I. Identitas
Nama : Tn. Wahyu Ramdhani
Tempat/tanggal lahir : 05 Maret 1993
Alamat : Lembah griya indah blok F4 no 22 cipayung
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Menikah Tanggal masuk : 22 Des 2014
II. Keluhan Utama Demam sejak 3 hari SMRS
III. RPS
Os mengatakan demam dari 3 hari SMRS. Demam yang dirasakan meningkat pada malam hari, juga disertai sakit kepala. Sakit kepala yang dirasakan pasien dibagian frontal kepala. Os juga mengaku tenggorokannya terasa sakit tetapi keluhan batuk disangkal. Tidak ada sesak ataupun nyeri dada. Os mengatakan juga bahwa perutnya terasa begah dan belum buang air besar sejk 3 hari yang lalu. Os juga mengaku hari sabtu telah berobat ke RS. Cibinong dan melakukan pemeriksaan DL dengn hasil trombosit : 126.000 ribu/mm3, leukosit :11.600 ribu/mm3, namun pasien hanya diberi obat sanmol, predox dan ranitidin, kemudian pasien dipersilakan untuk pulang, tetapi keadaan tidak ada perbaikan.
IV. RPD
Riwayat penyakit lainnya, seperti diabetes, hipertensi, jantung, batuk lama, asma, dan alergi disangkal oleh Os.
V. RPK
Riwayat dengan keluhan yang sama pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit lainnya pada keluarga Os, seperti diabetes, hipertensi, jantung, batuk lama, asma, dan alergi disangkal oleh Os.
VI. Riwayat Sosial
Os mengatakan os adalah seorang mahasiswa yang sedang mengerjakan tugas skripsinya. Os juga memiliki kebiasaan pergi menaiki gunung. Tiga hari sebelum demam pasien baru pulang dari perjalanan naik gunung di Lampung. Os tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol ataupun pemakaian obat-obatan terlarang.
VII. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis
TD : 90/60 mmHg S : 37,6oC
N : 90x/menit = HR RR : 22x/menit
Kepala : Konjungtiva tidak tampak anemis, sklera tidak tampak ikterik Mulut tidak kering, lidah tampak kotor, faring tidak hiperemis Leher : Tidak ada pembesaran KGB. JVP 5+2 cmH2O
Toraks : Bentuk dan pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Cor : Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis teraba di ics 4 linea midclavicularis kiri, kuat angkat. Batas kanan jantung di ics 4 linea sternalis kanan. Batas atas jantung di ics 2 linea sternalis kiri. Batas pinggang jantung di ics 3 linea parasternalis kiri. Batas kiri jantung di ics 5 linea axilaris anterior kiri. BJ I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo; Vokal fremitus kanan = kiri. Suara nafas vesikuler, rhonki , wheezing
-/-Abdomen : Rata, supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, nyeri ketok CVA -/-, balotemen -/-.
Ekstremitas : Akral hangat, udem (-). Laboratorium : Darah Rutin : Hemoglobin 16.5 Lekosit 10,12 Hematokrit 46 Trombosit 97 Serologi :
Salmonella tiphi H Negative Salmonella Paratiphi AH Negative Salmonella Paratiphi BH Negative Salmonella Paratiphi CH Negative Salmonella Tiphy O 1/80 Salmonella Paratiphi AO Negative
Salmonella Paratiphi BO Negative Salmonella Paratiphi CO Negative Working Dignosis :
- DHF
- Tifoid
Therapi :
Diet tim 1700kkal RL 2000cc
D5 Rocer
Antrain drip extra Ketese
22/12/14 24/12/14 S Demam, sakit kepala, perut
terasa penuh, belum BAB sejak 3 hari yang lalu
Sakit kepala berdenyut, perut terasa penuh, masih belum BAB, mual (+), semalam menggigil
O KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM
TD : 90/60 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 22 x/menit, S : 37,6 oC
Lidah tampak kotor, pinggir lidah tampak hiperemis Hematologi ( Darah Rutin) : Lekosit 10.12 ribu/ mm3 dan Trombosit 97 ribu/ mm3 Tes WIDAL :
Salmonella Tiphi O 1/80 Salmonella Parathipi BO 1/80
KU : tampak sakit berat Kesadaran : CM TD : 90/60 mmHg N : 118 x/menit RR : 32 x/menit S : 36,4 oC Akral dingin :
- Tangan Kanan Kiri -/-- Kaki Kanan Kiri +/+ Tanggal 24 Des 2014 Darah rutin : Pagi jam 8.16
Hb 15.9 g/dl, Leukosit 9.05 ribu/mm3, Ht 44 %, Trombosit 42 ribu/mm3
Darah rutin : Malam jam 17.21
Hb 14.5 g/dl, Leukosit 6.53 ribu/mm3, HT 41 %, Trombosit 40 ribu/mm3
Tanggal 25 Des 2014
Darah rutin : Pagi jam 7.57 pagi
Hb 13.3 g/dl, Leukosit 9.8 ribu/mm3, Ht 38 % Trombosit 39 ribu/mm3 A - DHF - Tifoid - DHF - Tifoid P SpPD :
Diet tim 1700kkal RL 2000cc
D5
Omeprazole Antrain drip extra Ketesse Ondansentron SpPD : RL Methlyprednisolone Omeprazole 2x40 mg IV Mucin syrup 3x2cth Ondansentron DL/hari 25/12/14 26/12/14 27/12/14
S Demam, sakit kepala, mual (+), belum BAB, perut terasa penuh, sakit perut, nyeri tekan kanan atas
Demam (+), lebih banyak tidur, bicara mengaco, sakit pinggang (+), pegal-pegal
Lebih banyak tidur, sulit dibangunkan, sakit perut, demam (+)
O KU : tampak sakit berat Kesadaran : CM
TD : 100/60 mmHg, N : 96x/menit, RR : 30 x/menit, S : 37,7oC Nyeri tekan epigastrium (+), kanan atas (+) Darah rutin : Pagi Jam 8.02
Hb 14.1 g/dl
Leukosit 13.99 ribu/mm3 Ht 41 %
Trombosit 41 ribu/mm3 Kimia Darah : Pagi jam 9.18
KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM
TD : 100/60 mmHg, N : 98 x/menit, RR : 22x/menit, S : 40,2oC
Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri pinggang (+), sakit-sakit badan (+)
Darah rutin : Pagi Jam 8.20 Hb 12.3 g/dl
Leukosit 13.1 ribu/mm3 Ht 35 %
Trombosit 44 ribu/mm3 Kimia darah : Pagi jam 10.52 Ureum 60 mg/dl
KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM
TD : 130/90 mmHg, N : 80x/menit, RR : 24x/menit, S : 38,4oC
Nyeri tekan epigastrium (+) Darah rutin : Tengah hari Jam 13.44
Hb 11.5 g/dl
Leukosit 11.5 ribu/mm3 Ht 33 %
SGOT/ASAT 49 U/L SGPT/ALAT 45 U/L Serologi : Dengue test IgG negative IgM negative Creatinin 1 mg/dl A - DHF dengan coinfeksi abdominal infection - Suspect pankreatitis - DHF dengan coinfeksi abdominal infection - Suspect ensephalitis - Viral Infection - Abdominal infection SpS : - Observasi cephalgia e.c Meningitis viral
P SpPD :
RL : gelofusal = 2:2 (selang seling) Ondansentron
Pasang NGT bila hijau/ hitam puasa SpPD : Levofloxsasin 1x500gr Dexametason Omeprazol 3x1gr Konsul Saraf Saran masuk ICU
SpPD :
Terapi lanjutkan Pasang DC SpS :
Observasi sakit kepala bila sakit bertambah disertai muntah pro CT scan
28/12/2014 29/12/2014 30/12/2014
S Kontak mata tidak adekuat, konjungtiva merah dan berair terus menerus, apatis, GCS = 10, E4M5V2, Kejang
Kontak tidak adekuat, demam, urin seperti keruh GCS = 9 E3M4V2
Demam, sudah tidak kejang lagi, mata merah
O KU : Tampak sakit Berat TD : 104/60, Nadi : 150x/menit, RR : 40 x/menit, Suhu : 39,50c Nyeri tekan abdoment (+)
KU : Tampak sakit berat TD : 109/67
Nadi =106x/menit RR = 20x/menit Suhu : 38,20c
Konjungtiva anemis, edem pada tungkai kaki.
Darah rutin : Pagi jam 8.05 Hb 8.7 g/dl Leukosit 19.9 ribu/mm3 Ht 25 % Trombosit 58 ribu/mm3 SGOT :150 U/L SGPT : 75 U/L
KU : Tampak sakit berat TD : 121/61mmHg Suhu : 39,70c Nadi : 125x/menit RR : 22x/menit
Konjungtiva anemis, edem pada tungkai kaki.
Darah rutin : Pagi jam 7.58 Hb 9.6 g/dl, Leukosit 22.3 ribu/mm3, Ht 28 %, Trombosit 42 ribu/mm3 Darah : Sore jam 17.43 Albumin 2.2 g/dl Elektrolit : Natrium 144 Kalium 5.71 MEQ/L Chlorida 107 A - Viral infection + tifoid - konjungtivitis - Suspect ensphalitis
- Viral infection dengan abdoment infection - Meningitis atau
ensphalitis viral atau bakteri - Anemia - Viral infection dengan abdoment infection - Ensephalitis septik - Sepsis - DIC - Anemia P SpPD : Lanjutkan terapi Periksa UL Pro ICU SpPD : Terapi lanjut
Antrain Drip bila suhu >38
SpPD :
Amikacin 3x300mg IV Periksa PT/ APTT/ Fibrinogen/ D-dimer/
Acc ICU
Saran dokter jaga : Polidex tetes mata Saran O2 2L SpS :
Fenitoin 3 ampul/24 jam Acyclovir 3x1 Pro CT scan Parasetamol infus 1 RL : Gelo = 3:1 Transfusi PRC 500cc Culture SpS :
Sudah KIE keluarga tentang kejang dan hemiparesis karena radang otak. Setuju untukmtetap lanjut zovirax albumin SpS : Flukonasol 1x1 Terapi lanjutkan Fenitoin ganti oral Cek IgG & IgM leptospirosis
31/12/2014 1/1/2015
S Demam, diare Demam, diare sudah
tidak ada, GCS = E4M2V2 = 8 , kejang tonik klonik O KU : Tampak sakit berat
TD : 113/57, suhu : 400c, Nadi : 105x/menit, RR : 20x/menit
Sklera ikterik
Darah rutin : Pagi jam 11.25 Hb 6.5 g/dl, Leukosit 18.2 ribu/mm3,, Ht 19 %, Trombosit 59 ribu/mm3 Protrombin Time (PT) / INR
Protrombin Time tidak jadi diperiksa
APTT 0 tidak jadi diperiksa
Fibrinogen tidak jadi diperiksa Darah SGOT 137 U/L SGPT 52 U/L Albumin 2.3 g/dl Ureum 255 mg/dl Creatinin 2.4 mg/dl Bilirubin total/direct/indirect : Malam jam 21.34 Bilirubin Direct 0.75 mg/dl
KU : Tampak sakit berat TD : 110/58
Suhu : 400c HR : 110x/menit RR : 21x/ menit
Darah rutin : Pagi jam 8.02 Hb 9.9 g/dl, Leukosit 17.3 ribu/mm3, Ht 28 %, Trombosit 57 ribu/mm3 Ureum 252 mg/dl Creatinin 2.2 mg/dl A - Viral infection dengan abdoment infection - Ensephalitis septik - Sepsis - DIC
- Viral infection dengan abdoment infection - Ensephalitis septik - Sepsis
- DIC - Anemia
- Anemia - ARF P Pro HD PRC 500mg Lasix 5mg Amikacin drip - RL 2500cc - Diet cair - Lasik - Vit K - Ketese - Imipenem cilastin - amikacin - DR, DL - Rujuk Rs lain
22 Des 25 Des 26 Des 28 Des
29 Des 1 Jan
-Demam 3 hari SMRS -Demam -Lebih sering tidur -Masuk ICU - BAK
Keruh -Kejang tonik - Sakit kepala
- Rujuk
-Badan pegel linu - Sakit perut - saran masuk ICU - Kejang 1x klonik - Nyeri tekan
-sakit kepala Kanan,epigastrium
bagian frontal
Masuk RS hari k-3 hari k-4 hari k-6
