Medula | Volume 7 | Nomor 4 | November 2017| 42
Korelasi Antara Migrain Dengan Kejadian Stroke
Melati Nurul Utami, Rasmi Zakiah Oktarlina, Rani Himayani
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Abstrak
Migrain adalah nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan mual dan/atau fotofobia dan fonofobia.Migraine dapat terjadi pada 18% dari wanita dan 6% dari pria sepanjang hidupnya.Onset migraine muncul pada usia di bawah 30 tahun pada 80% kasus.Stroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular Setiap tahun, hampir 700.000 orang Amerika mengalami stroke,dan stroke mengakibatkan hampir 150.000 kematian. Beberapa literatur mengatakan bahwa migrain dapat menimbulkan serangan stroke, atau serangan stroke dan migrain dapat terjadi secara berdampingan. Hal ini dapat terjadi dikarenakan patofisiologi antara migrain dan stroke itu sendiri yang akan di bahas dalam jurnal ini.
Kata kunci : korelasi, migrain, patofisiologi, stroke
Correlation Between Migraine With Stroke Occurrence
Abstract
Migraine is a recurring headache with a manifestation of attack for 4-72 hours. Characteristics of unilateral, pulsed, moderate or severe headache, gain weight with regular physical activity followed by nausea and / or photophobia and phonophobia. Migraine can occur in 18% of women and 6% of men throughout life. Migraine sequences appear at under 30 years of age in 80% of cases. Stroke is a clinical syndrome with symptoms of focal or global brain dysfunction that can cause death or disability Which persists for more than 24 hours, without any other cause except for vascular disorders Every year, nearly 700,000 Americans experience a stroke, and a stroke results in nearly 150,000 deaths. In some literature say that migraines can cause stroke, or stroke and migraine attacks can occur side by side. This can happen because of the pathophysiology between migraine and stroke itself that will be discussed in this journal.
Keyword : Correlation, migraine, pathophysiology, stroke
Korespondensi : Melati Nurul Utami ǀJl. Keramat Gang Dahlia 4 No 22a Kedaton Bandar Lampungǀ 082178279015ǀ [email protected]
Pendahuluan
Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi.1
Migrain didefinisikan sebagai gangguan periodik yang ditandai oleh nyeri kepala unilateral (kadang bilateral) yang dapat disertai muntah dan gangguan visual .2 Dikenal dua teori
mengenai patofisiologi migrain, yaitu teori vasogenik dan neurogenik. Teori vasogenik
menghipotesiskan bahwa adanya gejala
prodormal atau aura disebabkan vasokonstriksi intrakranial dan nyeri kepala disebabkan oleh vasodilatasi reaktif. Dalam teori neurogenik, migrain dihipotesiskan merupakan akibat dari disfungsi neuronal karena oligemia.3 Oligemia
adalah penurunan aliran darah tanpa kerusakan jaringan akut, yang terjadi pada shock, migrain dan stroke penumbra.4
Hubungan sebab akibat antara migrain dan stroke iskemik masih belum jelas. Bagi penderita migrain ditemukan tidak ada peningkatan risiko untuk stroke hemoragik .4Mekanisme stroke iskemik yang terjadi akibat
infark yang berhubungan dengan migrain
mungkin dikarenakan hipoperfusi atau
vasospasme serta hiperkoagulabilitas platelet.3,4
Isi
Medula | Volume 7 | Nomor 4 | November 2017| 43
fonofobia.2 Secara umum migraine dibagi
menjadi dua, yaitu migrain dengan aura dan migrain tanpa aura.Migrain dengan aura disebut juga sebagai migraine klasik.2 Diawali dengan
adanya gangguan pada fungsi saraf, terutama visual, kemudian diikuti nyeri kepala unilateral, mual, dan kadang muntah, yang terjadi berurutan serta manifestasi nyeri kepala biasanya tidak lebih dari 60 menit yaitu sekitar 5-20 menit. Migraine tanpa aura disebut juga sebagai migraine umum. Sakit kepalanya hampir sama dengan migraine dengan aura. Nyerinya pada salah satu bagian sisi kepala dan bersifat pulsatil dengan disertai mual, fotofobia (sensitif terhadap cahaya) dan fonofobia (sensitif terhadap suara). Nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam. 2,4
Teori vasogenik menghipotesiskan bahwa terjadinya vasokonstriksi intrakranial dapat menimbulkan aura dan vasodilatasi reaktif yang akan menyebabkan nyeri kepala. Hal ini diperkuat oleh adanya bukti bahwa aura visual dapat diatasi sementara dengan menggunakan vasodilator amyl nitrate. Peningkatan amplitudo pulsasi arteri temporal superfisial memperburuk
nyeri kepala, dan dengan pemberian
vasokonstriktor ergotamin akan memperkecil amplitudo .3
Vasokonstriksi terjadi saat fase prodormal. Hal ini dapat menimbulkan aura atau tidak. Karena terjadi vasokonstriksi maka otak akan memunculkan sinyal bahwa otak kekurangan oksigen. Selanjutnya terjadi vasodilatasi. terlalu besar sehingga pembuluh darah menjadi permeabel dan menyebabkan kebocoran plasma juga produksi neuropeptida seperti substansi P dan calcitonin generelated peptide (cGRP). Neuropeptida ini merangsang nosiseptor kranial
sehingga menimbulkan rasa nyeri dan
berdenyut.5
Inflamasi neurogenik yang terjadi berulang akan merangsang nosiseptor kranial secara berulang juga dan kemudian menurunkan ambang aktivasinya dan memperluas jarak
reseptifnya. Serangan nyeri berulang
menghasilkan hiperalgesia atau penurunan ambang nyeri. 3,6
Terdapat teori lain yaitu teori neurovaskular dan neurokimia dimana pada saat serangan
migraine terjadi, nervus trigeminus
mengeluarkan CGRP (Calcitonin Gene-related Peptide) dalam jumlah besar. 3Hal inilah yang
mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah multipel, sehingga menimbulkan nyeri kepala.
CGRP adalah peptida yang memiliki aksi kerja sebagai vasodilator poten. Aksi keja CGRP dimediasi oleh 2 reseptor yaitu CGRP 1 dan CGRP 2. Pada prinsipnya, penderita migraine yang sedang tidak mengalami serangan mengalami hipereksitabilitas neuron pada korteks serebral, terutama di korteks oksipital, yang diketahui dari studi rekaman MRI (magnetic resonance imaging) dan stimulasi magnetik transkranial. 6
Hipereksitabilitas ini menyebabkan
penderita migraine menjadi rentan mendapat serangan, sebuah keadaan yang sama dengan para pengidap epilepsi. Hal ini diperkuat fakta bahwa pada saat serangan migraine, sering terjadi alodinia (hipersensitif nyeri) kulit karena jalur trigeminotalamus ikut tersensitisasi saat episode migraine. 5Mekanisme migraine
berwujud sebagai refleks trigeminal vaskular yang tidak stabil dengan cacat segmental pada jalur nyeri. Cacat segmental ini yang memasukkan rangsang aferen secara berlebihan yang kemudian akan terjadi dorongan pada
kortikobular yang berlebihan. Adanya
rangsangan aferen pada pembuluh darah, maka menimbulkan nyeri berdenyut. 3,6
Kriteria diagnosis migrain menurut International Headache Society (IHS) adalah lima atau lebih episode sakit kepala dengan minimal dua gejala:
1) Nyeri unilateral 2) Nyeri berdenyut
3) Diperparah dengan gerakan 4) Kualitasnya sedang hingga berat Dan ditambah setidaknya satu gejala:
1) Mual atau muntah 2) Fotofobia
3) Fonofobia.7
Stroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular.1
Faktor-faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat di klasifikasikan sebagai berikut 8 :
1. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi : a. Usia
b. Jenis kelamin c. Keturunan / genetik
2. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi : a. Faktor risiko perilaku
Medula | Volume 7 | Nomor 4 | November 2017| 44
2. Diet yang tidak sehat : lemak, garam berlebihan, asam urat, kolesterol, low fruit diet
3. Alkoholik
4. Obat-obatan : narkoba (kokain), antiplatelet, obat kontrasepsi hormonal b. Faktor fisiologis
1. Penyakit hipertensi 2. Penyakit jantung 3. Diabetes mellitus
4. Infeksi/lues, arthritis, traumatic, AIDS, Lupus
5. Gangguan ginjal 6. Kegemukan (obesitas)
7. Polisitemia, viskositas darah meninggi & penyakit perdarahan
8. Kelainan anatomi pembuluh darah 9. Dan lain-lain
Dasar klasifikasi yang berbeda-beda diperlukan, sebab setiap jenis stroke mempunyai cara pengobatan, pencegahan dan prognosa yang berbeda, walaupun patogenesisnya sama.9
I. Berdasarkan patologi anatomi dan
penyebabnya : 1. Stroke Iskemik
a. Transient Ischemic Attack (TIA) b. Thrombosis serebri
c. Emboli serebri 2. Stroke Hemoragik
a. Perdarahan intraserebral b. Perdarahan subarachnoid
II. Berdasarkan stadium/ pertimbangan waktu 1. Transient Ischemic Attack (TIA)
2. Stroke in evolution 3. Completed stroke
III. Berdasarkan jenis tipe pembuluh darah 1. Sistem karotis
2. Sistem vertebrobasiler
Patofisiologi stroke iskemik , disebabkan oleh adanya penyumbatan di pembuluh darah otak yang mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap.8
Tahap 1 :
a. Penurunan aliran darah b. Pengurangan oksigen c. Kegagalan energi
d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion
Tahap 2 :
a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion
b. Spreading depression Tahap 3 : Inflamasi
Tahap 4 : Apoptosis
Proses patofisiologi pada cedera sistem saraf pusat akut sangat kompleks dan melibatkan permeabilitas patologis dari sawar darah otak, kegagalan energi, hilangnya homeostasis ion sel,asidosis, peningkatan kalsium ekstraseluler, eksitotoksisitas dan toksisitas yang diperantarai oleh radikal bebas.10 1.Patofisiologi Stroke
Hemoragik
Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan subarachnoid. Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih 20 % adalah stroke hemoragik, dimana masing-masing 10% adalah perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraserebral.11
Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100-400 mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. 11
Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan rusaknya arteri kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan volume perdarahan semakin besar.11
Sebagian besar kasus stroke terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkan
kerusakan otak dalam beberapa menit
(completed stroke). Kemudian stroke menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution). 9 Perkembangan
penyakit biasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil, dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau terjadi beberapa perbaikan. Gejala stroke yang muncul pun tergantung dari bagian otak yang terkena.8,9
Beberapa gejala stroke berikut :
a. Perubahan tingkat kesadaran (somnolen, sopor, koma).
b. Sakit kepala yang terjadi ketika
berbaring, bangun dari tidur,
membungkuk, batuk, dan terjadi secara tiba-tiba.
c. Muntah.
Medula | Volume 7 | Nomor 4 | November 2017| 45
e. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
f. Kesulitan menelan.
g. Kesulitan menulis atau membaca. h. Perubahan gerakan, biasanya pada satu
sisi tubuh, seperti kesulitan
menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik. i. Kelemahan pada anggota gerak.9
Prevalensi migrain pada populasi stroke cukup tinggi, yaitu 1/3 dari penderita stroke memiliki riwayat migrain. 7 Terdapat tiga
kemungkinan hubungan antara migrain dan stroke, yaitu terdapat migrain dan stroke secara
bersamaan/berdampingan, stroke dengan
manifestasi klinis migrain dan stroke yang disebabkan migrain. Dari ketiga kemungkinan hubungan tersebut, stroke yang disebabkan migrain tampaknya merupakan hubungan yang terkuat. 4,7 Stroke dapat terjadi sebagai akibat
langsung dari serangan migrain, seperti pada migranous infarction.
Mekanisme yang terjadi akibat infark yang
berhubungan dengan migrain mungkin
dikarenakan hipoperfusi dan/atau vasospasme. Seseorang yang secara genetis berpotensi
menderita migrain berhubungan dengan
abnormalitas vaskular (vasospasme, kelainan arteri, diseksi) dan hiperkoagulabilitas platelet.3,7
Hingga saat ini, hubungan antara stroke dan migrain diduga melibatkan peningkatan kadar homosistein dan abnormalitas koagulasi atau koagulopati.3 Hubungan antara migrain dan
stroke masih terus diteliti dan hubungan kausal keduanya masih diperdebatkan. Migrain dan stroke sama-sama memiliki faktor risiko seperti hipertensi, Patent Foramen Ovale (PFO) dan faktor genetik.6 PFO merupakan faktor risiko
pada stroke onset muda. PFO ini menyebabkan munculnya substansi vasoaktif serta emboli yang berasal dari sirkulasi vena. Di samping itu, lebih dari 50% pasien yang menderita migrain dengan aura juga mengalami PFO. Prevalensi PFO juga cukup tinggi pada pasien penderita migrain sekaligus stroke.3,9 Peningkatan kadar
homosistein diduga terlibat dalam hubungan antara stroke dan migrain . Homosistein adalah asam amino sulfhidril, merupakan senyawa antara yang terbentuk dalam metabolisme asam amino esensial metionin. Homosistein ini menyebabkan stress oksidatif, disfungsi endotel dan memacu trombosis.3 Kebanyakan penderita
migrain yang terserang stroke adalah wanita berusia kurang dari 50 tahun dan risikonya akan
meningkat bila wanita penderita migrain adalah perokok dan/atau pengguna kontrasepsi oral. Risiko stroke paling tinggi dimiliki oleh wanita penderita migrain dengan aura yang tidak ada riwayat hipertensi, diabetes atau infark miokard. Risiko serangan stroke meningkat tiga kali pada migrain dengan aura dan dua kali pada migrain tanpa aura.4,9 Risiko yang lebih besar (tiga kali)
dimiliki oleh wanita usia subur. Pemakai kontrasepsi oral yang memiliki riwayat migrain akan berisiko 2-4 kali terserang stroke iskemik daripada pemakai kontrasepsi oral yang tidak menderita migrain dan lebih dari 16 kali daripada bukan pengguna kontrasepsi oral tanpa riwayat migrain.4
Kesimpulan
Penyakit migrain yang terus berulang dapat meningkatkan faktor resiko stroke. Hal ini dipengaruhi oleh teori vasogenik. Dimana teori
tersebut mengatakan adanya proses
vasokontriksi dan vasodilatasi dari migrain yang dapat menjadi faktor penyebab terjadinya stroke.
Terdapat tiga kemungkinan hubungan antara migrain dan stroke, yaitu terdapat
migrain dan stroke secara
bersamaan/berdampingan, stroke dengan
manifestasi klinis migrain dan stroke yang disebabkan migrain.
Daftar Pustaka
1. World Health Organizations. Stroke Recommendations on stroke prevention, diagnosis anf therapy. Stroke 1989,20; 1989. Page. 1407-31.
2. Ginsberg, L. Lecture Notes Neurologi. 8th ed.Indonesia. Indonesia : Erlangga; 2005. 3. Nissan G, Diamond M. Advances in migraine
treatment. J Am Osteopath Assoc [internet]. 2005[disitasi tanggal 20 Mei 2017]. Tersedia dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov
4. Christopher et al. Long-Term Tolerability of Sumatriptan Nasal Spray in Adolescent Patients With Migraine, Headache The Journal of Head and Face Pain. 2004 [disitasi tanggal 25 m3i 2017]; 44 (10):969-977. Tersedia dari : http://jnnp.bmj.com
5. Teplitz J.V. Migraines: Dilation/Constriction of Blood Vessels. 2010 [disitasi tanggal 26
Februari 2014]. Tersedia dari :
Medula | Volume 7 | Nomor 4 | November 2017| 46
6. Guzman. Endothelial function in patients with migraine during the interictal period, Headache. 2009 [disitasi tanggal 26 Mei 2017]; 47:45–51. Tersedia dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed 7. Srivastava et al. Occipital Neuralgia With and
Without Migraine: Difference in Pain haracteristics and Risk Factors. 2010[disitasi tanggal 26 Mei 2017]; 1 (1): 124-128.
Tersedia dari :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
8. Sjahrir H. Nyeri Kepala, Edisi 1. Medan : USU Press; 2008.
9. Misbach J. aspek diagnostik & patofisiologi manajemen stroke. Jakarta : Balai penerbit FK UI; 2004.
10.Sherki,Y.G., Rosenbaum.Z., Melamed,E., Offen,D. Antioxidant Therapy in Acute Central Nervous System Injury. Current State: Pharmacol Rev. 54; 2002.
11.Caplan L. Caplan’s Stroke : A Clinical
