BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kelenjar Tiroid
2.1.1 Embriologi Kelenjar Tiroid
Tiroid merupakan kelenjar endokrin pertama yang terbentuk pada embrio, dan mulai dibentuk pada hari ke-24. Pembentukan ini dimulai dengan suatu penebalan endoderm pada garis tengah lantai faring antara tuberculum impar dan copula pada suatu titik yang kemudian dikenal sebagai foramen caecum. Kemudian tiroid turun kedepan faring sebagai divertikulum dengan dua lobus. Kelenjar tiroid menyatu dengan lidah oleh satu terusan yang sempit, yaitu duktus tiroglosus yang kemudiannya menjadi keras dan menghilang (Sadler, 2006; Moore and Persaud, 2008).
Pada pengembangan yang lebih lanjut, kelenjar tiroid turun ke depan tulang tiroid dan kartilago laring. Posisi akhir kelenjar tiroid di depan trakea pada minggu ke-7, yang mana ia menjadi bentuk definitifnya dan berakhir di leher. Pada akhirnya ia memiliki satu isthmus pada daerah media dan dua lobus lateral. Kelenjar tiroid diperkirakan mulai beroperasi pada akhir bulan ke-3 (Sadler, 2006; Moore and Persaud, 2008).
2.1.2 Anatomi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid terletak di leher depan setentang vertebra servikalis ke-5 sampai torakalis ke-1, terdiri dari lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh isthmus. Setiap lobus berbentuk seperti buah pir, dengan bagian apeks berada di atas linea oblique lamina cartilago thyroidea, dengan batas inferior di bawah cincin trakea ke-5 atau ke-6. Kelenjar tiroid mempunyai panjang ±5 cm, lebar 3 cm, dan dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya 10-20 gram. Aliran darah ke organ tiroid sangat tinggi (±5 ml/menit/gram tiroid) (Brunner and Suddarth, 2002; Price and Wilson, 2006).
Letak lobus tiroid pada bagian anterolateral berbatasan dengan musculus sternocleidomastoideus, bagian posterolateral berbatasan dengan vagina carotica yang berisi arteri carotis communis, vena jugularis interna dan nervus vagus. Bagian medial berbatasan dengan laring, trakea, nervus konstriktor faringis inferior dan esofagus. Bagian posterior lobus berhubungan dengan glandula paratiroidea inferior dan superior dan beranastomosis antara arteri tiroidea superior dan inferior (Suen, 2005).
Kelenjar tiroid di vaskularisasi oleh arteri tiroid superior dan inferior. Pembuluh darah ini terletak di antara kapsul fibrosa dan lapisan pre-trakea fasial servik yang dalam biasanya pada cabang pertama dari karotid eksterna. Arteri tiroid superior berjalan ke bagian atas daripada lobus dari setiap kelenjar, menembusi lapisan pre-trakea fasial servik yang profunda dan membelah menjadi cabang anterior dan posterior (Moore and Dalley, 2006).
Tiga pasang vena tiroid mengalirkan darah dari pleksus vena yang terletak pada permukaan anterior dari kelenjar tiroid. Vena tiroid superior mengalirkan darah dari bagian superior kelenjar tiroid, vena tiroid media dari lobus media sedangkan vena tiroid inferior dari kelenjar tiroid bagian inferior. Vena superior dan media mengalirkan darah ke vena jugularis interna dan vena inferior mengalirkan darah ke vena brachiocephalica posterior ke manubrium dan sternum (Moore and Dalley, 2006).
Gambar 2.1 Anatomi Kelenjar Tiroid (Islam, 2013).
2.1.3 Histologi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin yang memiliki dua lobus dan terletak pada leher bagian anterior dan terdiri dari dua lobus lateral yang besar dan dihubungkan oleh isthmus. Isthmus ini melintasi anterior sampai ke bagian atas dari trakea (Michael and Wojciech, 2006).
Epitel folikuler memiliki 2 tipe sel yaitu folikuler dan parafolikuler. Sel folikuler (principal cell) berfungsi untuk memproduksi hormon tiroid tiroksin (T3) dan triidotironin (T4). Pada pewarnaan rutin Hematoksilin dan Eosin, ia menunjukkan sitoplasma yang basofilik dan nukleus yang berbentuk oval dan berisi satu atau lebih nukleolus. Sel parafolikuler (C cell) berada di perifer dari epitel folikuler dan di antara basal lamina folikel. Ia mensekresi kalsitonin, hormon yang meregulasi metabolisme kalsium. Sel parafolikuler juga berwarna pucat dan disebut sel soliter, atau kelompok sel yang kecil (Michael and Wojciech, 2006).
Gambar 2.2 Histologi Kelenjar Tiroid (William, 2013).
2.1.4 Fisiologi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid mensekresikan 2 hormon yaitu Tiroksin dan Triidotironin. Kedua hormon ini meningkatkan kadar metabolik tubuh. Kekurangan dari keduanya akan menurunkan kadar metabolik basal sehingga 40-50% dari normal, sedangkan kelebihan dari hormon ini akan meningkatkan kadar metabolik basal mejadi 60-100% lebih tinggi dari normal. Sekresi tiroid dikendalikan oleh thyroid-stimulating hormone (TSH) yang di sekresikan oleh kelenjar hipofisis. Selain itu, kelenjar tiroid juga mensekresikan hormon kalsitonin yang berperan dalam metabolisme kalsium (Guyton and Hall, 2006).
dikonversikan menjadi triidotironin di jaringan. Fungsi kedua hormon ini adalah sama, yang membedakannya hanyalah kecepatan dan intensitas dari kerjanya. Triidotironin 4 kali lebih poten dari tiroksin namun ia hanya sedikit berada di dalam aliran darah jika dibandingkan dengan tiroksin dan ia juga berada di dalam darah lebih sebentar daripada tiroksin (Guyton and Hall, 2006).
Kelenjar tiroid berperan mempertahankan derajat metabolisme dalam jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan oksigen pada kebanyakan sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang, dan sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak terdapat kelenjar tiroid, maka seseorang tidak akan tahan dengan cuaca dingin, akan timbul kelambanan mental dan fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan dwarfisme. Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh, gugup, takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan (Ganong, 1987).
Gambar 2.3 Regulasi Sekresi Hormon Tiroid (Guyton and Hall, 2010).
2.2 Nodul Tiroid 2.2.1 Definisi
Nodul tiroid adalah pembengkakan yang dapat diraba dengan penampilan yang normal. Biasanya pertumbuhan yang abnormal ini terletak pada ujung kelenjar tiroid, sehingga dapat dirasakan seperti ada benjolan pada tenggorokan. Apabila nodulnya besar dan terjadi pada pasien kurus, maka ia kadang terlihat seperti ada benjolan di depan leher (Norman, 2012).
Menurut American Thyroid Association (2008), nodul tiroid dapat di definisikan sebagai pertumbuhan abnormal yang kecil dan terbatas pada kelenjar tiroid yang dapat menjadi neoplasma dan non-neoplasma.
2.2.2 Epidemiologi
satu nodul tiroid, 60% pada orang berusia 60 tahun dan 70% pada orang yang berusia 70 tahun (Norman, 2012).
Menurut American Cancer Society, statistik estimasi untuk nodul tiroid di AS pada tahun 2013 adalah diperkirakan akan terdapat 60.220 kasus baru kanker tiroid (45.310 wanita dan 14.910 pria) dan 1.850 kematian yang disebabkan oleh kanker tiroid (1.040 wanita dan 810 pria). Kanker tiroid terdiagnosa pada usia yang lebih muda dibandingkan dengan kanker yang lain. Hampir dua daripada tiga kasus ditemukan pada pasien yang berusia di bawah 55 tahun dan hanya 2% ditemukan pada anak anak dan remaja.
Peluang untuk terdiagnosa dengan kanker tiroid telah meningkat sejak beberapa tahun terakhir dan dua kali lebih daripada tahun 1990. Ini disebabkan meningkatnya penggunaan USG pada tiroid yang dapat mendeteksi nodul tiroid yang kecil yang mungkin tidak dapat ditemukan sebelumnya (American Cancer Society, 2013).
2.2.3 Faktor Risiko
2.2.4 Klasifikasi
Nodul tiroid diklasifikasikan menjadi nodul non-neoplasma dan neoplasma. Lesi non-neoplasma yang dapat ditemukan berupa nodul pada kelenjar tiroid adalah: (1). Focal thyroiditis; (2). Dominant nodule in multinodular goiter; (3). Agenesis of thyroid lobe; (4). Thyroid, parathyroid or thyroglossal Phosphatidylinositol-3-kinase subunit (PIK3CA) atau terdapat fusi dari gen PAX8-PPARG dimana semua keadaan ini memiliki alterasi genetika yang sama seperti karsinoma folikuler. Adenoma juga bisa terjadi karena adanya mutasi somatik pada TSH-receptor signaling pathway yang membolehkan sel folikuler untuk mensekresi hormon tiroid tanpa perlu adanya stimulasi dari TSH yang akhirnya menyebabkan hipertiroidisme (Maitra, 2010).
Adenoma pada kelenjar tiroid biasanya terpisah pisah, soliter dan dari epitel folikuler, sehingga ia sering disebut adenoma folikuler. Secara umumnya, adenoma bukanlah cikal bakal dari karsinoma, namun ia memiliki kelainan genetik yang memungkinkan suatu nodul tiroid berubah menjadi karsinoma folikuler. Walaupun sebagian besar adenoma bukan merupakan neoplasma yang fungsional, terdapat sebagian kecil adenoma yang berupa fungsional dan memproduksi hormon tiroid sehingga menimbulkan gejala klinis tirotoksikosis (Maitra, 2010).
merah kecoklatan tergantung dari selularitas adenoma dan isi koloidnya (Maitra, 2010).
Gambar 2.4 Adeoma Folikuler pada Kelenjar Tiroid (Maitra, 2010).
2.3.2 Neoplasma Ganas
Karsinoma tiroid jarang terjadi di AS, hanya 1,5% dari kanker lainnya. Hampir semua karsinoma tiroid (selain karsinoma medulari) berasal dari epitel folikuler tiroid, dan sebagian besar lesi ini berdiferensiasi baik (well-differentiated lesions). Subtipe dari karsinoma tiroid adalah seperti berikut: (1). Karsinoma papilari; (2). Karsinoma folikuler; (3). Karsinoma medulari; dan (4). Karsinoma anaplastik (Maitra, 2010).
Patogenesis terbentuknya karsinoma karena adanya kelainan gen. Terbentuknya karsinoma papilari, folikuler dan anaplastik disebabkan karena dua hal yaitu terjadinya aktivasi pada jalur Mitogen Activated Protein (MAP) Kinase dan jalur Phosphatidylinositol-3-kinase (PI3K/AKT). Teraktivasinya kedua jalur tersebut menyebabkan sel folikuler terus terstimulasi untuk melakukan pertumbuhan, pembelahan dan proliferasi sel yang lama kelamaan akan menyebabkan karsinoma (Maitra, 2010).
Gambar 2.5 Alterasi Genetika pada Keganasan Tiroid (Maitra, 2010).
2.3.2.1 Karsinoma Papilari
Karsinoma papilari merupakan kanker tiroid yang paling sering terjadi di AS, dan merupakan 85% dari seluruh keganasan tiroid primer, dapat terjadi pada semua kelompok umur, namun paling sering pada usia 25-50 tahun. Karsinoma papilari juga merupakan karsinoma yang paling sering disebabkan karena paparan radiasi ion (Maitra, 2010).
Gambar 2.6 Karsinoma Papilari dari Kelenjar Tiroid (Maitra, 2010).
2.3.2.2 Karsinoma Folikuler
Karsinoma folikuler diperkirakan 5%-15% dari kanker tiroid primer, lebih sering terdapat pada wanita dibandingkan pria dengan perbandingan 3:1, puncak insidensi terdapat pada umur 40-60 tahun. Karsinoma folikuler sering terdapat di daerah defisiensi iodin (25-40% dari kanker tiroid) (Maitra, 2010).
Karsinoma folikuler berupa nodul tunggal yang mempunyai infiltrasi yang luas dan batas yang tegas sehingga sukar dibedakan dengan adenoma folikuler pada pemeriksaan fisik. Lesi yang lebih besar dapat menginvasi kapsul sampai jaringan di sekitar leher. Pada pemotongan lamelar, akan terlihat warna keabuan, coklat dan merah muda dan pada sebagian dijumpai bagian seperti gelatin karena adanya folikel yang berisi koloid. Kadang-kadang dapat terlihat perubahan degeneratif seperti fibrosis sentral dan kalsifikasi fokus (foci of calcification) (Maitra, 2010).
2.3.2.3 Karsinoma Anaplastik
yang berdiferensiasi baik, dan 15% ditemukan pada saat setelah melakukan operasi (Maitra, 2010).
Neoplasma ini terdiri dari sel yang sangat anaplastik dengan morfologi yang dapat dibedakan, antaranya: (1). Bentuk sel yang besar, sel raksasa pleomorfik, kadangkala disertai sel raksasa multinukleus berupa osteoklas; (2). Sel kumparan (spindle cell) dengan penampilan menyerupai sarcoma; dan (3). Gabungan antara sel kumparan dan sel raksasa (Maitra, 2010).
2.3.2.4 Karsinoma Medulari
Karsinoma medulari merupakan neoplasma neuroendokrin yang berasal dari sel parafolikular (sel C) kelenjar tiroid dengan perkiraaan 5% dari seluruh neoplasma tiroid. Karena jenis karsinoma ini memproduksi kalsitonin, maka sering terdapat peningkatan kadar kalsitonin darah yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis suatu kanker tiroid jenis medulari secara lebih dini, bahkan sebelum benjolan dapat diraba oleh dokter atau pasien. Jenis ini tidak seganas anaplastik, namun lebih ganas daripada jenis yang berdiferensiasi baik (Djokomoeljanto, 2011).
Karsinoma medulari berspora dan soliter. Lesi yang besar biasanya berisi daerah nekrotik dan pendarahan serta dapat meluas ke kapsul tiroid. Jaringan tumor berwarna pucat keabuan sehingga coklat, dan berinfiltrasi (Maitra, 2010).
2.4 Diagnosis 2.4.1 Anamnesis
keluhan adanya perubahan suara, sulit menelan dan sesak nafas sebagai petanda telah terjadi invasi kejaringan atau organ disekitarnya (nervus rekuren laringeus, esofagus dan trakea) (Holzer, 2000).
2.4.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada kepala dan leher penderita. Normalnya, saat menelan kelenjar tiroid akan bergerak, namun nodul pada tiroid akan tetap statis pada tempatnya. Saat pemeriksaan fisik, dapat diperhatikan ukuran dan keadaan nodul, nodul tiroid bisa licin atau bernodul, difus atau terlokalisasi, lembut atau keras, mobil atau imobil, dan dapat disertai nyeri atau nyeri tekan. Penting untuk menentukan konsistensi nodul tiroid yang teraba saat palpasi karena lebih keras nodul tersebut maka lebih tinggi risikonya terdiagnosa sebagai karsinoma. Jika nodul menginvasi nervus laringeus maka pasien akan bersuara serak (Christopher et al., 2006).
2.4.3 Pemeriksaan Fungsi Tiroid
Pada kelenjar tiroid yang normal, kadar serum free thyroxin index (FTI) dan T3 adalah normal. Jika kadar hormon tiroid menurun atau TSH meningkat, curiga tiroiditis. Namun karena kadar hormon tiroid dapat meningkat dalam pelbagai kondisi goiter, maka pemeriksaan fungsi tiroid tidak dapat menjadi metode yang berarti dalam menentukan diferensial diagnosa (Maitra, 2010).
2.4.4 Ultrasonografi
Saat menemukan ada nodul tiroid maka nodul tersebut perlu dievaluasi. The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce menganjurkan evaluasi nodul dengan menggunakan USG sehingga bisa diketahui ukuran nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid, karakteristik nodul bisa diketahui dengan lebih jelas sehingga bisa dibedakan apakah nodul itu jinak atau ganas (Freeby and Mc Connell, 2007).
real-time ultrasonography merupakan alat yang sangat sensitif untuk mengevaluasi nodul pada tiroid. USG ini bisa mendeteksi metastasis kanker tiroid ke kelenjar limfe, infiltrasi tumor kejaringan sekitar dan juga dapat dipakai untuk menuntun jarum biopsi kearah yang tepat saat melakukan FNAB (Pang and Chen, 2007).
USG merupakan pemeriksaan yang non invasif, mudah didapat dan relatif murah, setiap penderita yang ditemukan nodul dalam tiroidnya harus menjalani evaluasi seluruh jaringan tiroidnya termasuk nodul dan kelenjar limfe leher dengan USG. Yang dievaluasi adalah ukuran nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid, komposisi dalam nodul dan tanda ganas dalam nodul tersebut (Lang et al., 2007). Ciri yang menunjukkan suatu keganasan adalah adanya mikrokalsifikasi, tepi irregular dan aliran darah meningkat (Freeby and Mc Connell, 2007). USG merupakan pemeriksaan yang cukup sensitif dan akurat dalam medeteksi metastasis kelenjar dan rekurensi dari kanker tiroid (Lang et al., 2007).
2.4.5 Pemeriksaan Sitologi Aspirasi Jarum Halus
Dalam mengevaluasi suatu nodul tiroid yang ditemukan, maka langkah yang paling penting dilakukan adalah pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) (Ergete and Abede, 2002 ; Lang et al., 2007) yang merupakan metode pemeriksaan yang akurat dan merupakan metode terpilih dalam mengevaluasi kelainan kelenjar tiroid (Ergete and Abede, 2002) karena FNAB dapat memberikan informasi yang spesifik mengenai komposisi seluler dari nodul tiroid yang bisa megarahkan dokter dalam memutuskan penanganan yang tepat untuk nodul tersebut (Lang et al., 2007).
2.4.6 Pemeriksaan Histopatologi
Biopsi pada kelenjar tiroid adalah suatu prosedur dimana diambil sejumlah jaringan yang kecil pada kelenjar tiroid dan dilihat di bawah mikroskop untuk menentukan apakah terdapat karsinoma, infeksi dan keadaa tiroid lainnya. Biopsi terbuka adalah apabila pemeriksa melakukan insisi pada kulit untuk melihat kelenjar tiroid tersebut. Ini dilakukan apabila semua diagnosa lain tidak dapat menentukan penyebab dari tanda dan gejala pasien (American Cancer Society, 2013).
