penghasil produk mebel dari kayu yang hasil produknya bila melakukan penjualan ekspor tidak wajib diverifikasi teknis, tidak terdapat dokumen hasil surveyor, dengan demikian verifier ini tidak diterapkan

Verifier h.

Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar.

- Produk mebel dari kayu yang dihasilkan oleh auditee tidak termasuk ke dalam kelompok produk yang dikenakan tarif bea keluar sebagaimana dimaksudkan oleh Pasal 3 Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : 223/PMK.011/2008 tanggal 17 Desember 2008 Tentang Penetapan Barang Ekspor Yang Dikenakan Bea Keluar dan Tarif Bea Keluar, sehingga verifier ini tidak diterapkan. Verifier. i.

Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu dibatasi perdagangannya.

M EMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan jenis kayu yang digunakan untuk menghasilkan Mebel oleh Auditee, adalah jenis kayu Mahoni (Swietenia Mahagoni L. Jacq.). Berdasarkan Permenhut Nomor : 57/Menhut-II/2008 tentang Arahan Strategis Konservasi Spesies Nasional 2008 – 2018 dan daftar CITES Appendix I, II, atau III, jenis kayu tersebut tidak termasuk jenis yang dibatasi perdagangannya.

Indik ator 3.3.1. Implementasi Tanda V - Legal Verifier

Tanda V–Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan

- Auditee baru melakukan kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) awal, sehingga verifier initidak dilakukan

Kriteria K.4.1. Pemenuhan k etentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3). Indik ator 4.1.1 Prosedur/ prosedur dan implementasi K3.

(15)

Verifier a.

Pedoman/ prosedur K3

M EMENUHI

Auditee telah memiliki Prosedur (SOP) Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dibuat tanggal 18 Juli 2016 dan telah menunjuk personil penanggung jawab K3 dengan Nomor : 002/SKT-KS/IX/2016 tanggal 01 September 2016 atas nama Sdr. Fina Ihyanatul Hidayah sebagai Kepala Produksi. Verifier.b.

Implementasi K3

M EMENUHI

Auditee telah memiliki Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), yaitu berupa Alat Pelindung Diri seperti Masker dan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) serta kotak P3K, dan telah membuat Jalur Evakuasi dan titik berkumpul (Assembly Point) yang dipasang ditempat terbuka serta terlihat dengan jelas, jika terjadi keadaan berbahaya atau bencana.

Verifier.c

Catatan kecelakaan kerja

M EMENUHI

Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerja berupa Form Kecelakaan Kerja. Selama periode Juli - September 2016, dan dalam periode tersebut tidak terdapat kasus kecelakaan kerja baik yang bersifat ringan atau besar. Kriteria K.4.2 Pemenuhan hak hak tenaga k erja

Indik ator. 4.2.1 Kebebasan berserik at bagi pek erja Verifier :

Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan (auditee) yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja.

M EMENUHI

Berdasarkan Surat Pernyataan Pimpinan Perusahaan/ Direktur yang dikeluarkan pada tanggal 1 September 2016 dengan Nomor : 001/SP-KS/IX/2016, perusahaan memberi keleluasaan kepada pegawai untuk terlibat dan membentuk Serikat Pekerja dengan syarat tidak mengganggu proses produksi.

Indikator 4.2.2 Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) yang mengatur hak -hak pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang me mpek er jak an k aryawan > 10 orang. Verifier :

Ketersediaan Dokumen KKB atau PP yang mengatur hak

– hak pekerja. M EMENUHI

Auditee dapat menunjukan dokumen Peraturan Perusahaan yang telah disahkan Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Jepara dengan nomor : Kep.560/234/2016 tanggal 24 Oktober 2016 tentang Keputusan pengesahan Peraturan Peraturan UD. K S Furniture Indonesia, berlaku sampai 23 September 2018. Indik ator. 4.2.3 Tidak mem pek erjak an anak di bawah um ur (diluar k etentuan)

Verifier :

Pekerja yang masih dibawah umur

M EMENUHI Auditee dalam melaksanakan proses produksi tentunya dibantu oleh tenaga kerja, menurut data dari bagian personalia sampai bulan September 2016 untuk karyawan tetap sebanyak 4 orang, karyawan harian lepas berjumlah 42 Orang, Dari seluruh data dan informasi tentang tenaga kerja auditee tidak memperkerjakan tenaga di bawah umur, untuk tenaga yang paling muda adalah tahun kelahiran 1996 atau berusia 20 tahun.

Lampiran Surat No : 721/EQ.SHPK/XI/2016, tanggal 09 November 2016