ll Met zols Sipil Negara (LHKASN) dengan format dan petunjuk pengisian sebagaimana

(1)

KEMENTER:AN KELAUTAN DAN PERIKANAN

DIREKTORAT JENDERAL PER:KANAN TANGKAP

Yth

MEMORANDUM

Nomor. JDg

/9s.fn ^[v /=ot5

1. Para Direktur

2. Kepala Balai Besar Penangkapan lkan 3. Para Kepala Pelabuhan Perikanan 2. Para Kepala Bagian

Sekretaris Ditjen Perikanan Tangkap Penyampaian Surat Edaran

ll

Met

zols Dan :

Hal : Tanggal :

Berdasarkan Surat Edaran Sekretaris Jenderal Nomor.373/SJ/KP.7 50N 12015

tentang Pelaporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara Kementerian ^Kelautan^dan Perikanan tanggal

5

Mei 2015, bersama ini kami sampaikan bahwa seluruh ^pejabat Eselon

lll, lV

dan

V

agar dapat menyampaikan Laporan Harta Kekayaan ^Aparatur

Sipil Negara

^(LHKASN)

dengan format dan

petunjuk pengisian sebagaimana terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut dokumen Laporan Harta ^KekayaanAparatur Sipil Negara (LHKASN) dikoordinasikan oleh unit pengelola kepegawaian di ^masing- masing unit kerja dan disampaikan dalam bentuk hardcopy maupun softcopy ^kepada

Sekretariat Ditjen Perikanan Tangkap c.q ^Bagian

Kepegawaian,

email

^:

kepeqawaian.djpt@omail.com selamballambatnya tanggal ¹5 Mei 2015.

Atas ^perhatiandan kerjasama Saudara kami ucapkan terima ^kasih.

Moh Abduh Nurhidalat

(2)

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK IhTDONESIA

Yth O

^Para^Direktur^Jenderal

2.

lnspektur Jenderal

3.

Para Kepala Badan

4.

Para Kepala Biro dan Kepala Pusat di Lingkungan Sekretariat Jenderal

5.

Kepala Sekretariat Dewan Kelautan lndonesia di lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan

SURAT EDARAN

NOMOR

373/sI/w.7nN/n1s TENTANG

PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

Berdasarkan

Surat Edaran

Menteri Pendayagunaan Aparatur

Sipil

Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Kewajiban Penyampaian Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil l.legara (LHI(ASN) di Lingkungan lnstansi Pernerintah, bersama ini .,,kami. sampaikan-,bahwa

bagi ^'seluruh

Pegawai

,Aparatur Sipil Negam di

^lingkungan

Kementerian Kelautan

dan

Perikanan se@ra bertahap

dan

dimulai

dari

^pejabatsetingkat Eselon

lll, lV

^dan

^V di

luar yang sudah diatur dengan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Republik lndonesia Nomor

:

22IPERMEN-KP/2013 tentang Pelaporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara di Lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan wajib untuk menyampaikan Laporan Harta Kekayaan Aparatur

Sipil

Negara (LHI(ASN) dengan ketentuan sebagai berikut:

1.

^Pelaporan

^harta

kekayaan aparatur

sipil negara wajib

dilaporkan

kepada

^Menteri

Kelautan dan Perikanan c.q. Sekretaris Jenderal dengan menggunakan format ^pelaporan sebagaimana terlampir;

2.

Pelaporan harta kekayaan Pegawai Aparatur Sipil Negara dikoordinasikan oleh masing- masing

unit

pengelola kepegawaian

pada

Sekretariat Jenderal, Direktorat Jenderal, lnspektorat Jenderal, Badan, Pusat

di

Lingkungan Sekretariat Jenderal dan Sekretariat Dewan Kelautan lndonesia;

3.

lnspektorat Jenderal bertugas:

a.

Memonitor kepatuhan penyampaian LHKASN kepada Pimpinan oleh wajib lapor;

b. Berkoordinasi

dengan unit

kepegawaian

atau unit lain ^yang ditunjuk

menjadi koordinator LHI(ASN dalam rangka pelaksanaan tugas;

c.

Melakukan verifikasi atas kewajaran LHKASN yang disampaikan kepada Menteri;

d. Melakukan klarifikasi kepada wajib lapor jika verifikasiyang dilakukan mengindikasikan adanya ketidakwajaran;

5 Mei 2015

(3)

e.

Melakukan pemeriksaan dengan tujuan tertentu

jika

hasil klarifikasi mengindikasikan adanya ketidakwajaran;

f-

Menyampaikan laporan pada setiap akhir tahun mengenai pelaksanaan tugas kepada Menteri dengan memberikan tembusan kepada Menteri PAN dan RB.

4.

^LaporanHarta Kekayaan Aparatur Sipil Negara tersebut sudah kami terima paling lambat tanggal 11 Mei 2015.

Surat

Edaran

ini

disampaikan untuk diketahui

dan

dilaksanakan dengan sebaik- baiknya.

Tembusan:

Menteri Kelautan dan Perikanan

Kelautan dan Perikanan

(4)

lNSTANSI PEMER!NTAH ^Lembar^ke-1^:untuk Pimpinan

SIFAT

MHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYMN ^APARATUR^SIPIL^NEGARA TAHUN 2OXX

DATA PRIBADl

Nama

lengkap

^NPWP

:

_...

Nomor KTP Jenis Kelamin TempauTgl Lahir

Aoama

^:

Status Perkawinan NIP

Pangkat

Mulaitanggal

Jabatian

Mulaitanggal

0. unit

Kerja

^:

'11. Alamat: ^:

12 No Teleoon ^:

Nomor KTP Jenis Kelamin TempauTgl Lahir

Aoama ^:

Status Perkawinan NIP

Pangkat Mulaitanggal

Jabatian Mulaitanggal

Alamat : ^:

No Teleoon ^:

I. ^HARTA^KEKAYAAN

I.1. ^HARTA^TIDAK^BERGEMKCTANAH DAN BANGUNAN) ^RP.

1.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) ^RP.

I.3. SUMT BERHARGA ^RP,

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA ^RP.

I.5. ^PIUTANG^(BAMNG,UANG) ^RP.

SUB TOTAL HARTA ^RP.

I.6. HUTANG (-) ^RP.

TOTAL HARTA KEKAYMN ^RP.

II. PENGHASILAN

II.I. PENGHASILAN OARIJABATAN (PERTAHUN) ^RP.

11.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ^RP.

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) ^RP- II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA ^RP'

TOTAL PENGHASILAI ^RP.

(4)=(t+2+3)

II.5. PENGELUAMN (PER TAHUN)

II.5,1. PENGELUAMN RUTIN C) ^RP.

II.5.2, PENGELUAMN LAINNYA (.) RP'

TOTAL PENGELUARAN (5) ^RP.

PENGHASILAN BERSIH ^RP.

(4) - (5)

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) inidibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan

sadar.

-

NtP

Jakarta, 29 Januari 20'15 yang melaporkan

rT_rrn

[T_rT-n

Rp.

(5)

HARTA KEKAYAAN

l.1. HARTA TIDAK BERGERAK(TANAH DAN BANGUNAN)

HARTA BERCERAK

l.2.1.Alat Transpodasi(Pesawat Udara,Kapal Laut,Mobil,Sepeda Motor,Mesin Lainnya)

く―Silla力々anわseF disin′

く一Silaわたan illse″ di sわ′

Silaわたan i17Serr di si17′

t.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan ^UsahaLainnya

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni ^danAntik, Benda Bergerak Lainnya)

N0 IJOハ111HII餞￨

1麟 i嬬餞「

^AtaSINama _,「_1'11瀞

_茫

_,1讐 _1甲

'1'1捨

新

',響

一２一３

:〔4〕

一３

16〕

JUMLAH

J菫

聖曇ユ

^l,驚

慧驚 ^1111些

^Lニ

(6)

:.3. SURAT BERHARGA

く―Silarlkarlゎse″di sin′

く…S晨″漱η″わSθ″di Sin′

く―Silaわkan inseF dis′η′

UANG TUNA:,DEPOSiTO,GIRO,TABUNGAN,DAN KAS LAINNYA

PIUTANG

く―Sila力kan"ser d sin′

(7)

HUTANG

く―S′′ar7々an"seF di sini

‖

.PENGHASiLAN

‖.1. PENGHASiLAN DARIJABATAN

‖。2. PENGHASILAN DARI PROFESi′ KEAHL:AN

く一Sillaわ々anわseF di sini

‖.3. PENGHAS:LAN DARIUSAHA LAINNYA

く―S′′a力 kar inserf di si7P′

IGaitFI“IК ITuni=10打n JIIltal runian。ィⅢllin ■￨●101ⅢPO"10ⅢⅢ ^{IPengい￨■}摯n31rs,L

２一

rf31

一ｎ ■61■F411124‐311f41

JUMLAH

(8)

‖.4. PENGHAS:LAN DAR:HIBAH′ LA:NNYA

‖

,DATA KELUARGA

‖。1.DATA iSTR:rSUAMi

‖.2.DATA ANAK

Silaわたa″わse″di sわ′

く一Sila力kanわserr di sirP′

INlhilstl′Stami _ITё■‐

01町,Ⅲ 10all■￨ぃ 11 Te‖￨￨ltrTa=OgalN:“￨￨ ‐Ⅲネ萌Ⅲ ‐ _IAlattat‐

Rumah

１

一 f2‐)

３一一一一

一 lt4)

一５一一一一一イ一一一一

IN0 封alma Analkl Te■‐￨‐atrTalgg11■1精 11 IJOhiSIK011面:A _.elК11141 AlatFlatttumah

２一一一一

一 13)

一絆 ^一︱

i161

(9)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama ^:

⁰

No KTP

TempauTanggal Lahir PangkaUJabatan Alamat

NPWP

Menyatakan bahwa:

，０

:0

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Keiayaan Aparatur'Sipit N"gar" saya buai dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai ^dengan kewaiiban dan kesadaran saya sebagai ^PegawaiAparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negaia sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik lndonesia ^N,o-mor30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku'

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan ^sayadan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung.iawab moral sayi sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan ^Pegawai Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan Sanksi,

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan ^perubahantersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

20....

Yang Menyatakan

NIP

(10)

PENJELASAN PENGIS:AN FORMULiR

Data Pribadi d‖si sesual dengan kondisi sebenarnya

l HARTA KEKAYAAN

1l HARTAT:DAK BERGERAK(TANAH DAN BANGUNAN)

Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepem‖ ^{ikan N‖}al harta tidak bergerak ditetapkan berdasarkan N」 OP

12 HARTA BERGERAK(MOBIL,MOTOR,DLL)

Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermoto「 ,perabotan rumah tangga, perhiasan,d‖ ,dengan n‖ ai berupa harga perolehan atau ha「 ga taksiran

13 SURAT BERHARCA

Adalah harta berupa surat berharga seperti saham,reksadana,dsb yang din‖ ai berdasarkan harga

14 UANG TUNAI,DEPOS:TO,GIRO,TABUNGAN,DAN KAS LAINNYA

Din‖ai sesual dengan n‖ ai yang tertera

15 PIUTANC(BARANG,UANG)

Adalah barang atau uang yang akan diterima dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan

16 HUTANG

Adalah barang atau uang yang harus dibayar dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan

H PENGHASILAN

‖

l PENGHASiLAN DARIJABATAN(PER TAHUN)

Adalah penghasilan yang diperoleh da‖ gali dan tunlangan

lL2 PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHL:AN(PER TAHUN)

Adalah penghas‖an lain yang diperoleh darijabatan seperti Hono「 Narasumber,Honor Kegiatan′・「^im,

‖3 PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA(PER TAHUN)

Adalah penghas‖an lain yang berasal dari kegiatan diluariabatan seperti pendapatan dari sewa

‖4 PENGHASiLAN DARI HIBAH′LAINNYA

Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti,warisan,pemberian,dsb

‖5 PENGELUARAN(PER TAHUN)

‖

4 1 PENGELUARAN RUTIN

Dlsi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti,biaya‖ ^strik,air, transportasi,dan biaya hidup lainnya

‖

4 2 PENGELUARAN LAINNYA

D‖si dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti,rekreasi,asuransi,biaya pengobatan,dsb

ll Met zols Sipil Negara (LHKASN) dengan format dan petunjuk pengisian sebagaimana

KEMENTER:AN KELAUTAN DAN PERIKANAN

DIREKTORAT JENDERAL PER:KANAN TANGKAP

/9s.fn [v /=ot5

ll

zols Dan :

5

lll, lV

V

Sipil Negara

dengan format dan

Sekretariat Ditjen Perikanan Tangkap c.q Bagian

email

Yth O

2.

3.

4.

5.

NOMOR

Surat Edaran

Sipil

bagi 'seluruh

,Aparatur Sipil Negam di

dan

dan

dari

lll, lV

V di

:

Sipil

1.

harta

sipil negara wajib

kepada

2.

unit

pada

di

3.

a.

dengan unit

atau unit lain yang ditunjuk

c.

e.

jika

f-

4.

Surat

ini

dan

MHASIA

lengkap

:

Aoama

Pangkat

Jabatian

Kerja

-

rT_rrn

[T_rT-n

1麟 i嬬 餞 「

茫

新

',響

聖 曇 ユ

慧驚 1111些

UANG TUNA:,DEPOSiTO,GIRO,TABUNGAN,DAN KAS LAINNYA

.PENGHASiLAN

,DATA KELUARGA

Rumah

SURAT PERNYATAAN

Nama :

NIP

PENJELASAN PENGIS:AN FORMULiR

l HARTA KEKAYAAN

14 UANG TUNAI,DEPOS:TO,GIRO,TABUNGAN,DAN KAS LAINNYA

H PENGHASILAN

l PENGHASiLAN DARIJABATAN(PER TAHUN)

4 1 PENGELUARAN RUTIN

4 2 PENGELUARAN LAINNYA

/9s.fn ^[v /=ot5

Sekretariat Ditjen Perikanan Tangkap c.q ^Bagian

bagi ^'seluruh

^V di

^harta

atau unit lain ^yang ditunjuk

1麟 i嬬餞「

_茫

聖曇ユ

慧驚 ^1111些

Nama ^: