PENGARUH CONSTRAINT INDUCED MOVEMENT THERAPY
TERHADAP KEMAMPUAN KOORDINASI EKSTREMITAS ATAS
PASCA STROKE
Umi Budi Rahayu dan Dedi Pirdaus Program Studi Fisioterapi Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta Jl. A Yani Tromol Pos I Pabelan Surakarta
Abstract
Post-stroke symptom commonly occured as result of brain impairment such as paralysis on one side of the body, decrease or loss of taste, impaired balance and coordination problems. Coordina-tion disorder usually found in recovery stage, both in upper and lower extremities. Recovery of upper extremities usually slower than lower extremities, so patients can not use their upper extremities nor-mally. The purpose of this study was to determine the effect of Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) on upper extremities coordination ability of post-stroke patients. Design of this study was single-case research method with ABA design, which were A1: initial baseline, B: tretment, A2: baseline end. Result of this research showed that there was significant improvement of upper extremities ability on patients who got CIMT, meanwhile there was not any significant improvement of upper extremities ability on control patients.
Key words :Constraint Induced Movement, Extremity, Post Stroke
PENDAHULUAN
Dahulu penyakit stroke hanya menyerang kaum lanjut usia (lansia). Seiring dengan berjalannya waktu, kini ada kecenderungan bahwa stroke me-ngancam usia produktif bahkan di ba-wah usia 45 tahun. Penyakit stroke pun ternyata bisa menyerang siapa saja tan-pa memandang jabatan ataupun ting-katan sosial ekonomi.
Akibat lanjut pasca stroke biasa-nya dijumpai gejala sisa akibat fungsi
otak yang tidak membaik sepenuhnya. Mulai dari kelumpuhan pada satu sisi tubuh, menurun atau hilangnya rasa, gangguan keseimbangan, gangguan koordinasi, gangguan bahasa hingga gangguan status mental. Khususnya gangguan koordinasi biasanya dite-mukan pada stadium recovery, baik pa-da ekstremitas atas maupun bawah. Kebanyakan kasus pasca stroke masih mengalami berbagai gejala sisa pada ekstremitas, dimana pemulihan
eks-tremitas atas biasanya perkembang-annya lebih lambat dibandingkan de-ngan anggota gerak bawah sehingga masih banyak pasien yang belum bisa menggunakan anggota gerak atas yang mengalami kelumpuhan untuk aktivi-tas fungsional meskipun sudah ber-jalan.
Salah satu alternatif untuk mem-perbaiki kemampuan koordinasi ada-lah dengan menerapkan suatu bentuk latihan disela-sela aktifitasnya dengan menggunakan ekstremitas pada sisi yang lesi, yang dikenal dengan CIMT. CIMTyang merupakan terapi inovatif yang dikembangkan oleh DR. Edwar Taub, seorang profesor psikologi dari University of Alabama, Brimingham USA, yang diberikan memungkinkan perubahan dalam fungsi motorik, kog-nitif sebagai akibat dari reorganisasi otak dengan adanya plastisitas neuro-nal, peningkatan jumlah neuron pasca stroke. Berbagai stimulasi yang ber-ulang-ulang, baik sensoris maupun motoris yang diterima oleh individu menjadi sebuah pengalaman dan res-pon tindakan karena memang otak manusia sangat adaptif dan plastis se-hingga mudah mengadakan perubahan struktural dan fungsional (James, 2009). Perubahan struktural terkait dengan perubahan kimia saraf (neurochemical) berupa peningkatan neurotransmiter yang akan membawa pengaruh pada meningkatnya kelistrikan antar neuron dan penerimaan saraf (neuroreceptive) dan plastisitas. Perubahan fungsional
terkait dengan perubahan sel-sel saraf/ neuron berupa pengaktifan sinaps serta proses sprouting (Arthur, 2009). Sti-mulasi otak yang dilakukan berulang-ulang mampu mempengaruhi pem-belajaran koordinasi ekstremitas. METODE PENELITIAN
Tempat penelitian dilakukan di kota Surakarta dan waktu penelitian di-lakukan pada Nopember 2011 sampai Januari 2012. Penelitian dengan metode
single-case research dengan desain ABA. A1: baseline awal, B: treatment, A2: baseline akhir. A1 adalah kondisi base-line awal sebelum diberi perlakuan, B adalah pemberian perlakuan, A2 ada-lah kondisi baseline akhir atau follow up
setelah diberikan perlakuan.
Penelitian dengan mengguna-kan 2 subyek penelitian dengan kriteria sebagai berikut:
1. Pasien stroke non hemoragik sera-ngan pertama.
2. Pasien tidak menjalani program te-rapi lain.
3. Mempunyai keseimbangan yang baik saat memakai alat pengekang (constraint), mampu melakukan tra-nsfer duduk ke berdiri (minimal dengan supervisi), mampu berdiri selama dua menit, mampu berjalan setidaknya 10 kaki pada permukaan datar tanpa alat bantu.
4. Ada gerakan aktif minimal pada shoulder dan elbow, pasien mampu ekstensi wrist setidaknya 10 sampai
20 derajad, mampu ekstensi ibu jari dan dua jari tangan lainnya 10 dera-jad dari posisi istirahat secara aktif. 5. Pasien tidak mengalami gangguan aphasia, nyeri kronik dan penyakit lainnya.
Penelitian dianalisa dengan me-nggunakan statistik deskriptif yang sederhana dengan tujuan memperoleh gambaran secara jelas tentang hasil per-lakuan yang telah dilakukan. Penjelas-an hasil digambarkPenjelas-an dengPenjelas-an grafik ga-ris terkait dengan perkembangan hasil penelitian.
HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil
Subyek penelitian diambil dari pasien yang telah dirawat di RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang memenuhi kriteria dan telah menjalani menjaring-an pada penelitimenjaring-an pendahulumenjaring-an. Kara-kteristik subyel penelitian yang homo-gen meliputi umur responden, jenis kelamin responden, jenis stroke, sera-ngan awal, lama menderita, serta ba-gian lesi. Penjelasan karakteristik res-ponden tersebut digambarkan seperti dalam tabel di bawah ini:
Tabel 1. Karakteristik Subyek Penelitian
Tabel 2. Gambaran Kemampuan Koordinasi Ekstremitas Atas Subyek Perlakuan pada A1
No Nama Umur
(Th)
Jenis
Kelamin Jenis Stroke Serangan
Lama (Bulan)
Bagian lesi
1. Tn. J 56 Laki-laki Non-hemoragik Pertama 7 Kanan
2. Tn. M 58 Laki-laki Non-hemoragik Pertama 7 Kanan
Item test Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4 Hari ke-5 Hari ke-6 Hari ke-7 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 5 1 1 1 1 1 1 1 6 2 2 2 2 2 2 2 7 2 2 2 2 2 2 2 8 2 2 2 2 2 2 2 9 2 2 2 2 2 2 2 10 1 1 1 1 1 1 1 11 2 2 2 2 2 2 2 Total nilai 20 20 20 20 20 20 20
Tabel 3. Gambaran Kemampuan Koordinasi Ekstremitas Atas Subyek Kontrol pada A1
Tabel 4. Gambaran Kemampuan Koordinasi Ekstremitas atas Subyek Perlakuan pada B
Tabel 5. Gambaran Kemampuan Koordinasi Ekstremitas Atas Subyek Kontrol pada B
Item test Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4 Hari ke-5 Hari ke-6 Hari ke-7 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 5 2 2 2 2 2 2 2 6 3 3 3 3 3 3 3 7 2 2 2 2 2 2 2 8 2 2 2 2 2 2 2 9 2 2 2 2 2 2 2 10 1 1 1 1 1 1 1 11 2 2 2 2 2 2 2 Total nilai 22 22 22 22 22 22 22 Item Hr-1 Hr-2 Hr-3 Hr-4 Hr-5 Hr-6 Hr-7 Hr-8 Hr-9 Hr-10 Hr-11 Hr-12 Hr-13 Hr-14 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 6 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 7 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 8 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 9 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Total nilai 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 Item Hr-1 Hr-2 Hr-3 Hr-4 Hr-5 Hr-6 Hr-7 Hr-8 Hr-9 Hr-10 Hr-11 Hr-12 Hr-13 Hr-14 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 6 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 7 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 8 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 9 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 10 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 11 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 Total nilai 20 20 21 21 21 21 22 24 26 29 32 35 35 35
Tabel 6. Gambaran Kemampuan Koordinasi Ekstremitas Atas Subyek Perlakuan pada A2
Item test Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4 Hari ke-5 Hari ke-6 Hari ke-7 1 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 5 2 2 2 2 2 2 2 6 4 4 4 4 4 4 4 7 4 4 4 4 4 4 4 8 3 3 3 3 3 3 3 9 3 3 3 3 3 3 3 10 2 2 2 2 2 2 2 11 4 4 4 4 4 4 4 Total nilai 35 35 35 35 35 35 35
Tabel 7. Gambaran Kemampuan Koordinasi Ekstremitas Atas Subyek Kontrol pada A2
Item test Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4 Hari ke-5 Hari ke-6 Hari ke-7 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 5 2 2 2 2 2 2 2 6 3 3 3 3 3 3 3 7 2 2 2 2 2 2 2 8 2 2 2 2 2 2 2 9 2 2 2 2 2 2 2 10 1 1 1 1 1 1 1 11 2 2 2 2 2 2 2 Total nilai 22 22 22 22 22 22 22
Kemampuan koordinasi ekstre-mitas atas pada fase A1 kedua subyek mempunyai kemampuan yang hampir sama yaitu kemampuan koordinasi
ekstremitas dengan nilai 20 untuk ke-lompok perlakuan dan 22 untuk kelom-pok kontrol. Gambaran ini bisa dilihat pada Gambar 1. 20 20 20 20 20 20 20 22 22 22 22 22 22 22 19 20 21 22 23
hr ke-1 hr ke-2 hr ke-3 hr ke-4 hr ke-5 hr ke-6 hr ke-7
k perlakuan k kontrol
Pembuktian adanya regenerasi telah terbukti bahwa hasil fase treatment me-nunjukkan perbedaan perkembangan koordinasi ektremitas atas setelah
di-berikan perlakukan terapi CIMT pada ekstrenitas atas yang sehat selama 14 hari. Gambaran perkembangan ini da-pat dilihat pada Gambar 2.
20 20 21 21 21 21 22 24 26 29 32 35 35 35 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 0 10 20 30 40 hr k e-8 hr ke -9 hr k e-10 hr k e-11 hr k e-12 hr k e-1 3 hr k e-1 4 hr k e-1 5 hr k e-1 6 hr k e-1 7 hr k e-18 hr k e-19 hr k e-20 hr k e-21 k perlakuan k kontrol
Gambar 2. Kemampuan Koordinasi Ekstremitas Atas pada Fase Treatment
Hasil pengamatan setelah fase treatment
selama tujuh hari menunjukkan tidak ada peningkatan maupun penurunan
kemampuan koordinasi ekstremitas atas untuk kedua subyek penelitian. Gam-baran ini bisa dilihat pada Gambar 3.
35 35 35 35 35 35 35 22 22 22 22 22 22 22 0 10 20 30 40 hr ke22 hr ke-23 hr ke-24 hr ke-25 hr ke-26 hr ke-27 hr ke-28 k perlakuan k kontrol
Gambar 3. Kemampuan Koordinasi Ekstremitas Atas pada Fase Baseline Akhir.
Pembahasan
Subyek penelitian ada 2 respon-den yang mempunyai kriteria yang homogen. Kriteria dimaksud meliputi
umur 56 dan 58 tahun, yang mempu-nyai proses degenerasi/kemunduran jaringan yang hampir sama. Selain itu pada penelitian ini diambil semuanya
subyek laki-laki dengan gangguan pas-ca stroke jenis non-hemoragik. Warlow
et al., (1996) mengemukakan bahwa stroke non-hemoragik mempunyai kondisi yang relatif stabil, karena ke-rusakan/kematian jaringan otak tidak dipengaruhi oleh faktor perdarahan yang sewaktu-waktu dengan kondisi tertentu bisa menyebabkan pendarahan lagi. Karakteristik yang lain adalah sub-yek dengan stroke pada serangan per-tama. Lama serangan juga dihomogen-kan, yaitu dengan lama serangan 7 bulan. Wolf et al., (1999) mengemuka-kan bahwa fase recovery yaitu 3-6 bulan pasca serangan stroke dimana fase ini merupakan fase yang paling bagus un-tuk perbaikan yang cepat, meskipun biasanya akan disertai munculnya pola akibat spastis. Karakteristik yang lain adalah karakteristik dengan subyek menderita pasca stroke pada sisi lesi bagian kanan. Bagian lesi ini menen-tukan gangguan motorik pada ekstre-mitas. Stroke bagian kanan akan mem-pengaruhi kemampuan motorik eks-tremitas kiri demikian pula sebaliknya (Setiawan, 2007; Irfan, 2010).
Berdasarkan Gambar 1. dapat dilihat bahwa kemampuan koordinasi ekstremitas atas secara umum mempu-nyai kondisi yang hampir sama pada kedua subyek. Upaya pemberian terapi CIMT merupakan stimulus yang akan mempengaruhi jaringan saraf diotak untuk menjalami proses regenerasi melalui mekanisme plastisitas. Kema-mpuan regenerasi otak terkait dengan
plastisitas, yang merupakan kemam-puan struktur dan fungsi otak tetap berkembang karena adanya suatu sti-mulus. Stimulasi sensoris mengubah struktur dan fungsi bagian otak ter-tentu, yang selanjutnya akan terjadi per-tumbuhan jaringan dendrit sel serta koneksi antar sel neuron yang lebih banyak.
Kemampuan koordinasi ekstre-mitas atas setelah diberikan perlakuan menunjukkan hal yang berbeda. Pada subyek perlakuan kemampuan koor-dinasi meningkat dari nilai 20 menjadi 35, sedangkan untuk subyek kontrol ke-mampuan koordinasi masih tetap stabil dari nilai 22 setelah diberikan perlakuan selama 14 hari nilainya tetap 22. Meskipun kesembuhan kemampu-an fungsional atas lebih lama dibkemampu-anding dengan fungsional bawah karena ber-kaitan dengan fungsi motorikhalus dan komplek namun penanganan yang te-pat sangat diperlukan untuk menda-patkan hasil yang optimal (Gita et al., 2009).
Regenerasi otak akibat pemberi-an stimulus terapi CIMT ini diawali dengan perubahan transmiter ( neuro-chemical) berupa peningkatan neuro-trasmiter seperti glutamat yang akan mempengaruhi hippocampus dalam fungsi pembelajaran ingatan untuk dijadikan dasar atau setiap aktifitasnya (Arthur, 1996). Sel-sel otak yang me-ngalami kematian tidak bisa sembuh kembali, tetapi masih ada kemungki-nan ruang dan waktu bahwa fungsi
otak yang hilang akibat kerusakan tersebut diambil alih oleh bagian otak yang lain dengan mekanisme plasti-sitas yang sampai sekarang masih men-jadi misteri. Perubahan plastisitas di-duga melibatkan perubahan fungsi dan struktur pada jaringan neuron, rapa terjadi secara cepat (dalam bebe-rapa menit atau jam) dan jangka pan-jang menunjukkan keterlibatan eks-presi gen dan perubahan morfologi neuron. Jika dianalisa hilngnya odema perbaikan fungsi sel saraf daerah pe-numbra, serta adanya kolateral dapat terjadi dalam waktu yang tidak lama (±3 minggu). Padahal perbaikan terus berlangsung dalam beberapa bulan bahkan beberapa tahun, disini yang memegang peranan adalah plastisitas (Taub et al., 2000).
Regenerasi otak ini juga terkait dengan reorganisasi sel-sel saraf pada area penumbra. Area penumbra atau zona inhibisi/diaschisis adalah gang-guan fisiologis sekunder dari sel saraf lain di sekitar atau yang terkait dengan sel otak yang rusak sebagai akibat dari neural shock, odema, terputusnya alir-an darah, atau denervasi sebagialir-an neu-ron pasca sinapsis pada otak, dimana akan terjadi mekanisme plastisitas otak, kapasitas dari sistem saraf pusat untuk beradaptasi dan memodifikasi organisasi struktural dan fungsional terhadap kebutuhan, yang bisa berlang-sung terus sesuai kebutuhan dan atau stimulasi. Mekanisme ini merupakan mekanisme kompleks yang melibatkan:
perubahan kimia saraf, kelistrikan sa-raf, penerimaan sasa-raf, perubahan struk-tur neuron saraf, reorganisasi otak, dan lain-lain. Proses pemulihannya dapat dikategorikan sebagai pemulihan sp-ontan dan reorganisasi mekanisme neural (perbaikan neurologis) yang berlangsung secara singkat (fase dias-chisis) dan kemampuan plastisitas akan terus berlangsung apabila dibutuhkan yaitu melalui regeneration, collateral spro-uting, silent synapsis recruitment, dene-rvation supersensitivity (Irfan, 2010).
Kemampuan koordinasi yang banyak dijumpai pada senderita pasca stroke, yang merupakan pergerakan kompleks pada ekstremitas atas juga akan mengalami perbaikan seiring pro-ses regenerasi saraf-saraf di otak ini, khususnya pada ekstremitas atas yang lazim dijumpai sampai stadium activity daily living terkait dengan fungsi moto-rik halus serta koordinasi dalam setiap aktifitas kesehariannya (Krakauer, 2005) serta fungsi tangan yang mem-butuhkan koordinasi dan ketrampilan tingkat tinggi (Gita et al., 2009).
Hasil pengamatan selama 7 hari (fase baseline akhir) setelah diberikan perlakukan nenunjukkan kondisi koor-dinasi ekstremitas atas yang stabil. Be-berapa hal bisa menyebabkan hal ini, diantaranya adalah subyek tidak komit-men untuk tetap komit-menggunakan terapi CIMT, hal lain adalah kebiasaan kem-bali subyek menggunakan tangan yang tidak lesi karena dirasa lebih cepat da-lam setiap aktifitasnya. Hal ini menjadi
tantangan peneliti untuk menjelaskan kepada subyek tentang banyaknya manfaat yang diperoleh dengan terapi CIMT. Di sisi lain perlu dilihat bahwa kalau terapi CIMT tidak diterapkan hampir tidak ada peningkatan kemam-puan koordinasi ekstremitas atas. Perlu disadari bahwa akibat lanjut dari hal ini
sangat kompleks, yaitu dari ketergan-tungan subyek pada tangan yang sehat sampai dengan akibat buruk pada eks-tremitas atas yang lesi, yang kemung-kinan besar akan terjadi deformitas, yang akan semakin mengganggu akti-fitas kesehariannya.
DAFTAR PUSTAKA
Arthur, C., and Guyton, M.D., 1996. Buku Ajar Fisiologi Kesehatan, Philadelphia, W.B.Saunders Company.
Gita A. M., Imam W., Adre A., 2009. Perbedaan Pengaruh Constraint-Induced Movement Therapy dan Neurodevelopmental Treatment pada Pasien Stroke dengan Gangguan ADL Berdasarkan ParameterAamount of MotorAactivity Log di RS. Rujukan Stroke Nasional Bukit Tinggi Tahun 2009, Institute of Health Binawan. Irfan, M., 2010. Fisioterapi bagi Insan Stroke, Graha Ilmu, Jakarta
James, T. T. H., 2009. Motor Learning and Neuroplasticity in Humans, London, Institute of Neurology University College London.
Krakauer, J. W., 2005. Arm Function after Stroke, From Physiology to Recovery,
Seminar in Neurology, Vol. 25(4): 384-95.
Setiawan, 2007. Teori Plastisitas dan CIMT pada Rehabilitasi Stroke, Workshop Dimensi Baru Penatalaksanaan Fisioterapi pada Kasus Stroke Secara Paripurna, Surakarta.
Taub, E., and Uswatte, G., 2000. A New Approach to Treatment and Measurement in Physical Rehabilitation: Constraint-Induced (CI) Movement Therapy, Handbook of Rehabilitation Psychology, American Psychological Association: 475-96. Warlow, C.P., and Dennis, M.S., 1996. Stroke: A Practical Guide to Management, United
Kingdom, Blackwell Science.
Wolf, H.R., Miltner, Heike, B., Monika, S., Christian, D., Edward, T., 1999. Motor Deficits after Stroke : A Replication Effects of Constraint-Induced Movement Therapy on Patients with Chronic, Journal of American Heart Association, 586-92
