SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima hasil perencanaan pada Persil
Jl._________________________________, sebagai (Rencana Ruang Terbuka
HIjau / Rencana Jalan / Rencana Saluran / Garis Sempadan Bangunan) dan tidak di
terbitkan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
Surabaya,__ -______________-______
(___________________________)
Materai Nama jelas