KETEPATAN KODIFIKASI RAWAT INAP GUNA MENINGKATKAN KUALITAS ATAS DASAR PEMBUATAN LAPORAN DI RUMAH SAKIT C K PADALARANG
Oleh:
I Made Sukanta (1), Mahasiswa Prodi DIII -RMIK STIKes St. Borromeus
Imelda Retna Weningsih, SST.MIK., M.Kom. (2), Dosen Prodi DIII-RMIK STIKes St. Borromeus
ABSTRAK
Latar belakang penelitian ini didasarkan adanya temuan ketidaktepatan kodifikasi Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit CK(RSCK) tahun 2017 sebesar 50%. Tujuan penelitian untuk mendapatkan gambaran mengenai ketepatan kodifikasi guna meningkatkan kualitas data dasar pembuatan laporan di RSCK. Jenis penelitian yaitu deskriptif kuantitatif. Jumlah sampel sebesar 94 Rekam Medis Rawat Inap triwulan I tahun 2017 yang sudah terkodefikasi dan memiliki single
dan multiple diagnosa. Hasil penelitian yang diperoleh yaitu tidak terdapatnya prosedur (SOP) mengenai kodifikasi Rawat Inap, ketidaktepatan kodifikasi memilih main condition18,08%,
kodefikasi 24,46%, pemilihan dan kodefikasi 10,64%, kesalahan hanya terdapat pada multiple
diagnosa, kesalahan memilih main condition berdasarkan chapter ICD terdapat pada chapter I, kesalahan kodifikasi terdapat pada chapter XV. Faktor yang menyebabkan ketidaktepatan yaitu tidak adanya SOP kodifikasi, tidak adanya petugas khusus kodifikasi, tidak lengkapnya hasil pemeriksaan penunjang. Sudah ada upaya yang dilakukan namun masih belum berdampak karena upaya yang dilakukan tidak terdokumentasi dan hanya diketahui oleh petugas yang bertugas saat itu. Dapat disimpulkan bahwa kualitas data dasar pembuatan laporan belum terpenuhi, tingkat pencapaian baru sebesar 68,09%, ada kemungkinan keterkaitan ketepatan kodifikasi dengan kualitas data dasar pembuatan laporan. Sarannya perlu dibuat SOPkodifikasi, menugaskan petugas khusus untuk kodifikasi, pengadaan pelatihan mengenai kodifikasi morbiditas, berkoordinasi dengan perawat melalui komite medik mengenai hasil pemeriksaan penunjang.
Daftar pustaka: 19 buku (2001-2017) Kata kunci : ketepatan, kodifikasi, kualitas
A. Pendahuluan
Hasil observasi yang dilakukan peneliti mengenai keakuratan kodifikasi rawat inap di Rumah Sakit CK, dari data kodifikasi morbiditas pada sampel bulan 10 sampai 12 tahun 2016 sebanyak 30 rekam medis, dari 30 jumlah sampel tersebut jumlah keseluruhan kesalahan sebanyak 15 rekam medis( 50% ) kesalahan tersebut dirincikan sebagai berikut, (kesalahan memilih main condition sebanyak 11 (36,6%), koding 4 (13,3%), dan peneliti juga menemukan kesalahan memilih serta kodefikasi dari 15 kesalahan tersebut terdapat 2 (6,6%)). Peneliti akan mendalami tingkat ketepatan kodifikasi dan kualitas data dasar yang akan dijadikan laporan baik laporan internal dan eksternal hal ini
akan berpengaruh terhadap keputusan yang akan diambil oleh bagian yang menggunakan informasi tersebut. oleh kerena itu peneliti tertarik mengangkat judul “Ketepatan Kodifikasi Rawat Inap Guna Meningkatkan Kualitas Data Dasar Pembuatan Laporan Di Rumah Sakit CK Padalarang”
B. Tinjauan teori
1. Rumah sakit
2. Rekam medis
Menurut Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Selanjutnya Gemala R.Hatta (Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan,2008;79) menjelaskan tujuan rekam medis terdiri dari dua tujuan. Tujuan pertama paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien sedangkan tujuan kedua berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik.
3. Fungsi dan kegunaan ICD
Fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas. Penerapan pengkodean sistem ICD digunakan untuk:
a. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan.
b. Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis.
c. Memudahkan proses
penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan.
d. Bahan dasar dalam
pengelompokan DRG’s
(diagnosis-related groups) untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan.
e. Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.
f. Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan pelayanan medis. g. Menentukan bentuk pelayanan
yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai kebutuhan zaman.
h. Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan.
i. Untuk penelitian epidemiologi dan klinis.
4. Pengkodean
Secara garis besar proses pengkodean dijalankan antara lain sebagai berikut: 4.1 Peraturan Umum
Baca dan pahami berbagai macam konvensi tanda baca di volume 2 Adanya sistem klasifikasi ganda (sistem dagger= tanda sangkur, dan asterisk=tanda bintang), adanya inclusion, exclusion, tanda baca titik-titik, titik-garis, berbagai tanda kurung (kurung biasa, kurung segi-empat dan kurung kurawa), NOS, NEC,
use additional code dan lainnya yang harus dijalankan sesuai perintah yang tertulis di volume 1,3.
Pada volume 3 banyak terdapat tanda kurung biasa, tanda tunjuk silang dan tanda titik-garis, yang masing-masing mempunyai makna yang sangat berarti dan dapat memengaruhi penentuan pilihan kode yang benar dan akurat, dan cenderung menimbulkan kesalahan dalam pemilihan kode apabila pengkode tidak menaatinya.
4.2. Sembilan Langkah Dasar Dalam Melakukan Kode
a) Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3 Alphabetical Index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XXI (volume 1), gunakanlah sebagai “Leadterm” untuk dimanfaatkan sebagai panduan menulusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks (volume 3). Bila pernyataan adalah penyebab luar (external causes) dari cedera (bukan nama penyakit) yang ada di Bab XX (volume 1), lihat dan carikodenya pada seksi II di Index (volume 3). b) Leadterm untuk penyakit dan cedera
biasanya merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya jangan menggunkan istilah kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai kata panduan. Walaupun demikian, beberapa kondisi ada yang diekspresikan sebagai kata sifat atau eponym (menggunakan kata penemu) yang tercantum di dalam Indeks sebagai leadterm.
bawah istilah yang akan dipilih pada volume 3.
d) Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “()” sesudah
leadterm (kata dalam tanda kurung= modifier, tidak akan mempengaruhi kode). Istilah lain yang ada di bawah leadterm
(dengan tanda (-)
minus=idem=indent) dapat memengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata
diagnostic harus
diperhitungkan).
e) Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan perintah see dan see also
yang terdapat dalam indeks. f) Lihat daftar tabulasi (volume 1)
unutk mencari kode yang paling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter keempat itu ada di dalam volume 1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks (additional code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelapran
morbiditas dan mortalitas. g) Ikuti pedoman Inclusion dan
exclusion pada kode yang dipilih atau bagian bawah suatu bab (chapter), katagori, atau subkatagori.
h) Tentukan kode yang anda pilih i) Lakukan analisa kuantitatif dan
kualitatif data diagnosis yang dikode untuk pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang diagnose utama di berbagai lembar formulir rekam medis pasien, guna menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangkan.
5. Peraturan Morbiditas
Kondisi utama adalah suatu diagnosis/ kondisi kesehatan yang menyebabkan pasien memperoleh perawatan atau pemeriksaan, yang ditegakkan pada akhir episode pelayanan dan bertanggungjawab
atas kebutuhan sumber daya pengobatannya.
Pengobatan morbiditas sagat bergantung pada diagnosis yang ditetapkan oleh dokter yang merawat pasien atau yang bertanggungjawab menetapkan kondisi utama pasien, yang akan dijadikan dasar pengukuran statistik morbiditas. Gejala, tanda, alasan kontak dengan pelayanan kesehatan, kondisi ganda dapat dijadikan sebagai kondisi utama apabila sampai akhir episode suatu perawatan tidak dapat ditegakkan diagnosis utama pasien.Hal yang perlu dicatat untuk pengodean yang spesifik yaitu kondisi suatu sekuel (sequelae, gejala sisa) penyakit, akut atau kronis, neoplasma, cedera dan penyebab eksternal.
Contoh:
1. Carcinoma lobutar lower outer quadrant of the left breast : C50.5 (M8520/3)
2. Cerebral contusion due to fall from bed into floor : S06.2 , W06.909
3. Tuberculous meningitis (dengan
dagger dan asterisk) : A17.0† G01*
Apabila dokter yang merawat atau bertanggung jawab tidak dapat menetapkan keadaan utama pasien, atau tidak mungkin memberikan penjelasana lebih lanjut, maka kondisi utama baru dipilih melalui lima ketentuan/aturan (rules) yang disediakan dalam ICD-10 volume 2. Pemilihan rule yang akan diterapkan harus menjamin bahwa kondisi utama yang dipilih dan dikode menggambarkan kondisi yang dapat dipertanggungjawabkan dalam satu epidose pelayanan. Pengode harus memahami dan terbiasa dengan ketentuan ini dan mampu menggunakan ketentuan
Rule MB1-MB5. Ada baiknya apabila dokter sebagai provider asuhan medis-klinis pasiennya juga memahami makna aturan penggunaan peraturan (rules) terkait.
6. Kualitas Data
konsistensi dan ketepatan waktu (Batini, 2009).
Data yang baik mengandung 4 persyaratan yaitu:
a. Akurat : data lengkap dan tepat merekam keadaan tertentu
b. Valid : data yang masih berlaku untuk waktu tertentu, tidak kadaluarsa
c. Terus menerus : data yang dalam pengumpulannya tidak terputus-putus
d. Reliable : data yang dapat diandalkan atau dapat dipercaya
C. Metode dan Desain Penelitian
Metode penelitian yang digunakan adalah deskriptif digunakan untuk memecahkan atau menjawab permasalahan yang sedang dihadapi yaitu ketidak tepatan kodifikasi rawat inap yang akan berpengaruh terhadap kualitas data dasar pembuatan laporan di RSCK. Masalah yang layak diteliti dengan menggunakan metode deskriptif adalah masalah yang dewasa ini sedang dihadapi, khususnya di bidang kesehatan.
a. Populasi
Pada penelitian ini, populasi yang digunakan adalah rekam medis rawat inap bulan 1 sampai 3 Tahun 2017 sebanyak 1758 rekam medis.
b. Sampel
Jadi jumlah sampel yang akan di ambil peneliti adalah sebesar 94 rekam medis rawat inap yang sudah terkodifikasi.
Pengambilan sampel
menggunakan metode probably sampling dengan tehnik random
sampling (pengambilan sampel
secara acak), yaitu mengambil Rekam Medis dari populasi yang sudah terkodefikasi memiliki kesempatan dan peluang yang sama untuk dipilih sebagai sampel, tidak ada intervensi tertentu dari peneliti.
D. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
1. Prosedur Mengenai Kodifikasi di Rumah Sakit CK Padalarang
Di dalam melakukan kodifikasi rawat inap khususnya untuk rekam medis umum petugas tidak memiliki prosedur tetap dalam pelaksanaannya, petugas hanya melakukan pengkodean berdasarkan ketentuan ICD-10, dikarenakan didalam bagian rekam medis tidak memiliki kebijakan internal. namun dari hasil pengamatan tahapan-tahapan yang harus dilakukan dalam proses pengkodean yang ada di dalam ICD-10 juga tidak dilakukan dengan baik, sehingga berpengaruh terhadap ketepatan kodifikasi. Berdasarkan hasil wawancara dengan Kepala bagian rekam medis mengenai prosedur kodifikasi bahwa standar oprasional prosedur masih dalam proses pembuatan.Pedoman atau prosedur merupakan tata cara dalam melakukan kodefikasi dengan tepat, namun di RSCK tidak memiliki prosedur mengenai tata cara kodefikasi sehingga petugas tidak mempunyai aturan mengenai tata cara kodefikasi dengan tepat. Prosedur merupakan hal yang sangat penting dalam menentukan kodefikasi karena didalam nya menjelaskan tata cara menetukan koding, baik general coding, morbidity coding dan mortality coding.Sehingga apabila tidak terdapat prosedur yang terdokumentasi maka dapat menimbulkan persepsi yang berbeda pada setiap petugas yang akan melakukan kodefikasi. Hal lain yang dapat timbul yakni hasil kodefikasi berpotensi tidak akurat
2. Ketepatan Kodifikasi Rawat Inap di RS CK
Dari sampel yang diambil peneliti sebanyak 94 rekam medis terdapat kesalahan sebesar 30 rekam medis baik dari pemilihan main condition dan
kodifikasi. Dari kesalahan tersebut peneliti membagi kedalam beberapa kriteria yaitu kesalahan memilih main condition, kodifikasi dan pemilihan main condition
Tabel 4.1
Ketepatan kodifikiasi rawat inap pada rekam medis bulan Januari-Maret
Tahun 2017
Sampel Kodifikasi
petugas berdasarkan
jenis diagnosa
Jumlah ketidak tepatan
Rincian kesalahan yang
ditemukan peneliti pada
pemilihan MC Kode MC dan Kode
Jumlah RM
73 (multiple diagnosa)
30 17 23 10
21 (single diagnosa)
0 0 0 0
Total 94 30 7 13 10 Prosenta
se 68,09% 31,92% 18,08% 24,46% 10,64%
Ketidaktepatan memilih main condition (MC) sebanyak (18,08%) dari 94 rekam medis, ketidaktepatan
kodifikasi (K)sebanyak (24,46%) dari 94 rekam medis dan dari kesalahan di atas peneliti juga menemukan kesalahan keduanya yaitu memilih main condition serta
kodifikasinya sebanyak (10,64%) dari 94 rekam medis. Dari seluruh kesalahan tersebut diketahui bahwa kesalahan memilih main condition
dan kodifikasi terdapat pada rekam medis yang memiliki diagnosa lebih dari satu (multiple diagnosa). a. Ketidak tepatan memilih main
condition berdasarkan Chapter ICD-10
Tabel 4.2
Ketidak tepatan memilih main conditin pada rekam medis bulan
Januari – Maret Tahun 2017 berdasarkan Chapter ICD-10
No Chapter ICD
Keterangan Jumlah
1 I Infectin and parasitic 5
2 XI Disease digestiv 3
3 XVI Certainconditionsoriginatin gintheperinatal period
3
4 XV Pregnancy, childbirth and the puerperium
2
5 IX Diseases cyrkulatory sistem 2
6 X Disease respyratory 2
7 Total 17
kasus
a. Ketepatan kodifikasi berdasarkan chapter ICD-10
Tabel 4.3
Tabel ketidak tepatan kodifikasi pada rekam medis bulan Januari – Maret Tahun 2017 berdasarkan Chapter ICD-10
No Chapter ICD Keterangan Jumlah
1 Chapter
XV Pragnancy an chilbrid 5 kasus 2 Chapter IX Diseases cyrkulatory sistem 4 kasus
3 Chapter X Disease respyratory 3 kasus 4 Chapter I Infection and parasitic 3 kasus 5 Chapter XI Disease digestiv sistem 3 kasus
6 Chapter XVI Certainconditionsoriginatingintheperinatal period 3 kasus
7 Chapter
XIV Disease genitourinary 1 kasus 8 Chapter
XIX Injury, poisoning 1 kasus
Total kasus 23
Diagram 4.2
Diagram ketepatan kodefikasi pada rekam medis bulan Januari – Maret 2017
Dari diagram diatas merupakan ketidaktepatan secara keseluruhan ketepatan kodefikasi, berdasarkan data tersebut, peneliti menemukan adanya ketidaktepatan dari jumlah sampel sebanyak 94 rekam medis ada sebanyak 30 (31,91%) rekam medis yang salah baik dari pemilihan main condition, kodefikasi
dan memilih main condition serta
kodefikasinya.
Dari 73 rekam medis yang memiliki diagnosa lebih dari satu atau multiple
kesalahan memilih sebanyak (23,28%) 17 rekam medis. Berdasarkan teori pada
diagram
ketepatan kodifikasi
t epat
ICD-10 volume 2, dalam melakukan pemilihan diagnosa utama mengacu pada aturan-aturan (MB1-MB5) reseleksi diagnosa utama. Oleh karena itu penting bagi petugas untuk mengetahui tentang reseleksi dengan baik. Berdasarkan pengamatan peneliti, kesalahan pemilihan main condition terbanyak terdapat pada kasus infection and parasit pada chapter I di dalam ICD-10 sebanyak 5 kasus (29,41%) dari 17kesalahan memilih main condition dan dari 5 kasus terbesar ditemukan bahwa diagnosa thypoid fiver yang paling banyak karena terdapat 3 dari 5 kasus terbesar.
Keluhan atau anamnesa dari penyakit ini sangat menyerupai kasus dangue fiver sehingga petugas yang harus melakukan kodefikasi harus memastikan diagnosa yang ditulis oleh dokter kedalam hasil pemeriksaan laboratorium untuk memastikan diagnosanya, jika hasil pemeriksaan laboratorium menyatakan hasil reaksi widal tes
positif berarti diagnosa yang ditulis dokter itu sesuai dengan yang diderita pasien, jika hasil widal tesnya negatip perlu dipastikan terlebih dahulu kebenaran diagnosanya kedalam pemeriksaan lainnya serta obat-obatan yang diberikan kepada pasien. Diagnosa
thypoid fiver merupakan penyakit yang mudah sekali menular karena kontak dengan bakteri melalui makanan yang dimakan, sehingga penanganan pasien juga harus berhati-hati karena untuk mengatasi penularan, penyakit ini juga bisa menular melalui kotorannya.
Ketidak tepatan pemilihan
main condition ini dikarenakan petugas tidak melakukan pengecekan kedalam rekam medis, diketahui bahwa penyakit-penyakit yang terkait dengan bakteri harus memiliki hasil pemeriksaan laboratorium untuk memastikan diagnosa yang ditulis dokter itu sesuai dengan penyakit yang diderita pasien. Oleh karena tidak adanya petugas khusus yang melakukan kodefikasi sehingga hal-hal yang harus diperhatikan dalam
proses reseleksi diagnosa tidak berjalan dengan baik karena petugas tidak fokus dengan pekerjaan kodefikasi, melainkan harus mengerjakan pekerjaan lainnya.
Kesalahan kodefikasi juga terdapat pada rekam medis yang memiliki diagnosa lebih dari satu, pada rekam medis yang memiliki diagnosa hanya satu peneliti tidak menemukan kesalahan dalam menentukan kodefikasi. Berdasarkan hasil penelitian ditemukan hasil ketidak tepatan kodefikasi sebanyak 23 (31,50%) rekam medis dari 73 rekam medis yang memiliki diagnosa lebih dari satu. Kesalahan terbesar terdapat pada Chapter XV yaitu mengenai kebidanan, kasus yang terbesar adalah complicated of delivery atau komplikasi saat melahirkan terdapat 4 kasus dari 5 kasus terbesar. Dalam menentukan kode dalam kasus kebidanan memerlukan pemahaman mengenai aturan kodefikasi kebidanan, kelainan- kelainan yang muncul saat melahirkan juga harus diperhatikan karena didalam kodefikasi kebidanan yang menjadi fokus kodefikasi adalah komplikasinya bukan metode melahirkannya, namun dalam menentukan kode komplikasi kebidanan juga harus melihat anamnesa yang dirasakan pasien, seperti ketuban pecah dini (KPSW) petugas harus melihat periodenya karena akan mempengaruhi kode, misalkan ketuban pecah dini sebelum atau masih dalam waktu 24 jam dikode O42.0 sedangkan ketuban pecah dini lewat dari waktu 24 jam dikode O42.1.
Data kodefikasi merupakan data awal untuk penentuan trend penyakit, dimana dalam penentuannya, memerlukan tahapan indeksing guna mempermudah dalam menentukan tren penyakit yang merupakan salah satu dari bentuk pelaporan, yang mana pelaporan tersebut akan dilaporkan oleh bagian rekam medis kepada pihak internal maupun external Rumah Sakit. Apabila ketepatan dari kodefikasi tidak mencapai 100% maka berpotensi menurunkan tingkat kepercayaan terhadap laporan yang dihasilkan.
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketepatan kodifikasi
Khususnya bagian kodifikasi tidak memiliki aturan atau standar oprasional prosedur (SOP) yang dijadikan pedoman dalam menetukan main condition serta kodifikasinya
oleh karena itu setiap petugas yang melakukan kodifikasi terdapat perbedaan dalam
tahapan menentukan
kodifikasinya.
b. Adanya petugas tetap kodifikasi rawat inap
Di dalam bagian rekam medis RSCK tidak memiliki petugas tetap kodifikasi. Oleh karena itu ketepatan koding juga dipengaruhi oleh faktor tersebut karena petugas tidak fokus dalam melakukan satu tugas melainkan harus mengerjakan tugas yang lainnya.
c. Lengkapnya pemeriksaan penunjang
Di dalam sampel yang diambil peneliti ketidak tepatan kodifikasi terjadi karena ketidak lengkapan hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium, dari jumlah kesalahan sebanyak 30 rekam medis peneliti mngidentifikasi ada sebanyak 8rekam medis yang hasil pemeriksaan radiologi tidak disertakan dan rekam medis yang hasil pemeriksaan laboratorium tidak disertakan. Untuk mempermudah dalam mengidentifikasi ketidak lengkapan pemeriksaan penujang peneliti menyajikan kedalam tabel sebagai berikut:
Tabel 4.4 Ketidaklengkapan hasil pemeriksaan penunjang pada rekam medis bulan Januari –
Maret Tahun 2017
Ada Tidak ada
Lab Rad Total
Jml 20 2 8 10
% 66,66% 6,67% 26,66% 33,33%
Lab=laboratorium Rad= radiologi
4. Upaya-upaya yang dilakukan kepala bagian rekam medis
Dari hasil wawancara dengan kepala bagian mengenai upaya yang dilakukan untuk meningkatkan ketepatan koding yaitu sebagai berikut:
a. Melakukan komunikasi secara teratur dengan dokter mengenai diagnosa yang bersangkutan dengan penyakit pasien.
Pada saat melakukan peneliti melakukan penelitian upaya tersebut tidak dijalankan oleh petugas yang melakukan koding, sehingga upaya tersebut belum membawa dampak terhadap ketepatan kodefikasi.
b. Melakukan komunikasi dengan petugas yang melakukan koding agar pengkodingan secara sungguh-sungguh
Upayainimerupakanupayasecara personal
danmenyampaikansecaralisan, sehinggatidakkeseluruhanpetugasmen getahuiakanupayaini.
5. Kualitas data dasar pembuatan laporan
Hasil kualitas data dari ketepatan kodifikasi sebagai berikut:
Tabel 4.5
Kualitas Data Dasar Pembuatan Laporan Pada Rekam Medis Bulan
Januari – Maret Tahun 2017
No Keterangan Jumlah Total % 1 Berkualitas 64 68,09% 2 Tidak berkualitas 30 31,91% 3 Total 94 100%
Diagram 4.3
Tabel diagram kualitas data dasar pembuatan laporan Bulan Januari – Maret 2017
Dari data diatas bahwa kualitas data dasar pembuatan laporan di RSCK masih belum baik karena masih cukup besar data yang tidak berkualitas, data yang baik merupakan data yang akurat, dimana data lengkap dan tepat merekam keadaan tertentu, valid dimana data yang tidak kadaluarsa, terus menerus yaitu tidak terputus-putus dalam pengumpulannya dan
reliableyaitudapat diandalkan atau dipercaya. Kualitas data ini salah satunya dilihat dari segi kualitas ketepatankodefikasi.
6. Kemungkinan keterkaitan antara ketepatan kodifikasi terhadap kualitas data dasar pembuatan laporan
Ada kesalahan dalam ketepatan kodifikasi dalam memilih mine
condition sebanyak 18,08%
menentukan kodifikasi sebanyak 24,46% dan dari kesalahan keduanya peneliti menemukan kesalahan keduanya dalam 1 rekam medis seperti kesalahan memilih main condition serta kodifikasi
sebanyak 10,64% jadi keseluruhan kesalahan nya adalah 31,91%. Sehingga dari kesalahan tersebut berpengaruh terhadap kualitas data dasar pembuatan laporan yang hanya mencapai 68,09%. Hal ini
disebabkan karena tidak adanya standar operasional prosedur dalam melakukan kodifikasi yang berdampak tidak konsisten petugas dalam pelaksanaan kodefikasi
. Tidak ada petugas tetap pelaksana kodifikasi dampaknya tidak terlaksananya kodifikasi dan tidak terlaksananya pembuatan pelaporan. Tidak lengkapnya hasil pemeriksaan penunjang beradampak kepada kualitas ketepatan kodefikasi.
E. SIMPULAN
Peneliti menyimpulkan sebagai berikut 1. Unit rekam medis bagian kodefikasi rawat
inap di RSCKbelum memiliki standar oprasional prosedur, sehingga yang menjadi acuan dalam mengerjakan kodefikasi rawat inap yaitu ketentuan pada ICD-10
2. Ketepatan kodefikasi rawat inap di RSCK Padalarang baru mencapai 68,09%. Kesalahan memilih MC terbanyak terdapat pada chapter I dan kodifikasi terdapat pada chapter XV. Hal ini dikarenakan petugas tidak melihat kedalam rekam medis dan petugas kurang memahami aturan dalam ICD-10.
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketepatan kodefikasi di RSCK yaitu, tidak adanya SOP sihingga tatacaara setiap petugas dalam melakukan kodifikasi tidak sama dalam melakukan kodefikasi rawat inap, petugas tidak fokus melakukan kodifikasi karena harus melakukan pekerjaan lainnya, dan tidak adanya hasil pemeriksaan penunjang sehingga petugas tidak mempunyai abstraksi tambahan dalam menentukan ketepatan kodifikasi. 4. Upaya melakukan komunikasi teratur
dengan dokter tentang diagnosa pasien yang tidak jelas yang berdampak pada ketepatan kodefikasi rawat inap.
5. Tingkat pencapaian hasil akumulasi Kualitas data dasar pembuatan laporan mencapai 68,09% dari proses pemilihan
main condition, kodefikasi dan pemilihan
main condition serta kodefikasinya.
sehingga berpotensi menurunkan tingkat kepercayaan terhadap data dasar laporan yang dihasilkan
6. Ada kemungkinan keterkaitan dari hasil kodifikasi rawat inap yang mempengaruhi kualitas data dasar pembuatan laporan Diagram
kualitas data dasar pembuatan laporan
berkualitas
sehingga tingkat pencapaian tidak terpenuhi.
F. SARAN
saran ini diharapkan permasalahan-permasalahan yang berkaitan dengan ketepatan kodefikasi bisa diminimalisir dan ketepatan kodefikasi bisa menjadi lebih tepat. Saran yang diberikan oleh peneliti yaitu sebagai berikut:
1. Untuk meningkatkan ketepatan kodefikasi disarankan bagian rekam medis di Rumah Sakit Cahya Kawaluyan membuat Standar Operasional prosedur kodefikasi rawat inap (saran SOPterlampir) 2. Kepala bagian mensosialisasikan
SOP yang sudah dibuat ke petugas yang melakukan kodefikasi, sosialisasi dilakukan setiap 3 bulan sekali
3. Kepala bagian menunjuk petugas khusus kodefikasi dengan kriteria pernah mengikuti pelatihan mengenai kodifikasi dan pengalaman kerja selama 5 tahun dan pernah melakukan kodifikasi selama 1 tahun
4. Kepala bagian melakukan kordinasi dengan perawat melalui komite medik supaya menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang kebagian rekam medis
G. DAFTAR PUSTAKA
Arikunto, Suharsimi. 2006. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta: Pt. RinekaCipta.
Edna K.Huffman. 1994. Health
Information Management, Edisi 10. Berwyn Illionis : Physicians’record company
Hatta, Gemala R. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di
Sarana Pelayanan Kesehatan.
Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia (Ui-Press).
Indonesia, Departemen Pendidikan Nasional. 2005. Kamus Besar Bahasa Indonesia Edisi Ketiga. Jakarta: BalaiPustaka
Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2007
tentang penyelenggaraan rekam medis
Notoatmodjo, Soekidjo. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Nursalam&SitiPriani. 2001. PendekatanPraktis
METODOLOGI RISET KEPERAWATAN.
Jakarta: CV. SagungSeto.
Nursalam. 2009. KONSEP DAN PENERAPAN
METODOLOGI PENELITIAN ILMU
KEPERAWATAN Pedoman Skripsi, tesis, dan Instrumen Penelitian Keperawatan. Jakarta :Salemba Medika
Sugiono. 2012. Metode Penelitian Kuantitatif Dan Kualitatif Dan R&D. Bandung: Penerbit Alfabeta
Undang-Undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
World Health Organisation, Geneva. 2004.
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem, Tenth Revision, Volume 1 Introduction. World Health Organisation, Geneva. 2004.
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem, Tenth Revision, Volume 2 Introduction manuals.
World Health Organisation, Geneva. 2004.
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem, Tenth Revision, Volume 3 Alphabetical Index.
http://eprints.ums.ac.id/24161/13/NASKAH_PU BLIKASI.pdf (Diakses tanggal 06 November 2016)
http://ejournal.stikesborromeus.ac.id/file/Rudy% 20J%20Mandels.pdf (Diakses tanggal 06 November 2016)
http://Wikipedia.co.id// (Diakses tanggal 05 januari 2017)
