Lampiran 2. Form isian Penerima PDD 2016

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN

Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat

Lt.4 Gedung D Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

Telepon: (021) 57946042 Fax: (021) 57946085

Laman: http://ristekdikti.go.id

Lampiran 2 Surat Nomor: 3118/E3.4/LT/2016 Tanggal 15 November 2016

FORM ISIAN

DATA PENERIMA DANA PENELITIAN DISERTASI DOKTOR TAHUN 2016

1. Nama Peneliti :

2. NIDN :

3. Perguruan Tinggi Asal : 4. Perguruan Tinggi Penyelenggara

Program Doktor

:

5. Judul Penelitian :

6, Tanggal kelulusan pendidikan Doktor (bagi yang sudah lulus)

: Tanggal: Bulan: Tahun: (Lampirkan fotokopi surat keterangan lulus/ijazah) 7. Rencana/target kelulusan pendidikan

Doktor (bagi yang belum lulus)

: Tanggal: Bulan: Tahun:

8. Dana yang disetujui tahun 2016 : Rp.

Dengan huruf:

..., ... 2016 Peneliti

(...) NIP

Mengetahui:

Ketua LP/LPPM

...(1₎

Tanda Tangan dan Cap

(...) NIP

Ketua Program Pascasarjana ... (2₎

Tanda Tangan dan Cap

(...) NIP

Catatan:

(1_{) : Diisi PT Asal}