PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014 TANGGAL 18 AGUSTUS 2014 FORMAT USULAN / PROPOSAL HIBAH KOP ORGANISASI/LEMBAGA, DLL

(1)

LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014

TANGGAL 18 AGUSTUS 2014

FORMAT USULAN / PROPOSAL HIBAH KOP ORGANISASI/LEMBAGA, DLL

………, ... 20...

Kepada Yth.

Gubernur Kalimantan Tengah Di

……….

Sehubungan dengan adanya program / kegiatan ...

kami ... (pemerintah/pemerintah daerah lainnya/perusahaan daerah/masyarakat/organisasi kemasyarakatan)…………..…...

bermaksud mengusulkan permohonan hibah kepada Bapak untuk dapat memfasilitasi program / kegiatan dimaksud dengan memberikan hibah : berupa uang sebesar Rp. ... (...) atau hibah berupa barang sebagai berikut *) :

a. ...

b. ...

c. ...

d. Dst

Hibah berupa uang tersebut akan digunakan untuk:

a. ...

b. ...

c. ...

d. Dst

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, secara lengkap kami lampirkan proposal kegiatan dimaksud.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami, Pemohon

(Kepala Kelompok/Anggota Masyarakat)

________________________

GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, ttd

AGUSTIN TERAS NARANG Nomor :

Lamp. : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Hibah

(2)

LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014

HASIL EVALUASI PROPOSAL HIBAH 1. DATA UMUM PENGUSUL/PROPOSAL

a. Nama : b. Alamat :

2. EVALUASI ADMINISTRASI ADA TIDAK ADA a. Proposal

b. SK Organisasi/ Pengurus/ Panitia c. RAB

d. KTP Ketua ( termasuk untuk perorangan)

e. KTP Bendahara

f. Usulan Hibah yang diusulkan berupa :

1. Usulan Hibah berupa uang Rp. ...(

...) *)

2. Usulan Hibah Berupa Barang

... *) g. Lain-lain

...…...

h. Besaran nilai hibah yang dipertimbangkan untuk diberikan : 3. EVALUASI SUBSTANSI PROPOSAL

AGUSTIN TERAS NARANG Kepala SKPD ...

………

(3)

LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH YANG DITERIMA

NO NAMA PENERIMA ALAMAT

PENERIMA JUMLAH (Rp.)

1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

5.

dst

AGUSTIN TERAS NARANG

(4)

A. FORMAT NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ( NPHD) dalam bentuk uang tunai.

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ( NPHD)

Pada hari ini ...tanggal...bulan...tahun ... yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ...

NIP : ...

Pangkat : ...

Jabatan : ...

Unit Kerja : ...

Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Kalimantan Tengah yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ...

Jabatan : ...

No. KTP/SIM : ...

Organisasi : ...

Alamat : ...

Yang bertindak untuk dan atas nama ... selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. ...(

... rupiah)

(2) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Belanja ( RAB) yang telah ditetapkan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah hibah daerah ini.

(3) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bertujuan untuk ...

(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dikelola dengan mekanisme pengelolaan keuangan daerah.

Pasal 2

PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH

(1) Pencairan dana hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran ... dilakukan secara triwulanan sesuai alokasi yang ditetapkan dalam DPA-PPKD

(2) Dana Hibah sebagaimana dimaksud pada Pasal 1ayat (2) oleh Bendahara Pihak Kesatu ditransfer langsung ke rekening Bendahara Pihak Kedua, LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH

NOMOR 27 TAHUN 2014 TANGGAL 18 AGUSTUS 2014

(5)

sesuai alokasi triwulan yang ditetapkan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Dana Triwulan I disalurkan setelah Perjanjian Hibah ditandatangani oleh Para Pihak.

b. Dana Triwulan II disalurkan stelah menyampaikan pertanggungjawaban beserta bukti penggunaan dana triwulan I minimal 80 %.

c. Dana Triwulan III disalurkan setelah menyampaikan pertanggungjawaban beserta bukti penggunaan dana triwulan II minimal 80 %.

d. Dana Triwulan IV disalurkan sebesar 80 % dari pagu, setelah penyampaian pertanggungjawaban beserta bukti penggunaan dana triwulan III minimal 80 %.

e. Sisa dana triwulan IV 20 % akan disalurkan setelah penyampaian pertanggungjawaban beserta bukti penggunaan dana 100 % dari seluruh penggunaan dana.

(3) Untuk pencairan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri :

1. Keputusan Gubernur tentang Penerima Hibah 2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah;

3. Surat permohonan pencairan dana dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk disyahkan;

4. Foto copy KTP dan Bendahara Organisasi, Kelompok/Panitia penerima hibah;

5. Foto copy Surat Keputusan (SK) Kelompok/Organisasi/Panitia Lembaga penerima hibah yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat setempat;

6. Fhoto fisik bangunan (untuk bantuan pembangunan / rehab);

7. Foto copy Rekening Bank atas nama Organisasi, Kelompok/Panitia pada Bank Pembangunan Kalimantan Tengah;

8. Surat tanda terima uang / kwitansi yang ditanda tangani oleh Ketua atau Bendahara Organisasi, Kelompok/Panitia penerima hibah.

9. Surat pernyataan penggunaan anggaran ditandatangani oleh Ketua Organisasi/Kelompok/ Panitia penerima hibah dengan Meterai Rp.6.000,00.

10. Pakta integritas penerima hibah dengan Meterai Rp.6.000,00 11. Surat Pernyataan Tanggung Jawab dengan Meterai Rp.6.000,00;

(4) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA, segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada petunjuk teknis penggunaan Dana hibah dengan memperhatikan ketentuan perundang- undangan yang berlaku.

Pasal 3

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh secara formal dan material atas penggunaan dana hibah yang diterima dari PIHAK PERTAMA;

(2) melaksanakan program dan kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundang-undangan.

(3) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

(4) PIHAK KEDUA membuat dan menyampaikan laporan triwulan penggunaan hibah kepada kepada PIHAK PERTAMA c/q PPKD dengan tembusan SKPD terkait, meliputi :

a. Laporan penggunaan dana

b. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima telah digunakan sesuai NPHD yang disertai dengan dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah dan lengkap sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

(6)

c. Dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah sebagaimana dimaksud huruf b disimpan dan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA selaku obyek pemeriksaan

(5) Penyampaian laporan triwulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk triwulan pertama dan triwulan kedua paling lambat tanggal 10 Juli dan untuk triwulan ketiga dan triwulan keempat paling lambat akhir Desember tahun berkenaan.

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA, tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan

(2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA

(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan menyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi oleh PIHAK PERTAMA melalui PPKD.

(4) PIHAK PERTAMA berkewajiban mempertanggungjawabkan atas pemberian hibah yang meliputi :

a. Usulan dari calon penerima hibah kepada kepala daerah, sekretaris daerah dan kepala biro keuangan.

b. Keputusan kepala daerah tentang penetapan daftar penerima hibah c. NPHD

d. Pakta Integritas dari PIHAK KEDUA yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD, dan

e. Bukti tranfer uang atas pemberian hibah Pasal 5

PENGGESERAN ANGGARAN

Dalam hal terjadi perubahan atau pergeseran anggaran akibat perubahan kegiatan dan belanja, PIHAK KEDUA dapat melakukan pergeseran dengan tidak merubah jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah, yang selanjutnya dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA c/q PPKD.

Pasal 6 LAIN-LAIN

(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama

(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

...

(penerima hibah) Pangkat/Gol.

NIP.

...

(7)

B. FORMAT NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ( NPHD) dalam bentuk barang

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ( NPHD)

Pada hari ini ...tanggal...bulan...tahun ...yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ...

NIP : ...

Pangkat : ...

Jabatan : ...

Unit Kerja : ...

Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Kalimantan Tengah yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ...

Jabatan : ...

No. KTP/SIM : ...

Organisasi : ...

Alamat : ...

Yang bertindak untuk dan atas nama ... selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa barang dengan rincian sebagai berikut ...

(2) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan sesuai dengan yang telah ditetapkan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah hibah daerah ini.

(3) Penggunaan barang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bertujuan untuk ...

(4) Penggunaan barang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dalam bentuk aset, maka aset tersebut menjadi milik PIHAK KEDUA dan dicantumkan dalam neraca PIHAK KEDUA.

Pasal 2

PENYERAHAN HIBAH DAERAH

(1) Penyerahan hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Kalimantan Tengah Tahun anggaran ...

(2) Untuk penyerahan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri :

a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah;

b. Pakta integritas penerima hibah c. Penggunaan barang hibah

d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;

(8)

(3) PIHAK KEDUA setelah menerima barang hibah dari PIHAK PERTAMA, Segera melaksanakan penggunaan barang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c sesuai dengan peruntukannya dan ketentuan perundang- undangan yang berlaku.

Pasal 3

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh secara formal dan material atas penggunaan hibah yang diterima dari PIHAK PERTAMA;

(2) Menggunakan barang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf c yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundang-undangan.

(3) PIHAK KEDUA membuat dan menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada kepada PIHAK PERTAMA c/q SKPD terkait dengan tembusan kepada PPKD, meliputi :

a. Laporan penggunaan barang dan jasa

b. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima telah digunakan sesuai NPHD yang disertai dengan dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah dan lengkap sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

c. Dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah sebagaimana dimaksud huruf b disimpan dan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA selaku obyek pemeriksaan

(4) Penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat akhir Desember tahun berkenaan.

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan hibah yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA

(2) PIHAK PERTAMA wajib melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera menyerahkan hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas penyerahan hibah telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan menyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi oleh PIHAK PERTAMA melalui SKPD terkait.

(4) PIHAK PERTAMA menyerahkan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melalui berita acara serah terima barang atas pemberian hibah kepada PIHAK KEDUA

Pasal 5

PENGGESERAN ANGGARAN

Dalam hal terjadi pergeseran dan perubahan kegiatan dan anggaran belanja akibat perubahan kegiatan dan belanja, SKPD ... dapat melakukan pergeseran anggaran belanja dan perubahan anggaran kegiatan melalui mekanisme pengelolaan keuangan daerah yang berlaku.

(9)

Pasal 6 LAIN-LAIN

(3) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama

(4) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Materai Rp. 6.000,-

...

(penerima hibah) Pangkat/Gol.

NIP.

(10)

LAMPIRAN V PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014

FAKTA INTEGRITAS HIBAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...

Tempat / Tgl. Lahir : ...

Jabatan dalam organisasi : ...

Alamat : ...

Penerima dana hibah sebesar Rp. ...(...) Dalam rangka mempergunakan dan mempertangungjawabkan penerimaan hibah dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila

mengetahui ada indiasi KKN di dalam proses penggunaan dana hibah yang diberikan tersebut;

3. Dalam menggunakan dana hibah tersebut, saya berjanji akan melaksanakannya secara jujur, transparan dan profesional, dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan dana hibah yang diberikan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah (NPHD) yang telah disepakati bersama;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi hukum, sanki administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palangka Raya ...

NAMA ORGANISASI

Kepala, Ketua, Pimpinan ...

Meterai Rp. 6.000,00

(11)

LAMPIRAN VI PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014

FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH NAMA ORGANISASI : ...

PAGU ANGGARAN HIBAH : ...

TAHUN ANGGARAN : ...

TGL TRW

SISA TRIWULAN SEBELUMYA

PENERIMAAN DANA TRANSFER

TOTAL

REALISASI PENGGUNAAN

DANA HIBAH SISA DANA HIBAH

Rp. Rp. Rp. Rp Rp. %

1 2 3 4 5=2+4 6 7=5

-6

8=(7/5)x1 00%

..., ...

KETUA, SEKRETARIS,

(...) (...)

TEMBUSAN :

Disampaikan kepada Yth:

1. Bapak Kepala SKPD ...

2. Arsip

(12)

LAMPIRAN VII PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014

LAPORAN REALISASI ANGGARAN

UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER….

(Dalam Rupiah) Nomor

Urut Uraian

Anggaran Setelah Perubahan

Realisasi Lebih (Kurang) 1 Pendapatan

1.1 Pendapatan Asli Daerah 1.1.1 Pendapatan pajak daerah 1.1.2 Pendapatan retribusi daerah 1.1.3 Pendapatan hasil

pengelolaanKekayaan daerah yang Dipisahkan 1.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli

Daerah yang Sah

Jumlah

2 Belanja

2.1 Belanja Tidak Langsung 2.1.1 Belanja Pegawai

2.2 Belanja Langsung 2.2.1 Belanja Pegawai

2.2.2 Belanja Barang dan Jasa - Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat

- Bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat - Barang/jasa selain hibah

dan bantuan sosial 2.2.3 Belanja Modal

Jumlah Surplus / (Defisit)

(13)

B. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD

PEMERINTAH PROVINSI PROVINSI KALIMANTAN TENGAH LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD

(Dalam Rupiah)

No

Urut Uraian

1.2 Dana Perimbangan 1.2.1 Dana Bagi Hasil 1.2.1.1 Dana Bagi Hasil Pajak

1.2.1.2 Dana Bagi Hasil Bukan Pajak/Sumber Daya Alam

1.2.2 Dana Alokasi Umum 1.2.3 Dana Alokasi Khusus

1.3 Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah 1.3.1 Pendapatan Hibah

1.3.2 Dana Darurat

1.3.3 Dana Bagi Hasil Pajak dari Prov dan Pemda Lainnya

1.3.4 Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus 1.3.5 Bantuan Keuangan dari Provinsi atau Pemda

lainnya

Jumlah Pendapatan

2 Belanja

2.1.2 Belanja Bunga 2.1.3 Belanja subsidi 2.1.4 Belanja Hibah

2.1.5 Belanja Bantuan Sosial 2.1.6 Belanja Bagi Hasil

2.1.7 Belanja Bantuan Keuangan 2.1.8 Belanja Tidak Terduga 2.2.3 Belanja Modal

Jumlah Belanja SURPLUS/(DEFISIT) 3. Pembiayaan Daerah

3.1 Penerimaan Pembiayaan Daerah 3.1.1 Penggunaan SiLPA

3.1.2 Pencairan Dana Cadangan 3.1.3 Hasil Penjualan Kekayaan

Daerah yang Dipisahkan 3.1.4 Penerimaan Pinjaman Daerah

3.1.5 Penerimaan Kembali PemberianPinjaman 3.1.6 Penerimaan Piutang Daerah

Jumlah Penerimaan

3.2 Pengeluaran Pembiayaan Daerah 3.2.1 Pembentukan Dana Cadangan

3.2.2 Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah 3.2.3 Pembayaran Pokok Utang

3.2.4 Pemberian Pinjaman Daerah Jumlah Pengeluaran

Pembiayaan Neto

3.3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA)

(14)

FORMAT KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

A. KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN KEUANGAN PEMERINTAH DAERAH

No Uraian SATKER

1

SATKER

2 PPKD Gabungan

1 Pendapatan

2 Pendapatan Asli Daerah

3 Pendapatan pajak daerah xxx xxx Xxx

4 Pendapatan retribusi daerah

xxx xxx Xxx

5 Hasil pengelolaan

kekayaan daerah yang dipisahkan

xxx xxx Xxx

6 Lain-lain PAD yang sah xxx xxx Xxx

7 Jumlah Pendapatan Asli Daerah

xxx xxx Xxx

8 Dana perimbangan Xxx Xxx

9 Lain-lain pendapatan yang sah

Xxx Xxx

10 Jumlah pendapatan

xxx xxx Xxx Xxx

11 Belanja

12 Belanja Tidak Langsung xxx xxx Xxx Xxx

12.1 Belanja Pegawai xxx xxx Xxx Xxx

12.3 Bunga Xxx Xxx

12.4 Subsidi Xxx Xxx

12.5 Hibah Xxx Xxx

12.6 Bantuan Sosial Xxx Xxx

13 Belanja Langsung xxx xxx Xxx

Belanja pegawai xxx xxx Xxx

Belanja Barang dan Jasa 1) Hibah barang/jasa yang

diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat

2) Bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 3) Barang/jasa selain hibah

dan bantuan sosial

xxx xx

xx

xxx xx

xx

Xxx

xx

Belanja modal xxx xxx Xxx

14 Jumlah belanja xxx xxx Xxx Xxx

15 Surplus / defisit xxx xxx Xxx Xxx

16 Pembiayaan daerah

17 Penerimaan pembiayaan Xxx Xxx

18 Pengeluaran pembiayaan Xxx Xxx

19 Pembiayaan neto Xxx Xxx

20 Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan ( SILPA )

Xxx Xxx

LAMPIRAN VIII PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014

(15)

B. KONVERSI HIBAH BARANG DAN/ATAU JASA SERTA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG DALAM LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

No Uraian Gabunga

n Uraian Pemd

a

1 Pendapatan Pendapatan

2 Pendapatan Asli Daerah Pendapatan Asli Daerah

3 Pendapatan pajak daerah xxx Pendapatan pajak daerah xxx 4 Pendapatan retribusi

daerah

Xxx Pendapatan retribusi daerah

xxx 5 Hasil pengelolaan kekayaan

daerah yang dipisahkan Xxx Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan xxx 6 Lain-lain PAD yang sah Xxx Lain-lain PAD yang sah xxx 7 Jumlah Pendapatan Asli

Daerah

Xxx Jumlah Pendapatan Asli

Daerah

xxx

8 Dana perimbangan Xxx Dana transfer xxx

Xxx Lain-lain pendapatan yang sah xxx 10 Jumlah pendapatan Xxx Jumlah

pendapatan

xxx

11 Belanja Belanja

12 Belanja Tidak Langsung Xxx Belanja Operasi xxx

12.

1

Belanja Pegawai Xxx Belanja Pegawai xxx

12.

3

Bunga Xxx Belanja Barang xxx

12.

4

Subsidi Xxx

12.

5

Hibah Xxx Bunga xxx

12.

6

Bantuan Sosial Xxx Subsidi xxx

13 Belanja Langsung Xxx Hibah xxx

Belanja pegawai Xxx Bantuan Sosial xxx

diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 2) Bantuan sosial

barang/jasa yang

diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 3) Barang/jasa selain 1)

dan 2)

xxx xx

xx

Belanja Modal xxx

Belanja modal Xxx

14 Jumlah belanja Xxx Jumlah belanja xxx 15 Surplus / defisit Xxx Surplus / defisit xxx

16 Pembiayaan daerah Pembiayaan daerah

17 Penerimaan pembiayaan Xxx Penerimaan pembiayaan xxx

18 Pengeluaran pembiayaan Xxx Pengeluaran pembiayaan xxx

19 Pembiayaan neto Xxx Pembiayaan neto xxx 20 Sisa lebih pembiayaan tahun

berkenaan (SILPA)

Xxx Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan (SILPA)

xxx

(16)

LAMPIRAN IX PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014

FORMAT USULAN / PROPOSAL BANTUAN SOSIAL

KOP ORGANISASI/LEMBAGA,PANITIA/KELOMPOK MASYARAKAT, DLL

………, ... 20...

Kepada Yth.

GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Di

……….

Sehubungan dengan adanya program / kegiatan

..., kami ... (organisasi / Panitia / Kelompok Masyarakat/Individu/Perorangan) ... bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan Sosial kepada Bapak untuk dapat memfasilitasi program / kegiatan dimaksud dengan memberikan Bantaun Sosial : berupa uang sebesar Rp. ...(...) atau Bantuan Sosial berupa barang sebagai berikut *) :

e. ...

...

f. ...

...

g. ...

...

h. Dst

Bantuan Sosial berupa uang tersebut akan digunakan untuk :

e. ...

...

f. ...

...

g. ...

...

h. Dst

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, secara lengkap kami lampirkan proposal kegiatan dimaksud.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami, Pemohon

(Kepala Kelompok/Anggota Masyarakat)

________________________

GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH,

ttd

AGUSTIN TERAS NARANG Nomor :

Lamp. : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Sosial

(17)

LAMPIRAN X PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014

HASIL EVALUASI PROPOSAL BANTUAN SOSIAL 4. DATA UMUM PENGUSUL/PROPOSAL

c. Nama : d. Alamat :

5. EVALUASI ADMINISTRASI ADA TIDAK ADA a. Proposal

b. SK Organisasi/ Pengurus/ Panitia c. RAB

d. KTP Ketua ( termasuk untuk perorangan)

e. KTP Bendahara

f. Usulan bantuan sosial yang diusulkan berupa :

1. Usulan Bantuan Sosial berupa uang Rp. ...(

...) *)

2. Usulan Bantuan Sosial Berupa Barang ... *) i. Lain-lain

...…...

j. Besaran nilai Bantuan Sosial yang dipertimbangkan untuk diberikan :

6. EVALUASI SUBSTANSI PROPOSAL

LAMPIRAN IX PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR

TANGGAL

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN

AGUSTIN TERAS NARANG Kepala SKPD ...

………

(18)

LAMPIRAN XI PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI BANTUAN SOSIAL YANG DITERIMA

NO NAMA PENERIMA ALAMAT

PENERIMA JUMLAH (Rp.)

1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

5.

dst

(19)

LAMPIRAN XII PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014

FAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIAL Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...

Tempat / Tgl. Lahir : ...

Jabatan dalam organisasi : ...

Alamat : ...

Penerima dana bantuan sosial sebesar Rp.

...(...)

Dalam rangka mempergunakan dan mempertangungjawabkan penerimaan bantuan sosial dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indiasi KKN di dalam proses penggunaan dana bantuan sosial yang diberikan tersebut;

3. menggunakan dana bantuan sosial tersebut, saya berjanji akan melaksanakannya secara jujur, transparan dan profesional, dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan dana bantuan sosial yang diberikan;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Fakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi hukum, sanki administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palangka Raya ...

NAMA ORGANISASI Kepala, Ketua, Pimpinan Meterai Rp. 6.000,00

(20)

LAMPIRAN XIII PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014

FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL NAMA ORGANISASI : ...

PAGU ANGGARAN BANSOS : ...

TAHUN ANGGARAN : ...

TGL

PENERIMAAN DANA /TRANSFER

RINCIAN PENGGUNAAN

ANGGARAN

BESARAN ANGGARAN

REALISASI PENGGUNA

AN DANA BANSOS

SISA DANA BANSOS

Rp. Rp. Rp Rp. %

1 4 5=2+4 6 7=5-6 8=(7/5)x100%

..., ...

KETUA, SEKRETARIS,

(...) (...)

TEMBUSAN :

Disampaikan kepada Yth:

1. Bapak Kepala SKPD ...

2. Arsip

(21)

C. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN SKPD:

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

LAPORAN REALISASI ANGGARAN

(Dalam Rupiah) Nomor

Urut Uraian

1.1 Pendapatan Asli Daerah 1.1.1 Pendapatan pajak daerah 1.1.2 Pendapatan retribusi daerah 1.1.3 Pendapatan hasil

pengelolaanKekayaan daerah yang Dipisahkan 1.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli

Daerah yang Sah

Jumlah

2 Belanja

2.2 Belanja Langsung 2.2.1 Belanja Pegawai

2.2.2 Belanja Barang dan Jasa - Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat

- Bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat - Barang/jasa selain hibah

dan bantuan sosial 2.2.3 Belanja Modal

Jumlah Surplus / (Defisit)

AGUSTIN TERAS NARANG LAMPIRAN XIV PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH

NOMOR 27 TAHUN 2014 TANGGAL 18 AGUSTUS 2014

(22)

B. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD

PEMERINTAH PROVINSI PROVINSI KALIMANTAN TENGAH LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD

(Dalam Rupiah)

No

Urut Uraian

1.2 Dana Perimbangan 1.2.1 Dana Bagi Hasil 1.2.1.1 Dana Bagi Hasil Pajak

1.2.1.2 Dana Bagi Hasil Bukan Pajak/Sumber Daya Alam

1.2.2 Dana Alokasi Umum 1.2.3 Dana Alokasi Khusus

1.3 Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah 1.3.1 Pendapatan Hibah

1.3.2 Dana Darurat

1.3.3 Dana Bagi Hasil Pajak dari Prov dan Pemda Lainnya

1.3.4 Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus 1.3.5 Bantuan Keuangan dari Provinsi atau Pemda

lainnya

Jumlah Pendapatan

2 Belanja

2.1.2 Belanja Bunga 2.1.3 Belanja subsidi 2.1.4 Belanja Hibah

2.1.5 Belanja Bantuan Sosial 2.1.6 Belanja Bagi Hasil

2.1.7 Belanja Bantuan Keuangan 2.1.8 Belanja Tidak Terduga 2.2.3 Belanja Modal

Jumlah Belanja SURPLUS/(DEFISIT) 3. Pembiayaan Daerah

3.1 Penerimaan Pembiayaan Daerah 3.1.1 Penggunaan SiLPA

3.1.2 Pencairan Dana Cadangan 3.1.3 Hasil Penjualan Kekayaan

Daerah yang Dipisahkan 3.1.4 Penerimaan Pinjaman Daerah

3.1.5 Penerimaan Kembali PemberianPinjaman 3.1.6 Penerimaan Piutang Daerah

Jumlah Penerimaan

3.2 Pengeluaran Pembiayaan Daerah 3.2.1 Pembentukan Dana Cadangan

3.2.2 Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah 3.2.3 Pembayaran Pokok Utang

3.2.4 Pemberian Pinjaman Daerah Jumlah Pengeluaran

Pembiayaan Neto

3.3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA)

(23)

FORMAT KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

A. KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN KEUANGAN PEMERINTAH DAERAH

No Uraian SATKER

1

SATKER

2 PPKD Gabungan

1 Pendapatan

2 Pendapatan Asli Daerah

3 Pendapatan pajak daerah xxx xxx Xxx

4 Pendapatan retribusi daerah

xxx xxx Xxx

5 Hasil pengelolaan

kekayaan daerah yang dipisahkan

xxx xxx Xxx

6 Lain-lain PAD yang sah xxx xxx Xxx

7 Jumlah Pendapatan Asli Daerah

xxx xxx Xxx

8 Dana perimbangan Xxx Xxx

Xxx Xxx

10 Jumlah pendapatan

xxx xxx Xxx Xxx

11 Belanja

12 Belanja Tidak Langsung xxx xxx Xxx Xxx

12.1 Belanja Pegawai xxx xxx Xxx Xxx

12.3 Bunga Xxx Xxx

12.4 Subsidi Xxx Xxx

12.5 Hibah Xxx Xxx

12.6 Bantuan Sosial Xxx Xxx

13 Belanja Langsung xxx xxx Xxx

Belanja pegawai xxx xxx Xxx

diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat

5) Bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 6) Barang/jasa selain hibah

dan bantuan sosial

xxx xx

xx

xxx xx

xx

Xxx

xx

Belanja modal xxx xxx Xxx

14 Jumlah belanja xxx xxx Xxx Xxx

15 Surplus / defisit xxx xxx Xxx Xxx

16 Pembiayaan daerah

17 Penerimaan pembiayaan Xxx Xxx

18 Pengeluaran pembiayaan Xxx Xxx

19 Pembiayaan neto Xxx Xxx

20 Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan ( SILPA )

Xxx Xxx

LAMPIRAN XV PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014

(24)

B. KONVERSI HIBAH BARANG DAN/ATAU JASA SERTA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG DALAM LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

No Uraian Gabunga

n Uraian Pemd

a

1 Pendapatan Pendapatan

2 Pendapatan Asli Daerah Pendapatan Asli Daerah

3 Pendapatan pajak daerah xxx Pendapatan pajak daerah xxx 4 Pendapatan retribusi

daerah

Xxx Pendapatan retribusi daerah

xxx 5 Hasil pengelolaan kekayaan

daerah yang dipisahkan Xxx Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan xxx 6 Lain-lain PAD yang sah Xxx Lain-lain PAD yang sah xxx 7 Jumlah Pendapatan Asli

Daerah

Xxx Jumlah Pendapatan Asli

Daerah

xxx

8 Dana perimbangan Xxx Dana transfer xxx

Xxx Lain-lain pendapatan yang sah xxx 10 Jumlah pendapatan Xxx Jumlah

pendapatan

xxx

11 Belanja Belanja

12 Belanja Tidak Langsung Xxx Belanja Operasi xxx

12.

1

Belanja Pegawai Xxx Belanja Pegawai xxx

12.

3

Bunga Xxx Belanja Barang xxx

12.

4

Subsidi Xxx

12.

5

Hibah Xxx Bunga xxx

12.

6

Bantuan Sosial Xxx Subsidi xxx

13 Belanja Langsung Xxx Hibah xxx

Belanja pegawai Xxx Bantuan Sosial xxx

diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 5) Bantuan sosial

barang/jasa yang

diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 6) Barang/jasa selain 1)

dan 2)

xxx xx

xx

Belanja Modal xxx

Belanja modal Xxx

14 Jumlah belanja Xxx Jumlah belanja xxx 15 Surplus / defisit Xxx Surplus / defisit xxx

16 Pembiayaan daerah Pembiayaan daerah

17 Penerimaan pembiayaan Xxx Penerimaan pembiayaan xxx

18 Pengeluaran pembiayaan Xxx Pengeluaran pembiayaan xxx

19 Pembiayaan neto Xxx Pembiayaan neto xxx 20 Sisa lebih pembiayaan tahun

berkenaan (SILPA)

Xxx Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan (SILPA)

xxx