Dikeluarkan di Jakarta a Tanggal 20 Maret 2015 Kementerian BUMN. yanto Putro4E

(1)

Dikeluarkan di Jakarta

a Tanggal 20 Maret 2015 Kementerian BUMN

yanto Putro4E 322 199103 1 001

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id

PENGUMUMAN

NOMOR: PENG-01/S.MBU/UP.1/03/2015 TENTANG

PENETAPAN KELULUSAN SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL FORMASI KHUSUS PUTRA-PUTRI TERBAIK

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA TAHUN 2014

1. Berdasarkan ketetapan berikut:

a. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor: 727 Tahun 2014 tanggal 19 September 2014 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil Untuk Putra/Putri Lulusan Terbaik Kementerian/Lembaga Tahun Anggaran 2014;

b. Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor: B/631/M.PAN-RB/02/2015 tanggal 16 Februari 2015 perihal Penyampaian Daftar Nilai TKD Hasil Seleksi CPNS Tahun 2014 (Khusus Putra Putri Terbaik);

c. Surat Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor: 1591/A4/KP/2015 tanggal 17 Februari 2015 Hal Kelulusan CPNS Formasi Khusus Untuk Putra/Putri Terbaik Kementerian/Lembaga Tahun 2014;

d. Pengumuman Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor: 1590/A4/KP/2015 tanggal 17 Februari 2015 Tentang Kelulusan Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Formasi Khusus Putra Putri Terbaik Tahun 2014;

e. Surat Keputusan Menteri BUMN Nomor: SK-01/MBU/S/UP.1/03/2015 tanggal Maret 2015 Tentang Penetapan Kelulusan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Khusus Putra Putri Terbaik Kementerian BUMN Tahun 2014;

bersama ini diumumkan Daftar Nama Pelamar yang dinyatakan LULUS dan DITERIMA sebagai CPNS Kementerian Badan Usaha Milik Negara Tahun 2014 sebagaimana Lampiran I Pengumuman ini.

2. Para pelamar sebagaimana angka 1 diwajibkan melakukan Registrasi dan Pemberkasan Pengangkatan CPNS dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Membawa dokumen administrasi sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran II (Daftar Kelengkapan Syarat Administrasi Untuk Pengangkatan CPNS).

b. Hadir (tidak boleh diwakilkan) dan menyerahkan dokumen administrasi tersebut pada: Hari/Tanggal : Senin, 6 April 2015

Waktu Pukul 09.00 WIB — selesai

Tempat Ruang Rapat Bagian SDM Lantai 3 Kementerian Badan Usaha Milik Negara J1. Medan Merdeka Selatan No 13 Jakarta Pusat

3. Pelamar yang tidak melakukan pemberkasan dan registrasi pada tanggal yang telah ditetapkan, dinyatakan mengundurkan diri sebagai CPNS Kementerian Badan Usaha Milik Negara Tahun Anggaran 2014.

(2)

Mare t 2015 UN IT KERJA Ke as dep an Usa ha Per tan ian, Pe rika dan Ane ka In du str i B iro Perencan aan, SD M da n Org an Keas dep an In formas i dan Ko mun Pu bli k KU ALIF IKASI PEN DID IKAN Si Te kn ik In for ma tika S 2 A kun tans i S 2 Te kno log i In forma si JA BA TAN Ana lis Da ta BUM N Ana lis Angg ara n Ana lis S is tem In for mas i dan Jar ing an N OMOR _UJIAN 3 035 205 819 3 3 035 2058 2 21 3035 205 8 213 GGA L HI R 00 00 c .4-, oo c:: 1 ,---, cT Ch r. rill CD 8 9 `p 0; 00 CD C,1 ,--. -.! a Kes w ar a lay an i Az ka rio R iz ky Pra ta ma 4 0 Z ,-.4 c.i r,-;

(3)

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.burnn.go.id

Lampiran II Pengumuman Sekretaris KBUMN Nomor : PENG-01/S .MB U/UP.1/03/2015 Tanggal : 2 0 Maret 2015

DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT ADMINISTRASI

UNTUK PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA

1. Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam, ditujukan kepada Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) Kementerian BUMN.

2. Fotokopi KTP yang masih berlaku.

3. Bukti registrasi pendaftaran online yang telah ditandatangani pelamar.

4. Asli dan fotokopi ijazah/STTB dan transkrip akademik rangkap 3 (tiga) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebagaimana dalam tabel:

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOKOPI IJAZAH/STTB

(BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002)

NO JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI YANG MENGESAHKAN MELEGALISIR FOTOKOPI 1 2 3 4 1 SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA/KABAG/KABID/ KASUBDIN ATAU YANG

SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB / KOTA

2 UNIVERSITAS /

INSTITUT

REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN / PEMBANTU

DEKAN BIDANG AKADEMIK

3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU

KETUA BIDANG AKADEMIK

KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK 4 AKADEMI POLITEKNIK DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG

DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS 6 PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/ KATHOLIK KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB KOTA DAN DIREKTUR. SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN 7 SEKOLAH / AKADEMI/ PT. KEDINASAN PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMIK/ PT.KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT. YANG BERSANGKUTAN. KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN

(4)

Lanjutan Lampiran II Pengumuman Sekretaris KBUMN Nomor : PENG-01/S.MBU/UP.1/03/2015

Tanggal : 2 0 Maret 2015

Catatan:

a. Untuk ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus mendapat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai terlebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.

b. Bagi ijazah PT Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor: 184/U/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus sudah ditandaskan oleh Kopertis c. Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah

mendapat ij in penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.

5. Bukti/ sertifikat akreditasi A untuk jurusan/program studi pada tahun kelulusan oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT).

6. Fotokopi ijazah rangkap 3 (tidak perlu dilegalisir):

a. Ijazah SD,SLTP dan SLTA untuk pelamar berpendidikan S1 dan D3 b. Ijazah SD,SLTP, SLTA, dan Si untuk pelamar berpendidikan S2/Profesi

7. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRES/POLSEK setempat yang mencantumkan rumus sidik jari, dengan masa berlaku minimal sampai dengan bulan Februari 2015 dan fotokopi SKCK tersebut telah dilegalisir rangkap 3.

8. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani (cacat fisik bukan berarti tidak sehat jasmani) dan Rohani dari dokter, serta Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah dan fotokopi surat keterangan tersebut yang telah dilegalisir rangkap 3.

9. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar, dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibalik pasfoto tersebut.

10. Fotokopi surat keterangan dan bukti pengalaman bekerja bagi yang sudah pernah • bekerja/memiliki pengalaman bekerja, yang autentik dan dilegalisir rangkap 3.

11. Fotokopi Surat Nikah bagi yang sudah menikah, rangkap 3.

12. Fotokopi Akta Kelahiran Anak bagi yang sudah memiliki anak, rangkap 3 13. Materai Rp.6000, sebanyak 4 (empat) lembar

14. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam, sesuai format dalam Lampiran III Pengumuman ini. Dalam kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan yang dimiliki.

15. Surat Pernyataan yang telah ditandatangani sesuai format dalam Lampiran IV Pengumuman ini, yang berisi tentang:

a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunya kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;

c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri

d. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah

(5)

Lanjutan Lampiran II Pengumuman Sekretaris KBUMN Nomor : PENG-01/S.MBU/UP .1/03/2015

Tanggal : 2 0 Maret 2015

16. Surat Pernyataan tidak sedang terikat kontrak kerj a pada instansi pemerintah/lembaga swasta dan ditandatangani oleh yang bersangkutan di atas materai 6000 rupiah.

17. Lain-lain:

a. Penulisan nama dan tempat tanggal lahir dalam seluruh persyaratan sebagaimana tersebut pada butir 4 s.d. 8 harus sama/sesuai dengan penulisan pada ijazah terakhir.

b. Penulisan alamat tempat tanggal dalam SKCK dan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani harus sama/sesuai dengan penulisan alamat pada KTP.

c. Membawa ballpoint dengan tinta berwarna hitam dan dokumen penting lainnya (fotokopi KK, KTP, sertifikat kursus/seminar/panitia, penghargaan dan sebagainya).

d. Seluruh persyaratan dimasukkan ke dalam map kertas berwarna biru. e. Tanggal penyerahan kelengkapan administrasi tanggal 6 April 2015.

Sekretaris Kementerian BUMN

Imam Apriyanto Putrob

(6)

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS wwvv.bumn.go.id

Lampiran III Pengumuman Sekretaris KBUMN Nomor : PENG-01/S .MBU/UP.1/03/2015 Tanggal : 20 Maret 2015

3 x 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Pangkat dan golongan ruang 4. Tempat, Tgl. Lahir

5. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6. Agama

7. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8. Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi 9. Keterangan Badan a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (Kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri Khusus g. Cacat Tubuh 10. Kegemaran (Hobby)

(7)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/ TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1. SD . 2. SMP 3. SMA 4. D.I 5. D.II 6. D.III/ AKADEMI • 7. D.IV 8. S.1 9. S.2 10. S.3 11. SPESIALIS I 12. SPES. II • 13. PROFESI

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO NAMA KURSUS / LATIHAN LAMANYA / TGL/BLN/THN s.d TGL/BLN/THN IJAZAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KET 1 2 3 4 5 6 1. 2. 3. 4. 5. 111-2

(8)

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bunin.go.id

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL. RUANG

PENGGAJIAN

BERLAKU TMT

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN _YANG

DIJADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan Pekerjaan

NO JABATAN PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NO. TGL. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

IV. PIAGAM / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4 111-3

(9)

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.iti

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 2. Anak NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH / PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 111-4

(10)

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL.LAHIR /

UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL.LAHIR .

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO NAMA TGL.LAHIR .

1 2 3 4 5

(11)

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.burnn.go.id

VII. PENGALAMAN ORGANISASI

. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANASI 1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANASI 1 2 3 4 5 6

3. Semasa mengikuti pendidikan dan atau selama menjadi pegawai • NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANASI 1 2 3 4 5 6 111-6

(12)

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bunin.go.id

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR 1 2 3 4 5 1 KETERANGAN KELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

• ,

yang membuat

PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam;

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar ditulis di atas atau di bawahnya dan diparaf;

3. Kolom yang kosong diberi tanda : -

(13)

Lampiran IV Pengumuman Sekretaris KBUMN Nomor : PENG-01/S.MBU/UP.1/03/2015

Tanggal : Maret 2015

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan tanggal lahir Agama

Alamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.