LAMPIRAN
1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Des Infrando G.Sinaga
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian 1. Dr. Sri Sofyani, SpA(K)
2. Dr. Supriatmo, SpA(K)
3. dr. Widyastuty, M.ked(Ped)Sp.A 4. dr. Saiful Arief Miraza
5. dr. Pantas Martin Saing 6. dr. Arie Taufansyah Nst.
2. Biaya Penelitian
3. Jadwal Penelitian
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Yth. Bapak / Ibu ……….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter ……….………….., bertugas di divisi Pediatrik Sosial & Tumbuh Kembang Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik / RSUD dr.Pirngadi Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang hubungan obesitas (kegemukan) dengan gangguan mood pada remaja.
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu mengalami obesitas. Sebelumnya kami akan diwancarai untuk mengetahui faktor yang menimbulkan obesitas (kegemukan) dan kepribadian si anak, dan setelah itu kami akan menjelaskan pengaturan kebiasaan makan si anak dan dampak yang timbul akibat obesitas (kegemukan).
Sebelum dilakukan wawancara, kami akan menanyakan beberapa hal yang berkaitan dengan obesitas (kegemukan) anak Bapak / Ibu berupa sudah berapa lama anak mengalami obesitas (kegemukan) dan kemudian menilai tingkat gangguan moodnya akibat obesitas (kegemukan).
Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diwawancarai dan diperiksa status gizinya, diharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Alamat : ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan wawancara terhadap anak saya :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Alamat Rumah : ...
Alamat Sekolah : ...
yang tujuan, sifat, dan risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
... , ... 2013
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. ... ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ...
2. ... ...
5. Kuesioner Penelitian
Tempat Pemeriksaan : ……….
Umur Orang Tua : Ayah…...Tahun, Ibu……….Tahun Pendidikan Terakhir
6. TABEL SKORING GANGGUAN MOOD :
YA
TIDAK
a. Apakah ANDA merasa lebih sangat baik atau hiper, bila
orang lain berpikir ANDA tidak normal seperti biasanya
atau ANDA lebih hiper bila mendapat masalah ?
b. Bila ANDA sangat marah, apakah ANDA berteriak atau
memulai perkelahian atau berargumen ?
c. Apakah ANDA lebih percaya diri dari biasanya ?
d. Apakah ANDA lebih sedikit tidur atau ANDA tidak
menyukai tidur ?
e. Apakah ANDA lebih banyak berbicara atau berbicara
lebih cepat dari biasanya ?
f. Apakah pikiran di kepala ANDA lebih berpacu atau lebih
lambat dari biasanya ?
g. Apabila ada gangguan disekitar ANDA, apakah ANDA
mengalami kesulitan berkonsentrasi atau tetap pada
situasi biasanya ?
h. Apabila ANDA lebih banyak energi, apakah ANDA lebih
dari biasanya ?
i. Apakah ANDA jauh lebih aktif atau melakukan banyak
hal dari biasanya ?
j. Apakah ANDA lebih sosial atau keluar dari biasanya,
misalnya, ANDA menelepon teman di tengah malam ?
k. Apakah ANDA lebih tertarik seks dari biasanya ?
l. Apakah ANDA melakukan hal-hal yang tidak biasanya
atau menurut orang lain mungkin berpikir itu merupakan
hal yang berlebihan, bodoh, atau berisiko ?
seperti biasanya ?
2. Jika ANDA menceklis YA untuk lebih dari satu hal
diatas, Apakah kejadian tersebut pada saat waktu yang
sama ?
3. Berapa banyak masalah menjadi salah satu penyebab
ANDA, seperti tidak mampu bekerja, memiliki keluarga,
uang atau masalah hukum; masuk kedalam berargumen
atau pertengkaran ?
Harap dilingkari satu tanggapan saja dibawah :
Tidak Masalah
Masalah Kecil
Masalah Sedang
Masalah Serius
4. Apakah ada diantara saudara kandung ANDA (kakak,
abang, adek, orang tua, kakek, nenek, bibi atau paman)
yang memiliki gangguan kejiwaan seperti gangguan
depresi atau sejenisnya ?
5. Apakah ANDA pernah di periksa oleh dokter yang
mengatakan ANDA mempunyai gangguan kejiwaan
seperti gangguan depresi atau sejenisnya ?
Penilaian Gangguan Mood :
BIODATA PENULIS UTAMA
Nama Lengkap : dr. Des Infrando G Sinaga Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 30 Desember 1976
Alamat : Jln. Setia Budi Psr. 1. No.7 Tanjung Sari Medan
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SDN 050751 P. Berandan, tamat tahun 1989 Sekolah Menengah Pertama : SLTP Negeri 1 P. Berandan, tamat tahun 1992
Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 1 Medan, tamat tahun 1995 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UMI Medan, tamat
tahun 2002
Magister Kedokteran Klinik : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2014
RIWAYAT PEKERJAAN : PNS. RSUD Puruk Cahu Prop. Kalimantan Tengah
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, 22-24 Februari 2010. 2. Interpretasi EKG, Suara Jantung dan Foto Thoraks Anak di Medan, 5 November
2011.
3. Tatalaksana awal kegawatan pada bayi dan anak di Medan, 29-30 April 2012.
4. Update Tatalaksana Kejang dan Perdarahan pada Bayi dan Anak di Medan, 2-3 Februari 2013.
5. Pelatihan Manajemen Nyeri di RSUP H. Adam Malik Medan, 30 April 2013.
PENELITIAN
1. Hubungan Obesitas dengan Gangguan Mood pada remaja putri
ORGANISASI
