Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama :
Alamat :
dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tanah yang terletak di :
Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
sebagai berikut : Surat tanah :
Atas nama :
Seluas :
Dan setelah diadakan Pengukuran oleh Petugas Ukur Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya sesuai dengan batas - batas yang telah ditunjukkan oleh Saya seluas ... .m2 dengan selisih Luas sebesar .m2
Dengan ini saya sebagai pemilik Tanah menyatakan tidak keberatan luas tanah di SKRS persil
Jl. . menjadi luas tersebut seperti diatas
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
( .)
