BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Sepsis dan Gagal Sistem Organ Multipel
Sepsis adalah suatu kumpulan gejala inflamasi sistemik (Systemic Inflammatory Response Syndrome / SIRS) yang disebabkan oleh infeksi, baik yang telah terbukti dengan kultur darah maupun dugaan terjadinya infeksi secara klinis.1,4 SIRS ditegakkan bila didapatkan minimal dua dari empat kriteria berupa abnormalitas suhu tubuh, jumlah leukosit, takikardi atau takipnu, dengan mengharuskan adanya instabilitas suhu dan jumlah leukosit abnormal.1,4,18
Gambar 2.1. Perjalanan penyakit pada sepsis19
Infeksi
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
Respon terhadap berbagai keadaan klinis Hiper atau hipotermi
Takikardi Takipnu
Peningkatan atau penurunan hitung leukosit
Sepsis
SIRS dengan hipotensi sebagai respon terhadap infeksi
Sepsis Berat
Sepsis dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi. Dapat melibatkan perubahan status kesadaran, oliguri, hipoksemia atau asidosis laktat
Syok septik
Sepsis berat dengan hipotensi persisten walaupun dengan pemberian cairan resusitasi adekuat
Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)
Adanya gangguan fungsi organ seperti hemostasis yang tidak dapat dipertahankan tanpa resusitasi
Tabel 2.1. Kriteria disfungsi organ pada anak20
Organ Variabel Kriteria
Kardiovaskular Tekanan darah sistolik <40 mmHg (bayi) <50 mmHg (anak-anak)
Frekuensi jantung <50 x/menit atau >220 x/menit (bayi) <40 x/menit atau >200 x/menit (anak) Henti jantung
pH darah <7.2 dengan PaCO2 normal
Pengobatan Infus kontinu agen inotropik untuk mempertahankan tekanan darah dan atau keluaran jantung (cardiac output)
Respiratori Frekuensi nafas >90 x/menit (bayi) >70 x/menit (anak) Analisa gas darah PaCO2 >65 mmHg
PaO2 <40 mmHg (tidak termasuk pasien dengan kelainan jantung)
Lama pemberian ventilasi mekanik
>24 jam pada pasien pasca operasi
Rasio PaO2/FiO2 <200, tidak termasuk pasien dengan kelainan jantung
Ginjal BUN >100 mg/dL
Kreatinin serum >2 mg/dL (tidak ada penyakit ginjal sebelumnya)
Dialisis
Hematologi Hemoglobin < 5 g/dL
Jumlah Leukosit < 3000/mm3 Jumlah trombosit < 20000/mm3 Neurologi Skala Koma Glasgow < 5
Pupil dilatasi tanpa refleks
Skoring terhadap disfungsi organ pertama kali dibuat untuk pasien dewasa untuk menjelaskan dan menghitung tingkat keparahan dari disfungsi organ yang terjadi, namun tidak untuk memprediksi mortalitas. Pada anak, skoring yang sering digunakan adalah Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) dan Pediatric
masing-masing sistem skoring ini menunjukkan korelasi yang kuat dengan terjadinya disfungsi sistem organ multipel.22,23
2.2. Kelainan Sel Darah Merah pada Sepsis
Sistem hematologi memegang peranan penting dalam penghantaran oksigen, pembuangan karbondioksida, hemostasis dan pertahanan diri terhadap patogen. Gangguan pada sistem hematologi pada sepsis sering dihubungkan dengan terjadinya morbiditas dan mortalitas pada pasien sepsis. Sistem hematologi yang terlibat dapat meliputi berbagai komponen sel darah dan protein koagulasi. Salah satu yang banyak diteliti adalah gangguan pada lini sel darah merah (eritrosit).24
Sepsis menyebabkan berbagai kelainan pada lini eritrosit, antara lain gangguan deformabilitas, agregasi eritrosit, anemia, serta peningkatan hemoglobin bebas akibat peningkatan destruksi sel eritrosit. Keempat gangguan ini dapat menyebabkan gangguan sirkulasi, yang pada akhirnya akan memperberat disfungsi organ yang terjadi.24
berbentuk seperti jaring yang memberikan resistensi saat terjadi deformitas eritrosit. Secara skematik, bentuk dan struktur membran eritrosit dapat dilihat pada gambar 2.2.25
Berbagai kondisi pada sepsis dapat mempengaruhi deformabilitas eritrosit.24 Temperatur yang meningkat pada percobaan in vitro, yang juga umumnya terjadi pada pasien sepsis, terbukti menyebabkan penurunan deformabilitas eritrosit.25 Reactive oxygen species yang bersirkulasi dapat menyebabkan kerusakan membran eritrosit dan terjadi kelainan morfologi eritrosit.24 Endotoksin bakteri dapat mengganggu fleksibilitas dinding eritrosit.14 Penurunan deformabilitas pada sepsis akan meningkatkan waktu pengaliran darah, terutama mikrosirkulasi, sehingga berpengaruh negatif terhadap penghantaran oksigen ke jaringan dan dapat memperberat disfungsi organ yang terjadi.14,24
akan meni
2.3. Red Cell Distribution Width
Red Cell Distribution Width (RDW) adalah parameter yang menunjukkan variabilitas
ukuran sel darah merah yang bersirkulasi.7 Nilai RDW dapat diperoleh dengan pemeriksaan panel darah lengkap.7,15 Nilai rujukan RDW yang normal pada anak adalah 11.5% sampai 14.5%. Peningkatan nilai RDW menunjukkan variasi ukuran sel dan heterogenitas bentuk sel darah merah.7
Nilai RDW telah banyak digunakan sebagai parameter untuk membedakan berbagai kemungkinan penyebab anemia.15 Nilai RDW, bersamaan dengan Mean Corspuscular Volume (MCV), sangat berguna untuk menentukan morfologi sel darah merah yang bersirkulasi.7 Peningkatan nilai RDW akan terjadi seiring dengan peningkatan pelepasan retikulosit ke dalam sirkulasi.15
Selain sebagai parameter untuk evaluasi anemia, nilai RDW saat ini telah banyak diteliti sebagai salah satu faktor prognostik pada pasien dewasa dengan berbagai penyakit. Mekanisme terjadinya peningkatan nilai RDW pada keadaan tersebut tidak sepenuhnya dimengerti, namun terdapat dugaan kuat adanya peran respon inflamasi yang terjadi pada individu sakit.15
2.4. Kepentingan Pemeriksaan RDW pada Pasien Sepsis
Dengan adanya proses yang sama (inflamasi), maka pada pasien sepsis dapat terjadi peningkatan RDW.15
Sampai saat ini, terdapat beberapa penelitian yang menganalisa hubungan antara sepsis dan nilai RDW. Pada sebuah studi dengan subjek pasien dewasa yang sakit kritis, kejadian sepsis dan hasil kultur darah positif didapati lebih banyak pada kelompok dengan peningkatan nilai RDW.13 Penelitian lain, yang mengambil subjek pasien dewasa dengan sepsis di Meksiko, melaporkan bahwa nilai RDW lebih tinggi pada pasien sepsis dibandingkan dengan pasien yang tidak sepsis dan kontrol yang sehat.14 Studi di Korea yang dilakukan selama 3 tahun melaporkan bahwa nilai RDW yang meningkat berhubungan dengan terjadinya mortalitas dalam 28 hari rawatan pada pasien dewasa dengan sepsis berat dan syok septik.15 Studi lain yang membandingkan hubungan peningkatan nilai RDW dalam 72 jam dari nilai baseline mendapati bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara peningkatan
nilai RDW dengan mortalitas dalam 28 hari dan 90 hari rawatan pada pasien dewasa dengan sepsis dan syok septik, sehingga nilai RDW dapat dijadikan sebagai marker prognostik.16
Hubungan peningkatan RDW dengan mortalitas pada anak dengan sepsis belum sepenuhnya terbukti. Sebuah penelitian pada anak dengan sepsis berat dan syok septik melaporkan bahwa tidak ada hubungan antara nilai RDW dengan tingkat keparahan penyakit dan mortalitas.17
2.5. Kerangka Konseptual
Ket:
z
Gambar 2.4 Kerangka konseptual penelitian Yang
diteliti
Infeksi
‐ Umur ‐ Jenis Kelamin ‐ Status Nutrisi ‐ Penyakit Penyerta
Disfungsi Organ
SIRS Sepsis
Kematian Ganguan hematologis
↓DO2, ↓ SaO2
Iskemia Jaringan Penurunan perfusi
jaringan Ganguan
eritrosit
Nilai RDW
-Deformabilitas -Anemia -Agregasi
Inflamasi
IL‐6, TNF α
Peningkatan produksi eritrosit Ket:
