KOMISIPEMILIHAN UMUM KABUPATEN PURWOREJO

(1)

MODEL BA.HP PERBAIKAN - KWK

KOMISIPEMILIHAN UMUM

KABUPATEN PURWOREJO

BERITAACARA

Nomor: 36/BA/KPU-KabPwr/VIII/2015

TENTANG

HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN

PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PURWOREJO TAHUN 2015

Pada hari ini Jumat tanggal Empat belas bulan Agustus tahun Dua ribu lima belas

bertempat di Kantor Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Purworejo, KPU Kabupaten

Purworejo telah melaksanakan penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap

kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon

Bupati dan Wakil Bupati Purworejo Tahun 2015 atas nama:

1. Calon Bupati

2. Calon Wakil Bupati

: Agus Bastian, S.E., MM.

: Yuli Hastuti, S.H

Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan

keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut adalah

sebagaimana tercanturn dalam Lampiran Berita Acara, yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap

ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten Purworejo.

Berita Acara disampaikan kepada :

1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada Pasangan Calon; dan

2. 1 (satu) rangkap untukArsip.

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PURWOREJO

NO NAMA

1. Drs. DULROKHIM

2. SUWARDIYO, S.Pd

3. AKMALIYAH, S.Pd. I

4. WIDYAASTUTI,SS.,M.Par

5. PURNOMOSIDI,S.Pt

JABATAN

Ketua

Anggota

TANDA

(2)

LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PURWOREJO TAHUN 2015

Nama Galon Bupati Nama Galon Wakil Bupati

Agus Bastian, S.E., MM Yuli Hastuti, S.H

A. SYARAT PENCALONAN

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN fENIS DOKUMEN

BELUM MEMENUH1 TIDAK MEMENUHI KETERANGAN

SYARAT (MS) | SYARAT fB MSI SYARAT (TMSJ CALON DARI PARTAI POL1TIK

Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya

B. SYARAT CALON

1. Nama Galon Bupati : Agus Bastian, S.E., MM

No 1. 2. 3. 4. JENIS DOKUMEN Model BB.l KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah

Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**)

b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**)

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN

' A D A ' • - ; • ; . ! TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT (MSI BELUM MEMENUHI SYARAT (BMS) • • TIDAK MEMENUHI S Y A R A T fTJWIO • ~" — = _ — . , , — KE

(3)

-No 5. 7. 8. 10. 11. JENIS DOKUMEN

c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang]

d. SKCK

e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga

g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP

Naskah Visi, Misi, dan Program

Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Kabupaten, Kecamatan dan 6. Tingkat Desa/Kelurahan serta Penghubung Pasangan Galon

(Formulir Model BC1-KWK)

Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank

Fotocopy KTP

Pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 cm x 6 cm

9. berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar beserta softcopy

Foto bakal pasangan calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar beserta softcopy

:

HASIL PENELITJAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA

a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD

b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan

c. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK) d. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang diserahkan paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah penetapan pasangan calon

Apabila Calon adalali Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati,Wakil/ 12. I. Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencafonkanjiiri i-fila

daerah lain

a. fotokopi surat pengunduran diri

TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT (MS)

BELUM MEMENUHI

SYARAT (BMS)

TIDAK MEMENUHI

_{VSYARAT (TMS)}

(4)

telah No

14.

JENIS DOKUMEN

b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

c. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang diserahkan paling lambat 60 (enam puluh) har setelah penetapan pasangan calon

IKPU Provinsi/KIP Ac ski, Bawaslu Provinsi, Par

alali ;Kepa|a

6er ima ffiratlp|p|>e Htalu|i| kepada ;

a. Bupati melalui Camat untuk Kepala Desa; b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa

a. melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat

keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang; ATAU

b. surat keterangan dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran

a. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK) b. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang diserahkan paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah penetapan pasangan calon

) pilih salah satu

**) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN MEMENUHI SYARAT (MS] BELUM MEMENUHI SYARAT (BMS) KETERANGAN TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS)

(5)

2. Nama Galon Wakil Bupati

Yuli Hastuti, S.H

No 4. 5. 6. HASILPENELITIAN KEABSAHAN D O K U M E N JENIS DOKUMEN Model BB.l KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah

Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**)

b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**)

c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang]

d. SKCK

e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga

g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP

Naskah Visi, Misi, dan Program

Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Kabupaten, Kecamatan dan

Tingkat Desa/Kelurahan serta Penghubung Pasangan Galon

[Formulir Model BC1-KWK)

Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank

Fotocopy KTP

Pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 cm x 6 cm

berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar beserta softcopy

MEMENUH1 SYARAT (MSI BELUM MEMENUHJ SYARAT fBMS] TIDAK MEMENUH1 SYARATp'MS] KETERANGAN

(6)

No 10. 11. 12. 13. 14. JENIS DOKUMEN

Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD:

a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD

b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan

c. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK) d. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang diserahkan paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah penetapan pasangan calon

fcMabMa'ealowMalahMMrnur, Wakil Gub"ernur|Bupil»Wak i Bupati, WalBfjjliliSu Wakil Walikota yang mencalbnkanglffi IS iiclaeralilamS^i^ .

a. fotokopi surat pengunduran diri

b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani pejabat yang

berwenang

c. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang diserahkan paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah penetapan pasangan calon

Apabiia fillon adalah Anggota KPU, Kpf KPU/KIP Kabupateri/Kota, Bawaslu,

\ SabupateS/Koti rhelampirkan Surat Keputu||i|i|||iberhentian

dari pejabat berwenang

Apabila Calon adalah Kepala Desa/ Perangkat Desa*),

melampirkan tanda terirna surat pemblffl^||ii;

'pM|iiari;y|ng-telah disampaikan kepada :

a. Bupati melalui Camat untuk Kepala Desa; b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa

Apabila Calon adalah Mantan Narapidana :_i

a. melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat

keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang; ATAU

ADA TIDAKADA MEMENUHI :

SYARAT (MS) BELUM MEMENUHI SYARAT (BMS) TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS) \la KETERANGAN

(7)

No

15.

JENIS DOKUMEN

b. surat keterangan dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran

Apabila Galon adalah PNS/ Anggota TNI/ Anggota Polri/ Pejabat atau Pegawai BUMN/BUMD

a. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK)

b. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang diserahkan paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah penetapan pasangan calon

ADA TIDAK ADA MEMENUHI

SYARAT (MS) BELUM MEMENUHI SYARAT (BMS) TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS) KETERANGAN

*) pilih salah satu

**) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

1. Drs. DULROKHIM

2. SUWARDIYO, S.Pd

3. AKMALIYAH, S.Pd. I

4. WIDYA ASTUTI, SS., M.Par

5. PURNOMOSIDI, S.Pt

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PURWOREJO

Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota 1.