HALAMAN PENGESAHAN
1. Judul :
2. Tema :
3. Nama Organisasi : 4. Ketua Pengusul
Nama Lengkap :
NIM/ NRP :
Program Studi/ Jurusan : No. Telepon/ HP : 5. Jumlah Anggota Pengusul (orang) : orang 6. Dosen Pendamping
Nama Lengkap, Gelar :
NIP/ NIDN :
No. Telepon/ HP : 7. Lokasi Kegiatan Mitra
Desa/ Kelurahan/ Kecamatan : Kabupaten/ Kota :
Provinsi :
Jarak PT ke lokasi mitra (km) : km 8. Jangka Waktu Pelaksanaan (bulan) : bulan 9. Biaya Total (Rp) : Rp.
Ditjen Belmawa (Rp) : Rp. Sumber lain (Rp) :
Menyetujui, Surabaya, Maret 2017
Ketua Ketua Tim
NIM. NIM.
Rektor,