LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1.1. Ketua Penelitian : dr. Rose Grand Chen
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
1.2. Supervisor / Anggota : dr. Hj. Sri Sofyani, M.Ked(Ped), SpA(K) dr. H. Hakimi, SpA(K)
dr.Hj. Melda Deliana, M.Ked(Ped), SpA(K) dr. Monalisa Elizabeth, M.Ked(Ped),SpA 1.3. Anggota Penelitian : dr. Roslina Dewi
dr. Nova Julia Sagala dr. Yeni Halim
2. Biaya Penelitian
No Uraian Jumlah
1 Pengadaan mikrotoa, timbangan, dll Rp 2.000.000,-
2 Fotokopi kurva CDC, dll (500 lbr x Rp 200) Rp 1.500.000,-
3 Transportasi dan akomodasi Rp 500.000,-
4 Pembuatan proposal & penggandaan Rp 1.000.000,-
5 Pembuatan lap. penelitian & penggandan hasil Rp 1.500.000,-
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
April 2014
Mei 2014
Juni 2014
Persiapan
Pelaksanaan
PenyusunanLaporan
4. Lembar Penjelasan Kepada Orang tua
Kepada Yth Bapak / Ibu ...
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dokter Rose Grand Chendan teman sejawat saya yang bertugas di Divisi Pediatri Sosial dan Tumbuh Kembang Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi Pediatri Sosial dan Tumbuh Kembang Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU/ RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Hubungan screentime dengan status obesitas pada remaja. ”
Bapak/ Ibu, pertama saya akan menjelaskan bahwa masalah gizi yang sedang berkembang di masyarakat sangat erat hubungannya dengan perilaku dan gaya hidup pada remaja. Salah satu faktor perilaku yang dapat mempengaruhi status gizi adalah faktor aktivitas fisik. Seiring dengan berkembangnya berbagai sarana modern dan media elektronik, remaja semakin diperkenalkan pada pola hidup tidak aktif. Perilaku inaktif dapat membahayakan kesehatan dan bertanggung jawab terhadap berkembangnya berbagai masalah kesehatan termasuk overweight dan obesitas. Salah satu bentuk perilaku inaktif adalah penggunaan screen media (screen time) seperti menonton televisi atau video, bermain komputer, dan bermain permainan video dari telepon genggam, tablet personal computer (PC), atau playstation portable (PSP).
Pada penelitian yang akan kami laksanankan, pertama sekali kami akan memberikan kuesioner yang berisikan beberapa pertanyaan mengenai kebiasaan menonton TV atau video, bermain komputer, bermain permainan video dari telepon genggam, tablet PC, atau PSP, aktivitas fisik di sekolah atau di luar sekolah, serta makanan yang dikonsumsi anak. Makanan yang dikonsumsi dicatat selama 3 hari dalam seminggu (hari apa saja yang dipilih dan ditentukan sendiri oleh bapak / ibu) kemudian ditandai makanan yang dikonsumsi selama menggunakan screen media. Jenis dan jumlah makanan dicatat sesuai ukuran rumah tangga. Kuisioner yang telah diisi oleh bapak / ibu akan kami kumpulkan dan dilakukan penilaian. Sebagai tahap terakhir kami akan melakukan pemeriksaan fisik, pengukuran berat badan dan tinggi badan anak.
Pada dasarnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya. Namun apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, bapak/ Ibu dapat menghubungi dr. Rose Grand Chen (HP. 08126091111) untuk mendapatkan bantuan.
Untuk penelitian ini, Bapak/ Ibu tidak dikenakan biaya apapun karena biaya sepenuhnya ditanggung peneliti yaitu saya. Saya menjamin kerahasiaan data Bapak/ Ibu/ Keluarga Bapak/ Ibu dalam penelitian ini.
Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak /Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui : Hormat kami,
Orang Tua Tim Peneliti
5. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) atau Informed Consent Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur : ……...tahun L / P
Alamat : ... dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat penyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu.
…………., ……… 2014 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
6. Kuisioner Penelitian
Divisi Pediatri Sosial dan Tumbuh Kembang
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSUP H. Adam Malik Medan
KUISIONER PENELITIAN
Tanggal Pengisian :
IDENTITAS PRIBADI
1. Nama : ………... 2. Jenis Kelamin : L / P
3. Umur/Tanggal Lahir : …...…..tahun...bulan 4. Anak ke- : ...dari ...bersaudara 5. Alamat Rumah : ………...
6. Nomor Telpon/HP : ………..
7. Berat Badan (kg) : ………...
8. Tinggi Badan (cm) : ...
7. Nama Sekolah :………
8. Kelas :………
9. IMT :………
10. Status Nutrisi : obesitas / overweight / normal / malnutrisi ringan/ malnutrisi sedang / malnutrisi berat
DATA ORANG TUA
1. Orang tua : Ayah Ibu
a. Nama : ……….. ……….. b. Umur : ……….. ………..
2. Suku bangsa : ……….. ………..
4. Tingkat Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah ( ) Tidak Sekolah ( ) Sekolah Dasar ( ) Sekolah Dasar
( ) SMP ( ) SMP
( ) SMA ( ) SMA
( ) Perguruan Tinggi ( ) Perguruan Tinggi ( ) Lain-lain ( ) Lain-lain
4. Pekerjaan : ( ) Petani/ nelayan ( ) Petani/ nelayan
( ) Karyawan swasta ( ) Karyawan swasta ( ) Wiraswasta ( ) Wiraswasta ( ) Pegawai Negeri ( ) Pegawai Negeri ( ) Lain-lain ( ) Lain-lain
5. Penghasilan / bulan :………. ………..
PERTANYAAN WAWANCARA AWAL 1. Apakah anda sedang sakit?
2. Apakah anda mengkonsumsi obat? Bila ada, sebutkan nama obat yang anda konsumsi?
3. Apakah anda sedang menjalankan diet untuk menurunkan berat badan?
4. Apakah anda sedang menjalani puasa?
5. Apakah anda mengikuti kegiatan olahraga tertentu untuk tujuan perlombaan/ olimpiade?
PERTANYAAN UNTUK AKTIVITAS REMAJA
1. Berapa banyak waktu anda menonton TV atau video ? selama hari kerja _______ jam
selama akhir pekan _______ jam
2. Berapa banyak waktu anda menggunakan komputer untuk bekerja atau belajar?
Selama hari kerja _______ jam
Selama akhir pekan _______ jam
3. Berapa banyak waktu anda menggunakan komputer untuk chatting / bermain permainan / menelurusuri jejaring sosial ?
Selama hari kerja _______ jam
Selama akhir pekan _______ jam
4. Berapa banyak waktu anda duduk untuk belajar? Selama hari kerja _______ jam
Selama akhir pekan_______ jam
5. Berapa banyak waktu anda menggunakan telepon genggam, tablet
personal computer (PC), atau playstation portable (PSP) untuk bermain permainan video ?
Selama hari kerja _______ jam
Selama akhir pekan_______ jam
6. Di luar sekolah, apakah anda mengkikuti organisasi olahraga?
a. Tidak pernah
b. Kurang dari sekali seminggu
c. Setiap minggu
d. Hampir setiap hari
7. Di luar sekolah, apakah anda mengikuti olahraga non-organisasi?
a. Tidak pernah
c. Setiap minggu
d. Hampir setiap hari
8. Di luar sekolah, berapa kali seminggu anda melakukan olahraga atau
aktivitas fisik yang sekurang-kurangnya 20 menit?
a. Tidak pernah
b. Kurang dari sekali seminggu
c. Setiap minggu
d. Hampir setiap hari
9. Di luar jam sekolah, berapa jam seminggu anda biasanya melakukan
aktivitas fisik berat yang mana membuat anda bernapas keras atau
berkeringat?
a. Tidak pernah
b. ½ sampai 1 jam
c. 2 sampai 3 jam
d. 4 jam atau lebih
10. Apakah anda turut serta dalam olahraga kompetitif?
a. Tidak, saya tidak pernah
Tidak lagi, tetapi dulu pernah
b. Ya, saya berpartisipasi di tingkat antar sekolah
c. Ya, saya berpartisipasi di tingkat klub
d. Ya, saya berpartisipasi di tingkat nasional atau internasional
11. Selama7hari terakhir, berapa hariandaaktif secara fisikdengan
totalminimal 60menitperhari? (Tambahkan semuawaktu yang anda
habiskandalam setiap jenisaktivitas fisikyang meningkatkandenyut
jantung danmembuat andabernapaskerasbeberapa waktu)
7. Food Recall 24 Jam
(Konsumsi makanan anak)
Nama : JK: Umur:
• Waktu makan yang dilakukan sambil menggunakan screen media ditandai √ pada kolom keterangan
CONTOH Food Recall 24 Jam
(Konsumsi makanan anak)
Nama : JK: Umur: Telur mata sapi Susu
• Waktu makan yang dilakukan sambil menggunakan screen media ditandai √ pada kolom keterangan
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Rose Grand Chen
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 8 April 1988
Alamat : jalan Pekan Baru no.12,Medan, Sumatera Utara
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Sutomo I Medan, tamat tahun 1999
Sekolah Menengah Pertama : SLTP Sutomo I Medan, tamat tahun 2002
Sekolah Menengah Umum : SMU Sutomo I Medan, tamat tahun 2005
Dokter Umum : FK Universitas Sumatera Utara Medan,
tamat tahun 2010
Magister Kedokteran Klinik : FK Universitas Sumatera Utara Medan,
2011- sekarang
Dokter Spesialis Anak : FK Universitas Sumatera Utara Medan,
2012- sekarang
RIWAYAT PEKERJAAN
2010 – 2011 : RS Martha Friska Brayan dan
RS Martha Friska Medan
PENELITIAN
Hubungan Screentime dengan Status Obesitas pada Remaja
ORGANISASI
