Blangko Kosong Hal 2

II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI) A.

KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/ SUAMI

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT / TGL. LAHIR PEKERJAAN N.I.P TGL. KAWIN ISTERI / SUAMI_KE. PENGHASILAN TANDA TANGAN_ISTERI/SUAMI

1 2

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA) Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

- Anak kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.

- Anak kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji.

NO NAMA ANAK TEMPAT / TGL._LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU _KELAMINJENIS DAPAT/TIDAK_{TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH}MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN_{(Khusus Anak Angkat)}

1 2 3 4 5 6 7

C. SPESIMEN – PEGAWAI

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Kepala Unit Kerja

... NIP. ...

Tasikmalaya, ... Pegawai yang bersanguktan

... NIP. ...