4 Surat Permohonan Kelayakan Disertasi

PERMOHONAN

Hal : Permohonan Kelayakan Disertasi

Lampiran : Surat Keterangan Tim Penilai

Yth. Dekan FMIPA

Universitas Gadjah Mada di Yogyakarta

Dengan hormat,

Bersama ini kami serahkan surat keterangan dari tim penilai yang menerangakan bahwa

laporan disertasi dengan judul

“………...”, yang disusun oleh :

Nama : ………..

Nomor Mhs : ……….. Program : ……….. Program Studi : ……….. Tempat/tanggal lahir : ………... Angkatan : ………... Asal Instansi : ………...

sudah selesai direvisi berdasarkan usulan/saran dari tim penilai dan siap diajukan ke Rapat Kelayakan Disertasi.

Adapun susunan Tim Penilainya adalah: 1. ………... 2. ………... 3. ………...

yang disertai surat keterangan dari Tim Penilai (terlampir).

Demikian permohonan ini, mohon agar dapat diproses lebih lanjut. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, ………...

Mengetahui Promotor

Untuk Para Penilai

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ………

NIP

: ………

Pangkat/Golongan : ... / ……….

Jabatan

: ………

telah selesai melakukan penilaian disertasi dengan judul

“………”,

yang disusun oleh :

Nama

: ……….

No Mahasiswa

: ……….

Program

: ……….

Bidang Ilmu

: ……….

Disertasi tersebut di atas sudah selesai direvisi berdasarkan usulan/saran dari

Tim Penilai

dan

dapat diproses lebih lanjut serta siap diajukan ke Rapat

Kelayakan Disertasi.

Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ……….

Yang Menyatakan