berita acara pembuktian

(1)

PAMTIA

PANGADAAN BARANG I}AN

JASA

SATUAN

KERJA MTsN DOLOPO

LINGKUP KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. MADIUN

XEGiA",{ii REiiASii,ITASi

3

i

TIGA

i

RUAi.iG KELAS FiTsN DOi,OPO

TAHUN ANGGAR{N

2012

NAMA KEGIATAN

SATUAN KEzuA

TAHUN ANGGARAN

BERITA

ACARA

PEMBUKTIAN

KUALIFIKASI

Nomor

: MTs. 13.19.25 ff'S.O 1. 1 /O8/PPBI 12012

: Rehabilitasi Tiga Ruang Kelas

: MTsN Dolopo Kabupaten Madiun :2012

Pada hari

ini

Sabtu tanggal

Delapan

helas bulan Agustus tahun DUA

RIBU

DUABELAS kami yang bertandatangan dibawah ini Panitia Pengadaaa Barang dan Jasa MTsN Dolopo Kabupaten Madiun

Tahun Anggman 2012 yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala MTsN Dolopo Kabupaten Madiun Nomor

:MTs.13.19.25

/KS.}l.Il

l92a

12012,

Tanggal

3

April

2012

telah melaksanakan Pembuktian

Kualifikasi unfuk Kegiatan Rehabilitasi Tiea Ruang Keias Tahun 2012 kepada :

4.

Nama

Peiusahaan

: CV.Grmung Intan

5.

Alamat

Perusahaan

: Ds. Sidorejo RT.40 Rw.05 Kec. Wungu Kabupaten Madiun

6.

NamaDirekt$

I

:Soejono

Penanggungj awab Perusahaan

Tsrkait

dengan keabsahan dan keaslian ssmua dokumen yang telah dikirimkan

ke

Panitia Pengadaan

BaranglJasa untuk Kegiatan

Rehabilitasi

Tiga

Ruang

Kelas

Pada MTsN

Dolopo

Kabupaten Madiun

melalui Aplikasi SPSE.

Demikian Ferita Acara FErnbuktian Kualilikasi untui< Kegiatan

Keirabiiitasi

liga

Ruang

Kelas Tahun 2AI2 intdibuat dengan penuh tanggungiawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pcngadaan

Nama

1.

Syamsul Hadi,M.Pd.I

2.

Ahmad Saifudin

Al

Qodri, S.PdI

3.

Ali

Fatkurrochman, SH

D*-,^l:^ T^^-r 6T^^-rtyst-T^^-rtd, Jd.}{5

Tandar:V

IT^ trtu

(2)

/r"/a-PANITIA PENGANAAN BARANG I}AN

JASA

SATUAN

KERJA MTsN DOLOFO

LINGKUP KANTOR KEMtrNTERIAN AGAMA KAB. MADIUN

!\r\! r\nn

l\Ll.lrA tA,\ l{-LtlADl-Ll

I

ADI

J

(

r

IbA,t l(trA,\tr

ITELAD

r?r I Sr\

l.|l.rLlttl-W

TAHUN

ANGGARAN 2$I2

NAMA KEGIATAN

SATUAN KERJA

TAHUN ANGGARAN

BERITA

ACARA

PEMBTIKTIAN

KUALIFIKASI

Nomor

: MTs. 13.19.25 lKS.0 1. 1i008 IPPBI 12012

Pada hari

ini

Sabtu tanggat

Delapan

belas bulan Agusfus tahun DUA

RIBU

DUABELAS kami yang bertandatangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang dan Jasa MTsN Dolcpo Kabupaten Madiun

Tahun Anggaran 2012 yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala MTsN Dolopo Kabupaten Madiun Nomor

:MTs.13.19.25

/I(S.Al.ll

l92a

l2}l2,

Tanggal

3

April

2012

Kualifrkasi untuk Kegiatan Rehabilitasi Tiea Ruang Kelas Tahun 2012 kepada :

Terkait dengan keabsahan dan keaslian ssmua dokumen yang telah dikirimkan

ke

Panitia Pengadaan

Rehabilitasi

Tiga

Ruang

Kelas

Pada

MTsN

Dolopo

Kabupaten Madiun

Demikian.Ferita Acara Fembuktian Kuatilikasi untuk Kegiatan

Rehabiiitasi

tiga

Ruang

Kelas Tahun 2012 ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pengadaan

7.

Nama Perusahaan

8.

Alamat Perusahaan

9.

NarnaDirektur

/

Penanggungj awab Perusahaan

Nama

1.

Syamsul Hadi,M.Pd.I

Z.

Ahmad Saifudin

Al

Qodri, S.PdI

3.

Ali

Fatkurrochman, SH

t!*.-J:* T^**

.: GITY{;{:TG J#

: CV.Megah Perkasa

: Ds. Cabean Ke. Sawahan Kabupaten Madiun

: Prapti Utami

Jabatan

Ketua

Sekretaris

Anggota

Tanda Tansan

-(-)

2 t^/

/._

/

LI**/ I*L** la ffitg JGfdtstt

:.;'"

r,i.+,';$f

LI*

!1r,t

cl

.

MnJ

nn

P<rtraru

Pmpd''

_td-artri

(3)

PANITIA PENGADAAN BARANG I}AN

JASA

SATUAN

KERJA MTsN DOLOPO

LINGKUP KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. MADIUN

rrlrutArAr\

m,ttAl'tr-rtasi J( irirA,

itLA;\U iini-As

nlisii iruLupu

TAHUN

ANGGARAN

2012

NAMA KEGIATAN

SATUAN

KERIA

TAHLT{ ANGGARAN

BERITA

ACARA

PEMBUKTIAN

KUALIFIKASI

Nomor

: MTs. 13.19.25 IKS.O 1. 1/08iPPBI 12012

Pada hari

ini Sabtu

tanggal Del*pan belas bulmr Agustus tahun DUA

RIBU

DUABELAS kami yang berlandatangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang dan Jasa MTsN Dalopo Kabupaten Madiun

Tahun Arrggaran 2012 yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala MTsN Dolopo Kabupaten Madiun Nomor

:MTs.13.19.25

/I(S.Al.ll

192a

l2}l2,

Tanggal

3

April

2012

Kualifikasi untuk Kegiatan Rehabilitasi Tiga Ruang Kelas Tahun 2012 kepada :

l.

Nama Perusahaan

2.

Alamat Perusahaan

3.

NamaDirektm

/

Penanggungf awab Peiusah aan

Nama

1.

Syamsul Hadi,M.Pd.I

2.

Ahmad Saifudin

Al

Qodri, S.PdI

3.

Ali

Fatkunochman, SH

n*.^tl* T*^^

r g*'f;tll* Jd3{t

: CV. Putra Mandiri Group

: Jl. Tidar No.17 Sidorejo Wungu Kabupaten Madiun

: SUTARTI

Terkait dengan keabsahan dan keaslian semua dokumen yang telah dikirimkan

ke

Panitia Pengadaan

Rehabilitasi

Tiga

Ruang

Kelas

Pada MTsN

Dolopo

Kabupaten Madiun

Demikian perita _{Acara Pembnktian}_Kualifikasi_{untuk Kegiatan}

Reirabrlitasi

lrga

_Ruang

Kelas Tahun 2012 ini dibuat dengan penuh taaggungiawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pengadaan

Jatratan

Ketua

Sekretaris

Anggota

Tanda Tangan

,,-1

,

V1.---,-/

\T*- 1I^L^+*

! a **F*f Jsu€:rgtt

D"at

[unianro

Gn)r

--lY"o\

S*\

_''''

tb:i} I

--f"Tnls

;de