LAPORAN KASUS
GAMBARAN VERTIGO SEBAGAI MANIFESTASI KLINIS SCHWANOMA VESTIBULAR
Oleh:
Cokorda Istri Dyah Sintarani 1771062001
Pembimbing:
dr. Ni Putu Witari Sp.S
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS / PPDS-1 KSM/DEPARTEMEN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA / RSUP SANGLAH DENPASAR 2019
ABSTRAK
Gambaran vertigo sebagai manifestasi klinis pada schwanoma vestibular:
Laporan Kasus
Cokorda Istri Dyah Sintarani*, Ni Putu Witari**
*Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah
**Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Latar Belakang: Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktik klinis, yang sering digambarkan sebagai rasa berputar,rasa oleng, tak stabil atau rasa pusing. Deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala terutama dikalangan orang awam, karena kedua istilah tersebut ( pusing dan nyeri kepala ) sering digunakan secara bergantian. Vertigo berasal dari bahasa latin,vertere yang artinya memutar merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistem keseimbangan.. Vertigo bisa disebabkan adanya lesi di perifer maupun di sentral sehingga keluhan vertigo tidak bisa dianggap remeh. Kedua jenis vertigo tersebut memiliki patogenesis, gejala klinis serta penatalaksanaan yang jauh berbeda.
Vertigo bisa menjadi salah satu gejala penanda adanya tumor yang merupakan suatu masalah yang serius. Tumor pada sudut serebelopontin (cerebellopontine angle) sering mengakibatkan keluhan vertigo. Schwanoma vestibular merupakan tumor yang merepresentasikan mayoritas tumor pada area sudut serebelopontin. Tempat asal tumor merupakan faktor yang penting dalam memprediksi diagnosis tumor pada sudut serebelopontin. Tumor pada sudut serebelopontin bisa muncul dari berbagai jenis sel yang ada pada sisterna serebelopontin, contohnya kista araknoid, schwannoma non akustik, aneurisma, melanoma. Pemeriksaan pencitraan MRI dengan kontras merupakan standar baku untuk mendiagnosis hampir semua jenis tumor pada sudut serebelopontin. Namun, pada keadaan tertentu perlu juga mencocokkan hasil CT-scan dengan MRI untuk diagnosis preoperatif yang lebih tepat.
Laporan Kasus: Pasien perempuan, 50 tahun datang dengan keluhan utama berjalan tidak seimbang. Keluhan terjadi sejak 8 tahun yang lalu, dirasakan pasien seakan – akan diri melayang ,benda memutar dan dikeluhkan pasien tanpa adanya mual ataupun muntah. Keluhan berjalan tidak seimbang ini dirasakan awalnya hilang timbul dan lama – kelamaan semakin memberat. Keluhan makin memberat sebulan terakhir sehingga pasien memeriksakan diri ke dokter spesialis saraf dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan pencitraan MRI Kepala. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya gangguan pendengaran yang dikeluhkan sejak 7 tahun yang lalu. Berat badan pasien dikatakan menurun sebesar 10 kg dalam 2 tahun terakhir.
Diskusi: Gejala awal yang terjadi pada schwanomma vestibular sangat bervariasi, tergantung dari ukuran, lokasi dan perkembangan dari tumor. Gejala – gejala tersebut
dapat dibedakan menjadi gejala auditoris, gejala vestibular dan gejala – gejala nervus kranialis. Tumor yang muncul pada sudut serebelopontin sering memiliki gejala dan tanda klinis yang mirip meski histologi tumor berbeda. Secara umum, gambaran klinis yang muncul tidak ditentukan oleh karakteristik seluler tumor, tetapi lebih dipengaruhi oleh spesifisitas lokasi tumor. Pasien dengan schwanoma vestibular menunjukkan gejala klinis vestibular seperti vertigo, gangguan keseimbangan dan gangguan dalam mempertahankan sikap tubuh dengan tingkat keparahan dan progresivitas yang bervariasi. Onset dari gejala ini bervariasi karena ada nya kompensasi sentral yang mungkin akan mengaburkan perkembangan tumor yang lambat dikuti dengan penurunan fungsi vestibular yang lambat. Vertigo sebagai keluhan utama menunjukkan kemungkinan adanya tumor dengan pertumbuhan cepat atau terjadi pembesaran cepat atau mendadak karena degenerasi kista atau perdarahan intratumoral yang menyebabkan penurunan fungsi vestibular unilateral.
Simpulan: Vertigo merupakan gejala subyektif yang sering dikeluhkan pasien dimana merupakan suatu tanda penyakit, salah satunya schwanoma vestibular.
Diperlukan perhatian khusus dan ketelitian dari klinisi untuk diagnosis dini.
Diperlukan pemeriksaan lanjutan seperti pencitraan untuk menegakkan diagnosis schwanoma vestibular ini sehingga jika terdeteksi lebih awal dapat menurunkan morbiditas serta mortalitas pasien. Ada tanda penting yang harus dipikirkan para klinisi jika ada pasien datang dengan vertigo selain kemungkinan vertigo perifer.
Yang pertama adalah adanya gangguan akustik seperti penurunan atau hilangnya pendengaran , tinnitus dan beberapa gejala neurologi lain yang tidak berhubungan dengan gejala vertigo perifer. Yang kedua adalah pada pada pasien yang sudah diobati secara konservatif maupun sudah diterapi dengan terapi rehabilitasi vestibular namun tidak menunjukkan perbaikan klinis.
Kata Kunci: vertigo, tumor sudut serebelopontin, schwanoma vestibular
LATAR BELAKANG
Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktik klinis, yang sering digambarkan sebagai rasa berputar,rasa oleng, tak stabil atau rasa pusing.
Deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala terutama dikalangan orang awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian. Vertigo berasal dari bahasa latin, vertere yang artinya memutar merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistem keseimbangan. Vertigo mengenai semua golongan usia. Insidensi 25 % pada penderita lebih dari 25 tahun, dan 40 % pada penderita lebih dari 40 tahun. Cukup
banyak penyebab vertigo baik vertigo tipe sentral, perifer maupun campuran. Sifat vertigo ini hampir mirip satu sama lain sehingga memerlukan pengamatan yang teliti serta anamnesis yang lengkap agar diagnosis dapat ditegakkan dan terapi dapat dipilih dengan tepat. Vertigo merupakan salah satu manifestasi klinis tumor pada area CPA (cerebellopontine angle). Schwanoma vestibular merupakan tumor yang merepresentasikan mayoritas tumor pada area ini Tempat asal tumor merupakan faktor yang penting dalam memprediksi diagnosis tumor pada CPA. Tumor pada CPA bisa muncul dari berbagai jenis sel yang ada pada sisterna serebelopontin, contohnya kista araknoid, schwannoma non akustik, aneurisma, melanoma.
Pemeriksaan pencitraan MRI dengan kontras merupakan standar baku untuk mendiagnosis hampir semua jenis tumor pada CPA. Namun, pada keadaan tertentu perlu juga mencocokkan hasil CT scan dengan MRI untuk diagnosis preoperatif yang lebih tepat.
LAPORAN KASUS ANAMNESIS
Keluhan Utama: berjalan tidak seimbang Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien perempuan, 50 tahun,suku Lombok, kinan datang memeriksakan diri ke poliklinik saraf dengan keluhan utama berjalan tidak seimbang. Pasien mengalami keluhan jalan tidak seimbang ini dirasakan sejak 6 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan pasien seakan – akan diri melayang dan merasa akan jatuh saat berdiri.
Awalnya keluhan dirasakan ringan, pasien hanya kesulitan untuk beubah posisi saat duduk ke posisi berdiri, namun lama – kelamaan keluhan dirasakan memberat sehingga pasien sulit untuk berjalan dan harus dipapah jika berjalan. Pasien mengeluhkan sering terjatuh saat berjalan dan seakan – akan tubuh pasien jatuh ke kiri Keluhan makin memberat 3 bulan terakhir sehingga pasien memeriksakan diri ke dokter spesialis saraf dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan pencitraan MRI Kepala.
Awalnya, 9 tahun yang lalu pasien merasakan pusing berputar yang disertai dengan keluhan mual terkadang disertai dengan muntah. Pusing berputar saat itu dicetuskan saat perubahan posisi dan pergerakan kepala. Saat itu pasien memeriksakan diri ke dokter dan dikatakan mengalami vertigo. Namun. Setelah beberapa kali pengobatan keluhan pusing berputar membaik namun saat ini keluhan kembali dirasakan dan memberat serta diikuti dengan gangguan keseimbangan sehingga menyulitkan pasien untuk beraktivitas.
Selain itu pasien juga mengatakan pendengaran telinga kiri dirasakan menurun sejak 5 tahun yang lalu. Keluhan ini disadari saat pasien menelepon saat itu terdengar suara lebih kecil daripada telinga bagian kanan. Lama kelamaan keluhan memberat sampai kini telinga kiri tidak bisa mendengar sama sekali. Gangguan pendengaran dirasakan terus – menerus. Tidak ada yang memperberat maupun memperingan gejala. Tidak dirasakan ada telinga berdengung sebelumnya. Demam disangkal oleh pasien dan tidak ada cairan yang keluar dari telinga pasien. Keluhan juga disertai dengan adanya nyeri pada rahang kiri bawah. Nyeri digambarkan seperti rasa tertusuk - tusuk sehingga pasien harus mencabut beberapa gigi karena nyeri. Nyeri sudah dirasakan sejak 4 tahun yang lalu, dideskripsikan nyeri seperti tertusuk – tusuk terkadang disertai dengan rasa kebas. Nyeri dirasakan memberat saat pasien bicara atau menyikat gigi. Nyeri dirasakan memberat dalam 6 bulan terakhir sampai mengganggu tidur dan mengganggu aktivitas. Keluhan dirasakan membaik dengan pemberian obat – obatan anti nyeri, namun lama kelamaan keluhan dirasakan makin berat dan tidak terlalu berespon dengan obat – obatan anti nyeri. Nyeri kepala disangkal, kejang disangkal, kelemahan separuh tubuh disangkal, pandangan dobel atau kabur disangkal. Tidak ada riwayat pembesaran pada payudara, batuk lama ataupun batuk darah, maupun perdarahan pervaginam. Berat badan dikatakan menurun sebanyak 10 kilogram dalam 2 tahun terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien didiagnosis oleh RSUD Mataram dengan suspek tumor cerebellopontine angle pada bulan Juli tahun 2018, belum pernah rawat inap sebelumnya. Riwayat darah tinggi, kencing manis dan penyakit jantung disangkal
Riwayat Pengobatan:
Vertikaf 2 x 24 mg Amlodipine 1 x 5 mg Folavit 1 x 1 tablet Simvastatin 1 x 20 m
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien
Riwayat Sosial:
Pasien merupakan ibu rumah tangga, tidak merokok. Tidak mengkonsumsi alcohol
STATUS PRESENT
Tekanan Darah: 150/90 mmHg Nadi: 64 kali per menit
Suhu: 36,6oC
Respirasi: 16 kali per menit NPRS: 2/10 (rahang kiri bawah)
STATUS GENERAL Dalam batas normal
KLINIS NEUROLOGIS GCS E4V5M6
Meningeal sign (-) Lesi N. V.3 Sinistra Lesi N VIII Sinistra
- Tes berbisik : normal/menurun - Finger rub test : normal/ menurun - Rinne : +/-
- Weber : lateralisasi ke kanan - Schwabach : normal / memendek Tenaga 555/555 Tonus N/↓ Trofik N/N
555/555 N/↓ N/N
Refleks patologis (-)
Head impulse : saccadic correction (-) Nistagmus : bidirectional
Test of skew (-) Tes Koordinasi
Tes Tunjuk-Hidung : normal / terganggu Tes telunjuk – telunjuk : terganggu Disdiadokokinesis : Tangan kiri tertinggal Past pointing : normal / terganggu
Asinergia serebelar
Tes Tumit-Lutut : normal / terganggu Romberg : tidak bisa dilakukan
Fukuda stepping test : tidak bisa dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 5 Maret 2019
PARAMETER HASIL
WBC 7,43
NEUTROFIL 66.02 % / 4,91
LIMFOSIT 21,24 % / 1,58
EOSINOFIL 6,10 %/ 0,45
BASOFIL 0,93 % / 0,07
MONOSIT 5,71 % / 0,42
RBC 5,12
HGB 11,36
HCT 40,13
PLT 364.50
PPT/APTT/INR 12,6/ 32,8/ 1,00
SGOT 14,0
SGPT 8,10
GDS 85
BUN 7,30
SC 0,60
NA 141
K 4.42
PEMERIKSAAN RADIOLOGI FOTO THORAKS 05/ 03/ 2019
Kesan :jantung dan paru dalam batas normal MRI Kepala + Kontras 21 FEBRUARI 2019
Gambar 1. MRI T1-weighted potongan axial
Gambar 2. MRI T2-weighted potongan axial
Gambar 3. MRI T1 weighted dengan kontras gadolinium
KESAN :
Penyengatan massa heterogen ekstraaksial pada sudut serebellopontin kiri dengan komponen kistik , ukuran 4,67 x 5,02x 4,27 cm , pada kanalis akustikus internus kiri meluas hingga ke sudut serebelopontin , menekan pons kiri, mesensefalon, medulla oblongata dan ventrikel ke empat, menyebabkan dilatasi ringan pada ventrikel ke tiga dan ventrikel lateral bilateral, menyokong gambaran schwanoma akustik.
PATOLOGI ANATOMI
Sediaan potongan jaringan yang mengandung massa tumor yang terdiri dari proliferasi sel – sel neoplastic yang sebagian tampak hiperseluler ( Antoni A ) dengan samar – samar tampak sel – sel bentuk memanjang dengan inti palisadng verocay body dan sebagian tampak area hiposeluler ( Antoni B ) . tampak pula sebaran sel sel radang limfoplasmasitik diantaranya. Histomorfologi menunjukkan Schwanoma.
DISKUSI
Gejala Awal Pasien dengan Schwanoma Vestibular
Gejala awal yang terjadi pada schwanoma vestibular sangat bervariasi, tergantung dari ukuran , lokasi dan perkembangan dari tumor. Gejala – gejala tersebut dapat dibedakan menjadi gejala auditoris, gejala vestibular dan gejala – gejala nervus kranialis. Schwanoma vestibular sering memiliki gejala dan tanda klinis yang mirip meski histologi tumor berbeda. Secara umum, gambaran klinis yang muncul tidak ditentukan oleh karakteristik seluler tumor, tetapi lebih dipengaruhi oleh spesifisitas lokasi tumor. Pertumbuhan tumor dekat dengan nervus cochleovestibular menyebabkan kehilangan pendengaran sensorineural unilateral atau asimetris sebagai keluhan utama yang paling sering muncul. Disequilibrium juga sering dikeluhkan oleh pasien, tetapi karena pertumbuhan tumor yang lambat , disequilibrium ini hanya menyebabkan morbiditas kecil atau bahkan tidak dirasakan oleh pasien sama sekali.
Vertigo jarang dikeluhkan oleh pasien . Vertigo sebagai keluhan utama menunjukkan kemungkinan adanya tumor dengan pertumbuhan cepat atau terjadi pembesaran cepat atau mendadak karena degenerasi kista atau perdarahan intratumoral yang menyebabkan penurunan fungsi vestibular unilateral. Gejala dan tanda lain yang lebih jarang antara lain paresis atau paralisis fasial, hipoestesia fasial atau trigeminal neuralgia, diplopia, disfagia , disfonia, paralisis focal fold, kelemahan bahu, depresi status mental. Pada pasien ini , di awal pasien mengeluhkan gejala vestibular terlebih dahulu yaitu adanya keluhan vertigo atau pusing berputar yang dirasakan pasien sejak 9 tahun yang lalu. Seiring perjalanan penyakit keluhan pusing berputar ini kemudian
disertai dengan gangguan keseimbangan yang lama – kelamaan memberat sampai kini pasien tidak mampu berjalan sendiri sehingga harus dipapah jika berjalan
Gambaran vertigo serta gejala penyerta pada schwanoma vestibular
Pasien dengan schwanoma vestibular menunjukkan gejala klinis vestibular seperti vertigo, gangguan keseimbangan dan gangguan dalam mempertahankan sikap tubuh dengan tingkat keparahan dan progresivitas yang bervariasi. Onset dari gejala ini bervariasi karena ada nya kompensasi sentral yang mungkin akan mengaburkan perkembangan tumor yang lambat dikuti dengan penurunan fungsi vestibular yang lambat. Banyak penelitian dilakukan untuk mengetahui hubungan dari parameter obyektif seperti pemeriksaan fungsi vestibular dengan karakteristik tumor untuk menjelaskan luasnya spektrum vertigo pada pasien schwanoma vestibular. Tes kalorik merupakan salah satu tes yang sering dilakukan untuk mengevaluasi fungsi vestibular pada pasien dengan vestibular schwanoma. Gejala vestibular pada pasien schwanoma vestibular sangat bervariasi. Walaupun schwanoma vestibular merupakan tumor dengan pertumbuhan yang lambat, beberapa pasien mungkin merasakan munculnya gejala akut dari adanya keluhan vertigo meskipun gejala lain belum muncul. Pertumbuhan schwanoma vestibular mengakibatkan progresivitas dari gejala vestibular dan instabilitas postural. Jika tumor tumbuh pelan, kompensasi dari input vestibular akan menurun sehingga muncul gejala dizziness. Schwanoma vestibular adalah suatu tumor jinak dari sel schwann yang berasal dari nervus vestibular , namun gejala auditorik lebih banyak dikeluhkan Gejala vestibular pada schwanoma vestibular bervariasi dengan berbagai tingkat keparahan dan progresivitas. Gejala yang muncul mencakup vertigo, dizziness dan instabilitas postural. Onset nya bervariasi Karena adanya kompensasi sentral yang kemungkinan akan mengaburkan perkembangan yang lambat dari hipofungsi vestibular perifer Pada literatur disebutkan ada 3 tanda penting yang harus dipikirkan para klinisi jika ada pasien datang dengan vertigo selain kemungkinan vertigo perifer yang memang mayoritas
didapatkan pada praktik klinis. Yang pertama adalah adanya gangguan akustik seperti penurunan atau hilangnya pendengaran , tinnitus dan beberapa gejala neurologi lain yang tidak berhubungan dengan gejala vertigo perifer. Yang kedua adalah pada pada pasien yang sudah diobati secara konservatif maupun sudah diterapi dengan terapi rehabilitasi vestibular namun tidak menunjukkan perbaikan klinis. Yang ketiga adalah pada pasien yang kita temukan adanya gejala atipikal pada pemeriksaan manuver Dix Hallpike. Pada pasien ini awalnya (9 tahun yang lalu) dari anamnesa pasien kemungkinan mengalami vertigo yang mengarah ke vertigo perifer dimana pasien mengalami keluhan pusing berputar yang disertai dengan adanya gejala mual terkadang disertai muntah serta di provokasi atau diperberat dengan adanya pergerakan kepala atau perubahan posisi. Dengan pengobatan keluhan berkurang.
Beberapa tahun kemudian muncul gejala gangguan pendengan pada sisi telinga kiri serta gangguan keseimbangan yang akhirnya membawa pasien untuk berobat.
Terapi Schwanoma Vestibular
Penatalaksanaan schwanoma vestibular meliputi tiga prinsip terapi, yaitu tindakan operatif dengan eksisi tumor, menahan laju perkembangan tumor dengan terapi radiasi stereotaktik, dan observasi serial. Terapi operatif tetap menjadi pilihan utama dalam terapi schwanoma vestibular pada sebagian besar kasus. Pendekatan terapi operatif pada schwanoma vestibular meliputi tiga metode, yaitu translabyrinthine, retrosigmoid (suboccipital) dan middle fossa. Ketiga pendekatan tersebut memiliki komplikasi masing-masing. Walaupun teknik operatif mikro ini sudah berkembang, namun masih didapatkan mortalitas akibat tindakan sebesar kira-kira 3 persen.
Komplikasi yang bisa terjadi yaitu cedera nervus fasialis, meningitis, kebocoran LCS, dan cedera nervus kranialis yang lebih rendah (IX,X,XI,XII). Terapi operatif bisa dipilih untuk pasien dengan usia di bawah 65 tahun yang memiliki ukuran tumor yang besar, perkembangan tumor yang pesat, penurunan pendengaran yang signifikan, serta nyeri kepala yang sangat berat.1,5 Pada pasien dilakukan reseksi tumor untuk terapi definitif.
SIMPULAN
Vertigo merupakan gejala subyektif yang sering dikeluhkan pasien dimana merupakan suatu tanda penyakit, salah satunya schwanoma vestibular. Gangguan keseimbangan juga merupakan salah satu gejala yang didapatkan pada pasien dengan schwanoma vestibular. Gejala ini biasanya disertai dengan gejala penyerta lain seperti adanya gangguan pendengaran. Diperlukan perhatian khusus dan ketelitian dari klinisi untuk diagnosis dini. Diperlukan pemeriksaan lanjutan seperti pencitraan untuk menegakkan diagnosis schwanoma vestibular ini sehingga jika terdeteksi lebih awal dapat menurunkan morbiditas serta mortalitas pasien. Pada literatur disebutkan ada 3 tanda penting yang harus dipikirkan para klinisi jika ada pasien datang dengan vertigo selain kemungkinan vertigo perifer. Yang pertama adalah adanya gangguan akustik seperti penurunan atau hilangnya pendengaran , tinnitus dan beberapa gejala neurologi lain yang tidak berhubungan dengan gejala pada vertigo perifer. Yang kedua adalah pada pada pasien yang sudah diobati secara konservatif maupun sudah diterapi dengan terapi rehabilitasi vestibular namun tidak menunjukkan perbaikan klinis. Yang ketiga adalah pada pasien yang kita temukan adanya gejala atipikal pada pemeriksaan manuver Dix Hallpike. Schwanoma vestibular adalah tumor yang paling sering ditemukan pada area sudut serebelopontin, yaitu sekitar 80 persen kasus tumor pada area sudut serebelopontin. Diagnosis definitif dari tumor area sudut serebelopontin ini adalah dengan MRI kontras gadolinium. Gadolinium penting supaya tumor yang berukuran sangat kecil (kurang dari 1 cm) bisa terdeteksi.
Penatalaksanaan schwanoma vestibular mencakup tiga prinsip dasar, yaitu tindakan operatif dengan eksisi tumor, menahan pertumbuhan tumor dengan terapi radiasi stereotaktik, dan observasi serial yang ketat.
.
KONFLIK KEPENTINGAN Tidak ada
PENGAKUAN/ACKNOWLEDGMENTS Tidak ada
DAFTAR PUSTAKA
1. Whitfield PC, Hardy DG. Cerebello-pontine Angle Tumor. Dalam Neurosurgery : Principal and Practice. Springer. 2005. 247-262.
2. Propp JM, McCarthy BJ, Davis FG, Martin SP. Descriptive epidemiology of vestibular schwannomas. Neuro-Oncology. 2006:1-11.
3. Bonneville F, Sarrazin JL, Dupuch KM, Iffenecker C, Gordoliani YS.
Unusual Lesions of the Cerebellopontine Angle: A Segmental Approach.
RadioGraphics 2001; 21:419–438
4. Skolnik AD, Loevner LA, Sampathu DM, Newman JG, Lee JY, Bagley LJ, et al. Cranial Nerve Schwannomas: Diagnostic Imaging Approach.
Radiographics. 2016. 36 (5):1463-77
5. Bennett M, Haynes DS. Surgical approaches and complications in the removal of vestibular schwannomas. Otolaryngol Clin North Am. 2007. 40(3):589-609 6. Miller ME, Lin H, Mastrodimos B, Cueva RA. Long-term MRI surveillance
after microsurgery for vestibular schwannoma. Laryngoscope. 2017.
7. Rosenberg SI. Natural history of acoustic neuromas. Laryngoscope. 2000.
110(4):497-508
8. Combs SE, Thilmann C, Debus J, et al. Long-term outcome of stereotactic radiosurgery (SRS) in patients with acoustic neuromas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006. 64(5):1341-7
9. Lee SH, Choi SK, Lim YJ, et al. Otologic manifestations of acoustic neuroma.
Acta Otolaryngol. 2015. 135(2):140-6
10. Bell JR, Anderson-Kim SJ, Low C, Leonetti JP. The Persistence of Tinnitus after Acoustic Neuroma Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Apr 19
