Prinsip Terapi Obat Kombinasi Pada Hipertensi I Gde Raka Widiana
Divisi Ginjal Hipertensi Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar Bali
Abstrak
Enam studi klinik terkendali besar menunjukkan bahwa diperlukan dua atau lebih obat anti hipertensi untuk mencapai taget tekanan darah tang diinginkan. JNC-8 menganjurkan bahwa obat kombinasi yang diresepkan terpisah atau kombinasi tetap dapat diberikan bila TD awal diatas 20/10 mmHg tekanan darah target. Hindari kombinasi ACE-inhibitor dengan ARB. Terapi kombinasi dengan obat (pil) tunggal dapat meningkatkan ketaatan pasien terhadap terapi jangka panjang dan seumur hidup. Keberhasilan kendali tekanan darah sangat tergantung ketaatan pasien terhadap pengobatan. Faktor yang meningkatkan ketaatan terapi adalah efek samping. Terapi kombinasi ini selain dapat menurunkan tekanan darah secara lebih efektif, jangka panjang melindungi organ target dengan lebih baik.
Strategi Terapi Hipertensi
Pada enam studi uji klinik acak terkendali dilaporkan dua atau lebih obat diperlukan untuk mencapai TD target yang perlu dicapai. Pada studi Hypertension Optimal Treatment (HOT) study, misalnya sebanyak 68% subyek penelitian memerlukan lebih dari satu obat, 41% subyek mendapatkan felodipine plus satu ACE inhibitor, dan 28% mendapatkan felodipine plus satu beta-blocker. Pada studi UKPDS, 29% subyek memerlukan 3 obat atau lebih untuk mencapai TD <150/85 mmHg 9 tahun setelah randomisasi1.
risiko tinggi tertentu yang merupakan indikasi mendesak, maka obat antihipertensi klas lain (ACE-I, Penyekat beta, CCB, ARB) dapat diberikan 2.
ESH/ESC 2013, menganjurkan kombinasi dua obat antihipertensi dengan dosis tetapi dalam satu tabel karena mengurangi jumlah tablet yang diminum sehingga meningkatkan ketaatan, yang ternyata rendah pada pasien hipertensi.
Gambar 1. Kombinasi antihipertensi yang dianjurkan oleh ESH/ESC 2013. Garisputus-putus menunjukkan kombinasi yang kurang dianjurkan, garis hijau menunjukkan kombinasi yang dianjurkan, dan garis merah adalah kombinasi yang tidak dianjurkan5.
ASH/ISH Hypertension Guidelines 2013, menganjurkan bila pasien hipertensi yang belum diobati memiliki TD sedikitnya 20/10 mmHg di atas TD taget perlu dipertimbangkan segera memulai terapi dengan dua obat 6.
[image:3.612.86.526.193.441.2]Pemilihan jenis obat antihipertensi dilakukan dengan mempertimbangkan compelling indication (WHO/ESH, 2003) lihat tabel 1 di atas
satu dari tiga obat (ACEI atau ARB, CCB atau diuretika ). Bila gagal mencapai target tekanan darah, maka tambahan obat ke empat adalah alpha receptor blockers atau spirololacton atau diuretika)7,8, lihat gambar 1.
Gambar 2. Diagram langkah-langkah terapi hipertensi berdasarkan British Society of Hypertension, 2003
[image:5.612.73.543.162.490.2]hipokalemia dan hipomagnesemia serta kontraksi volume cairan tubuh. Calcium channel blockers dapat meyebabkan edema perifer (tungkai), sakit kepala akibat vasokonstriksi venula, sehingga mengakibatkan ekstravasasi di kapiler. Disisi lain keuntungan obat yang bekerja pada sistem rennin angiotensin aldosteron, seperti ACE-I dan ARB adalah proteksi penurunan fungsi ginjal, karena dapat menurunkan tekanan darah intraglomeruler. Efek ini disebabkan oleh pengaruh vasodilatasi yang lebih besar pada vas eferen dibandingkan vas aferen. Di sisi lain, kondisi ini diperlukan untuk melindungi fungsi ginjal pada penyakit ginjal diabetik atau pasien dengan proteinuria. Sedangkan, obat CCB sering meningkatkan proteinuria. Kondisi ini dapat dimaknai sebagi meningkatnya tekanan intraglomeruler yang merugikan. Efek ini disebabkan oleh efek vasodilatasi yang lebih besar pada vas afferent dibandingkan vas eferen oleh CCB. Efek yang tidak diinginkan pada ginjal khususnya meningkatnya tekanan darah intraglomeruler dapat diimbangi dengan efek penurunan tekanan darah intraglomeruler oleh obat ACE-I atau CCB. Di lain pihak efek edema oleh CCB dapat diimbangi oleh vasodilatasi venula pada sirkulasi perifer sehinga efek samping edema dapat ditekan. Menurunnya risiko efek samping obat kombinasi ACE-I dan CCB ini selain dapat meningkatkan efek penurunan fungsi ginjal secara akut sebagai efek samping jangka pendek, namun kedua obat ini memberikan efek perlindungan ginjal jangka panjang. Ketaatan pasien terhadap terapi obat antihipertensi jangka panjang ditingkatkan sehingga perlindungan organ target menjadi lebih baik. Namun, efek gagal ginjal akut harus dihindari, dan hal ini dapat ditekan dengan kombinasi dengan obat CCB. Pada prinsipnya terapi hipertensi adalah seumur hidup, sehingga factor-faktor penentu keberhasilan terapi hipertensi adalah: 1) efek penurunan tekanan darah yang cepat dan intensif; 2) memberikan ketaatan terapi yang lebih baik. Terapi yang lebih sederhana (misalnya sekali sehari dengan obat tunggal dapat meningkatkan ketaatan pasien), dan 3) dapat memberikan perlindungan perlindungan organ target yang lebih baik 9-11.
Kesimpulan
Daftar Pustaka
1. King P, Peacock I and Donnelly R. The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): clinical and therapeutic implications for type 2 diabetes. Br J Clin Pharmacol. 1999 Nov; 48(5): 643–648.doi: 10.1046/j.1365-2125.1999.00092.x).
2. Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo Jr JL, Jones DW et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SE RVICES. National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute. NIH Publication No. 03-5233 December 2003.
3. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler C, et al. Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427.
4. Paul A, Suzanne O, Barry L C, Cushman, WC, Cheryl Dennison-Himmelfarb RN, Handler J, 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi:10.1001/jama.2013.
5. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redán J, Zanchetti A, Böhm M, et al. Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2013. 31:1281-1357.
6. Weber M et al. The Journal of Clinical Hypertension. 2013. 1-13.
the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289(19):2560-2571. doi:10.1001/jama.289.19.2560.
8. Brown MJ. Better blood pressure control, how to combine drugs.J Hum Hypertens 2003;17:81-86.; 2007.
9. Guidelines for the management of hypertension” J Hypertens. 2007;25:1105–1187.J Hypertens. 2009;27:2121-2158.
10.Gupta AK, Arshad S, and Poulte NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents a meta-analysis. Hypertension 2010; 55:399-407
