5 . 4 PENGADAAN BARANG CETAKAN
5 . 4 . 1 . 1 Amplop Walikota lembar 700
5 . 4 . 1 . 2 Amplop Walikota (Garuda Foil/Emas) lembar 900
5 . 4 . 1 . 3 Amplop Surat Kop Dinas Besar Kertas Casing/Samson buah 4,500 5 . 4 . 1 . 4 Amplop Surat Kop Dinas Sedang Kertas Casing/Samson Folio buah 2,600 5 . 4 . 1 . 5 Amplop Surat Kop Dinas Kecil Kertas Casing/Samson Kabinet buah 1,000 5 . 4 . 1 . 6 Amplop Besar Berlambang Kertas Cassing buah 4,500 5 . 4 . 1 . 7 buah 4,500 5 . 4 . 1 . 8 Amplop Radiogram Kecil Kertas Casing + Plastik Bening buah 1,000 5 . 4 . 1 . 9 Amplop Family Folder buah 2,000 5 . 4 . 1 . 10 Blangko Cetakan Folio Kertas HVS 70 gr. 1 muka 500
5 . 4 . 1 . 11 Blangko Cetakan Dobel Folio kertas HVS 70 gr. 1 muka 900
5 . 4 . 1 . 12 Blangko Cetakan Folio Kertas HVS 70 gr. 2 muka 600
5 . 4 . 1 . 13 Blangko Cetakan Dobel Folio Kertas HVS 70 gr. 2 muka 1,200 5 . 4 . 1 . 14 Blangko Cetakan ½ Folio Kertas HVS 70 gr. 1 muka 300
5 . 4 . 1 . 15 Blangko Cetakan ½ Folio Kertas HVS 70 gr. 2 muka 400
5 . 4 . 1 . 16 Blangko Cetakan Folio Kertas HVS 80 gr. 1 muka 500
5 . 4 . 1 . 17 Blangko Cetakan Folio Kertas HVS100 gr. 1 muka 600
5 . 4 . 1 . 18 Blangko Cetakan Folio Kertas Doorslag 1 muka 400
5 . 4 . 1 . 19 Blangko Cetakan Dobel Folio Kertas Doorslag 1 muka 700
5 . 4 . 1 . 20 Blangko Cetakan Folio Kertas Doorslag Putih 2 muka 500
5 . 4 . 1 . 21 Blangko Cetakan Dobel Folio Kertas Doorslag Putih 2 muka 700
5 . 4 . 1 . 22 Blangko Cetakan ½ Folio Kertas Doorslag 1 muka 200
5 . 4 . 1 . 23 Blangko Cetakan ½ Folio Kertas Doorslag 2 muka 400
5 . 4 . 1 . 24 Blangko Cetakan Folio Kertas Dico/Koran/CD 1 muka 400
5 . 4 . 1 . 25 Blangko Cetakan ½ Folio Kertas Dico/Koran/CD 1 muka 200
5 . 4 . 1 . 26 Blangko Cetakan ½ Plano Kertas HVS 60 gr. 1 muka 2,400 5 . 4 . 1 . 27 Blangko Cetakan ½ Plano Kertas HVS 60 gr. 2 muka 3,700 5 . 4 . 1 . 28 Blangko Cetakan Folio Kertas HVS Berwarna 1 muka 700
5 . 4 . 1 . 29 Blangko Cetakan Folio Kertas HVS Berwarna 2 muka 1,000 5 . 4 . 1 . 30 Blangko Cetakan Folio Kertas Doorslag berwarna 1 muka 600
5 . 4 . 1 . 31 Blangko Cetakan Folio Kertas Doorslag berwarna 2 muka 700
5 . 4 . 1 . 32 Blangko Cetakan Dobel Folio Kertas HVS Berwarna 70 gr. 1 muka 1,000 5 . 4 . 1 . 33 Blangko Cetakan Dobel Folio Kertas HVS Berwarna 70 gr. 2 muka 1,500 5 . 4 . 1 . 34 Blangko Cetakan Dobel Folio Kertas Doorslag Warna 1 muka 600
5 . 4 . 1 . 35 Blangko Cetakan Dobel Folio Kertas Doorslag Warna 2 muka 800
5 . 4 . 1 . 36 Blangko Cetakan Kwarto Kertas Clasic 1 muka 2,100 5 . 4 . 1 . 37 Blangko Cetakan Folio Kertas HVS 100 gr colour BW 1 bendel 2,500 5 . 4 . 1 . 38 Blangko Cetakan Folio Kertas HVS 60 gram 1 muka 400
5 . 4 . 1 . 39 Blangko Cetakan Folio Kertas HVS 60 gram 2 muka 600
5 . 4 . 1 . 40 Blangko Cetakan Plano Doorslag 1 muka 1,700 5 . 4 . 1 . 41 Blangko Cetakan Plano Doorslag 2 muka 2,400 5 . 4 . 1 . 42 Blangko Cetakan Folio Kertas BC/Manila 1 muka 1,600 5 . 4 . 1 . 43 Blangko Cetakan Folio Kertas BC/Manila 2 muka 2,000 5 . 4 . 1 . 44 Blangko Cetakan Dobel Folio Kertas BC/Manila 1 muka 2,200 5 . 4 . 1 . 45 Blangko Cetakan Dobel Folio Kertas BC/Manila 2 muka 3,200 5 . 4 . 1 . 46 Blangko Cetakan 1 Folio Kertas Manila/Super 1 muka 2,000 5 . 4 . 1 . 47 Blangko Cetakan 1 Folio Kertas Manila/Super 2 muka 2,700 5 . 4 . 1 . 48 Blangko Cetakan Dobel Folio Kertas Manila/Super 1 muka 3,200 5 . 4 . 1 . 49 Blangko Cetakan Dobel Folio Kertas Manila/Super 2 muka 6,000 5 . 4 . 1 . 50 Blangko Cetakan 1 Folio Top Kertas NCR 1 muka 600
5 . 4 . 1 . 51 Blangko Cetakan 1 Folio Middle Kertas NCR 1 muka 700
5 . 4 . 1 . 52 Blangko Cetakan 1 Folio Bottom Kertas NCR 1 muka 600
5 . 4 . 1 . 53 Blangko Cetakan ½ Folio Top Kertas NCR 1 muka 500
5 . 4 . 1 . 54 Blangko Cetakan ½ Folio Middle Kertas NCR 1 muka 600
5 . 4 . 1 . 55 Blangko Cetakan ½ Folio Bottom Kertas NCR 1 muka 500
5 . 4 . 1 . 56 Blangko Cetakan ½ Folio Kertas HVS Berwarna 1 muka 600
5 . 4 . 1 . 57 Blangko Cetakan ½ Folio Kertas HVS Berwarna 2 muka 700
5 . 4 . 1 . 58 Blangko Cetakan 1/4 Folio Kertas Manila/BC 1 muka 600
5 . 4 . 1 . 59 Blangko Cetakan 1/4 Folio Kertas Manila/BC 2 muka 800
5 . 4 . 1 . 60 Blangko Absensi lembar 2,400 5 . 4 . 1 . 61 Blangko DP. 3 lembar 1,000 5 . 4 . 1 . 62 Blangko Lembar Disposisi Kuning/Jambon/Lembar Pengantar lembar 500
5 . 4 . 1 . 63 Blangko Piagam/Ijasah Kertas Linen lembar 11,300 5 . 4 . 1 . 64 Blangko Kop Dinas lembar 500
5 . 4 . 1 . 65 Blangko Kop Walikota Emas lembar 800
5 . 4 . 1 . 66 Buku Bend. 1 buku 64,500
5 . 4 . 1 . 67 Buku Bend. 2 buku 64,500
5 . 4 . 1 . 68 Buku Bend. 3 buku 64,500
5 . 4 . 1 . 69 Buku Bend. 4 buku 54,500
5 . 4 . 1 . 70 Buku Bend. 11 buku 54,500
5 . 4 . 1 . 71 Buku Bend. 16 buku 64,500
5 . 4 . 1 . 72 Buku Bend. 17 buku 49,600
5 . 4 . 1 . 73 Buku Bend. 24 buku 78,200
5 . 4 . 1 . 74 Buku Bend. 25 buku 39,500
5 . 4 . 1 . 75 Buku Bend. 26 tanpa Nomor Seri / Unit buku 39,500
5 . 4 . 1 . 76 Buku Bend. 26 dengan Nomor Seri / Unit buku 68,800
5 . 4 . 1 . 77 Buku Bend. 10 buku 39,800
5 . 4 . 1 . 78 Buku Bend. 12 buku 45,200
5 . 4 . 1 . 79 Buku A2 buku 50,000
5 . 4 . 1 . 80 Buku Bend SSP buku 78,200
5 . 4 . 1 . 81 Buku Kendali Keluar / Masuk buku 11,300
5 . 4 . 1 . 82 Buku Merah / Penilaian buku 10,000
5 . 4 . 1 . 83 Buku Disposisi buku 33,800
5 . 4 . 1 . 84 Buku Daftar Hadir Rapat buku 60,800
5 . 4 . 1 . 85 Buku Dari Kepada buku 20,300
5 . 4 . 1 . 86 Buku Tanda Terima buku 20,300
5 . 4 . 1 . 87 Buku Agenda Surat buku 19,500
5 . 4 . 1 . 88 Buku Tamu Walikota buku 24,400
5 . 4 . 1 . 89 Buku Agenda Baju Surat buku 24,400
5 . 4 . 1 . 90 Buku Memo buku 40,500
5 . 4 . 1 . 91 Buku Agenda / Kinerja Pemkot buku 78,000
5 . 4 . 1 . 92 Buku Selayang Pandang buku 325,000
5 . 4 . 1 . 93 Buku Himpunan buku 70,000
5 . 4 . 1 . 94 Cetak Hard Cover lembar 31,300
5 . 4 . 1 . 95 Cetak Cover lembar 12,500
5 . 4 . 1 . 96 Kartu Gudang ½ folio lembar 700
5 . 4 . 1 . 97 Stopmap Lambang Kertas HVO/BC buah 1,700
5 . 4 . 1 . 98 Stopmap Lambang Kertas Crome Coted lembar 7,800
5 . 4 . 1 . 99 lembar 1,500
5 . 4 . 1 . 100 Kartu Tanda Pengenal BC + Plastik buah 2,200
5 . 4 . 1 . 101 ID Card buah 33,800
5 . 4 . 1 . 102 Name Tag buah 47,300
5 . 4 . 1 . 103 Kalender Dinding buah 25,000
5 . 4 . 1 . 104 Kalender Meja buah 20,000
5 . 4 . 1 . 105 Majalah Media Semarang buah 12,500
5 . 4 . 1 . 106 Spanduk Kain m2 50,000
5 . 4 . 1 . 107 MMT m2 40,000
5 . 4 . 1 . 108 Spanduk Backlight Frame m2 65,000
5 . 4 . 1 . 109 Baliho m2 62,500
5 . 4 . 1 . 110 X Banner Mini m2 62,500
5 . 4 . 1 . 111 X Banner m2 162,500
5 . 4 . 1 . 112 Out Door Banner m2 300,000
5 . 4 . 1 . 113 In door Banner m2 187,500
5 . 4 . 1 . 114 Roll Up Banner m2 712,500
5 . 4 . 1 . 115 Roller Banner Standing m2 362,500
5 . 4 . 1 . 116 Electrik Rolling Banner buah 4,500,000
5 . 4 . 2 . 1 Blangko SPPT/Giro Pos (2 ply / rangkap) set 1,600
5 . 4 . 2 . 2 Blangko SPPT biasa (rangkap 5 ) set 1,600
5 . 4 . 2 . 3 Blangko SPT KG (rangkap 5) set 1,800
5 . 4 . 2 . 4 Blangko Nota Pajak set 2,400
5 . 4 . 2 . 5 Blangko TTP PKB set 5,000
5 . 4 . 2 . 6 Blangko SPT PKB set 2,400
5 . 4 . 2 . 7 Pening PKB set 5,000
5 . 4 . 2 . 8 Blangko Pelayanan Pajak Daerah 2 ply NCR buku 37,800
5 . 4 . 2 . 9 Blangko Pelayanan Pajak Daerah 3 ply NCR buku 48,600
5 . 4 . 2 . 10 Blangko Pelayanan Pajak Daerah 2 ply NCR numerator buku 48,600 5 . 4 . 2 . 11 Blangko Pelayanan Pajak Daerah 3 ply NCR numerator buku 59,400
5 . 4 . 3 . 1 Blangko Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKPD) set 4,400
5 . 4 . 3 . 2 Surat Tagihan Pajak Daerah (STPD) set 2,000
5 . 4 . 3 . 3 CF Logo 9 ½ x 11 3 Ply box 750,000
5 . 4 . 3 . 4 CF Logo 9 ½ x 11 1 Ply box 593,800
5 . 4 . 3 . 5 CF Logo 14 ⅞ x 11 1 Ply box 581,300
5 . 4 . 3 . 6 CF Logo 14 ⅞ x 11 2 Ply box 725,000
5 . 4 . 3 . 7 CF Resi BPHTB (NCR) box 693,800
5 . 4 . 3 . 8 CF Kenaikan Gaji Berkala box 937,500
5 . 4 . 3 . 9 CF Retribusi Pasar box 625,000
5 . 4 . 3 . 10 CF Faktur Pajak box 812,500
5 . 4 . 3 . 11 CF SSP box 750,000
5 . 4 . 3 . 12 CF Admission Note box 562,500
5 . 4 . 3 . 13 CF SP2D 4 Ply box 750,000
5 . 4 . 3 . 14 CF Tanda Terima Pembayaran 2 Ply box 562,500
5 . 4 . 3 . 15 CF Tanda Terima Pembayaran 5 Ply box 687,500
5 . 4 . 3 . 16 CF Surat Keterangan Retribusi Daerah box 843,800
5 . 4 . 3 . 17 Blangko Surat Pemberitahuan Pajak Penghutang (SPPT) box 1,427,800
5 . 4 . 3 . 18 Blangko Surat Terima Sementara ( STTS ) box 1,427,800
5 . 4 . 3 . 19 Blangko Daftar Harian Ketetapan Pajak (DHKP) box 1,427,800
5 . 4 . 3 . 20 set/3 lbr 1,000
5 . 4 . 3 . 21 set/8 lbr 2,300
5 . 4 . 4 . 1 Omslah Nota Keuangan + menjilid lembar 8,700
5 . 4 . 4 . 2 Omslah Perda Dalam + menjilid lembar 8,700
5 . 4 . 4 . 3 Omslah Dalam SK + menjilid lembar 8,700
5 . 4 . 4 . 4 Omslah Dalam Nota Pengantar + menjilid lembar 8,700
5 . 4 . 4 . 5 Pencetakan Kartu Gaji + menjilid buku 8,700
5 . 4 . 4 . 6 Buku BI Rutin buah 8,700
5 . 4 . 4 . 7 Omslah Luar untuk Perhitungan R lembar 8,700
5 . 4 . 4 . 8 Omslag Luar Untuk Penjabaran R lembar 8,700
5 . 4 . 4 . 9 Omslah Luar Pembangunan lembar 8,700
Blangko Surat Setoran Bea Peralihan Hak Atas Tanah & Bangunan (SSB) Stopmap BPPT
5 . 4 . 4 . 10 Omslah Luar Penjabaran + menjilid lembar 8,700
5 . 4 . 4 . 11 Omslah Luar Pendapatan + menjilid lembar 8,700
5 . 4 . 4 . 12 Omslah Luar Penjabaran Pendapatan lembar 8,700
5 . 4 . 4 . 13 Omslah Luar Nota Keuangan + menjilid lembar 8,700
5 . 4 . 4 . 14 Omslah Luar Perda lembar 8,700
5 . 4 . 4 . 15 Omslah Luar SK lembar 8,700
5 . 4 . 4 . 16 Omslah Nota Jawaban lembar 8,700
5 . 4 . 4 . 17 Omslah Dalam Rutin lembar 500
5 . 4 . 4 . 18 Omslah Dalam Penjabaran R lembar 500
5 . 4 . 4 . 19 Omslah Dalam Pembangunan lembar 500
5 . 4 . 4 . 20 Omslah Dalam Penjabaran P lembar 500
5 . 4 . 4 . 21 Omslah Dalam Pendapatan lembar 500
5 . 4 . 4 . 22 Omslah Dalam Penjabaran Pendapatan lembar 500
5 . 4 . 4 . 23 Omslah Dalam Nota Keuangan lembar 500
5 . 4 . 4 . 24 Omslah Perda lembar 500
5 . 4 . 4 . 25 Omslah SK lembar 500
5 . 4 . 4 . 26 Omslah Nota Jawaban lembar 500
5 . 4 . 4 . 27 Bend. V Pengeluaran buku 17,700 5 . 4 . 4 . 28 Bend. VI Pengeluaran buku 17,700 5 . 4 . 5 . 1 Kartu Uji lembar 2,000 5 . 4 . 5 . 2 Kartu Daftar Pemeriksaan Mobil Barang ( BC Kuning ) lembar 2,000 5 . 4 . 5 . 3 Kartu Daftar Pemeriksaan Mobil Bus ( BC Jambon ) lembar 2,000 5 . 4 . 5 . 4 Kartu Daftar Pemeriksaan Mobil Penumpang ( BC Hijau ) lembar 2,000 5 . 4 . 5 . 5 lembar 2,000 5 . 4 . 5 . 6 Buku Uji Kendaraan Bermotor ½ Folio buku 17,400 5 . 4 . 5 . 7 Buku Uji Kendaraan Bermotor Folio buku 45,000 5 . 4 . 5 . 8 Buku Formulir Pendaftaran Uji buku 29,900 5 . 4 . 5 . 9 Buku Permohonan Pendaftaran Uji Kendaraan Bermotor buku 54,400 5 . 4 . 5 . 10 Buku Laporan Hasil Pemeriksaan Uji buku 47,100 5 . 4 . 5 . 11 Buku Laporan Hasil Pemeriksaan Uji (kendaraan bermotor,rangkap 3 ) buku 54,500 5 . 4 . 5 . 12 Buku Laporan Hasil Pemeriksaan Uji (kendaraan bermotor,rangkap 2 ) buku 36,900 5 . 4 . 5 . 13 Buku Persetujuan Numpang Uji buku 53,800 5 . 4 . 5 . 14 Buku Hasil Pemeriksaan KBM Numpang Uji buku 47,100 5 . 4 . 5 . 15 Surat Keterangan Mutasi Uji Kendaraan buku 2,000 5 . 4 . 5 . 16 Blangko SK Ijin Trayek set 2,000 5 . 4 . 5 . 17 Blangko SK Pelaksanaan Ijin Trayek set 2,000 5 . 4 . 5 . 18 Blangko Lampiran SK Ijin Trayek set 2,000 5 . 4 . 5 . 19 Blangko Penning Truck set 2,000 5 . 4 . 5 . 20 Blangko Ijin Prinsip set 2,000 5 . 4 . 5 . 21 Blangko Ijin Penomeran set 2,000 5 . 4 . 5 . 22 Blangko Ijin Istimewa set 2,000 5 . 4 . 5 . 23 Buku CP3U AJ Buku 12,900 5 . 4 . 5 . 24 Buku CP3 L Buku 90,700 5 . 4 . 5 . 25 TPR Bus Patas Nominal Rp. 1.000,- Buku 14,700 5 . 4 . 5 . 26 TPR Bus Ekonomi Nominal Rp. 500,- Buku 14,700 5 . 4 . 5 . 27 TPR Bus Antar Kota Nominal Rp. 350,- Buku 14,700 5 . 4 . 5 . 28 TPR Bus Kota Nominal Rp. 250,- Buku 3,400 5 . 4 . 5 . 29 TPR Angkota Nominal Rp. 250,- Buku 3,400 5 . 4 . 5 . 30 Kupon TPR terminal Bus lembar 500
5 . 4 . 5 . 31 Kupon TPR Terminal Non Bus lembar 500
5 . 4 . 5 . 32 Karcis Istirahat Bus Nominal Rp. 1.000,- Buku 3,400 5 . 4 . 5 . 33 Karcis JPPAU Nominal Rp. 150,- Buku 3,400 5 . 4 . 5 . 34 Karcis Parkir Umum Kendaraan Bermotor Buku 4,100 5 . 4 . 5 . 35 Karcis Parkir khusus parkir Buku 4,100 5 . 4 . 5 . 36 Karcis Parkir khusus gedung parkir Buku 4,100 5 . 4 . 5 . 37 Karcis retribusi terminal penumpang bus besar Buku 4,100 5 . 4 . 5 . 38 Karcis Parkir insidentil Kendaraan Bermotor Buku 4,100 5 . 4 . 5 . 39 Karcis retribusi pasar Buku 4,100 5 . 4 . 5 . 40 Karcis retribusi sewa lahan ( PKL ) Buku 4,100 5 . 4 . 5 . 41 Karcis sampah( PKL ) Buku 4,100 5 . 4 . 5 . 42 Karcis Masuk tempat rekreasi/ tiket wahana permainan Buku 4,100 5 . 4 . 5 . 43 Buku Laporan Penjualan Karcis buku 21,500 5 . 4 . 5 . 44 Blangko Rekening Bulanan dan List K. Count Ukuran 11 x 9,5 box 875,000 5 . 4 . 5 . 45 Buku Realisasi Pendapatan (Folio) buku 18,800 5 . 4 . 5 . 46 Buku Realisasi Pendapatan (Double Folio) buku 37,500 5 . 4 . 5 . 47 Buku Setor Juru Pungut 1/2 Folio buku 16,300 5 . 4 . 5 . 48 Blangko Perijinan lembar 5,700 5 . 4 . 5 . 49 Blangko Listing box 187,500 5 . 4 . 5 . 50 Pembuatan Stiker Kecil buah 1,300 5 . 4 . 5 . 51 Pembuatan Stiker Sedang buah 2,500 5 . 4 . 5 . 52 Pembuatan Stiker Besar buah 4,600 5 . 4 . 5 . 53 Pembuatan Stiker Tanda Samping Kendaraan set 10,600 5 . 4 . 6 . 1 Blangko Surat Perjanjian Lembar 500
5 . 4 . 6 . 2 Buku Besar Penerimaan B.s. Buku 17,100
5 . 4 . 6 . 3 Buku Besar Pengeluaran B.4. Buku 17,100
5 . 4 . 6 . 4 Buku Surat Tugas P.4. Buku 3,500
5 . 4 . 6 . 5 Buku Kop Pajak Hotel dan Restorant Buku 4,000
5 . 4 . 6 . 6 Buku Billiard Buku 13,700
5 . 4 . 6 . 7 Nota Karaoke Buku 11,500
5 . 4 . 6 . 8 Karcis Galian Gol. C Buku 4,400
5 . 4 . 6 . 9 Nota Penjualan PP.1/Besar Buku 13,900
5 . 4 . 6 . 10 Buku Sejenis Gol. 1 s/d IV Buku 540,200
5 . 4 . 6 . 11 Blangko Laporan Hasil Penjualan Karcis lembar 600
5 . 4 . 6 . 12 SPT. Hotel, Restoran dan Parkir set 1,500 5 . 4 . 6 . 13 SPT. Pajak Reklame set 2,200 5 . 4 . 6 . 14 Blangko SPPT PBB box 1,030,400 5 . 4 . 6 . 15 Blangko STTS PBB box 607,700 5 . 4 . 6 . 16 Blangko DHKP box 795,600 5 . 4 . 6 . 17 SSB BPHTB box 633,000 5 . 4 . 6 . 18 Blangko Undangan PBB box 433,000 5 . 4 . 7 . 1 Kwitansi Rawat Jalan buku 21,900 5 . 4 . 7 . 2 Kwitansi Rawat Inap buku 21,900 5 . 4 . 7 . 3 Kwitansi Spesialis buku 21,900 5 . 4 . 7 . 4 Kwitansi UGD buku 21,900 5 . 4 . 7 . 5 Kwitansi RJ / Umum buku 19,900 5 . 4 . 7 . 6 Blangko CM 1 lembar 400
5 . 4 . 7 . 7 Blangko CM 5 lembar 400
5 . 4 . 7 . 8 Blangko CM 7A lembar 400
5 . 4 . 7 . 9 Blangko CM 8 lembar 400
5 . 4 . 7 . 10 Blangko CM 9 lembar 400
5 . 4 . 7 . 11 Blangko CM 10 lembar 400
5 . 4 . 7 . 12 Blangko CM 11 lembar 400
5 . 4 . 7 . 13 Blangko CM 12 lembar 400
5 . 4 . 7 . 14 Blangko CM 511 Lanjutan lembar 400
5 . 4 . 7 . 15 Blangko CM 13 lembar 400
5 . 4 . 7 . 16 Blangko CM 15 lembar 400
5 . 4 . 7 . 17 Blangko Masuk Darurat lembar 400
5 . 4 . 7 . 18 Blangko Index Penyakit lembar 400
5 . 4 . 7 . 19 Blangko Index Operasi lembar 400
5 . 4 . 7 . 20 Blangko Index Kematian lembar 400
5 . 4 . 7 . 21 Laporan Persalinan lembar 400
5 . 4 . 7 . 22 KIVP lembar 400
5 . 4 . 7 . 23 Bukti Potong Pajak buku 57,000 5 . 4 . 7 . 24 Patogram lembar 700
5 . 4 . 7 . 25 Buku Rawat Jalan buku 5,000 5 . 4 . 7 . 26 Buku Rawat Inap buku 5,000 5 . 4 . 7 . 27 Resep Askes Rawat Inap Buku 20,100 5 . 4 . 7 . 28 Resep Askes Rawat Jalan Buku 11,300 5 . 4 . 7 . 29 Surat Keterangan Visum buah 1,700 5 . 4 . 7 . 30 Stopmap Rawat Inap HVO lembar 1,600 5 . 4 . 7 . 31 Stopmap Rawat Jalan Blok Kuning CC lembar 3,800 5 . 4 . 7 . 32 Stopmap Rawat Jalan (Kertas CC) Lembar 4,400 5 . 4 . 7 . 33 Surat Perawatan buku 16,200 5 . 4 . 7 . 34 Surat Pengantar lembar 300
5 . 4 . 7 . 35 Stopmap Rawat Jalan Hijau lembar 1,500 5 . 4 . 7 . 36 Kunjungan Pra Anestesi Cetak B/B lembar 500
5 . 4 . 7 . 37 Akte Pengawasan lembar 500
5 . 4 . 7 . 38 Kartu Kuning ( AK I ) lembar 600
5 . 4 . 7 . 39 Kartu AK II warna hijau lembar 500
5 . 4 . 7 . 40 Kartu AK IV warna Putih lembar 500
5 . 4 . 7 . 41 Kartu AK V lembar 500
5 . 4 . 7 . 42 Ijin PHK lembar 500
5 . 4 . 7 . 43 Surat Pegaduan lembar 500
5 . 4 . 7 . 44 Kesepakatan Bersama lembar 500
5 . 4 . 7 . 45 SK Pendaftaran lembar 1,300 5 . 4 . 7 . 46 Ijin Penyimpangan Waktu Kerja dan Istirahat lembar 1,300 5 . 4 . 7 . 47 Kartu Pemeriksaan lembar 1,100 5 . 4 . 7 . 48 Kartu Laporan Khusus lembar 1,100 5 . 4 . 7 . 49 Surat Keterangan Terdaftar ( Kesbang Linmas ) lembar 600
5 . 4 . 7 . 50 Tanda Anggota Dinas / KTA Hansip / Linmas lembar 1,100 5 . 4 . 7 . 51 Formulir Ormas lembar 600
5 . 4 . 7 . 52 Formulir LSM lembar 600
5 . 4 . 7 . 53 Formulir Organisasi Kekerabatan / Paguyuban lembar 600
5 . 4 . 7 . 54 Surat Keterangan Tanda Lapor lembar 600
5 . 4 . 7 . 55 Buku Rawat Jalan Anak Sekolah buku 3,500 5 . 4 . 7 . 56 Buku Rawat jalan Tindakan Medis Gigi Kecil buku 3,500 5 . 4 . 7 . 57 Laborat Sederhana I buku 4,400 5 . 4 . 7 . 58 Laborat Sederhana II buku 4,400 5 . 4 . 7 . 59 Buku Pemeriksaan Sedang I buku 4,400 5 . 4 . 7 . 60 Buku Tindakan Medik Gigi Kecil Anak Sekolah buku 4,400 5 . 4 . 7 . 61 Pelayanan Konsultasi dan Pelayanan Diluar Gedung buku 4,400 5 . 4 . 8 . 1 Buku Inventaris ( Hard Cover ) Buku 76,000 5 . 4 . 8 . 2 Formulir / Kartu Pendaftaran uk. 1/4 folio lembar 600
5 . 4 . 8 . 3 Kantong Buku lembar 500
5 . 4 . 8 . 4 Kantong Kartu Buku pak 9,600 5 . 4 . 8 . 5 Kartu Anggota lembar 500
5 . 4 . 8 . 6 Kartu Buku pak 3,000
5 . 4 . 8 . 8 Kartu Katalog lembar 700
5 . 4 . 8 . 9 Kartu Pendaftaran ( Bolak - balik ) lembar 500
5 . 4 . 8 . 10 Kartu Pinjam ( Bolak - Balik ) lembar 500
5 . 4 . 8 . 11 Kartu Pinjam ( Bolak - balik ) 5 warna lembar 1,300
5 . 4 . 8 . 12 Kartu Pinjam Buku Perpustakaan Kertas Manila/BC lembar 600
5 . 4 . 8 . 13 Kartu Pinjam Perpustakaan uk. 1/4 folio lembar 700
5 . 4 . 8 . 14 Kartu Ucapan buah 4,400
5 . 4 . 8 . 15 Kartu Undangan buah 4,400
5 . 4 . 8 . 16 Kartu Undangan Full Colour buah 8,700
5 . 4 . 8 . 17 Buku Kartu Kendali Buku 6,000
5 . 4 . 8 . 18 Fisis (Pendiskripsian) BUah 3,000
5 . 4 . 8 . 19 Kertas Pembatas Kartu Kendali lembar 1,500
5 . 4 . 8 . 20 Sekat Pembatas Kartu Kendali lembar 3,000
5 . 4 . 8 . 21 Sekat Arsip Uk. Folio Set 10,000
5 . 4 . 8 . 22 Sekat Kartu Kendali Set 8,000
5 . 4 . 8 . 23 Katalog lembar 400
5 . 4 . 8 . 24 Label Buku Vinyl pak 8,700
5 . 4 . 8 . 25 Labeling lembar 500
5 . 4 . 8 . 26 Label Doos lembar 6,000
5 . 4 . 8 . 27 Sheet Katalog pak 52,000
5 . 4 . 8 . 28 Slip Tanggal Kembali pak 4,000
5 . 4 . 8 . 29 Tanggal Kembali lembar 500
5 . 4 . 8 . 30 Buku raport SD Buku 13,800
5 . 4 . 8 . 31 Lembar jawaban komputer dan hasil penimdaian ( HVS 100 gr ) lembar 3,800
5 . 4 . 8 . 32 Guide Book buku 55,000
5 . 4 . 8 . 33 Buku Kalender Even Buku 55,000
5 . 4 . 8 . 34 Kartu Nama Box/Dos 81,000
5 . 4 . 8 . 35 Blanko Pembukuan Disposisi set 1,700
5 . 4 . 9 Cetakan dan Blangko Kependudukan dan Catatan Sipil 5 . 4 . 9 . 1 Blangko Dokumen Sekuriti Kependudukan & Capil
5 . 4 . 9 . 1 . 1 Blangko Kutipan Akta kelahiran lembar 7,000
5 . 4 . 9 . 1 . 2 Blangko Kutipan Akta Perkawinan lembar 7,000
5 . 4 . 9 . 1 . 3 Blangko Kutipan Akta Perceraian lembar 7,000
5 . 4 . 9 . 1 . 4 Blangko Kutipan Akta Kematian lembar 7,000
5 . 4 . 9 . 1 . 5 Blangko Kutipan Akta Pengakuan Anak lembar 7,000
5 . 4 . 9 . 1 . 6 Blangko Kutipan Akta Pengesahan Anak lembar 7,000
5 . 4 . 9 . 1 . 7 Buku Register Akta Perkawinan Buku 65,000
5 . 4 . 9 . 1 . 8 Buku Register Akta Perceraian Buku 65,000
5 . 4 . 9 . 1 . 9 Buku Register Akta Pengakuan Anak Buku 65,000
5 . 4 . 9 . 1 . 10 Buku Register Akta Serbaguna Buku 65,000
5 . 4 . 9 . 1 . 11 Buku Register Akta kelahiran Buku 65,000
5 . 4 . 9 . 1 . 12 Buku Register Akta Kematian Buku 65,000
5 . 4 . 9 . 1 . 13 Buku Register Akta Pengesahan Anak Buku 65,000
5 . 4 . 9 . 1 . 14 B-1.01 ( KK ) Set 5,000
5 . 4 . 9 . 2 . Formulir Kependudukan dan Capil
5 . 4 . 9 . 2 . 1 DPP-11 Buku 57,800
5 . 4 . 9 . 2 . 2 DPP-5 Buku 36,800
5 . 4 . 9 . 2 . 3 DPP-12 Buku 57,800
5 . 4 . 9 . 2 . 4 F-1.01 : Form. Biodata Penduduk WNI Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 5 F-1.02 : Form.Kelengkapan Biodata Penddk.WNI Buku 31,500 5 . 4 . 9 . 2 . 6 F-1.03 : Form.Perubahan Biodata Kependudukan Buku 600 5 . 4 . 9 . 2 . 7 F-1.04 : Form.Biodata Penddk.WNI yg dtg dr LN. Buku 36,800 5 . 4 . 9 . 2 . 8 F-1.05 : Form.SP Perub.Data Kependudukan WNI Buku 31,500 5 . 4 . 9 . 2 . 9 F-1.06 : Form.Biodata Penddk.utk perub.data WNI Buku 31,500 5 . 4 . 9 . 2 . 10 F-1.07 : Form.Penerbitan Biodata Penddk.WNI Buku 31,500 5 . 4 . 9 . 2 . 11 F-1.11 : Form.Surat Keterangan Pindah Sementara Buku 31,500
5 . 4 . 9 . 2 . 12 F-1.15 : Form.Permohonan KK Baru WNI Buku 36,800
5 . 4 . 9 . 2 . 13 F-1.16 : Form.Perubahan KK WNI Buku 42,000
5 . 4 . 9 . 2 . 14 F-1.17 : Form.Permohonan KK baru orang asing yang memiliki izin tinggal tetap Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 15 F-1.18 : Form.Perubahan KK orang asing yang memiliki izin tinggal tetap Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 16 F-1.19 : Form.Permohonan KK baru untuk perkawinan campuran Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 17 F-1.20 : Form.Perubahan KK untuk perkawinan campuran Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 18 F-1.21 : Form.Permohonan KTP Buku 31,500
5 . 4 . 9 . 2 . 19 F-1.22 : Form Permohanan KTP WNA Buku 31,500
5 . 4 . 9 . 2 . 20 F-1.23 : Form.Permohonan pindah datang WNI satu kelurahan Buku 36,800 5 . 4 . 9 . 2 . 21 F-1.24 : Form.SK pindah datang WNI satu kelurahan Buku 36,800 5 . 4 . 9 . 2 . 22 F-1.25 : Form.Permohonan pindah WNI antar kelurahan dalam satu kecamatan Buku 36,800 5 . 4 . 9 . 2 . 23 F-1.26 : Form.Surat Keterangan pindah WNI antar kelurahan dalam satu kecama Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 24 F-1.27 : Form.Permohonan pindah datang WNI antar kelurahan dalam satu kecama Buku 36,800 5 . 4 . 9 . 2 . 25 F-1.28 : Form.SK pindah datang WNI antar kelurahan dalam satu kecamatan Buku 36,800 5 . 4 . 9 . 2 . 26 F-1.29 : Form.Permohn.pindah WNI antar kelurahan dalam satu kecamatan Buku 36,800 5 . 4 . 9 . 2 . 27 F-1.30 : Form.SKP WNI antar Kecamatan dalam satu Kabupaten/Kota Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 28 F-1.31 : Form.Permhn.pindh.dtng WNI antar Kecamatan dalam satu Kabupaten/K Buku 36,800 5 . 4 . 9 . 2 . 29 F-1.32 : Form.SKPD WNI antar Kecamatan dalam satu Kabupaten/Kota Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 30 F-1.33 : Form.pengantar pindah antar kab./kota Buku 36,800 5 . 4 . 9 . 2 . 31 F-1.34 : Form.Permhn pindah WNI antar kab./kota Buku 36,800
5 . 4 . 9 . 2 . 32 F-1.35 : Form.SP. pindah antar Kab/Kota Buku 36,800
5 . 4 . 9 . 2 . 33 F-1.36 : Form.Permhn.pindah WNI antar kab./kota Buku 36,800
5 . 4 . 9 . 2 . 35 F-1.38 : Form.Permhn.pindh dtg antar kab./kota Buku 36,800 5 . 4 . 9 . 2 . 36 F-1.39 : Form.Permhn.pindh.dtg antar kab./kota Buku 36,800 5 . 4 . 9 . 2 . 37 F-1.40 : Form.SKPD WNI Dispencapil antar kab./kota Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 38 F-1.41 : Form.Permohonan pindah WNI Buku 31,500
5 . 4 . 9 . 2 . 39 F-1.42 : Form.Surat Ket.pindah datang WNI Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 40 F-1.43 : Form.Permohonan pindah datang WNI Buku 31,500 5 . 4 . 9 . 2 . 41 F-1.44 : Form.Surat Ket.pindah datang WNI Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 42 F-1.45 : Form.Permhn.pindah WNI di kel.asal Buku 31,500
5 . 4 . 9 . 2 . 43 F-1.46 : Form.SKP WNI di Kecamatan asal Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 44 F-1.47 : Form.Pindh.dtg WNI di Kel.tujuan Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 45 F-1.48 : Form.SKPD WNI di Kecamatan tujuan Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 46 F-1.49 : Form.Pengantar pindah di Kelurahan Buku 31,500 5 . 4 . 9 . 2 . 47 F-1.50 : Form.Permhn.pindah WNI yg bertransmigrasi antar Kab/Kota di kel.asal Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 48 F-1.51 : Form.SKP yg bertransmigrasi antar Kab/Kota di Kecamatanasal Buku 31,500 5 . 4 . 9 . 2 . 49 F-1.52 : Form.Permhn.pindah WNI yg bertransmigrasi antar Kab/Kota di kec.asal Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 50 F-1.53 : Form.SKP WNI yg bertransmigrasi antar Kab/Kota Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 51 F-1.54 : Form.permhn.pindh dtg WNI yg bertransmigrasi antar Kab/Kota di kel.tu Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 52 F-1.55 : Form.permhn.pind dtg WNI yg bertransmigrasi antar Kab/Kota di kec.asa Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 53 F-1.56 : Form.SKPD WNI yg bertransmigrasi antar Kab/Kota Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 54 F-1.57 : Form.SKPD Penddk.WNA dlm Wil NKRI Buku 57,800
5 . 4 . 9 . 2 . 55 F-1.58 : Form.SKPD WNA dlm Wil.NKRI Buku 57,800
5 . 4 . 9 . 2 . 56 F-1.59 : Form.Surat Pengantar pindah ke LN di Kel. Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 57 F-1.60 : Form.SKP ke LN Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 58 F-1.61 : Form.SKD dari Luar negeri Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 59 F-1.62 : Form.Pendtf.Orang Asing Tinggal Terbatas Buku 57,800 5 . 4 . 9 . 2 . 60 F-1.63 : Form.Kartu Surat Ketn.Tempat Tinggal Buku 57,800 5 . 4 . 9 . 2 . 61 F-1.64 : Form.Pendaft.Orang Asing Tinggal tetap Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 62 F-1.65 : Form.Keterangan Pindah ke Luar Negeri Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 63 F-2.01 : Form.SKL di tempat domisili ibunya Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 64 F-2.02B : Form.Pelaporan Kelahiran WNI Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 65 F-2.03 : Form.SKL anak yg tdk diket. asal usulnya Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 66 F-2.04 : Form.SKL WNA Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 67 F-2.05 : Form.Pelaporan Kelahiran Buku 78,000
5 . 4 . 9 . 2 . 68 F-2.06 : Form.Surat Bukti Pencatatan kelahiran Buku 78,000
5 . 4 . 9 . 2 . 69 F-2.07 : Form. Pencatatan Kelahiran Buku 78,000
5 . 4 . 9 . 2 . 70 F-2.08 : Form. Pelaporan lahir mati Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 71 F-2.09 : Form.Surat Keterangan Lahir Mati Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 72 F-2.10 : Form.Pelaporan lahir mati Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 73 F-2.11 : Form.Surat keterangan lahir mati Buku 52,500
5 . 4 . 9 . 2 . 74 F-2.12 : Form.Pencatatan Perkawinan Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 75 F-2.13 : Form. Pelaporan Perkawinan di LN Buku 78,000 5 . 4 . 9 . 2 . 76 F-2.14 : Form.Surat Bukti Pencatatan perkawinan di LN Buku 78,000 5 . 4 . 9 . 2 . 77 F-2.15 : Form.Pencatatan Perkawinan WNI di LN Buku 78,000 5 . 4 . 9 . 2 . 78 F-2.16 : Form. Pelaporan Perkawinan WNI di LN Buku 78,000
5 . 4 . 9 . 2 . 79 F-2.17 : Form.Pembatalan Perkawinan Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 80 F-2.18 : Form.Srt Ket.Pembatalan Perkawinan Buku 39,000
5 . 4 . 9 . 2 . 81 F-2.19 : Form Perceraian Buku 57,800
5 . 4 . 9 . 2 . 82 F-2.20 : Form.Pelaporan Perceraian Buku 52,000
5 . 4 . 9 . 2 . 83 F-2.21 : Form.Surat Bukti Pencatatan Perceraian Buku 52,000
5 . 4 . 9 . 2 . 84 F-2.22 : Form.Pencatatan Perceraian Buku 78,000
5 . 4 . 9 . 2 . 85 F-2.23 : Form.Data Perceraian Buku 39,000
5 . 4 . 9 . 2 . 86 F-2.24 : Form.Pelaporan Pencat.Perceraian di LN Buku 78,000
5 . 4 . 9 . 2 . 87 F-2.25 : Form.Perubahan WNA & WNI Buku 39,000
5 . 4 . 9 . 2 . 88 F-2.26 : Form.Penctat.Pembatatan perceraian Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 89 F-2.27 : Form.Srt Ket.Pembatalan perceraian Buku 57,800 5 . 4 . 9 . 2 . 90 F-2.28 : Form.Pelaporan kematian ( Pelapor ) Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 91 F-2.29 : Form.Surat Keterangan kematian Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 92 F-2.30 : Form.Pelaporan Kematian (Kelurahan ) Buku 39,000 5 . 4 . 9 . 2 . 93 F-2.31 : Form.Surat keterangan kematian WNA Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 94 F-2.32 : Form.Pelaporan kematian WNA Buku 39,000
5 . 4 . 9 . 2 . 95 F-2.33 : Form.Surat keterangan Kematian KJRI Buku 39,000
5 . 4 . 9 . 2 . 96 F-2.34 : Form.Pencatatan Kematian KJRI Buku 39,000
5 . 4 . 9 . 2 . 97 F-2.35 : Form.Pelap. pengangkatan anak Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 98 F-2.36 : Form.Pelap. pengangkatan anak WNA Buku 78,000 5 . 4 . 9 . 2 . 99 F-2.37 : Form.Surat ket.Pengangkatan anak Buku 39,000
5 . 4 . 9 . 2 . 100 F-2.38 : Form.Pelaporan pengakuan anak Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 101 F-2.39 : Form.Surat pernyataan Pengakuan anak Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 102 F-2.40 : Form.Pelaporan Pengesahan anak Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 103 F-2.41 : Form.Pelaporan Perubahan nama Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 104 F-2.42 : Form.Perubahan Status WNA menjadi WNI Buku 94,500 5 . 4 . 9 . 2 . 105 F-2.43 : Form.Pelap.Status Kewarga Neg.an Ganda Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 106 F-2.44 : Form.Permohonan Pencat.Kewarga-Neg.RI Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 107 F-2.45 : Form.Perub.Status WNI menjadi WNA Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 108 F-2.46 : Form.Pelepasan KeWNan RI diluar NKRI Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 109 F-2.47 : Form.SK Pelepasan Kewarga Neg.RI Buku 78,000 5 . 4 . 9 . 2 . 110 F-2.49 : Form.Pelaporan Pembetulan Akta Capil Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 111 F-4.01 : Form Pendataan Penduduk Non Permanen Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 112 FPL Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 113 FPM Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 116 Form Permohonan Kutipan/salinan Akta Perkawinan Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 117 Form.Permohonan Kutian/Salina Akta Perceraian Buku 63,000 5 . 4 . 9 . 2 . 118 Form.Permohn Kutipan/Salinan Akta Pengak.anak Buku 63,000
5 . 4 . 9 . 2 . 119 Blangko SK Terlambat lembar 600
5 . 4 . 9 . 2 . 120 Blangko Lampiran SK.Terlambat lembar 600
5 . 4 . 9 . 2 . 121 Leaflet lembar 2,700
5 . 4 . 9 . 2 . 122 Brosur lembar 10,000
5 . 4 . 9 . 2 . 123 Surat Ket.Pendaft.Penduduk Sementara (SKPPS) lembar 1,600
5 . 4 . 9 . 2 . 124 Form. pelap kelahiran terlambat lembar 600
5 . 4 . 9 . 2 . 125 BHP-KPP Buku 52,500
